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Fattori di rischio per complicanze durante la gravidanza

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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Risorse sull’argomento

I fattori di rischio per complicanze durante la gravidanza comprendono

Ipertensione

Le donne in gravidanza si considerano affette da ipertensione cronica se

  • L'ipertensione era presente prima della gravidanza

  • L'ipertensione si sviluppa prima di 20 settimane di gravidanza

L'ipertensione cronica si differenzia dall'ipertensione gestazionale che si sviluppa dopo la 20a settimana di gravidanza. In entrambi i casi, l'ipertensione si definisce per la presenza di una pressione arteriosa sistolica > 140 mmHg o per una pressione arteriosa diastolica > 90 mmHg rilevate in 2 misurazioni a distanza > 24 h.

L'ipertensione aumenta il rischio delle condizioni seguenti:

Prima di tentare il concepimento, le donne con ipertensione devono essere informate sui rischi associati alla gravidanza. Se rimangono incinte, l'assistenza prenatale inizia il prima possibile. La gestione dell'ipertensione durante la gravidanza comprende le misurazioni della funzionalità renale di base (p. es., la creatinina sierica, l'azotemia), l'esame del fondo oculare e una valutazione cardiovascolare mirata (auscultazione, a volte ECG, ecocardiografia, o ambedue). Ogni trimestre, si misurano la proteinuria delle 24 h, l'acido urico e la creatinina sierici e l'ematocrito. L'ecografia per il monitoraggio della crescita fetale viene eseguita intorno alle 28 settimane e successivamente ogni 4 settimane. Il ritardo di crescita fetale viene valutato con il doppler multivascolare da uno specialista in medicina materno-fetale. Se le donne sono ad alto rischio di preeclampsia, i medici devono prescrivere basse dosi di aspirina (81 mg per via orale 1 volta/die) da assumere quotidianamente a partire dalle 12-28 settimane di gestazione e da assumere fino al parto (1).

Le donne con un'anamnesi positiva di preeclampsia o di ipertensione gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, si devono consigliare loro un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e un follow up.

Riferimenti per l'ipertensione

  • 1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Diabete

Un diabete mellito franco si verifica nel ≥ 6% delle gravidanze, e il diabete gestazionale si verifica in circa l'8,5% delle gravidanze. L'incidenza cresce con l'aumento del grado di obesità.

Un diabete insulino-dipendente preesistente aumenta il rischio dei seguenti disturbi:

Di solito, le richieste di insulina aumentano durante la gravidanza.

Il diabete gestazionale aumenta il rischio dei seguenti:

Lo screening per il diabete gestazionale si esegue di routine tra la 24a e la 28a settimana e, se una donna presenta fattori di rischio, durante il primo trimestre. I fattori di rischio comprendono i seguenti:

  • Diabete gestazionale precedente

  • Un bambino macrosomico in una precedente gravidanza

  • Anamnesi familiare di diabete non- insulino-dipendente

  • Inspiegabile perdita del feto

  • Indice di massa corporea > 30 kg/m2

  • Alcune etnie (p. es., messicani americani, indiani americani, asiatici, isolani del Pacifico) in cui il diabete è prevalente

Alcuni professionisti prima effettuano una glicemia casuale per verificare se il diabete gestazionale è possibile. Tuttavia, lo screening e la conferma della diagnosi di diabete gestazionale è migliore sulla base dei risultati del test di tolleranza orale al glucosio (vedi tabella Soglie del glucosio per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h*). Sulla base di una raccomandazione del 2013 di una conferenza sullo sviluppo di consenso del National Institutes of Health (NIH), lo screening inizia con un test da carico di glucosio di 1 h con 50 g; se i risultati sono positivi (glicemia > 130 a 140 mg/dL [7,2 a 7,8 mmol/L]), viene eseguito un test di tolleranza orale al glucosio su 3 h con 100 g.

