Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Febre em lactentes e crianças

Por

Deborah M. Consolini

, MD,

  • Assistant Professor of Pediatrics
  • Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University
  • Chief, Division of Diagnostic Referral
  • Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children
  • Staff Pediatrician in Pediatric Liver Transplantation Program
  • Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Última modificação do conteúdo jul 2018
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

A temperatura normal do corpo varia ao longo do dia e de pessoa para pessoa. A temperatura normal do corpo é mais alta em crianças na idade pré-escolar. Vários estudos documentaram que a temperatura de pico tende a ocorrer à tarde e é mais elevada por volta dos 18 a 24 meses de idade, quando muitas crianças saudáveis normais têm uma temperatura de 38,3 °C. Mas a febre costuma ser definida como uma temperatura corporal básica (retal) de 38° C.

O significado de febre depende mais do contexto clínico do que do pico da temperatura; algumas doenças menos graves provocam febre alta, ao passo que algumas doenças gra-ves provocam apenas elevações moderadas de temperatura. Embora a avaliação dos pais seja frequentemente sombria pelo receio da febre, a história da temperatura aferida na residência deve ser considerada equivalente à do consultório.

Fisiopatologia

A febre ocorre em resposta à liberação de mediadores piogênicos endógenos chamados de citocinas. As citocinas estimulam a produção de prostaglandinas pelo hipotálamo; prostaglandinas reajustam e elevam o ponto de equilíbrio da temperatura.

A febre tem um papel importante na luta contra a infecção e, embora possa ser desconfortável, não necessita de tratamento nas crianças saudáveis. Alguns estudos indicam, inclusive, que, ao baixar a temperatura, pode haver prolongamento de algumas doenças. No entanto, a febre aumenta a taxa metabólica e as demandas do sistema cardiopulmonar. Portanto, a febre pode prejudicar a criança com comprometimentos cardíaco, pulmonar ou neurológico. Ela também pode ter ação catalisadora nas convulsões febris, uma situação infantil tipicamente benigna.

Etiologia

As causas da febre ( Algumas causas comuns da febre em crianças) são classificadas em febre aguda ( 14 dias), aguda recorrente ou periódica (febre episódica separada por períodos afebris) ou crônica (> 14 dias), que é mais comumente chamada febre de origem indeterminada A resposta aos antipiréticos e o grau da temperatura não têm relação direta com a etiologia ou a gravidade.

Aguda

A maioria das febres agudas nos lactentes e nas crianças maiores é causada por infecção. As mais comuns são

  • Infecções virais respiratórias ou GI (entre todas, são as causas mais comuns)

  • Certas infecções bacterianas (otite média, pneumonia, infecções do trato urinário)

Entretanto, as potenciais causas infecciosas da febre aguda variam de acordo com a idade da criança. Os neonatos (lactentes < 28 dias) são considerados funcionalmente imunocomprometidos porque eles muitas vezes não conseguem conter a infecção localmente. Isso leva a maior risco de infecções bacterianas invasivas graves, mais comumente causadas por organismos adquiridos durante o período perinatal. Os patógenos perinatais mais comuns em recém-nascidos são os estreptococos do grupo B, Escherichia coli (e outros organismos entéricos gram-negativos), a Listeria monocytogenes e o vírus do herpes simples. Esses organismos podem causar bacteremia, pneumonia, pielonefrite, meningite e/ou sepse.

A maioria das crianças febris com 1 mês a 2 anos de idade sem um foco evidente de infecção no exame físico (febre sem uma origem [FSO]) tem uma doença viral autolimitada. Entretanto, alguns (talvez < 1% na era das vacinas pós-conjugadas) desses pacientes estão no início do curso de uma infecção grave (p. ex., meningite bacteriana). Assim, a principal preocupação em um paciente com FSO é se bacteremia oculta (bactérias patogênicas na corrente sanguínea sem sinais ou sintomas focais no exame) está presente. Os organismos causadores mais comuns da bacteremia oculta são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. O uso disseminado das vacinas contra esses dois organismos tornou a bacteremia oculta muito menos comum.

As causas não infecciosas raras das febres agudas incluem doença de Kawasaki, choque térmico e ingestão de toxinas (p. ex., fármacos com efeitos anticolinérgicos). Algumas vacinas podem causar febre nas primeiras 24 a 48 h após a vacina ser administrada (p. ex., navacinação contra a coqueluche) ou 1 a 2 semanas depois de a vacina ser administrada (p. ex., na vacinação contra o sarampo). Essas febres tipicamente duram algumas horas a um dia. Se, contudo, a criança estiver bem, nenhuma avaliação será necessária. Erupção dentária não provoca febres significativas ou prolongadas.

Aguda recorrente/periódica

Febre aguda recorrente ou periódica consiste em episódios de febre alternados com períodos de temperatura normal ( Algumas causas comuns da febre em crianças).

