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Dolore toracico

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti set 2020
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Risorse sull’argomento

Il dolore toracico è un sintomo molto frequente. Molti pazienti sono consapevoli che possa essere un segno allarmante per patologie potenzialmente fatali e che richieda un'attenta valutazione anche quando è di intensità ridotta. Altri pazienti, tra cui molti con patologie gravi, minimizzano o ignorano il potenziale allarme. La percezione del dolore (sia il carattere che la gravità) varia notevolmente sia a livello individuale e sia tra uomini e donne. Comunque descritto, il dolore toracico non deve mai essere trascurato senza una spiegazione della sua causa.

Fisiopatologia del dolore toracico

Cuore, polmoni, esofago e grandi vasi forniscono impulsi viscerali afferenti attraverso gli stessi gangli autonomici toracici. L'origine di uno stimolo doloroso in questi organi è tipicamente percepita a livello del torace, ma poiché le fibre nervose afferenti si sovrappongono nei gangli dorsali, il dolore toracico può essere avvertito come dolore riferito a distanza, dalla regione ombelicale all'orecchio compresi gli arti superiori.

Gli stimoli dolorosi provenienti dagli organi toracici possono provocare un fastidio descritto come pressione, strappo, formazione di gas con impulso a eruttare, indigestione, bruciore o dolore. Insolitamente, il dolore toracico viene descritto come dolore lancinante o aghiforme tagliente. Trattandosi di una sensazione a partenza viscerale, molti pazienti negano di avere dolore e sostengono di avere soltanto un fastidio.

Eziologia del dolore toracico

Numerose patologie causano dolore o fastidio toracico. Queste affezioni possono coinvolgere il sistema cardiovascolare, gastrointestinale, polmonare, nervoso o muscoloscheletrico (vedi tabella Alcune cause del dolore toracico Alcune cause di dolore toracico  Alcune cause di dolore toracico ).

Alcune patologie sono immediatamente pericolose per la vita:

Altre cause variano da gravi, potenziali minacce per la vita a cause che sono semplicemente fastidiose. Spesso non è possibile confermare alcuna causa anche dopo una valutazione completa.

Complessivamente, le cause più frequenti sono

In alcuni casi, l'eziologia del dolore toracico non può essere determinata.

Tabella
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Valutazione del dolore toracico

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare sede, durata, caratteristiche e qualità del dolore. Chiedere al paziente relativamente a eventi precipitanti (p. es., sforzo o un uso eccessivo dei muscoli del torace), e i fattori scatenanti o che inducono sollievo. Fattori specifici da rilevare comprendono la verifica se il dolore sia presente durante esercizio o a riposo, la presenza di stress psicologici, la comparsa del dolore durante la respirazione o la tosse, la difficoltà a deglutire, la correlazione con i pasti, e le posizioni che alleviano o esacerbano il dolore (p. es., disteso, piegato in avanti). Si devono annotare precedenti episodi simili e le loro circostanze, prestando attenzione al fatto che siano o meno simili alle circostanze attuali, e se gli episodi vedono un aumento di frequenza e/o durata. Importanti sintomi associati da ricercare comprendono dispnea Dispnea La dispnea è una respirazione spiacevole o fastidiosa. Viene avvertita e descritta in modo diverso dai pazienti, a seconda della causa. Nonostante la dispnea sia un problema relativamente diffuso... maggiori informazioni , palpitazioni, sincope, diaforesi, nausea o vomito, tosse, febbre, e brividi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di possibili cause, tra cui dolore alle gambe, gonfiore, o entrambi (trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni Trombosi venosa profonda e quindi possibile embolia polmonare) e debolezza cronica, malessere, perdita di peso (tumore).

L'anamnesi patologica remota deve documentare cause conosciute, in particolare patologie cardiovascolari e gastrointestinali, ed eventuali indagini o procedure cardiologiche (p. es., stress test, cateterismo). I fattori di rischio per la coronaropatia (coronaropatia, p. es., ipertensione, dislipidemia, diabete, malattie cerebrovascolari, l'uso del tabacco) o per l'embolia polmonare (p. es., lesioni degli arti inferiori, recente intervento chirurgico, immobilizzazione, neoplasia nota, gravidanza) devono essere inoltre ricercati.