Tabella
icon

Soglie del glucosio per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h*

Organizzazione

A digiuno mg/dL (mmol/L)

1 h mg/dL (mmol/L)

2 h mg/dL (mmol/L)

3 h mg/dL (mmol/L)

Carpenter e Coustan

95 (5,3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

National Diabetes Data Group

105 (5,8)

190 (10,5)

165 (9,1)

145 (8)

*Viene utilizzato un carico di glucosio di 100 g.

Il trattamento ottimale del diabete gestazionale (con modificazioni della dieta, esercizio fisico, e un attento monitoraggio della glicemia e dell' insulina quando necessario) riduce il rischio di eventi avversi materni, fetali, e gli esiti neonatali. Le donne con diabete gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, devono sottoporsi a un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e follow up.

Tabella
icon

Valori di soglia per la diagnosi di diabete franco in gravidanza

Test*

Valore soglia

Glicemia a digiuno

126 mg/dL [7,0 mmol/L]

HbA1C

6,5%

Glucosio plasmatico casuale

200 mg/dL in > 1 occasione

*La glicemia a digiuno e l'A1C sono valutate, se si sospetta un diabete (p. es., in pazienti con fattori di rischio, come l'obesità, una forte storia familiare di diabete, o una storia di diabete gestazionale in una precedente gravidanza).

HbA1C = emoglobina glicosilata.

Le donne con diabete mellito gestazionale possono aver avuto diabete non diagnosticato mellito prima della gravidanza. Pertanto, esse devono essere esaminate per il diabete mellito da 6 a 12 settimane dopo il parto, utilizzando lo stesso test e i criteri utilizzati per le pazienti che non sono incinte.

Malattie a trasmissione sessuale

La sifilide fetale in utero può provocare la morte fetale, malformazioni congenite e grave invalidità.

In assenza di terapia, il rischio di trasmissione dell'HIV dalla donna al bambino è circa del 30% preparto e circa del 25% intrapartum. I neonati sono oggetto di un trattamento antiretrovirale entro 6 h dalla nascita per ridurre al minimo il rischio di trasmissione intrapartum.

Durante la gravidanza, la vaginosi batterica, la gonorrea e l'infezione genitale da clamidia aumentano il rischio di travaglio pretermine e di rottura prematura delle membrane.

L'assistenza prenatale di routine comprende i test di screening per queste infezioni durante la prima visita prenatale. Le indagini per la sifilide vengono ripetute durante la gravidanza, se il rischio continua, e al parto per tutte le donne. Donne gravide che manifestano una di queste infezioni vengono trattate con farmaci antibatterici.

Il trattamento della vaginosi batterica, della gonorrea o dell'infezione da clamidia può prolungare l'intervallo dalla rottura delle membrane al parto e può migliorare la prognosi fetale per riduzione della flogosi fetale.

La zidovudina o la nevirapina sono somministrate alle donne in gravidanza con infezione da HIV. Questo trattamentoriduce il rischio di trasmissione dell'HIV al feto di due terzi; il rischio è probabilmente più basso (< 2%) con una combinazione di 2 o di 3 farmaci antivirali. Questi farmaci sono consigliati malgrado i potenziali effetti tossici per il feto e per la madre.

Pielonefrite

La pielonefrite aumenta il rischio di quanto segue:

La pielonefrite è la causa non ostetrica più frequente di ospedalizzazione in gravidanza.

Le donne gravide con pielonefrite vengono ricoverate per la valutazione e la terapia, in primo luogo con l'urinocoltura e l'antibiogramma, la somministrazione EV di antibiotici (p. es., una cefalosporina di 3a generazione associata o meno a un aminoglicoside), con antipiretici e con l'idratazione. La somministrazione di antibiotici orali, specifici per il microrganismo responsabile, viene iniziata da 24 a 48 h dopo la risoluzione della febbre e continua finché non si completa l'intero ciclo di antibioticoterapia, di solito da 7 a 10 giorni.