Crônica

Febre que ocorre diariamente por ≥ 2 semanas e para a qual culturas iniciais e outras investigações não conseguem produzir um diagnóstico é considerada febre de origem indeterminada

Potenciais categorias das causas ( Algumas causas comuns da febre em crianças) incluem infecção localizada ou generalizada, doença do tecido conjuntivo e câncer. Causas específicas diversas incluem doença inflamatória intestinal, diabetes insípido com desidratação e termorregulação prejudicada. Pseudo-febre de origem desconhecida é provavelmente muito mais comum do que febre de origem desconhecida verdadeira, porque a doença viral leve e frequente pode ser superinterpretada. Em crianças, apesar das inúmeras causas possíveis, é mais provável que a febre de origem desconhecida verdadeira seja uma manifestação de uma doença comum, em vez de uma doença rara; as infecções respiratórias são responsáveis por quase metade dos casos de febre de origem desconhecida associada a infecções.

Tabela
icon

Algumas causas comuns da febre em crianças

Tipo

Exemplos

Aguda

Infecções virais

< 1=""> infecções TORCH (toxoplasmose, sífilis, varicela, vírus Coxsackie, HIV, parvovírus B19), rubéola, citomegalovírus (CMV), vírus do herpes simplex (HSV)

Infecções bacterianas (os patógenos mais comuns variam de acordo com a idade)

< 1="">estreptococos do grupo B, Escherichia coli e outros patógenos enterais, Listeria monocytogenes (esses organismos podem causar bacteremia, pneumonia, pielonefrite, meningite e/ou sepse; além disso, Salmonella e SP Staphylococcus aureus [p. ex., surtos em berçários] que, além de bacteremia e sepse, podem causar infecções dos tecidos moles, ossos e articulações)

1–3 meses:Streptococcus pneumoniae, estreptococos do grupo B, Neisseria meningitidis,L. monocytogenes [esses organismos podem causar bacteremia, pneumonia, meningite e/ou sepse; outras infecções comuns são otite média (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), ITU (E. coli e outros patógenos entéricos), enterite (Salmonella sp, Shigella e outros), infecções cutâneas e dos tecidos moles (S. aureus, estreptococos dos grupos A e B), infecções ósseas e articulares (S. aureus, Salmonella sp)]

3–24 meses:S. pneumoniae, N. meningitidis [esses organismos podem causar bacteremia, meningite e/ou sepse; outras infecções comuns incluem otite média e pneumonia (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), ITU [E. coli e outros patógenos entéricos], enterite (Salmonella sp, Shigella e outros), infecções cutâneas e dos tecidos moles (S. aureus, estreptococos do grupo A), infecções ósseas e articulares (S. aureus, Salmonella sp, Kingella kingae)]

> 24 meses:S. pneumoniae, N. meningitidis [esses organismos podem causar bacteremia, meningite e/ou sepse; outras infecções comuns incluem otite média, sinusite e pneumonia (S. pneumoniae,H. influenzae, M. catarrhalis, micoplasma), faringite ou escarlatina (estreptococos do grupo A), ITU (E. coli e outros patógenos enterais), enterite (Salmonella sp, Shigella e outros), infecções cutâneas e de tecidos moles (S. aureus, estreptococos do grupo A), infecções ósseas e articulares (S. aureus,Salmonella sp, K. kingae)]

Mycobacterium tuberculosis em poupulações expostas ou em risco

Infecções por riquétsias em áreas geográficas adequadas

Outras infecções transmitidas por vetores (p. ex., doença de Lyme)

Não infecciosa

Distúrbios da termorregulação (p. ex., disautonomia, diabetes insípido, anidrose)

Ingestões tóxicas (p. ex., anticolinérgicos)

Fármacos

Infecções fúngicas

Recém-nascidos ou hospedeiros imunodeprimidos: mais comum é Candida sp (ITU, meningite e/ou sepse)

Aguda recorrente

Infecções virais

Doenças virais frequentes, repetidas ou secundárias em crianças pequenas

Síndromes febris periódicas

Febre periódica com síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftose, faringite e adenite)

Síndrome de hiperimunoglobulinemia D (HIDS)

Crônica (febre de origem indeterminada)

Infecciosa*

Infecções virais (p. ex., vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da hepatite, arboviroses)

Infecções enterais (p. ex., Salmonella)

Abscessos (intra-abdominal, hepático, nefrítico)

Infecções ósseas e articulares (p. ex., osteomielite, artrite séptica)

Infecção pelo HIV (incomum)

TB (incomum)

Infecções parasitárias (p. ex., malária — incomum)

Doença de Lyme (causa raramente febre crônica)

Não infecciosa

Doenças do tecido conjuntivo (p. eg., artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática aguda)

Câncer (mais comumente neoplasias linforreticulares como linfoma ou leucemia, mas também neuroblastomas ou sarcomas)

Fármacos

Distúrbios termorregulatórios (p. ex., disautonomia, diabetes insípido, anidrose)

Pseudo-febre de origem desconhecida

Febre factícia (p. ex., doença factícia imposta sobre outra)

*Há muitas causas infecciosas da febre crônica. Esta lista não está completa.