L'anamnesi deve ricercare l'uso di farmaci che possono indurre spasmo coronarico (p. es., cocaina, triptani) o patologia gastrointestinale (in particolare alcol, FANS).

L'anamnesi familiare deve riportare la storia di infarto del miocardio (soprattutto nei familiari di primo grado in età giovanile, ossia, < 55 anni negli uomini e < 60 anni nelle donne) e iperlipidemia.

Esame obiettivo

Vanno misurati segni vitali e il peso, e calcolato l'indice di massa corporea. I polsi vanno palpati ai quattro arti, la pressione arteriosa deve essere misurata a entrambi gli arti superiori, e valutato un polso paradosso Polso paradosso Un esame obiettivo esauriente di tutti gli apparati è essenziale per valutare gli effetti sistemici e periferici dei disturbi cardiaci ed evidenziare disturbi non cardiaci che possono coinvolgere... maggiori informazioni  Polso paradosso se presente.

Annotare l'aspetto generale (p. es., pallore, sudorazione, cianosi, ansia).

Va eseguito l'esame del collo alla ricerca di distensione venosa e reflusso epatogiugulare, e per notare se è presente turgore venoso. La palpazione del collo è utile per valutare i polsi carotidei, la presenza di linfoadenopatia, o anomalie della tiroide. L'auscultazione delle arterie carotidi permette di ricercare soffi patologici.

La percussione e l'auscultazione dei polmoni per valutare la presenza e la simmetria dei rumori respiratori Auscultazione I componenti chiave nella valutazione dei pazienti con sintomi polmonari sono l'anamnesi, l'esame obiettivo e, in molti casi, una RX torace. Questi componenti possono stabilire la necessità... maggiori informazioni Auscultazione , la presenza di segni di congestione (sibili, rumori umidi, rantoli, ronchi), di consolidamento (pettoriloquia), di sfregamenti pleurici, e versamento (diminuzione dei rumori respiratori, ottusità alla percussione).

L'esame cardiaco rileva l'intensità e la correlazione temporale del 1o (S1) e del 2o tono cardiaco (S2), i movimenti respiratori della componente polmonare del 2o tono (S2), sfregamenti pericardici, soffi e ritmi di galoppo. Quando sono riscontrati dei soffi, si deve valutare tempo di comparsa, durata, tonalità, forma e intensità e le variazioni dovute a cambiamenti posturali, allo sforzo, e alla manovra di Valsalva. Quando si rileva un ritmo di galoppo, occorre distinguere tra il 4o tono cardiaco (S4), che è spesso correlato alla presenza di disfunzione diastolica o di ischemia miocardica, e il 3o tono cardiaco (S3) che è presente nella disfunzione ventricolare sistolica.

L'ispezione del torace permette di ricercare lesioni cutanee da traumi o lesioni da herpes zoster e la palpazione permette la ricerca di crepitii (suggestivi di enfisema sottocutaneo) e dolenzia. La palpazione dell'addome è utile per evidenziare dolorabilità, presenza di visceromegalia, masse con o senza dolorabilità, particolarmente nella regione epigastrica e nel quadrante superiore destro.

Gli arti inferiori sono esaminati valutando polsi arteriosi, adeguatezza della perfusione, edema, vene varicose e segni di trombosi venosa profonda (p. es., gonfiore, eritema, dolenzia).

Segni d'allarme

Alcuni reperti inducono a sospettare un'eziologia più grave del dolore toracico:

  • Alterazioni dei segni vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione)

  • Segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, colore cinereo, diaforesi)

  • Dispnea

  • Ipossiemia alla pulsossimetria

  • Asimmetria dei rumori respiratori o dei polsi

  • Nuovi soffi cardiaci

  • Polso paradosso > 10 mmHg

Interpretazione dei reperti

La sintomatologia relativa a patologie toraciche varia notevolmente, spesso si sovrappongono sintomi riferibili a condizioni gravi a quelli di quadri clinici non gravi. Sebbene i segni d'allarme indichino un'alta probabilità di malattie gravi e molte manifestazioni siano "tipiche" di tali patologie (vedi tabella Alcune cause di dolore toracico Alcune cause di dolore toracico  Alcune cause di dolore toracico ), molti pazienti che hanno una malattia grave non presentano sintomi e segni classici. Per esempio, i pazienti con ischemia miocardica possono lamentare disturbi epigastrici assimilabili ad indigestione o presentare una vivace dolorabilità della parete toracica alla palpazione. È importante una grande prudenza nel valutare pazienti con dolore toracico. Cionondimeno, sono possibili alcune distinzioni e generalizzazioni.

