Bacteremia oculta refere-se à presença de bactérias na circulação sanguínea de crianças febris, com bom aspecto e que não apresentam focos aparentes de infecção. O diagnóstico é feito por hemocultura e exclusão de infecção focal. O tratamento é feito com antibióticos em crianças internadas ou em ambulatório, dependendo dos resultados das hemoculturas.
Causas, avaliação e tratamento de uma possível bacteremia oculta variam de acordo com a idade e o estado de imunização das crianças. Ver também Febre em recém-nascidos e crianças.
Crianças com 3 a 36 meses de idade
Na era antes das vacinas conjugadas, cerca de 3 a 5% das crianças com 3 a 36 meses de idade e doença febril (temperatura ≥ 39° C) e nenhuma anormalidade localizada (isto é, sem uma origem) tinham bacteremia oculta. Em comparação, crianças > 36 meses de idade com bacteremia quase sempre pareciam enfermas e tinham um foco identificável (isto é, não oculto) de infecção. A maior parte (80%) da bacteremia oculta antes da imunização conjugada de rotina era provocada por Streptococcus pneumoniae. Uma porcentagem menor (10%) foi causada por Haemophilus influenzae tipo b, e uma porcentagem ainda menor (5%) foi causada por Neisseria meningitidis.
A bacteremia oculta é uma preocupação porque cerca de 5 a 10% das crianças desenvolvem infecções bacterianas graves, tipicamente definidas como sepse, meningite e infecção do trato urinário (ITU), mas incluindo também artrite séptica e osteomielite. Essas infecções podem ser minimizadas pela identificação e tratamento precoces da bacteremia. A probabilidade de progressão para doença focal grave depende da causa: 7 a 25% para bacteremia provocada por H. influenzae tipo b, mas 4 a 6% para bacteremia por S. pneumoniae.
Atualmente nos Estados Unidos e na Europa, a vacinação de rotina de lactentes com vacinas conjugadas com polissacarídeos contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b eliminou (> 99%) as infecções por H. influenzae tipo B e reduziu substancialmente (≥ 70% no geral e ≥ 90% por tipo de vacina) as infecções invasivas por S. pneumoniae. Assim, nessa faixa etária, a bacteremia oculta tornou-se rara, exceto em crianças subimunizadas ou não imunizadas, e em crianças com imunodeficiência.
Crianças < 3 meses de idade
Em comparação, recém-nascidos < 3 meses de idade febris continuam tendo maior risco (de aproximadamente 8 a 10%) de apresentar infecção bacteriana grave do que as crianças maiores. No passado, IBGs em lactentes menores < 3 meses de idade eram mais comumente causadas por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo B, S. pneumoniae e H. influenzae tipo b. Contudo, a quimioprofilaxia durante o trabalho de parto em gestantes colonizadas por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo B reduziu a doença por estreptococos do grupo B de início precoce (infecção que ocorre antes dos 7 dias de vida) em > 80%. Além disso, a imunização conjugada de rotina diminuiu a colonização entre os irmãos mais velhos imunizados contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b, de modo que a taxa de infecção bacteriana grave (IBG) causada por esses organismos também diminuiu (imunidade de rebanho).
Particularmente, a infecção de início tardio (infecção que ocorre > 7 dias de idade) por estreptococos do grupo B não é afetada pela quimioprofilaxia durante o trabalho de parto, e outras doenças bacterianas graves como a ITU (mais frequentemente causada por Escherichia coli) e casos ocasionais de bacteremia por Salmonella e Staphylococcus aureus continuam sendo causas importantes de febre sem uma origem aparente no exame físico em recém-nascidos < 3 meses.
Sinais e sintomas
O principal sintoma da bacteremia oculta é febre com temperatura ≥ 39 °C (≥ 38 °C para recém-nascidos < 3 meses). Por definição, crianças com doença focal aparente (p. ex., tosse, dispneia e estertores pulmonares sugerindo pneumonia; eritema cutâneo sugerindo celulite ou artrite séptica) estão excluídas (isto é, a doença não é oculta). O aspecto toxêmico (p. ex., claudicação e apatia, letargia, sinais de perfusão diminuída, cianose e hipo ou hiperventilação acentuadas) sugere sepse ou choque séptico; a bacteremia nessas crianças também não é classificada como oculta ou febre sem uma origem. Entretanto, pode ser difícil diferenciar sepse precoce de bacteremia oculta.
Diagnóstico
Hemoculturas
Cultura de urina e exame de urina
Hemograma completo e diferencial
Às vezes outros testes, dependendo da idade e circunstâncias clínicas
O diagnóstico da bacteremia exige hemoculturas; o ideal é que sejam obtidas duas amostras de locais separados, o que ajuda a minimizar o problema de falso-positivos provocados pela contaminação cutânea, e os resultados devem estar disponíveis em 24 horas.
