Artrite idiopática juvenil é um grupo de doenças reumáticas caracterizadas por artrite que começa aos 16 anos. Febre, exantema, adenopatia, esplenomegalia e iridociclite são manifestações de algumas, mas não de todas, as formas. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e, ocasionalmente, corticoides.
Artrite idiopática juvenil (AIJ) é incomum. A causa da artrite idiopática juvenil é desconhecida, mas há uma predisposição genética, bem como fisiopatologia autoimune e autoinflamatória.
A imensa maioria das crianças com artrite idiopática juvenil tem uma doença que é distinta da artrite reumatoide (AR) do adulto, mas em aproximadamente 5% das crianças com artrite idiopática juvenil (AIJ), a doença é análoga à AR do adulto (1).
Referência geral
1. Hinks A, Marion MC, Cobb J, et al. Brief Report: The Genetic Profile of Rheumatoid Factor-Positive Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Resembles That of Adult Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2018;70(6):957-962. doi:10.1002/art.40443
Classificação da artrite idiopática juvenil
A artrite idiopática juvenil não é uma doença única; o termo se aplica a algumas artrites crônicas não infecciosas que ocorrem em crianças e compartilham certas características. O sistema de classificação atual, da International League of Associations for Rheumatology, define as categorias da doença com base em achados clínicos e laboratoriais (1). Algumas das categorias são subdivididas em formas diferentes. As categorias incluem:
Artrite idiopática juvenil oligoarticular (persistente ou estendida)
Artrite idiopática juvenil poliarticular (fator reumatoide [FR] negativo ou positivo)
Artrite relacionada com entesite
Artrite idiopática juvenil psoriática
Artrite idiopática juvenil indiferenciada
Artrite idiopática juvenil sistêmica
Muitas dessas categorias provavelmente incluem mais de uma doença, mas são úteis para ajudar a agrupar as crianças com prognóstico e resposta ao tratamento similares. Além disso, as crianças às vezes mudam de categoria durante o curso da doença.
A artrite idiopática juvenil oligoarticular é a forma mais comum e tipicamente afeta meninas jovens. É caracterizada pelo envolvimento de ≤ 4 articulações durante os primeiros 6 meses da doença. A artrite idiopática juvenil oligoarticular é dividida em 2 tipos: persistente (always ≤ 4 articulações envolvidas) e estendida (≥ 5 articulações envolvidas após os primeiros 6 meses da doença).
A artrite idiopática juvenilpoliarticular é a segunda forma mais comum. Ela afeta ≥ 5 articulações no início e é dividida em 2 tipos: FR negativo e FR positivo. Normalmente, meninas jovens são FR negativo e têm um prognóstico melhor. O tipo FR positivo costuma ocorrer em adolescentes e é análogo à artrite reumatoide em adultos. Nos dois tipos, a artrite pode ser simétrica e com frequência envolve as pequenas articulações.
Artrite relacionada com entesite envolve artrite e entesite (inflamação dolorosa na inserção dos tendões e ligamentos). É mais comum em meninos mais velhos, e esses pacientes podem desenvolver artrite do esqueleto axial (articulação sacroilíaca e coluna lombar). A artrite relacionada com entesite tende a ocorrer nos membros inferiores e é assimétrica. O alelo HLA (human leukocyte antigen)-B27 é mais comum nesse tipo da artrite idiopática juvenil.
A artrite idiopática juvenil psoríatica apresenta distribuição bimodal relacionada com a idade. Um dos picos ocorre em meninas jovens e o outro pico ocorre em homens e mulheres mais velhos (que são igualmente afetados). Está associada com psoríase, dactilite (dedos inchados), depressões ungueais ou onicólise, ou história familiar de psoríase em um parente de 1º grau. A artrite é frequentemente oligoarticular.
Artrite idiopática juvenil (AIJ) ou psoríase pode causar depressões puntuais nas unhas como essas.
A artrite idiopática juvenil (AIJ) indiferenciada é utilizada para categorizar pacientes que têm AIJ, mas não atendem aos critérios para uma categoria ou atendem aos critérios para mais de uma.
Artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica (doença de Still) é caracterizada por inflamação sistêmica e artrite. As características sistêmicas incluem febre, exantema, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia e serosite.
A Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) propôs critérios de classificação mais recentes com categorias menos numerosas e mais homogêneas (2); mas esses critérios não foram amplamente adotados e exigem mais validação.
Referências sobre classificação
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
2. Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019;46(2):190-197. doi:10.3899/jrheum.180168
Sinais e sintomas da artrite idiopática juvenil (AIJ)
As manifestações envolvem as articulações e às vezes os olhos e/ou a pele; a artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica pode afetar vários órgãos.