La durata del dolore può fornire indizi per la gravità del disturbo. Un dolore di lunga durata (ossia, per settimane o mesi) non è sintomo di una patologia immediatamente minacciosa per la vita. Tale dolore è spesso di origine muscoloscheletrica, benché si debba anche ipotizzare un'origine gastrointestinale o un tumore, soprattutto in pazienti anziani. Così pure raramente gravi malattie sono responsabili di dolori brevi (< 5 secondi), acuti e intermittenti. Gravi patologie di solito si manifestano con dolore della durata variabile da minuti a ore, sebbene gli episodi possano essere ricorrenti (p. es., l'angina instabile può causare episodi di dolore per 1 o 2 giorni).

L'età del paziente è utile per la valutazione del dolore toracico. Il dolore toracico nei bambini e nei giovani adulti (< 30 anni) ha minori probabilità di avere un'origine ischemica miocardica, nonostante l'infarto del miocardio si può verificare in persone di 20 anni. Le malattie muscoloscheletriche e polmonari sono le cause più frequenti di dolore toracico in questi gruppi di età.

L'esacerbazione e il sollievo dei sintomi sono utili anche per la valutazione del dolore toracico. Sebbene il dolore dell'angina si possa avvertire in qualsiasi punto tra l'orecchio e l'ombelico, è in genere sempre correlato allo stress fisico o emotivo, ossia non si pone diagnosi di angina se un paziente avverte dolore nel salire una rampa di scale un giorno e poi può tollerare 3 voli aerei il giorno successivo. L'angina notturna è caratteristica di una sindrome coronaria acuta, di un'insufficienza cardiaca o di uno spasmo coronarico.

Il dolore causato da molte patologie, sia gravi che minori, può essere esacerbato dalla respirazione, il movimento, o la palpazione del torace. Questi reperti non sono specifici per un'origine nella parete toracica; circa il 15% dei pazienti con infarto del miocardio acuto presenta dolorabilità toracica alla palpazione.

La nitroglicerina può alleviare il dolore sia dell'ischemia miocardica che dello spasmo del muscolo liscio non cardiaco (p. es., disturbi esofagei o biliari); la sua efficacia o meno non deve essere usata per la diagnosi.

I riscontri obiettivi associati possono anche suggerire la causa. La febbre non è specifica ma, se accompagnata da tosse, suggerisce una causa polmonare. I pazienti con sindrome di Raynaud Sindrome di Raynaud La sindrome di Raynaud consiste in un vasospasmo di parte della mano, in risposta al freddo o a uno stress emotivo, che provoca sensazione dolorosa e variazioni del colorito cutaneo reversibili... maggiori informazioni Sindrome di Raynaud o emicrania talvolta hanno uno spasmo coronarico.

La presenza o assenza di fattori di rischio per coronaropatia Fattori di rischio La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente... maggiori informazioni  Fattori di rischio (p. es., l'ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione... maggiori informazioni Ipertensione , l'ipercolesterolemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni Dislipidemia , il fumo Obesità Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone... maggiori informazioni , l'obesità Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni , il diabete, l'anamnesi familiare positiva) modifica la probabilità di una sottostante coronaropatia, ma non aiuta a diagnosticare la causa di un determinato episodio di dolore toracico acuto. I pazienti con questi fattori potrebbero avere un'altra causa di dolore toracico, e i pazienti che non presentano questi fattori possono avere una sindrome coronarica acuta Panoramica sulle sindromi coronariche acute Le sindromi coronariche acute sono la conseguenza di un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di ostruzione e dalla localizzazione e variano dall'... maggiori informazioni . Tuttavia, in un paziente con anamnesi positiva per coronaropatia, la presenza di dolore toracico aumenta la probabilità per tale diagnosi e la conferma come causa (in particolare se il paziente descrive i sintomi come "la mia angina" o "come il mio ultimo attacco di cuore"). Una storia di malattia vascolare periferica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a... maggiori informazioni Arteriopatia periferica aumenta la probabilità che l'angina sia la causa del dolore toracico.

