A infecção neonatal pelo herpes-vírus simples (HVS) é, geralmente, transmitida durante o parto. Um sinal típico é erupção vesicular, que pode acompanhar ou progredir para doença disseminada. O diagnóstico é feito por cultura do vírus, PCR (polymerase chainreaction), imunofluorescência ou microscopia eletrônica. O tratamento é feito com altas doses de aciclovir parenteral e cuidados de suporte.
(Ver também Infecções por herpes-vírus simples (HSV) em adultos e Visão geral das infecções neonatais.)
A infecção por HSV neonatal tem alta mortalidade e morbidade significativa. A incidência nos Estados Unidos pode chegar a cerca de 1 em cada 2.000 nascidos vivos (1). HVS tipo 2 é responsável por um maior número de casos se comparado ao HVS tipo 1.
HVS é, geralmente, transmitido durante o parto pelo trato genital materno infectado ou contato com fluido vaginal infeccioso. A transmissão transplacentária do vírus e a disseminação adquirida em ambiente hospitalar entre os neonatos pelos profissionais do hospital ou pela família correspondem a alguns dos casos. Mães de neonatos com infecção por HSV tendem a ter infecção genital recentemente adquirida, mas muitas não apresentaram sintomas no momento do parto.
Referência geral
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Herpes Simplex in Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, edited by Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2024.
Sinais e sintomas da infecção neonatal por HSV
As manifestações clínicas geralmente ocorrem entre a primeira e a terceira semana de vida, mas raramente podem não aparecer até a quarta semana. Os neonatos podem manifestar doença local ou disseminada.
As vesículas da pele são comuns nos diferentes tipos da doença e aparecem em aproximadamente 70% dos recém-nascidos. Neonatos sem vesículas na pele geralmente têm lesões oculares, lesões orais ou infecção do sistema nervoso central (SNC). Neonatos não tratados, com doença isolada de pele ou mucosa, podem, em 7 a 10 dias, evoluir para formas progressivas ou mais graves da doença (1).
Esse close da boca de um neonato revela uma grande úlcera vermelha sob o lábio superior causada pelo HSV-1.
Esse close da boca de um neonato revela uma grande úlcera vermelha sob o lábio superior causada pelo HSV-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esse neonato com infecção avançada por HIV também tem infecção disseminada pelo HSV-2 com lesões recobrindo todo o corpo.
Esse neonato com infecção avançada por HIV também tem infecção disseminada pelo HSV-2 com lesões recobrindo todo o corp
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Aglomerados de vesículas sobre uma base eritematosa são característicos e podem estar presentes em quase qualquer parte do corpo.
Aglomerados de vesículas sobre uma base eritematosa são característicos e podem estar presentes em quase qualquer parte
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Esse close da boca de um neonato revela uma grande úlcera vermelha sob o lábio superior causada pelo HSV-1.
Esse close da boca de um neonato revela uma grande úlcera vermelha sob o lábio superior causada pelo HSV-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esse neonato com infecção avançada por HIV também tem infecção disseminada pelo HSV-2 com lesões recobrindo todo o corpo.
Esse neonato com infecção avançada por HIV também tem infecção disseminada pelo HSV-2 com lesões recobrindo todo o corp
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Aglomerados de vesículas sobre uma base eritematosa são característicos e podem estar presentes em quase qualquer parte do corpo.
Aglomerados de vesículas sobre uma base eritematosa são característicos e podem estar presentes em quase qualquer parte
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Doença localizada
Os neonatos com doença localizada podem ser divididos em 2 grupos. Um grupo portador de encefalite cujas manifestações neurológicas são líquido cefalorraquidiano com pleocitose e concentração elevada de proteínas, com ou sem envolvimento concomitante de pele, olhos e boca. O outro grupo tem apenas comprometimento da pele, dos olhos e da boca e nenhuma evidência de doenças do sistema nervoso central ou doença de outros órgãos.
Doença disseminada
Neonatos com doença disseminada e envolvimento de órgão viscerais têm hepatite, pneumonite e/ou coagulação intravascular disseminada, com ou sem encefalite ou doença de pele.
Outros sinais, que podem ocorrer isolados ou associados, incluem instabilidade térmica, letargia, hipotonia, disfunções respiratórias, apneia e convulsões.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex infection. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):1-13. doi:10.1128/CMR.17.1.1-13.2004
Diagnóstico da infecção neonatal por HSV
Cultura de HSV ou teste de reação em cadeia da polimerase (PCR)
Por vezes, exame com imunofluorescência das lesões ou microscopia eletrônica
É essencial o diagnóstico rápido por cultura viral ou PCR para HSV. O local mais comum de recuperação é vesículas da pele. Nasofaringe, olhos, reto, sangue e liquor também devem ser testados. Em alguns neonatos com encefalite, o vírus só é encontrado no sistema nervoso central. O diagnóstico do HSV neonatal também pode ser feito por imunofluorescência de esfregaço das lesões, particularmente com o uso de anticorpos monoclonais, e microscopia eletrônica.