Avaliação

História

História da doença atual deve considerar grau e duração da febre, método de medição, dose e frequência dos antipiréticos (se houver). Perda de apetite, irritabilidade, letargia e alteração do choro (p. ex., duração, caráter) são sintomas associados importantes que sugerem doenças graves. Esses sintomas incluem ainda vômitos, diarreia (incluindo presença de sangue ou muco), tosse, dificuldade para respirar, distúrbios em extremidades ou articulações e urina com cheiro forte ou fétida. Indagar sobre uso de fármacos que poderiam induzir febre.

Fatores que predispõem a infecções devem ser identificados. Em neonatos, eles incluem prematuridade, ruptura de membranas prolongada, febre materna e testes pré-natais positivos (geralmente para infecções por estreptococos do grupo B, infecções por citomegalovírus ou doenças sexualmente transmissíveis). Para todas as crianças, os fatores predisponentes incluem exposições recentes a infecções (inclusive dos familiares e dos que cuidam da criança), material médico permanente (p. ex., cateteres, shunts ventriculoperitoneais), cirurgia recente, viagem e exposições ambientais (p. ex., a regiões endêmicas, percevejos, mosquitos, gatos, animais de fazenda ou répteis) e outras deficiências imunes conhecidas ou suspeitas.

Revisão dos sistemas deve notar sintomas sugestivos de possíveis causas, como coriza e congestão nasal (ITRS viral), cefaleia (sinusite, doença de Lyme, meningite), otalgia ou acordar à noite com sinais de desconforto (otite média), tosse ou chiado (pneumonia, bronquiolite), dor abdominal (pneumonia, faringite estreptocócica, gastrenterite, ITU, abscesso abdominal), dor lombar (pielonefrite), edema ou hiperemia articular (doença de Lyme, osteomielite). Ainda, história de infecções repetidas (imunodeficiência) ou sintomas que sugerem doença crônica, como dificuldade para ganhar peso ou perda ponderal (TB, câncer). Certos sintomas podem ajudar na avaliação de causas não infecciosas: palpitação cardíacas, sudorese, intolerância ao calor (hipertireoidismo) e sintomas recorrentes ou cíclicos (disfunções reumatoides, inflamatórias ou hereditárias).

A história clínica deve abranger febres ou infecções prévias ou fatores conhecidos que predispõem a infecções (p. ex., cardiopatia congênita, anemia falciforme, câncer, imunodeficiência). Na história familiar, observar a ocorrência de disfunções autoimunes ou outras condições hereditárias (p. ex., disautonomia familiar, febre familiar do mediterrâneo). Revisar calendário das vacinações para identificar pacientes de risco a infecções que possam ser prevenidas com vacinas.

Exame físico

Revisão dos sinais vitais, observando anormalidades na temperatura e frequência respiratória. Em crianças com aparência enferma, a pressão arterial também deve ser medida. No lactente, dá-se preferência pela temperatura retal, por causa da precisão. Pulso oximétrico deve ser realizado nas crianças com tosse, taquipneia ou dificuldade respiratória.

Na criança, é importante observar o aspecto geral e o comportamento durante o exame físico. Criança febril que reclama muito ou é desatenta é mais preocupante do que uma que não é cooperativa. Mas também é preocupante um lactente ou criança irritadiça e inconsolável. A criança febril com aspecto enfermo, especialmente quando a temperatura baixou, é uma fonte de grande preocupação e requer avaliação profunda e observação continuada. Entretanto, a criança que parece mais confortável após terapia com antipirético nem sempre tem uma doença benigna.

O restante do exame físico deve observar sinais que causam disfunções ( Exame da criança febril).

Tabela
icon

Exame da criança febril

Área

Achados

Possível causa

Pele

Exantema não macular (petéquias ou púrpura)

A variedade das infecções inclui infecções por enterovirus, meningococcemia e febre maculosa das Montanhas Rochosas

Lesões vesiculares

Exantema maculopapular rendilhado no tronco e nas extremidades, com aparência de tapa na bochecha

Eritema focal com edema, induração e sensibiliade

Exantema eritematoso morbiliforme evanescente no tronco e nas extremidades proximais

Exantema eritematoso em forma de alvo, lesões únicas ou múltiplas

Exantema eritematoso áspero

Escarlatina (infecção estreptocócica do grupo A)

Eritroderma

Síndrome de choque tóxico, doença mediada por toxina

Fontanela (lactentes)