Esami

Per gli adulti con dolore toracico acuto, si devono escludere immediate minacce per la vita. La maggior parte dei pazienti deve inizialmente essere sottoposta a pulsossimetria, ECG Elettrocardiografia L'ECG standard fornisce 12 diverse proiezioni dell'attività elettrica del cuore indicata dalle differenze di potenziale elettrico tra elettrodi positivi e negativi posizionati sugli arti e sulla... maggiori informazioni e RX torace. Nei pazienti con instabilità emodinamica, un ecocardiogramma al letto del paziente può essere utile anche per valutare ulteriormente le cause potenzialmente letali.

Se i sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta Panoramica sulle sindromi coronariche acute Le sindromi coronariche acute sono la conseguenza di un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di ostruzione e dalla localizzazione e variano dall'... maggiori informazioni o in mancanza di altra chiara causa (in particolare nei pazienti a rischio), vanno misurati i livelli di troponina Marker cardiaci Le sindromi coronariche acute sono la conseguenza di un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di ostruzione e dalla localizzazione e variano dall'... maggiori informazioni . Una valutazione tempestiva è essenziale, poiché se è presente un'infarto del miocardio o un'altra sindrome coronarica acuta, il paziente deve essere considerato per un cateterismo cardiaco (quando possibile). Il cateterismo immediato è indicato nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST all'ECG e in quelli senza sopraslivellamento del segmento ST che provocano ipotensione, con aritmie ventricolari o con dolore toracico persistente nonostante una gestione medica ottimale.

Alcuni risultati alterati di questi test confermano la diagnosi (p. es., infarto del miocardio acuto Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea... maggiori informazioni Infarto acuto del miocardio , pneumotorace Pneumotorace Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito... maggiori informazioni Pneumotorace , polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia... maggiori informazioni ). Altre anomalie suggeriscono una diversa diagnosi o almeno la necessità di perseguire ulteriori indagini (p. es., la presenza di un anormale contorno aortico alla RX torace suggerisce necessità di test per la dissezione aortica toracica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni Dissezione aortica ). Pertanto, se i risultati di questi test iniziali sono normali, dissezione dell'aorta toracica, pneumotorace iperteso e rottura dell'esofago sono altamente improbabili. Tuttavia, nelle sindromi coronariche acute, l'ECG può non cambiare per diverse ore o talvolta non variare affatto, e nell'embolia polmonare l'ossigenazione può essere normale. Pertanto, può essere necessario realizzare altri studi in base ai dati anamnestici ed esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause del dolore toracico Alcune cause di dolore toracico  Alcune cause di dolore toracico ).

Poiché una singola misurazione, che risulti normale, di marker cardiaci non esclude una causa cardiaca, i pazienti i cui sintomi suggeriscono una sindrome coronarica acuta devono essere sottoposti a misurazioni seriate del marker cardiaco troponina e a vari elettrocardiogrammi ad almeno 4 h l'uno dall'altro. Il trattamento farmacologico per sospetta sindrome coronarica acuta Farmaci per le sindromi coronariche acute Il trattamento della sindrome coronarica acuta deve mirare a ridurre il disagio, interrompere il processo trombotico, eliminare l'ischemia, limitare l'area della necrosi, ridurre il lavoro cardiaco... maggiori informazioni è iniziato in attesa dei risultati del 2o livello di troponina a meno che non vi sia una chiara controindicazione. Una prova diagnostica come l'assunzione di nitroglicerina sublinguale o un antiacido orale non differenziano adeguatamente l'ischemia miocardica dal reflusso gastroesofageo o dalla gastrite. Entrambi i farmaci possono alleviare i sintomi di entrambe le patologie.