Se nenhum diagnóstico virológico estiver disponível, um exame com o teste de Tzanck das lesões pode revelar células gigantes multinucleadas características e inclusões intranucleares, porém esse procedimento é menos sensível do que a cultura e podem ocorrer falso-positivos.
Todos os neonatos com doença por HSV devem ser submetidos a uma avaliação oftalmológica e fazer um exame de neuroimagem.
Tratamento da infecção neonatal por HSV
Aciclovir parenteral
Terapia de suporte
Aciclovir deve ser iniciado imediatamente e presumivelmente em casos suspeitos enquanto se aguarda testes diagnósticos de confirmação. Os lactentes com doença disseminada e/ou do sistema nervoso central recebem aciclovir por 21 dias. Após esse regime, os lactentes com qualquer forma de doença por HSV recebem aciclovir oral por 6 meses; esse regime de longo prazo melhora os desfechos de desenvolvimento neurológico em 1 ano de idade, mas pode causar neutropenia.
É necessária uma vigorosa terapia de suporte, incluindo hidratação IV adequada, suporte nutricional, suporte respiratório, correção das anormalidades de coagulação e controle das convulsões.
No caso da doença localizada (pele, boca ou conjuntiva), o tratamento é feito com aciclovir por 14 dias.
A ceratoconjuntivite herpética requer terapia tópica concomitante com um medicamento como trifluridina ou ganciclovir (ver Tratamento da ceratoconjuntivite herpética).
Prognóstico para infecção neonatal por HSV
Nos casos de doença por herpes simples disseminada não tratada, a taxa de mortalidade é de 85%; em neonatos com encefalite não tratada, é de cerca de 50%. Sem tratamento, pelo menos 65% dos sobreviventes de doenças disseminadas ou encefalite têm graves sequelas neurológicas. Tratamento apropriado, incluindo aciclovir parenteral, diminui a taxa de mortalidade na doença do sistema nervoso central e disseminada em até 50% e aumenta significativamente o percentual de crianças que se desenvolvem normalmente. Mesmo em lactentes tratados, porém, sequelas neurológicas e de desenvolvimento são observadas em 13% daqueles com doença disseminada e em 40 a 70% daqueles com doença do SNC (1, 2).
A morte é rara entre os que têm doença localizada limitada a pele, olhos ou boca. Entretanto, sem tratamento, muitos desses neonatos evoluem para doença disseminada ou doença do sistema nervoso central que pode não ser reconhecida.
Referências sobre prognóstico
1. Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex infection. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):1-13. doi:10.1128/CMR.17.1.1-13.2004
2. Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):204-208. doi:10.1016/j.siny.2009.01.005
Prevenção da infecção neonatal por HSV
Os esforços para prevenir a transmissão neonatal não têm sido muito eficientes. Triagens universais não têm sido recomendadas nem se mostrado eficientes, e a maioria das infecções maternas com risco de transmissão é assintomática.
Para prevenir a infecção neonatal por herpes, deve-se oferecer terapia viral supressiva a gestantes com histórico de herpes genital a partir de 36 semanas de gestação (1). A cesariana é recomendada para gestantes com lesões ativas de herpes simples genital ou sintomas prodrômicos no momento do parto.
Neonatos nascidos de pessoas com lesões genitais ativas no momento do parto vaginal devem ser avaliados e testados para infecção por HSV (2).
Referências sobre prevenção
1. Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.0000000000003840
2. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics. 2013;131(2):e635-646. doi:10.1542/peds.2012-3216
Pontos-chave
A infecção por herpes neonatal pode estar localizada na pele, olhos, boca, sistema nervoso central ou pode estar disseminada.
Encefalite e doença disseminada têm alta taxa de mortalidade e sequelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes.
Em casos suspeitos, terapia presuntiva e diagnóstico rápido por PCR para HSV do liquor, sangue ou lesões são essenciais para otimizar os desfechos.
Administrar aciclovir parenteral tanto para doença localizada como disseminada.
Realizar uma cesárea se a mãe tiver lesões genitais ativas por herpes ou sintomas prodrômicos presentes no termo gestacional.