Si continua per tutta la gravidanza l'impiego profilattico degli antibiotici (p. es., nitrofurantoina, trimetoprim/sulfametossazolo) con periodiche urinocolture.

Patologie chirurgiche acute

La chirurgia maggiore, in particolare addominale, aumenta il rischio di:

Tuttavia, l'intervento chirurgico è di solito ben tollerato dalle donne in gravidanza e dal feto, quando vengono fornite adeguate cure di supporto e anestesiologiche (mantenendo la pressione arteriosa e l'ossigenazione ai livelli normali), così che i medici non devono essere riluttanti a operare; ritardare il trattamento di un'emergenza addominale è molto più pericoloso.

Dopo l'intervento si somministrano antibiotici e tocolitici per 12-24 h.

Se durante la gravidanza è necessaria una chirurgia non d'urgenza, è più sicuro eseguirla nel 2o trimestre.

Anomalie del tratto genitale

Le anomalie strutturali dell'utero e della cervice (p. es., utero setto, utero bicorne) determinano i seguenti problemi più frequenti:

I fibromi uterini infrequentemente causano anomalie placentari (p. es., placenta previa), parto pretermine e aborti spontanei ricorrenti. I fibromi possono crescere rapidamente o degenerare durante la gravidanza; la degenerazione spesso causa grave dolore e segni di irritazione peritoneale.

L'insufficienza cervicale (incompetenza) rende il parto pretermine più probabile. L'insufficienza cervicale può essere trattata con intervento chirurgico (cerchiaggio), progesterone vaginale o talvolta con pessario vaginale.

Se, prima della gravidanza, le donne hanno avuto una miomectomia che ha interessato la cavità uterina, è necessario il parto cesareo perché la rottura dell'utero è un rischio durante un successivo parto vaginale.

Le anomalie uterine che portano a una cattiva prognosi ostetrica spesso richiedono una correzione chirurgica, che viene effettuata dopo il parto.

Età materna

Le teenager, che rappresentano il 13% di tutte le gravidanze, hanno un'aumentata incidenza di preeclampsia, travaglio pretermine e anemia che spesso portano a ritardo della crescita fetale. La causa, almeno in parte, è che le adolescenti tendono a trascurare la cura prenatale, spesso fumano e hanno il tasso più alto di malattie a trasmissione sessuale.

Nelle donne > 35 anni, è aumentata l'incidenza di preclampsia, così come quella del diabete gestazionale, delle complicanze durante il travaglio, del distacco di placenta, della morte fetale e della placenta previa. Queste donne sono inoltre più facilmente affette da disturbi preesistenti (p. es., ipertensione cronica, diabete). Poiché il rischio di anomalie cromosomiche fetali aumenta con l'aumento dell'età materna, deve essere offerta loro l'indagine genetica.

Peso materno

Le donne gravide il cui l'indice di massa corporea era < 19,8 kg/m2 prima della gravidanza sono considerate sottopeso, il che predispone al basso peso alla nascita (< 2,5 kg) dei neonati. Queste donne devono essere incoraggiate ad aumentare il proprio peso, durante la gravidanza, di almeno di 12,5 kg.

Le donne gravide il cui IMC era 25-29,9 kg/m2 (sovrappeso) o ≥ 30 kg/m2 (obese) prima della gravidanza sono considerate a rischio di ipertensione materna e diabete, gravidanza prolungata, perdita del feto, macrosomia fetale, malformazioni congenite, restrizione della crescita intrauterina, preeclampsia e necessità del parto cesareo. Idealmente, la perdita di peso deve iniziare prima della gravidanza, prima provando modifiche dello stile di vita (p. es., un aumento di attività fisica, cambiamenti nella dieta). Si devono incoraggiare le donne che sono in sovrappeso o obese a limitare l'aumento di peso durante la gravidanza, idealmente modificando il loro stile di vita. L'Institute of Medicine utilizza le seguenti linee guida:

  • Sovrappeso: aumento di peso limitato a < 6,8-11,3 kg

  • Obesi: aumento di peso limitato a < 5-9,1 kg

Tuttavia, non tutti gli esperti concordano con le raccomandazioni dell'Institute of Medicine. Molti esperti raccomandano un approccio individualizzato che può comprendere un aumento di peso più limitato e modifiche dello stile di vita (p. es., aumento dell'attività fisica, cambiamenti nella dieta), in particolare per le donne obese (1). Durante la gravidanza, la maggior parte delle donne dev'essere incoraggiata ad allenarsi almeno 3 volte/settimana, per un totale di 150 minuti/settimana (2).