La troponina sarà elevata in tutte le sindromi coronariche acute causando una lesione cardiaca e spesso in altre patologie che danneggiano il miocardio (p. es., miocardite Miocardite La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e... maggiori informazioni Miocardite , pericardite Pericardite La pericardite è l'infiammazione del pericardio, frequentemente con accumulo di liquido. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del miocardio... maggiori informazioni Pericardite , dissezione aortica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni Dissezione aortica che coinvolge il flusso coronarico, embolia polmonare, insufficienza cardiaca, sepsi grave). La creatinchinasi (CK) può innalzarsi per un danno a un qualsiasi tessuto muscolare, tuttavia l'innalzamento dell'isoenzima MB della creatinchinasi (CK-MB) è specifico per la lesione miocardica. Tuttavia, la troponina è ora il marcatore standard delle lesioni del muscolo cardiaco. I progressi nelle tecniche di dosaggio della troponina ad alta sensibilità possono consentire una valutazione seriale più rapida nei casi sospetti di sindrome coronarica acuta. Con il miglioramento del valore predittivo negativo, la troponina ad alta sensibilità ha anche il potenziale di ridurre la necessità di ulteriori test in pazienti con biomarcatori negativi ed è stato dimostrato che consente ai pazienti di essere dimessi più rapidamente (1 Riferimento relativo alla diagnosi Il dolore toracico è un sintomo molto frequente. Molti pazienti sono consapevoli che possa essere un segno allarmante per patologie potenzialmente fatali e che richieda un'attenta valutazione... maggiori informazioni ). Anomalie del segmento ST nell'ECG possono essere aspecifiche o dovute a pregressa patologia coronarica, così è importante il confronto con precedenti ECG. Alcuni medici ai test iniziali (in fase acuta o dopo diversi giorni) fanno seguire un ECG da sforzo o un test di stress imaging.

Se si ritiene possibile un'embolia polmonare, viene eseguito il test D-dimero nei pazienti a rischio basso e intermedio. La probabilità di embolia polmonare è influenzata da numerosi fattori clinici, che possono essere utilizzati per stabilire un approccio all'esecuzione degli esami diagnostici. Molti di questi fattori sono inclusi nei sistemi di punteggio che aiutano a determinare la probabilità di embolia polmonare come il sistema di punteggio modificato di Wells, il sistema di punteggio di Ginevra rivisto e i criteri di esclusione dell'embolia polmonare (PERC).

In pazienti con dolore toracico cronico, minacce immediate per la vita sono poco probabili. La maggior parte dei medici inizialmente richiede una RX torace ed esegue altri esami in base alla sintomatologia.

Riferimento relativo alla diagnosi

Trattamento del dolore toracico

Le patologie specifiche una volta individuate vengono trattate. Se l'eziologia è non chiaramente benigna, i pazienti sono usualmente ricoverati in ospedale o unità di osservazione per monitoraggio cardiaco e più approfondita valutazione. Il dolore Panoramica sul dolore Il dolore rappresenta il motivo più frequente per cui i pazienti si rivolgono all'attenzione medica. Ha una componente sensitiva ed emozionale e viene spesso classificato come acuto oppure cronico... maggiori informazioni viene trattato con acetaminofene (paracetamolo) o oppiacei al bisogno, in attesa di diagnosi. Il sollievo dal dolore dopo trattamento con oppiacei non deve diminuire l'urgenza di escludere patologie gravi e mortali.

Elementi di geriatria

La probabilità di patologia grave e mortale aumenta con l'età. Molti pazienti anziani recuperano più lentamente dei pazienti più giovani, ma sopravvivono più a lungo se diagnosticati e trattati correttamente. Le dosi dei farmaci sono generalmente inferiori, e l'incremento del dosaggio è più lento. Patologie croniche (p. es., malattia renale cronica) sono spesso presenti e possono complicare diagnosi e trattamento.

Punti chiave

  • Vanno escluse inizialmente minacce immediate per la vita.

  • Alcune gravi patologie, particolarmente ischemia coronarica ed embolia polmonare, spesso non si presentano in maniera classica.

  • La maggior parte dei pazienti deve eseguire pulsossimetria, ECG, misurazione del marker cardiaco, e RX torace.

  • La valutazione deve essere pronta così che i pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST o con altri criteri per un intervento possano essere nel laboratorio di emodinamica (o avere trombolisi) entro uno standard di 90 minuti.

  • Se l'embolia polmonare è altamente probabile, si devono somministrare farmaci antitrombinici mentre si conferma la diagnosi; un altro embolo in un paziente che non riceve terapia con anticoagulanti può essere fatale.

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