Abaulamento

Orelhas

Membrana timpânica abaulada, avermelhada, perda dos pontos de referência e mobilidade

Nariz

Congestão, corrimento

Batimento de asas do nariz com a inspiração

Infecção do trato respiratório baixo

Garganta

Hiperemia

Às vezes, exsudato ou edema

Às vezes, sialorreia

Faringite (ITRS ou infecção por strepto)

Pescoço

Adenopatia focal com rubor sobrejacente, calor e sensibilidae; possível torcicolo

Linfadenite secundária a infecções por Staphylococcus aureus ou estreptococos do grupo A

Adenopatia focal com rubor limitado ou nenhum, calor e sensibilidade

Adenopatia cervical generalizada

Infecção viral (particularmente pelo vírus Epstein Barr)

Dor ou resistência à flexão (meningismo*)

Meningite

Pulmões

Tosse, taquipneia, estalidos, roncos, diminuição dos ruídos respiratórios, chiado

Infecção do trato respiratório inferior (p. ex., pneumonia, bronquiolite, aspiração crônica de corpo estranho)

Coração

Sopro cardíaco de origem recente, principalmente insuficiência das valvas atrioventricular esquerda ou da aorta

Abdome

Dolorimento, distensão

Ausência de ruídos intestinais

Massa

Tumor

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Em recém-nascidos, infecção por vírus Epstein-Barr, infecções TORCH (toxoplasmose, sífilis, varicela, vírus coxsackie, HIV, parvovírus B19)

Leucemia, linfoma

Geniturinária

Sensibilidade costovertebral (menos confiável em crianças mais novas)

Pielonefrite

Sensibilidade testicular

Extremidades

Edema articular, eritema, calor, sensibilidade, diminuição da amplitude do movimento

Artrite séptica (muito sensível)

Artrite de Lyme

Disfunção reumatoide ou inflamatória

Sensibilidade óssea focal

Edema de mãos ou pés

*Meningismo não está obrigatoriamente presente em crianças < 2 anos com meningite.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Idade < 1 mês

  • Letargia, desatenção ou aspecto toxemiado

  • Desconforto respiratório

  • Petéquia ou púrpura

  • Criança inconsolável

Interpretação dos achados

Embora uma doença grave nem sempre cause febre alta e muitas febres elevadas sejam o resultado de infecções virais autolimitadas, temperatura 39° C em crianças < 2 anos indica alto risco de bacteremia oculta.

Outros sinais vitais também são significativos. A hipotensão deve fazer com que se suspeite de hipovolemia, sepse ou disfunção do miocárdio. Taquicardia na ausência de hipotensão pode ser causada por febre (aumento de 10 a 20 batimentos/min para cada grau acima do normal) ou hipovolemia. Um aumento na frequência respiratória pode ser uma resposta à febre, indicar uma origem pulmonar da doença ou ser uma compensação respiratória para acidose metabólica.

Febre aguda é infecciosa na maioria dos casos e, desses, a maioria é viral. A história e o exame físico ajudam a fazer o diagnóstico de crianças > 2 anos com aparência saudável e não tóxica. Elas apresentam tipicamente doença respiratória viral (contato recente com a doença, coriza, chiado ou tosse) ou doença GI (contato com a doença, diarreia e vômito). Outros achados também sugerem causas específicas ( Exame da criança febril).

Entretanto, em crianças < 24 meses a possibilidade de bacteremia oculta, somada à ausência frequente de achados focais, com infecção bacteriana grave, há necessidade de uma abordagem diferente. A avaliação varia de acordo com a faixa etária. As categorias aceitas são neonatos ( 28 dias), lactentes (1 a 3 meses), lactentes maiores e lactentes (3 a 24 meses). Independentemente dos achados clínicos, o neonato com febre precisa de hospitalização e exames para afastar infecção grave. Os lactentes podem necessitar de hospitalização, dependendo dos resultados dos exames laboratoriais e da evolução.

Febre aguda recorrente ou periódica e a febre crônica (febre de origem desconhecida) exigem indicadores que possam sugerir a disfunção e as causas potenciais. Entretanto, certos resultados podem sugerir a doença: estomatite aftosa, faringite e adenite (síndrome PFAPA); cefaleias intermitentes com coriza ou congestão nasal (sinusite); perda ponderal, exposição de alto risco e sudorese noturna (TB); perda ponderal ou dificuldade de ganhar peso, palpitação cardíaca e sudorese (hipertireoidismo) e perda ponderal, anorexia, sudorese noturna (câncer).

Exames

Os testes dependem da idade, aparência da criança e se a febre é aguda ou crônica.