Per le donne in gravidanza in sovrappeso e obese, le modificazioni dello stile di vita durante la gravidanza riducono il rischio di diabete gestazionale e preeclampsia.

È importante discutere l'aumento di peso appropriato, la dieta e l'esercizio fisico durante la visita iniziale e periodicamente durante tutta la gravidanza. The 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit is a helpful resource for managing overweight and obesity.

Riferimenti

  • 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

  • 2. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al: 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 52 (21):1339–1346, 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-100056.

Altezza materna

Le donne basse (circa < 152 cm) hanno un numero maggiore di probabilità di avere il bacino piccolo, che può portare a distocia con sproporzione fetopelvica o distocia di spalla. Le donne basse hanno una più alta probabilità di rischio per travaglio pretermine e ritardo di crescita intrauterino.

Esposizione ai teratogeni

Teratogeni comuni (sostanze che causano malformazioni fetali) sono le infezioni, i farmaci e gli agenti fisici. Le malformazioni sono più probabili se l'esposizione si verifica tra la 2a e l'8a settimana dopo il concepimento (dalla 4a alla 10a settimana dopo l'ultimo ciclo mestruale), quando gli organi sono in via di formazione. Altri esiti gravidici avversi possono essere più probabili. Le gestanti esposte a teratogeni vengono informate sull'aumento dei rischi e vengono inviate per una valutazione ecografica dettagliata che ricerchi le malformazioni.

Frequenti infezioni che possono essere teratogene comprendono

Sostanze di uso comune che possono essere teratogene comprendono

L'ipertermia o l'esposizione a temperature > 39° C (p. es., in una sauna) durante il 1o trimestre sono state associate alla spina bifida.

Esposizione al mercurio

Il mercurio nei frutti di mare può essere tossico per il feto. L'FDA (Food and Drug Administration) (vedi Eating Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) raccomanda quanto segue:

  • Evitare i malacanthidae dal Golfo del Messico, squali, pesce spada, e sgombro re

  • Limitare tonno bianco a 113 g (un pasto medio)/settimana

  • Prima di mangiare pesce pescato in laghi locali, fiumi e zone costiere, controllare avvisi locali circa la sicurezza di tali pesci e, se i livelli di mercurio non sono noti per essere bassi, limitare i consumi a 115 g/sett, evitando altri frutti di mare quella settimana

Gli esperti raccomandano che le donne che sono in stato di gravidanza o che allattano mangino da 226 a 340 g (2 o 3 pasti medi)/settimana di una varietà di frutti di mare che è un più basso contenuto di mercurio. Tali frutti di mare comprendono platessa, gamberi, tonno in scatola, salmone, merluzzo, tilapia, merluzzo, e pesce gatto. Il pesce possiede nutrienti che sono importanti per la crescita e lo sviluppo fetale.

Morte fetale pregressa

La morte fetale endouterina è il parto di un feto morto a > 20 settimane di gestazione. La morte fetale durante una gravidanza avanzata può avere cause materne, placentari, fetali oppure genetiche (vedi tabella Cause più frequenti di nascita di feto morto). Aver avuto una pregressa morte fetale o aborto tardivo (ossia, a 16-20 settimane) aumenta il rischio di morte fetale nelle gravidanze successive. Il grado di rischio varia a seconda della causa della precedente morte fetale. Si raccomanda la sorveglianza fetale mediante i test prepartum (p. es., non-stress test, profilo biofisico).