As recomendações para exames e escolha dos testes variam de acordo com a idade, temperatura e aspecto clínico; o objetivo é minimizar os testes sem deixar uma IBG sem diagnóstico. Crianças com indicações de infecção focal na história ou exame físico são avaliadas com base nesses achados.
Quando disponíveis, testes diagnósticos rápidos para enterovírus, vírus sincicial respiratório e vírus da gripe são úteis para avaliar crianças com febre sem origem aparente, porque recém-nascidos cujos resultados dos testes são positivos para esses vírus provavelmente terão febre resultante desse vírus e requerem poucos ou nenhum outro exame para IBG. Há também testes rápidos para outros vírus, mas estes não foram estudados o suficiente para justificar o uso de seus resultados para alterar os exames necessários para IBG.
Em recém-nascidos com IBG, o hemograma geralmente revela contagem elevada de leucócitos. Entretanto, apenas cerca de 10% das crianças com leucócitos > 15.000//mcL (> 15 × 109/L) têm bacteremia, portanto a especificidade é baixa. Reagentes de fase aguda (p. ex., velocidade de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa com ou sem procalcitonina) são utilizados por alguns médicos, porém acrescentam pouca informação; alguns médicos acreditam que níveis elevados de procalcitonina podem ser mais específicos para doenças graves. Em crianças com < 3 meses, a contagem de leucócitos > 1.500/mcL (> 1,5 × 109/L), sendo considerada baixa (< 5.000 mcL [5 × 109/L]) ou alta (> 15.000 mcL [> 15 × 109/L]), pode indicar bacteremia.
Crianças com 3 a 36 meses de idade
É importante observar que qualquer recém-nascido febril, independentemente da história de imunização, que parece gravemente enfermo ou tóxico requer avaliação clínica e laboratorial completa (hemograma completo com diferencial, hemoculturas, culturas de urina, punção lombar e, na maioria dos casos, internação com terapia antimicrobiana empírica). Lactentes febris não imunizados, subimunizados e imunocomprometidos nessa faixa etária são mais suscetíveis à IBG do que seus pares e tipicamente também requerem a mesma avaliação clínica e laboratorial completa para IBG e antibióticos empíricos. Crianças com dispneia ou baixa saturação de oxigênio também devem ser submetidas à radiografia de tórax.
Em lactentes febris previamente imunizados com idades entre 3 a 36 meses que parecem bem (não tóxicos), o risco de bacteremia é agora tão baixo ou mesmo tão baixo quanto a taxa de hemoculturas falso-positivas devido a contaminantes da pele, levando muitos especialistas a não fazer hemoculturas nessas crianças. Entretanto, geralmente recomenda-se urinálise com exame microscópico e cultura de urina, mas nenhum exame laboratorial adicional (p. ex., hemograma completo, radiografia de tórax). Embora a grande maioria dessas crianças tenha infecção viral, um número muito pequeno de criança com bom aspecto terá uma IBG precocemente, de modo que os cuidadores devem ser aconselhados a monitorar os sintomas da criança, administrar antipiréticos e fazer o acompanhamento com o médico (por consulta ou por telefone, dependendo das circunstâncias e confiabilidade dos cuidadores) em 24 a 48 horas. Deve-se testar as crianças que pioram ou permanecem febris (p. ex., hemograma com diferencial, hemoculturas, possivelmente, radiografia de tórax ou punção lombar).
Crianças < 3 meses de idade
Recém-nascidos com aparência tóxica ou gravemente enfermos requerem avaliação clínica imediata e coleta de sangue, urina, culturas do líquido cefalorraquidiano e hospitalização para antibioticoterapia empírica. Ao contrário dos recém-nascidos maiores, naqueles < 3 meses de idade a aparência clínica não tóxica rotineiramente não possibilita postergar os exames.
Foram desenvolvidos algoritmos para ajudar a orientar a avaliação de recém-nascidos nessa faixa etária (para um exemplo, see figure Avaliação e tratamento do lactente febril com < 3 meses de idade). Ao utilizar o algoritmo, muitos especialistas consideram < 30 dias de idade por si como sendo um critério de alto risco (e, portanto, rotineiramente interná-los e fazer testes adicionais), enquanto outros não consideram e tratam todos os recém-nascidos < 90 dias de idade utilizando os mesmos critérios. Esse algoritmo é sensível, porém não específico. Portanto, dada a incidência relativamente baixa da bacteremia oculta mesmo entre recém-nascidos menores febris, o algoritmo tem valor preditivo negativo alto, mas valor preditivo positivo baixo ( see page Características do exame), tornando-os muito mais eficazes na identificação de crianças com baixo risco de infecção que podem ficar sob observação (isto é, IBG e bacteremia descartadas) em vez de identificar crianças com IBG ou bacteremia verdadeira.