Para febre aguda, os testes para causas infecciosas são realizados de acordo com a idade da criança. Normalmente, crianças < 36 meses, mesmo aquelas que não parecem muito enfermas e aquelas com uma origem aparente de infecção (p. ex., otite média), exigem pesquisa detalhada para descartar infecções bacterianas graves (p. ex., meningite, sepse). Nessa faixa etária, o acompanhamento precoce (por telefone e/ou consulta ambulatorial) é importante para todos aqueles tratados em casa.

Todas as crianças febris com < 1 mês precisam ser submetidas à contagem diferencial manual de leucócitos, hemocultura, análise de urina e urocultura (obtida com cateter, não com coletor externo) e avaliação do líquor com cultura e testes por PCR adequados (p. ex., para herpes simples, enterovírus) como indicado pelos fatores de risco históricos. Faz-se uma radiografia de tórax naqueles com manifestações respiratórias. Fazem-se esfregaços de fezes a procura de leucócitos e culturas de fezes em lactentes com diarreia. Os recém-nascidos são hospitalizados e recebem cobertura antibiótica empírica IV para os patógenos neonatais mais comuns (p. ex., usando ampicilina e gentamicina ou ampicilina e cefotaxima); antibióticos são mantidos até que as culturas de sangue, urina e líquor sejam negativas por 48 a 72 h. Aciclovir também deve ser administrado se os neonatos tiverem uma aparência enferma, vesículas mucocutâneas, história materna de infecção por herpes-vírus genital (HSV) ou convulsões; aciclovir é interrompido se os resultados dos testes de PCR para identificação de HSV no LCS forem negativos.

Crianças febris entre 1 e 3 meses são diferenciadas de acordo com sua temperatura, aparência clínica e achados laboratoriais. Em geral, todas as crianças febris < 3 meses precisam ser submetidas à contagem diferencial manual de leucócitos, hemocultura, análise de urina e urocultura (urina obtida com cateter, não com coletor externo). Faz-se uma radiografia de tórax naqueles com manifestações respiratórias. Fazem-se esfregaços de fezes a procura de leucócitos e culturas de fezes em lactentes com diarreia. A punção lombar com avaliação do LCS, incluindo cultura, também é feita exceto em lactentes com 61 a 90 dias de idade que parecem saudáveis, têm temperatura retal < 38,5 °C, apresentam exame de urina normal e contagem de leucócitos normal (5.000 a 15.000/µL) e que têm cuidadores instruídos, transporte confiável e acompanhamento bem estabelecido; alguns especialistas também postergam os testes de LCS em lactentes com uma aparência saudável semelhante de 29 a 60 dias de idade, embora não existam diretrizes sólidas sobre os exames mínimos necessários nessa faixa etária.

Os lactentes febris com idades entre 1 e 3 meses de idade com uma aparência enferma, choro anormal ou temperatura retal ≥ 38,5 °C e têm alto risco de infecção bacteriana grave (IBG), independentemente dos achados laboratoriais iniciais. Esses lactentes devem ser hospitalizados e receber terapia antibiótica empírica usando ampicilina e cefotaxima naqueles com 29 a 60 dias de idade ou ceftriaxona naqueles com 61 a 90 de dias de idade, enquanto se aguarda os resultados das culturas de sangue, urina e LCS.

Os lactentes entre 1 e 3 meses de idade com uma aparência saudável com pleocitose do LCS, exame de urina ou radiografia de tórax anormal ou contagem de leucócitos periféricos ≤ 5.000/µL ou ≥ 15.000/µL devem ser internados para tratamento com antibióticos empíricos específicos para a idade, conforme descrito anteriormente. Se for necessário administrar antibióticos empíricos, deve-se fazer a análise do LCS (se ainda não tiver sido feita).

Lactentes febris com aparência saudável entre 1 e 3 meses de idade e temperatura retal < 38,5 °C, contagem de leucócitos normal e exame de urina (e análise do líquor e radiografia de tórax, se feitas) têm baixo risco de IBG. Esses lactentes podem ser tratados como pacientes ambulatoriais se houver acompanhamento confiável em 24 h por telefone ou consulta de retorno, momento em que os resultados da cultura preliminar são analisados. Se a situação social da família sugere que o acompanhamento em 24 h é problemático, os lactentes devem ser internados e observados. Se os lactentes são enviados para casa, qualquer deterioração no estado clínico ou agravamento da febre, uma hemocultura positiva não considerada como sendo contaminante, ou uma cultura de urina positiva em um lactente que permanece febril justifica a internação imediata com a repetição das culturas e terapia antibiótica empírica específica para a idade, como descrito previamente.

Lactentes febris com 3 a 36 meses de idade que têm uma origem aparente da febre ao exame físico e que não parecem enfermos ou intoxicados podem ser tratados de acordo com esse diagnóstico clínico. Lactentes com uma aparência enferma devem ser submetidos a exame completo a procura de IBG, com contagem de leucócitos, culturas de sangue, urina e, quando há suspeita de meningite, do LCS. Aqueles com taquipneia ou contagem de leucócitos > 20.000/µL devem ser submetidos à radiografia de tórax. Esses lactentes devem receber terapia antibiótica parenteral (geralmente com ceftriaxona) tendo por alvo os patógenos prováveis nessa faixa etária (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b) e internados com base nos resultados pendentes das culturas.