Il trattamento delle patologie materne (p. es., ipertensione cronica, diabete, infezioni) può ridurre il rischio di morte fetale endouterina nella gravidanza in corso.

Parto pretermine pregresso

Il parto prematuro è il parto prima di 37 settimane di gravidanza. Un parto pretermine pregresso dovuto a un travaglio pretermine aumenta il rischio di futuri parti pretermine; se il precedente neonato prematuro pesava < 1,5 kg, il rischio di un parto pretermine nella gravidanza successiva è del 50%.

Le donne con pregresso parto pretermine a causa di un travaglio pretermine devono essere attentamente monitorate a intervalli di 2 settimane dopo la 20a settimana di gravidanza. Il monitoraggio comprende

  • Ecografia di valutazione, compresa la misurazione della lunghezza e della forma della cervice uterina, a 16-18 settimane

  • Monitoraggio delle contrazioni uterine

  • Test per la vaginosi batterica

  • Misurazione della fibronectina fetale

Alle donne con un pregresso parto pretermine a causa di travaglio pretermine o con accorciamento (< 25 mm) o funneling della cervice devono essere somministrati 250 mg IM di 17 alfa-idrossiprogesterone, 1 volta/settimana.

Precedente neonato con un disturbo genetico o un'anomalia congenita

Il rischio di avere un feto con una patologia cromosomica è maggiore per tutte le coppie che hanno avuto un feto o un neonato con una patologia cromosomica (riconosciuta o misconosciuta). Il rischio di ricorrenza è sconosciuto per la maggior parte delle malattie genetiche. La maggior parte delle malformazioni congenite è multifattoriale; il rischio di avere un successivo feto affetto da malformazioni è 1%.

Se le coppie hanno avuto un neonato con una malattia genetica o cromosomica, è raccomandato lo screening genetico. Se le coppie hanno avuto un neonato con una malformazione congenita, si raccomandano lo screening genetico, l'ecografia fetale ad alta risoluzione, la valutazione dello specialista materno-infantile.

Polidramnios (idramnios) e oligoidramnios

Il polidramnios (eccesso di liquido amniotico) può portare a un grave affanno materno e al travaglio pretermine. I fattori di rischio comprendono

  • Diabete materno non controllato

  • Gravidanze plurime

  • Isoimmunizzazione

  • Malformazioni fetali (p. es., atresia esofagea, anencefalia, spina bifida)

L'oligoidramnios (deficit di liquido amniotico) spesso accompagna le malformazioni congenite del tratto urinario e il grave ritardo di crescita fetale (< 3o percentile). Inoltre può manifestarsi la sindrome di Potter con ipoplasia polmonare o anomalie da compressione della superficie della faccia fetale, di solito nel 2o trimestre e causare la morte del feto.

Si sospetta il polidramnios o l'oligoidramnios se la grandezza dell'utero non corrisponde all'età gestazionale o possono essere scoperti incidentalmente con l'ecografia, che è diagnostica.

Gravidanza multifetale (multipla)

La gravidanza multifetale aumenta il rischio di quanto segue:

Le gravidanze multiple sono diagnosticate con l'ecografia di routine alla 16a-20a settimana.

Lesioni precedenti alla nascita

La maggior parte delle paralisi cerebrali e dei disturbi del neurosviluppo è causata da fattori non correlati alle lesioni durante la nascita. Lesioni come quella del plesso brachiale possono derivare da procedure quali forcipe o ventosa, ma spesso sono dovute alle contrazioni intrauterine durante il travaglio o al malposizionamento del feto durante le ultime settimane di gravidanza.

Una precedente distocia di spalla è un fattore di rischio per una distocia nel parto successivo, e i dati del parto devono essere rivisti per i fattori di rischio potenzialmente modificabili (p. es., macrosomia fetale, parto vaginale operativo) che avrebbero potuto predisporre alla lesione.

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