Às vezes, a artrite idiopática juvenil (AIJ) interfere no crescimento e desenvolvimento. Pode ocorrer micrognatia (queixo entrado) pelo fechamento precoce das epífises mandibulares ou pode ocorrer inequalidade no comprimento dos membros (geralmente o membro afetado é mais longo).
Anormalidades nas articulações em crianças geralmente incluem rigidez articular (especialmente ao acordar), inchaço, derrame, dor e sensibilidade, mas algumas crianças não sentem dor. As manifestações nas articulações podem ser simétricas ou assimétricas, e envolver grandes e/ou pequenas articulações.
Entesite pode causar sensibilidade na crista ilíaca e coluna vertebral, trocânter maior do fêmur, patela, tuberosidade da tíbia, inserção do tendão calcâneo ou inserções na fáscia plantar.
Anormalidades oculares podem se desenvolver em várias formas de AIJ. A comorbidade mais comum é a iridociclite (inflamação da câmara anterior e vítreo anterior do olho), que normalmente é assintomática, mas às vezes causa visão turva e miose. Raramente, na artrite relacionada com entesite, há também manifestações mais comuns da uveíte, como hiperemia conjuntival, dor e fotofobia. A iridociclite pode resultar em cicatrizes (sinequias), catarata, glaucoma ou ceratopatia em faixa. A iridociclite é mais comum na artrite idiopática juvenil oligoarticular, desenvolvendo-se em quase 20% dos pacientes, especialmente se os pacientes são positivos para anticorpos antinucleares (ANA). Pode ocorrer nas outras formas, mas é extraordinariamente rara na artrite idiopática juvenil poliarticular FR positiva e na artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica.
Anormalidades cutâneas estão presentes principalmente na artrite idiopática juvenil psoriática, em que lesões cutâneas psoriáticas, dactilite e/ou cavitações das unhas podem estar presentes, e na artrite idiopática juvenil sistêmica, em que um exantema típico e transitória muitas vezes se manifesta com febre. Exantema na artrite idiopática juvenil sistêmica pode ser difusa e migratória, com lesões urticariformes ou maculares com uma clareamento central.
As anormalidades sistêmicas na artrite idiopática juvenil sistêmica incluem febre alta, exantema, esplenomegalia, adenopatia generalizada (especialmente dos linfonodos axilares), serosite com pericardite ou pleurite e doença pulmonar. Tais sintomas podem preceder o desenvolvimento da artrite. A febre ocorre diariamente e frequentemente é mais alta à tarde ou no início da noite, e pode recorrer por semanas. Em 7 a 10% dos pacientes, a artrite idiopática juvenil sistêmica pode ser complicada por síndrome de ativação de macrófagos, uma síndrome de tempestade de citocinas potencialmente fatal.
Diagnóstico da artrite idiopática juvenil (AIJ)
História e exame físico
Fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (FAN), anticorpo antipeptídeo citrulinado anticíclico (anti-CCP) e testes de HLA-B27
Deve-se suspeitar da artrite idiopática juvenil em crianças com sintomas de artrite, sinais de iridociclite, adenopatia generalizada, esplenomegalia ou exantema inexplicado, febre prolongada (> 2 semanas), especialmente se cotidiana. O diagnóstico da artrite idiopática juvenil é primariamente clínico. É feito quando uma artrite não infecciosa crônica com duração > 6 semanas não tem outra causa conhecida.
Pacientes com artrite idiopática juvenil devem fazer teste para FR, anticorpos anti-CCP, ANA e HLA-B27 porque esses testes podem ser úteis para diferenciar entre as formas; mas resultados negativos em qualquer um desses testes não excluem a artrite idiopática juvenil. Deve-se fazer o teste para ANA por imunofluorescência porque outros métodos podem resultar em achados falso-negativos.
HLA-B27 está mais comumente presente na artrite relacionada com entesite.
Na artrite idiopática juvenil sistêmica, FR e ANA normalmente estão ausentes. Na artrite idiopática juvenil oligoarticular, ANA está presente em até 75% dos pacientes e FR normalmente está ausente. Na artrite idiopática juvenil poliarticular, o FR geralmente é negativo, mas em alguns pacientes, em sua maioria, adolescentes do sexo feminino, ele pode estar positivo.
Na artrite idiopática juvenil sistêmica, anormalidades laboratoriais sugestivas de inflamação sistêmica, como elevação na velocidade de hemossedimentação (VHS), nos níveis de ferritina e na proteína C reativa, juntamente com leucocitose, anemia e trombocitose, estão quase sempre presentes no diagnóstico.
Na AIJ sistêmica, os pacientes devem fazer um exame oftalmológico uma ou duas vezes por ano.