Lactentes dessa faixa etária com temperatura > 39 °C e sem uma origem identificável no exame (febre sem uma origem [FSO]) e que não estão totalmente imunizados têm um risco de bacteremia oculta tão elevado quanto 5% (igual ao risco antes de as vacinas conjugadas contra pneumococos e H. influenzae começarem a ser utilizadas). Esses lactentes devem ser submetidos a hemograma completo com contagem diferencial, hemocultura, exame de urina e cultura de urina. Radiografia de tórax deve ser feita se a contagem de leucócitos é ≥ 20.000/µL. Lactentes com uma contagem de leucócitos ≥ 15.000/µL devem receber antibióticos por via parenteral com base nos resultados pendentes das culturas de sangue e urina. Ceftriaxona (50 mg/kg, IM) é preferida em razão do seu amplo espectro antimicrobiano e duração prolongada da ação. Lactentes que receberam antibióticos por via parenteral devem ser acompanhados durante 24 h por telefone ou consulta de retorno, momento em que os resultados das culturas preliminares são analisados. Se a situação social sugere que o acompanhamento em 24 h é problemático, os lactentes devem ser internados. Lactentes que não são tratados com antibióticos devem passar por uma reavaliação se eles ainda estiverem febris ( 38° C) depois 48 h (ou mais cedo se a febre aumentar ou se novos sintomas ou sinais se desenvolverem).

Para lactentes com uma aparência saudável e temperatura > 39 °C e FSO e que estão completamente imunizados, o risco de bacteremia é < 0,5%. Nesse baixo nível de risco, a maior parte dos exames laboratoriais e antibioticoterapias empíricas não é indicada nem eficaz em termos de custo. Mas ITU pode ser uma fonte oculta de infecção em crianças totalmente imunizadas nessa faixa etária. Meninas com < 24 meses, meninos circuncidados com < 6 meses e meninos não circuncidados com < 12 meses devem ser submetidos à exame de urina e cultura de urina (obtidas por cateterismo, não com um coletor externo) e devem ser tratados de maneira apropriada se ITU é detectada. Para outras crianças completamente imunizadas, o exame de urina só é feito quando elas têm sintomas ou sinais de ITU, história de ITU, anomalias urogenitais ou febre por > 48 h. Para todas as crianças, os cuidadores são orientados a retornar imediatamente se a febre aumentar, se a criança parecer mais enferma ou se novos sintomas ou sinais se desenvolverem.

Para crianças febris > 36 meses de idade, o teste é dirigido pela história e exame físico. Nessa faixa etária, a resposta de uma criança a doenças graves está suficientemente desenvolvida para ser reconhecida clinicamente (p. ex., a rigidez na nuca é um achado confiável de irritação meníngea), de modo que testes empíricos (p. ex., rastreamento da contagem de leucócitos, culturas de sangue e urina) não são indicados.

Para febre aguda recorrente ou periódica, exames laboratoriais e de imagem devem ser direcionados às causas prováveis com base nos achados da história e do exame físico. A síndrome PFAPA deve ser considerada em lactentes pequenos com febre alta periódica em intervalos de cerca de 3 a 5 semanas com úlceras aftosas, faringite e/ou adenite. Entre os episódios e mesmo durante os episódios, os lactentes parecem saudáveis. O diagnóstico requer 6 meses de episódios estereotípicos, culturas negativas da garganta durante os episódios e exclusão de outras causas (p. ex., infecções virais específicas). Em pacientes com crises de febre, artralgia, lesões cutâneas, úlceras na boca e diarreia, deve-se mensurar os níveis de IgD a procura da síndrome de hiperimunoglobulinemia D (HIDS). As características laboratoriais da HIDS incluem elevação da proteína C-reativa (CRP), VHS e IgD acentuadamente elevado (e muitas vezes IgA). Há exames genéticos disponíveis para as síndromes febris periódicas hereditárias, incluindo a febre familiar do Mediterrâneo (FFM), a síndrome periódica associada ao receptor de FNT (TRAPS) e a HIDS.

Para a febre crônica (febre de origem desconhecida), os exames laboratoriais e de imagem devem ser direcionados às causas prováveis da febre com base na idade do paciente e achados da história e exame físico. É improvável que a solicitação indiscriminada de exames laboratoriais seja útil e ela pode ser prejudicial (por causa dos efeitos adversos dos testes desnecessários de confirmação dos falso-positivos). O ritmo da avaliação é ditado pela aparência da criança. O ritmo deve ser rápido se a criança tem uma aparência enferma, mas pode ser mais tranquilo se a criança parece saudável.