Avaliação e tratamento do lactente febril com < 3 meses de idade
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Tratamento
Antibióticos (empiricamente, para pacientes específicos dependendo dos resultados da cultura, bem como para aqueles com culturas positivas)
Antipiréticos contra desconforto
Hidratação adequada (por causa do aumento das perdas com a febre e possível anorexia); hidratação oral se possível, do contrário, parenteral
As crianças que recebem antibióticos antes que a bacteremia seja confirmada pela hemocultura aparentemente são menos propensas a desenvolver infecções locais, mas esses dados são inconsistentes. Entretanto, como a bacteremia tem incidência baixa, muitas crianças receberiam tratamento desnecessário se todas as testadas fossem empiricamente tratadas. Como acima, a administração varia de acordo com a idade e outros fatores clínicos.
Independentemente da idade, todas as crianças devem ser reexaminadas em 24 a 48 horas. Aquelas que apresentam febre persistente ou hemo ou uroculturas positivas que não foram tratadas fazem culturas adicionais, são internadas para avaliação de possível sepse e recebem antibióticos por via parenteral. Se novos sinais de infecção focal são encontrados no reexame, a avaliação e terapia são direcionadas pelos achados.
Crianças com 3 a 36 meses de idade
Administram-se antipiréticos com a dose baseada no peso. Os antibióticos só são administrados se as culturas são positivas. Para a infecção do trato urinário, crianças com bom estado geral podem receber antibióticos orais para infecções pediátricas do trato urinário e ser tratadas ambulatorialmente; outras (p. ex., aquelas que parecem mais enfermas, aquelas nas quais acompanhamento adequado não é garantido) podem requerer internação para terapia antibiótica parenteral.
Crianças < 3 meses de idade
Um método comum para o tratamento antes dos resultados das culturas ( see figure Avaliação e tratamento do lactente febril com < 3 meses de idade) minimiza o uso de antibióticos na maioria dos lactentes febris que não são propensos a ter infecção bacteriana grave e prontamente sugere o uso de antibióticos para aquelas poucas crianças que realmente precisam deles. Se exame de urina e culturas de urina sugerem infecção do trato urinário, crianças com bom estado geral podem receber antibióticos orais para infecções do trato urinário pediátricas como pacientes ambulatoriais; outras (p. ex., aquelas que parecem mais enfermas) podem requerer internação para terapia antibiótica parenteral.
É importante citar que alguns especialistas preferem internar todos os lactentes febris < 1 mês de idade, fazer uma avaliação completa com culturas de sangue, urina e LCR, e administrar antibióticos por via parenteral (p. ex., ceftriaxona) dependendo dos resultados das culturas, porque recém-nascidos febris < 1 mês de idade são a faixa etária com a maior incidência de IBG.
Pontos-chave
É improvável que lactentes e crianças menos < 36 meses de idade febris que tenham sido devidamente imunizadas com H. influenzae tipo b e vacinas conjugadas pneumocócicas e que pareçam bem e não tenham focos evidentes de infecção tenham bacteremia oculta ou infecção bacteriana grave (IBG, p. ex., sepse, meningite).
Usar hemoculturas (2 amostras de 2 locais separados) para diagnosticar bacteremia oculta em crianças febris específicas.
Deve-se avaliar em todos os lactentes febris < 36 meses de idade infecções do trato urinário (ITU) com exame de urina e urocultura porque infecção agora é a causa mais comum de IBG com febre.
Crianças com aparência toxêmica (e talvez todos os lactentes febris < 1 mês de idade) também exigem culturas de sangue, líquido cefalorraquidiano e hospitalização para terapia antibiótica empírica.
Em crianças de 3 meses a 36 meses de idade com temperatura ≥ 39 °C e que foram apropiadamente imunizadas, testes além de cultura de urina não são indicados para aquelas que parecem bem; outras devem ser submetidas a testes com base nos achados clínicos e outras circunstâncias (p. ex., teste viral rápido para o vírus da influenza, vírus sincicial respiratório e enterovírus durante as estações apropriadas).
Em lactentes < 3 meses com temperatura ≥ 38 °C, a boa aparência clínica não exclui completamente uma IBG, de modo que exames, incluindo exame de urina, hemograma completo com diferencial, culturas de sangue e urina, e, se disponível (dependendo da epidemiologia local e estação), talvez teste viral rápido para o vírus da influenza, vírus sincicial respiratório e enterovírus, é indicado para todos os indivíduos dessa faixa etária.
Crianças não toxêmicas de baixo risco exigem acompanhamento atento se não forem tratadas com antibióticos.