Para diagnosticar iridociclite, deve ser realizado um teste com exame com a lâmpada de fenda, mesmo na ausência de sintomas oculares. Um paciente recém-diagnosticado com artrite idiopática juvenil oligoarticular ou poliarticular deve ser submetido a exame oftalmológico a cada 3 meses se os resultados do teste para ANA são positivos e a cada 6 meses se os resultados do teste para ANA são negativos.
Tratamento da artrite idiopática juvenil
Fármacos que diminuem a progressão da doença (particularmente metotrexato, inibidores do fator de necrose tumoral [FNT], inibidores da interleucina [IL]-1 e IL-6).
Às vezes, corticoides intra-articulares ou sistêmicos
Às vezes, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para alívio dos sintomas
Às vezes, coestimulação de células T ou inibidores da Janus quinase
Similar ao tratamento da artrite reumatoide em adultos, os fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs), particularmente metotrexato e os agentes biológicos (p. ex., etanercepte, anacinra, canacinumabe, tocilizumabe, abatacepte), modificaram drasticamente a abordagem terapêutica (1, 2, 3, 4).
O metotrexato é útil para as formas oligoarticular, psoriática e poliarticular da artrite idiopática juvenil. Os efeitos adversos são monitorados como nos adultos. Monitora-se a ocorrência de depressão da medula óssea e hepatite tóxica com hemograma completo, dosagem da aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e albumina.
Inibidores do FNT são utilizados se metotrexato não é eficaz ou se os pacientes têm alto risco de um resultado ruim. Etanercept, adalimumabe e infliximabe são inibidores de TNF que mostraram ser eficazes.
Inibidores da IL-1, anacinra e canacinumabe, são particularmente eficazes para a artrite idiopática juvenil sistêmica. Também indicas-se tocilizumabe, um antagonista do receptor de IL-6, para o tratamento da artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica e da artrite idiopática juvenil (AIJ) poliarticular.
Abatacepte, um inibidor da co-estimulação de células T, um inibidor da Janus quinase, como tofacitinibe ou upadacitinibe, também são opções para o tratamento da artrite idiopática juvenil (AIJ) poliarticular.
Exceto para doença sistêmica ou poliarticular grave, os corticoides sistêmicos geralmente podem ser evitados. Quando necessário, é utilizada a menor dose possível. Retardo de crescimento, osteoporose e osteonecrose são os maiores perigos do uso prolongado de corticoides sistêmicos em crianças. Injeções intra-articulares com corticoides podem ser administradas e ajudar a evitar os efeitos adversos dos corticoides sistêmicos. A dosagem para crianças podem ser ajustadas baseadas no peso. Algumas crianças podem precisar de sedação para a infiltração intra-articular, especialmente se múltiplas articulações exigem injeção.
Os sintomas da AIJ podem ser reduzidos com AINEs, mas esses medicamentos não alteram a doença articular a longo prazo nem previnem complicações. AINEs são mais úteis para entesite. Naproxeno, ibuprofeno e indometacina estão entre os mais úteis.
A iridociclite é tratada com corticoide oftálmico em gotas e midriáticos e pode exigir metotrexato sistêmico e terapia anti-TNF e, ocasionalmente, cirurgia.
Fisioterapia, exercícios, talas e outras medidas de suporte podem ajudar a evitar as contraturas em flexão. Os dispositivos adaptativos podem melhorar a função e minimizar o estresse desnecessário nas articulações inflamadas.
Referências sobre o tratamento
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846–863. doi:10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi:10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T. Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr. 2017;189:31–39. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.041
4. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553-569. doi:10.1002/art.42037
Prognóstico para artrite idiopática juvenil
As remissões ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes em 5 anos de tratamento (1).
Os pacientes com artrite idiopática juvenil poliarticular e FR positivo têm prognóstico menos favorável.
Referência sobre prognóstico
1. Guzman J, Oen K, Tucker LB, et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1854-1860. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205372
Pontos-chave
A artrite idiopática juvenil (AIJ) abrange várias artrites crônicas não infecciosas diferentes em crianças, que diferem quanto às manifestações clínicas e laboratoriais.
Suspeitar da artrite idiopática juvenil em crianças com sintomas de artrite, sinais de iridociclite, adenopatia generalizada, esplenomegalia, exantema inexplicado ou febre prolongada.
O diagnóstico da artrite idiopática juvenil é clínico; utilizar testes laboratoriais (para FR, anticorpos anti-CCP, ANA e HLA-B27), principalmente para distinguir entre as formas.
Desacelerar a progressão da doença com metotrexato e/ou medicamentos biológicos (p. ex., etanercepte, anacinra, canacinumabe, tocilizumabe, abatacepte, tofacitinibe) e tratar os sintomas com injeções sistêmicas ou intra-articulares de corticoides e/ou AINEs.
Tratar a iridociclite com corticoide oftálmico em gotas e midriáticos, ou terapia sistêmica se refratária.