Todas as crianças com febre de origem desconhecida devem ser submetidas a

  • Hemograma completo com diferencial manual

  • VHS e CRP

  • Hemoculturas

  • Exame de urina e cultura de urina

  • Radiografia de tórax

  • Níveis séricos de eletrólitos, ureia, creatinina albumina e enzimas hepáticas

  • Sorologia para HIV

  • Teste de PPD

Os resultados desses exames, em conjunto com achados da história e exame físico, podem guiar os testes diagnósticos adicionais.

A anemia pode ser uma pista para malária, endocardite infecciosa, doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico ou tuberculose. A trombocitose é um reagente de fase aguda inespecífico. A contagem total e diferencial de leucócitos geralmente é menos útil, embora as crianças com uma contagem absoluta de neutrófilos > 10.000 tenham maior risco de IBG. Se houver linfócitos atípicos, uma infecção viral é provável. Glóbulos brancos imaturos devem levar à avaliação adicional de leucemia. Eosinofilia pode ser uma pista para doenças parasíticas, fúngicas, neoplásticas, alérgicas ou de imunodeficiência.

O VHS e CRP são reagentes inespecíficos de fase aguda que são indicadores gerais de inflamação; um VHS ou CRP elevado torna a febre factícia menos provável. Um VHS ou CRP normal pode desacelerar o ritmo da avaliação. Entretanto, o VHS ou CRP pode ser normal na febre de origem desconhecida de causa não inflamatória ( Algumas causas de febre de origem desconhecida).

Hemoculturas devem ser feitas em todos os pacientes com febre de origem desconhecida pelo menos uma vez e mais frequentemente se a suspeita de IBG é alta. Três hemoculturas devem ser feitas ao longo de 24 h em pacientes com quaisquer manifestações de endocardite infecciosa. Uma hemocultura positiva, particularmente para S. aureus, deve levantar a suspeita de endocardite ou infecção óssea ou visceral oculta e levar à realização de cintilografia óssea e/ou ecocardiografia.

Exame de urina e cultura de urina são importantes porque a ITU é uma das causas mais frequentes de febre de origem desconhecida em crianças. Pacientes com febre de origem desconhecida devem ser submetidos a uma radiografia de tórax para verificar se há infiltrados e linfadenopatia, mesmo se o exame pulmonar for normal. Níveis séricos de eletrólitos, ureia, creatinina e enzimas hepáticas são medidos para verificar envolvimento hepático ou renal. Testes sorológicos para HIV e testes de PPD são feitos porque a infecção primária por HIV ou TB pode se manifestar como febre de origem desconhecida.

Outros testes são seletivamente realizados com base nos resultados de:

  • Exame de fezes

  • Exame da medula óssea

  • Testes sorológicos para infecções específicas

  • Testes para doenças imunodeficientes e do tecido conjuntivo

  • Exames de imagem

Culturas ou exames de fezes a procura de ovos e parasitas podem ser justificáveis em pacientes com fezes moles ou viagens recentes. Em casos raros, enterite por Salmonella pode se manifestar como uma febre de origem desconhecida sem diarreia.

O exame da medula óssea em crianças é mais útil para o diagnóstico de câncer (especialmente leucemia) ou outras doenças hematológicas (p. ex., doença hemofagocítica) e pode ser necessário em crianças com hepatoesplenomegalia, linfadenopatia ou citopenias sem explicação.

Dependendo do caso, os testes sorológicos que podem ser justificados incluem, mas não se limitam à, infecção pelo vírus Epstein-Barr, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, bartonelose (doença da arranhadura do gato), sífilis e determinadas infecções parasitárias ou fúngicas.

Deve-se fazer um teste a procura de anticorpos antinucleares (ANA) em crianças > 5 anos com forte história familiar de doença reumatológica. Um teste de ANA positivo sugere uma doença do tecido conjuntivo subjacente, particularmente o lúpus eritematoso sistêmico. Os níveis de imunoglobulina (IgG, IgA, e IgM) devem ser medidos em crianças com uma avaliação inicial negativa. Níveis baixos podem indicar imunodeficiência. Níveis elevados podem ocorrer na infecção crônica ou doença autoimune.

