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Polmonite acquisita in comunità

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima revisione/verifica completa apr 2019| Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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Risorse sull’argomento

La polmonite acquisita in comunità è un’infezione polmonare che si sviluppa in persone non ricoverate in un’ospedale.

  • La polmonite può essere causata da molti batteri, virus e funghi.

  • Il sintomo più comune di polmonite è una tosse produttiva di espettorato, ma sono comuni anche dolore toracico, brividi, febbre e respiro affannoso.

  • La diagnosi di polmonite acquisita in comunità si pone attraverso l’auscultazione dei polmoni con lo stetoscopio e la lettura della radiografia o della tomografia computerizzata (TC) toracica.

  • In base all’organismo che i medici ritengono sia responsabile si somministrano antibiotici, farmaci antivirali o antimicotici.

(Vedere anche Panoramica sulla polmonite.)

Cause

Numerosi organismi causano la polmonite acquisita in comunità, fra cui batteri, virus, funghi e parassiti. Nella maggior parte dei casi, il microrganismo specifico che causa la polmonite non viene identificato. Tuttavia, di solito il medico è in grado di prevedere quali microrganismi siano probabilmente responsabili della polmonite in base all’età del soggetto e ad altri fattori, ad esempio se il soggetto presenta anche altre patologie. Il termine polmonite acquisita in comunità è generalmente riservato a pazienti affetti da polmonite causata da uno dei più comuni batteri o virus.

Polmonite atipica è un termine usato per descrivere una lieve forma di polmonite acquisita in comunità che non richiede riposo a letto o ricovero. Alcune persone possono perfino sentirsi in grado di andare a lavorare e partecipare ad altre attività quotidiane. È spesso causata da un’infezione polmonare virale o da un’infezione batterica da Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae.

Cause batteriche di polmonite

I batteri che causano la polmonite acquisita in comunità con maggiore frequenza sono

  • Streptococcus pneumoniae

  • Haemophilus influenzae

  • Chlamydophila pneumoniae

  • Mycoplasma pneumoniae

Lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è responsabile di circa 900.000 casi di polmonite all’anno negli Stati Uniti. Vi sono più di 90 tipi di pneumococchi, ma le malattie più gravi sono causate solo da un numero ridotto di questi. La polmonite pneumococcica può essere molto grave, in particolare nei bambini piccoli e negli anziani.

La polmonite da Haemophilus influenzae può insorgere negli adulti, ma è più frequente tra i bambini. Tuttavia, le infezioni nei bambini sono diventate molto meno frequenti da quando i bambini vengono sistematicamente vaccinati contro l’H. influenzae. La polmonite da H. Influenzae è più comune tra gli adulti affetti da malattie polmonari croniche preesistenti, quali la Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la bronchiectasia.

La Chlamydophila pneumoniae è la seconda causa più comune di infezione polmonare nei soggetti sani dai 5 ai 35 anni. La C. pneumoniae è spesso responsabile di epidemie di infezioni delle vie respiratorie nelle famiglie, nei dormitori delle università e nei campi d’addestramento militari. Causa una polmonite raramente grave e di rado richiede il ricovero. La polmonite da Chlamydia psittaci (psittacosi) è un’infezione rara causata da un ceppo diverso di chlamydia e insorge in soggetti che possiedono o sono spesso esposti a volatili.

Il Mycoplasma pneumoniae causa un’infezione molto simile a quella causata dalla C. pneumoniae. La polmonite da Mycoplasma pneumoniae è più comune tra gli adolescenti e gli adulti di età inferiore a 40 anni, in particolare tra coloro che vivono in ambienti affollati, come scuole, dormitori universitari e caserme militari. Sebbene la patologia sia raramente grave, i sintomi possono durare settimane o anche mesi.

La Legionella pneumophila causa polmonite e sintomi di tipo influenzale che vengono talvolta definiti malattia del legionario. Rappresenta circa l’1-8% di tutte le polmoniti e circa il 4% delle forme letali contratte in ospedale. Il batterio Legionella vive in acqua; le epidemie si verificano soprattutto nelle strutture alberghiere e ospedaliere, per la diffusione del microrganismo attraverso i condizionatori d’aria o i sistemi di fornitura d’acqua, come le docce. Non sono stati segnalati casi di contagio interumano diretto.

La polmonite da Staphylococcus aureus è resistente ad alcuni tipi di antibiotici. Questo batterio è noto come Staphylococcus aureus resistente alla meticillina acquisito in comunità (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA) e può causare polmonite grave, principalmente nei giovani adulti. Dall’anno 2000, il numero di casi di polmonite acquisita in comunità dovuta allo S. Aureus è aumentato, ma l’infezione resta ancora non comune.

Lo Pseudomonas aeruginosa è una causa particolarmente comune di polmonite in soggetti con fibrosi cistica e altre malattie polmonari, nonché nei soggetti immunodepressi.

Cause virali della polmonite

I virus che causano comunemente la polmonite acquisita in comunità comprendono

Anche il virus responsabile della varicella può causare un’infezione polmonare. Anche l’hantavirus e la sindrome respiratoria acuta grave (severe acute respiratory syndrome, SARS) sono cause virali di polmonite. Talvolta, una polmonite batterica può insorgere dopo un’infezione polmonare causata da un virus.

Cause micotiche della polmonite

Le cause micotiche della polmonite acquisita in comunità comprendono

I miceti meno comuni includono il Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e il Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi). Lo Pneumocystis jiroveci causa di solito polmonite nei soggetti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Virus, HIV) o immunodepressi.

Parassiti che causano la polmonite

I parassiti che causano la polmonite acquisita in comunità nei soggetti che vivono nei Paesi industrializzati comprendono

Psittacosi: Tipo raro di polmonite

La psittacosi (ornitosi) è una rara forma di polmonite causata dal batterio Chlamydia psittaci, riscontrato principalmente in alcuni uccelli (pappagalli, pappagalli ara, parrocchetti e inseparabili). È presente anche in altri uccelli, come piccioni, fringuelli, polli e tacchini.

In genere, l’infezione è determinata dall’inalazione di polveri provenienti da penne o escrementi di uccelli infetti. Il contagio può avvenire anche attraverso una ferita inferta da un uccello infetto e, raramente, attraverso goccioline di saliva emesse con la tosse. La psittacosi si sviluppa principalmente negli amanti dei volatili o nei soggetti che lavorano in negozi di animali o allevamenti di pollame.

Circa 1-3 settimane dopo il contagio, compaiono febbre, brividi, affaticamento e perdita dell’appetito. La tosse, inizialmente secca, si associa in seguito all’emissione di espettorato (muco denso o con colore alterato) verdastro. La febbre persiste per 2-3 settimane e poi scompare lentamente. La malattia può essere di forma lieve o grave, in base all’età del soggetto e all’estensione del tessuto polmonare interessato.

I test per la ricerca di anticorpi nel sangue che suggeriscano una recente infezione da Chlamydia psittaci sono il , metodo più affidabile per la conferma della diagnosi, ma generalmente l’infezione si sospetta in pazienti con anamnesi di esposizione a volatili.

Gli allevatori e i proprietari di uccelli possono proteggersi evitando il contatto con le polveri provenienti dalle penne e dalle gabbie degli uccelli malati. Gli importatori devono trattare i soggetti predisposti all’infezione con un ciclo di 45 giorni di trattamento con tetracicline, che in genere uccide il microrganismo.

La psittacosi è trattata con tetracicline per via orale per almeno 10 giorni. La guarigione può avvenire dopo molto tempo, soprattutto nei casi gravi. Il tasso di mortalità può raggiungere il 30% nei soggetti con psittacosi grave non trattata, tuttavia con un trattamento adeguato la maggior parte dei soggetti guarisce.

Sintomi

I sintomi della polmonite acquisita in comunità comprendono

  • Sensazione di debolezza generalizzata (malessere)

  • Tosse

  • Respiro affannoso

  • Febbre

  • Brividi

  • Dolore toracico

La tosse produce generalmente espettorato (muco denso o dal colore alterato) negli adolescenti e negli adulti, ma è secca nei neonati, nei bambini e negli anziani. Il respiro affannoso è solitamente lieve e si manifesta principalmente sotto sforzo. Il dolore toracico, generalmente, peggiora durante la fase inspiratoria o la tosse. In alcuni casi, il paziente riferisce dolore addominale.

I sintomi variano nelle fasce di età estreme. I sintomi di polmonite nei neonati e nei bambini molto piccoli possono includere irritabilità e irrequietezza. Negli anziani si osserva uno stato confusionale o un calo del livello di coscienza. Questi pazienti potrebbero non essere in grado di comunicare il dolore toracico e il respiro affannoso. La febbre è comune ma potrebbe non insorgere negli anziani.

Diagnosi

  • Visita medica

  • Una radiografia o una tomografia computerizzata (TC) del torace

Indipendentemente dal tipo di polmonite sospettato, il medico ausculta il torace con lo stetoscopio al fine di formulare la diagnosi. Inoltre, per confermare la diagnosi, generalmente si eseguono radiografie o scansioni TC del torace.

I medici di solito non necessitano di ulteriori esami per stabilire quale microrganismo ha originato la polmonite, perché la maggior parte viene trattata efficacemente con il trattamento standard e l’identificazione del microrganismo è irrilevante per il risultato del trattamento. Tuttavia, se è necessario individuarlo, solitamente si tenta la crescita dell’organismo da un campione di espettorato, sangue o urina. Anche quando si eseguono questi test, l’organismo viene identificato in meno della metà dei casi.

Talvolta, i sintomi o i fattori di rischio del soggetto possono suggerire la causa della polmonite. Ad esempio, un amante dei volatili potrebbe presentare psittacosi. Certe combinazioni di fattori di rischio e sintomi possono suggerire l’infezione da Legionella. Nei soggetti che inizialmente hanno sintomi tipici dell’influenza o della varicella, la maggior parte delle polmoniti che si sviluppano è in realtà una polmonite batterica che ha avuto origine nei polmoni infiammati dal virus. Tuttavia, a volte influenza e varicella sono la causa diretta della polmonite.

Prognosi

La maggioranza dei pazienti con polmonite acquisita in comunità guarisce. Tuttavia, la polmonite può avere esiti fatali, più spesso nei neonati e negli anziani. Il tasso di mortalità è più elevato nei pazienti con infezioni da Legionella, probabilmente perché i soggetti che sviluppano questa patologia sono meno sani anche prima di ammalarsi.

Prevenzione

L’astensione dal fumo è il metodo migliore per prevenire la polmonite.

Alcune forme di polmonite possono essere prevenute con la vaccinazione. A soggetti non vaccinati ad alto rischio di polmonite grave che sono in stretto contatto con una persona influenzata, è possibile somministrare i farmaci antivirali oseltamivir o zanamivir per prevenire l’influenza.

Trattamento

  • Antibiotici

  • Talvolta, farmaci antivirali o antimicotici

Per stabilire se il paziente possa essere trattato in sicurezza a casa o se sia necessario il ricovero ospedaliero, il medico valuta diversi fattori. Fra questi:

  • Età

  • Eventuale concomitante presenza di un altro disturbo, come tumore o epatopatia, cardiopatia o patologia polmonare

  • Eventuali riscontri allarmanti all’esame obiettivo o agli esami diagnostici

  • Autonomia nella cura personale del paziente o necessità di assistenza

Anche la cura antibiotica si avvia quanto prima possibile. In base alla gravità dell’infezione e al rischio di complicanze, i medici possono prescrivere antibiotici (vedere la tabella Come si tratta la polmonite acquisita in comunità?). Il paziente viene inoltre idratato, sottoposto a trattamento per l’attenuazione di febbre e dolore e ad ossigenoterapia, se necessaria.

Poiché l’agente causale è difficile da identificare, i medici scelgono l’antibiotico da somministrare sulla base degli organismi che, più probabilmente, hanno causato la polmonite e della gravità della malattia.

Nella maggioranza dei casi, il trattamento antibiotico migliora i sintomi della polmonite di origine batterica. In assenza di miglioramenti, i medici valutano una diagnosi alternativa, l’eventuale presenza di organismi inusuali, la resistenza all’antibiotico usato per il trattamento, l’infezione da parte di un secondo microrganismo, la diffusione dell’infezione all’esterno dei polmoni (ad esempio alla mucosa che li riveste [pleura]) o altre patologie (come un disturbo immunitario o un’ostruzione [occlusione] delle vie respiratorie), responsabili del ritardo nella ripresa del paziente.

Per il trattamento della polmonite influenzale, possono essere somministrati i farmaci antivirali oseltamivir o zanamivir. Per il trattamento della polmonite da varicella, si somministra acyclovir. Se un paziente con presunta polmonite virale versa in condizioni gravi o non migliora nell’arco di qualche giorno dall’inizio del trattamento, il medico può prescrivere la cura antibiotica, nel caso si sia sovrapposta anche un’infezione polmonare di origine batterica.

Per trattare la polmonite micotica possono venire somministrati farmaci antimicotici.

Talvolta il medico esegue radiografie del torace di follow-up circa 6 settimane dopo il trattamento per accertarsi che eventuali esiti anomali della radiografia del torace si siano risolti. Il follow-up potrebbe essere particolarmente importante nei fumatori e negli anziani, al fine di garantire che i risultati anomali osservati nella radiografia del torace siano indicativi esclusivamente di polmonite e non di un tumore sottostante con polmonite.

Tabella
icon

Come si tratta la polmonite acquisita in comunità?

Gravità

Possibili farmaci

Commenti

Forma lieve di polmonite in pazienti altrimenti sani in assenza di fattori di rischio*

azitromicina

Claritromicina

doxiciclina

Farmaci assunti per bocca.

Il paziente viene trattato a casa.

Forma lieve di polmonite in pazienti con fattori di rischio*

Amoxicillina

Amoxicillina con clavulanato

azitromicina

cefpodoxime

cefuroxime

Claritromicina

doxiciclina

Levofloxacina

Moxifloxacina

I farmaci sono generalmente assunti per bocca.

Spesso, si somministra più di un farmaco.

Il paziente viene trattato a casa.

Polmonite moderata

oppure

Polmonite in pazienti non autosufficienti

azitromicina

Cefotaxime

ceftriaxone

Levofloxacina

Moxifloxacina

I farmaci sono somministrati per via endovenosa in ospedale.

Spesso, si somministra più di un farmaco.

Forma grave di polmonite in pazienti con numerosi fattori di rischio*

Alcuni degli stessi farmaci trovano impiego nel trattamento della polmonite moderata

Aztreonam

cefepime

ciprofloxacina

Imipenem con cilastatina

meropenem

Piperacillina con tazobactam

I farmaci sono generalmente somministrati per via endovenosa nel reparto di terapia intensiva.

In genere, si somministra più di un farmaco.

*I fattori di rischio comprendono cardiopatie o patologie polmonari, tumore, alcolismo, età superiore a 65 anni, uso recente di antibiotici e immunocompromissione (ad esempio, a causa di AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), trapianto d’organo o uso di farmaci immunosoppressori).

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