Exames de imagem dos seios nasais, ossos mastoides e trato GI devem ser inicialmente feitos apenas quando as crianças têm sinais ou sintomas relacionados com essas áreas, mas podem ser necessários em crianças nas quais a febre de origem desconhecida não é diagnosticada após testes iniciais. Crianças com um VHS ou CRP elevado, anorexia e perda ponderal devem ser submetidas a exames para excluir doença inflamatória intestinal, especialmente se também tiverem queixas abdominais com ou sem anemia. Contudo, os exames de imagem do trato GI devem, por fim, ser feitos em crianças cuja febre persiste sem outra explicação e que pode ser causada por distúrbios como o abscesso no músculo psoas ou a doença da arranhadura do gato. Ultrassonografia, TC e RM podem ser úteis na avaliação do abdome e podem detectar abcessos, tumores e linfadenopatia. Exames de imagem do sistema nervoso central geralmente não é útil para avaliar crianças com febre de origem desconhecida. Punção lombar pode ser necessária em crianças com cefaleia persistente, sinais neurológicos, ou shunt ventriculoperitoneal interno. Outros exames de imagem, incluindo uma cintilografia óssea ou cintigrafia com leucócitos marcados, podem ser úteis em crianças específicas cuja febre persiste sem outra explicação e há suspeita de que estes exames possam detectar uma origem para a febre. Exame oftalmológico por lâmpada de fenda é útil em alguns pacientes com febre de origem desconhecida para procurar por uveíte (p. ex., como ocorre na artrite idiopática juvenil [AIJ]) ou infiltração leucêmica. A biópsia (p. ex., de linfonodos ou fígado) deve ser reservada às crianças com evidências de envolvimento de órgãos específicos.

Tratamento empírico com antibióticos ou fármacos anti-inflamatórios não deve ser usado como medida de diagnóstico, exceto quando há suspeita de AIJ; nesses casos, uma tentativa com AINEs é o tratamento de primeira linha recomendado. Resposta a antibióticos ou fármacos anti-inflamatórios não ajuda a distinguir causas infecciosas de não infecciosas. Além disso, antibióticos podem provocar culturas falso-negativas e mascarar ou atrasar o diagnóstico de infecções importantes (p. ex., meningite, infecção parameníngea, endocardite, osteomielite).

Tratamento

O tratamento é direcionado à doença subjacente.

A febre na criança saudável não necessariamente requer tratamento. Embora os antipiréticos tragam algum conforto, eles não alteram o curso de uma infecção. De fato, a febre é parte integrante da resposta inflamatória à infecção e pode ajudar a criança na luta contra a infecção. Entretanto, a maioria dos médicos utiliza o antipirético para ajudar no alívio ao desconforto e para reduzir o estresse fisiológico de crianças com doenças cardiopulmonares, neurológicas ou com história de convulsões febris.

Fármacos antipiréticos geralmente utilizadas são

  • Paracetamol

  • Ibuprofeno

O paracetamol tende a ser preferido porque o ibuprofeno diminui o efeito protetor das prostaglandinas no estômago e, se usado cronicamente, pode provocar gastrite. Entretanto, estudos epidemiológicos recentes descobriram uma associação entre o uso de paracetamol e a prevalência de asma em crianças e adultos; assim, alguns médicos sugerem que crianças com asma ou história familiar forte de asma devem evitar o uso de paracetamol. A dose do paracetamol é 10 a 15 mg/kg VO ou retal a cada 4 a 6 h. A dose do ibuprofeno é de 10 mg/kg VO, a cada 6 h. Uso de um antipirético de cada vez é preferível. Alguns médicos alternam as 2 fármacos para tratar a febre elevada (p. ex., paracetamol às 6 h, às 12 h e às 18 h e o ibuprofeno às 9 h, às 15 h e às 21 h), essa abordagem não é encorajada porque pode confundir os cuidadores e exceder inadvertidamente a dose diária recomendada. O ácido acetilsalicílico deve ser evitado em criança porque aumenta o risco de síndrome de Reye se certas doenças virais como influenza e varicela estão presentes.

Abordagens isentas de fármacos incluem banho morno, uso de compressas frias e despir a criança. Os cuidadores devem ser advertidos a não usar banho frio, que é desconfortável e que, ao provocar tremores, pode paradoxalmente elevar a temperatura corpórea da criança. Contanto que a temperatura da água seja um pouco menor que a da criança, o banho traz alívio temporário.

Coisas a evitar

Friccionar o corpo com álcool isopropil deve ser vigorosamente desencorajado, pois o álcool pode ser absorvido pela pele e causar toxicidade. Existem inúmeros remédios populares — desde os inócuos (p. ex., colocar cebolas ou batatas nas meias) até os desconfortáveis (p. ex., aplicar ventosas).

Pontos-chave

  • A maioria das febres agudas é causada por infecções virais.

  • As causas e as avaliações da febre aguda diferem, dependendo da idade da criança.

  • Um número pequeno, mas real, de crianças < 24 meses de idade com febre sem sinais localizatórios (principalmente aquelas que não estão completamente imunizadas) pode ter bactérias patogênicas na corrente sanguínea (bacteremia oculta) e estar no início do curso de uma infecção potencialmente fatal.

  • Erupção dentária não causa febre significativa.

  • Antipiréticos não alteram o resultado, mas fazem as crianças sentirem-se melhores.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS