Desidratação é depleção significativa da água do corpo e, geralmente, de eletrólitos. Sinais e sintomas incluem sede, letargia, mucosa seca, oligúria e, à medida que o grau de desidratação progride, taquicardia, hipotensão e choque. O diagnóstico baseia-se em história e exame físico. O tratamento é com reposição de líquidos e eletrólitos orais ou IV.
A desidratação continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade em lactentes e criança menores no mundo todo. A desidratação é um sintoma ou sinal de outra doença, mais comumente diarreia. Lactentes são particularmente suscetíveis aos efeitos deletérios da desidratação por suas maiores necessidades hídricas basais (por terem taxa metabólica mais elevada), perda por evaporação maior (por causa da maior relação da área de superfície:volume) e inabilidade para comunicar sede ou procurar líquidos.
Etiologia da desidratação em crianças
A desidratação resulta de
Perda de líquido aumentada
Ingestão de líquidos diminuída
Ambos
A fonte mais comum da perda de líquidos é o trato gastrointestinal —por vômitos, diarreia ou ambos (p. ex., gastroenterite). Outras fontes são perdas renais (p. ex., cetoacidose diabética), cutâneas (p. ex., sudorese abundante, queimaduras) e no 3º espaço (p. ex., no lúmen intestinal na obstrução intestinal ou do íleo).
Menor ingestão de líquidos é comum durante doenças leves como faringite ou durante doenças graves de qualquer tipo. A menor ingestão de líquidos é particularmente problemática quando a criança tem vômitos ou quando febre, taquipneia ou ambos aumentam as perdas insensíveis. Pode ser também um sinal de negligência.
Fisiopatologia da desidratação em crianças
Todos os tipos de perdas líquidas incluem os eletrólitos em concentrações variáveis, de maneira que toda perda de líquidos é sempre acompanhada por algum grau de perda de eletrólitos. A quantidade exata e o tipo da perda de eletrólitos variam de acordo com a causa. Por exemplo, quantidades significativas de bicarbonato podem ser perdidas com a diarreia, predispondo à acidose metabólica; entretanto, quando há vômitos há perda de íons hidrogênio, predispondo à alcalose metabólica. Mas os líquidos perdidos sempre contém uma menor concentração de sódio do que a do plasma. Assim, na ausência de qualquer reposição de líquidos, o sódio sérico geralmente aumenta (hipernatremia).
A hipernatremia faz a água alternar do espaço intracelular e intersticial para o espaço intravascular, ajudando, pelo menos temporariamente, a manter o volume vascular. Com a reposição de líquidos hipotônicos (p. ex., com água pura), o sódio sérico pode se normalizar, mas também pode diminuir e ficar abaixo do normal (hiponatremia). A hiponatremia resulta do deslocamento de líquido do espaço intravascular para o interstício, às custas do volume vascular.
Sinais e sintomas da desidratação em crianças
Os sinais e sintomas da desidratação variam de acordo com o grau do deficit (ver tabela Correlações clínicas da desidratação) e com o nível sérico de sódio.
Por causa do deslocamento de líquido para fora do interstício e para dentro do espaço vascular, crianças com hipernatremia parecem mais enfermas (p. ex., com mucosas muito secas, aparência pastosa da pele) para um determinado grau de perda de água do que crianças com hiponatremia. Mas crianças com hipernatremia têm melhor hemodinâmica (p. ex., menos taquicardia e melhor débito urinário) do que crianças com hiponatremia, nas quais o líquido se deslocou para fora do espaço vascular.
Crianças desidratadas com hiponatremia podem parecer apenas levemente desidratadas, mas realmente estão mais próximas da hipotensão e do colapso cardiovascular do que as crianças desidratadas com níveis de sódio normais ou elevados.
Diagnóstico do diabetes em crianças
Avaliação clínica
Em geral, a desidratação é definida como:
Leve: sem alterações hemodinâmicas (cerca de 5% do peso corporal em crianças e 3% em adolescentes)
Moderada: taquicardia (cerca de 10% do peso corporal em crianças e 5-6% em adolescentes)
Grave: hipotensão com perfusão prejudicada (cerca de 15% do peso corporal em crianças e 7-9% em adolescentes)
Entretanto, utilizar uma combinação dos sinais e sintomas para avaliar a desidratação é um método mais preciso do que utilizar apenas um único sinal.
Outra maneira de avaliar o grau de desidratação em crianças com desidratação aguda é a alteração no peso corporal; presume-se que toda perda ponderal a curto prazo > 1%/dia represente um deficit de líquido. Entretanto, esse método depende do conhecimento preciso do peso recente antes da doença. A estimativa dos pais é geralmente inadequada; um erro de cerca de 1 kg em uma criança com 10 kg provoca um erro de 10% no cálculo porcentual da desidratação — a diferença entre a desidratação leve e a grave.
Os exames de laboratório são geralmente reservados para crianças moderada ou gravemente enfermas, quando são mais comuns os distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipernatremia, hipopotassemia, acidose metabólica ou alcalose metabólica), e para crianças que precisam de terapia IV com líquidos. Outras anormalidades laboratoriais na desidratação incluem policitemia relativa resultante da hemoconcentração, nitrogênio da ureia sanguínea elevada e aumento da densidade urinária.
Tratamento da desidratação em crianças
Reposição hídrica (oral, se possível)
O tratamento da desidratação é mais bem abordado considerando-se os seguintes separadamente:
Requisitos da reanimação hídrica
Deficit atual
Perdas contínuas
Necessidades de manutenção
O volume (p. ex., a quantidade de líquidos), a composição e a taxa de reposição podem diferir para cada um. As fórmulas e as estimativas utilizadas para estabelecer parâmetros de tratamento fornecem um ponto de partida, mas o tratamento precisa de monitoramento contínuo dos sinais vitais, aspecto clínico, débito urinário, peso e, às vezes, níveis de eletrólitos no soro.
A American Academy of Pediatrics e a OMS recomendam a terapia de reposição oral para desidratação leve e moderada. Crianças com desidratação grave (p. ex., evidência de comprometimento circulatório) devem receber hidratação IV. Crianças que são incapazes de ingerir líquidos ou que apresentam vômitos repetidos podem receber hidratação por via oral, frequentemente de pequenas quantidades, por IV ou por sonda nasogástrica (ver Soluções).
Reanimação
Pacientes com sinais de hipoperfusão devem receber reanimação hídrica com líquido isotônico (p. ex., soro fisiológico ou lactato de Ringer a 0,9%) em bolus. O objetivo é fornecer volume circulatório adequado para restabelecer a pressão arterial e a perfusão.
A fase de reanimação deve reduzir a desidratação moderada ou grave para um deficit de cerca de 6-8% do peso corpóreo. Se a desidratação for moderada, 20 mL/kg (2% do peso corpóreo) são administrados por via intravenosa durante 20 a 30 minutos, reduzindo o deficit de 10% para 8%. Se a desidratação é grave, às vezes é necessária a administração de 3 bolus de 20 mL/kg (6% do peso corporal).
A meta da fase de reanimação hídrica é alcançada quando a perfusão periférica e a pressão arterial são restauradas e a frequência cardíaca retornou ao normal (em uma criança afebril).
Reposição do deficit
O volume do deficit total é estimado clinicamente como descrito anteriormente. Em geral, os deficits de sódio são cerca de 60 mEq/L (60 mmol/L) do deficit hídrico, e os deficits de potássio costumam ser cerca de 30 mEq/L (30 mmol/L) do deficit hídrico. A fase de reanimação deve reduzir a desidratação moderada ou grave para um déficit de cerca de 6 a 8% do peso corporal; esse déficit remanescente é normalmente reposto nas próximas 24 horas.
Como o soro fisiológico a 0,45% contém 77 mEq de sódio por litro (77 mmol/L), ele é geralmente uma escolha apropriada, particularmente em crianças com diarreia porque o teor de eletrolitos da diarreia é tipicamente 50 a 100 mEq/L (50 a 100 mmol/L) (ver Deficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa); também pode-se utilizar soro fisiológico a 0,9%.
A reposição de potássio (em geral adicionando 20 a 40 mEq de potássio por litro [20 to 40 mmol/L] da reposição hídrica) só deve ser iniciada depois que a diurese for restabelecida.
Desidratação em neonatos, particularmente com hipernatremia significativa (p. ex., sódio sérico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) ou hiponatremia (p. ex., sódio sérico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) requer considerações especiais para evitar complicações.
Perdas contínuas
O volume das perdas contínuas dever ser medido diretamente (p. ex., sonda nasogástrica, catéter, evacuações) ou por estimativa (p. ex., 10 mL/kg por fezes diarreicas). A reposição deve ser milímetro por milímetro em intervalos de tempo apropriados para a rapidez e a extensão da perda.
Perdas eletrolíticas contínuas podem ser calculadas pela origem ou pela causa (ver tabela Deficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa).
As perdas urinárias de eletrólitos variam com a ingestão e o processo da doença, mas podem ser medidas se as alterações nos eletrólitos não respondem à terapia de reposição.
Necessidades de manutenção
(Ver também the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
Líquidos e eletrólitos necessários para o metabolismo basal também devem ser contabilizados. As necessidades de manutenção são relacionadas com a taxa metabólica e afetadas pela temperatura do corpo. Perdas insensíveis (perda de água livre por evaporação pela pele e pelo trato respiratório) respondem por cerca de um terço das necessidades de manutenção hídrica (um pouco mais em neonatos e menos em adolescentes e adultos).
Raramente o volume é determinado com exatidão, mas deve geralmente ter como objetivo fornecer uma quantidade de água que não obrigue o rim a concentrar ou diluir a urina significativamente. A estimativa mais comum é a fórmula de Holliday-Segar, que utiliza o peso do paciente para calcular o gasto metabólico em kcal/24 horas, aproximando as necessidades hídricas em mL/24 horas (ver tabela Fórmula de Holliday-Segar para necessidades hídricas de manutenção por peso). Cálculos mais complexos (p. ex., aqueles utilizando a área da superfície do corpo) raramente são necessários.
Os volumes dos líquidos de manutenção podem ser administrados em infusões separadas simultâneas, de tal forma que a taxa de infusão reponha os deficits e as perdas contínuas possam ser ajustadas, independentemente da taxa de manutenção da infusão.
Estimativas basais são afetadas pela febre (elevando até 12% para cada grau > 37,8° C), pela hipotermia e pela atividade (p. ex., aumentada no hipertireoidismo ou estado epiléptico e diminuída no coma).
A abordagem tradicional para calcular a composição dos líquidos de manutenção também baseava-se na fórmula de Holliday-Segar. De acordo com essa fórmula, os pacientes exigem
Sódio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100mL/24 horas)
Potássio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas)
(NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL são equivalentes a 20 a 30 mEq/L [20 ou 30 mmol/L].)
Esses cálculos indicam que o líquido de manutenção deve constituir-se de soro fisiológico a 0,2% ou 0,3% contendo 20 mEq/L (20 mmol/L) de potássio em uma solução de glicose a 5%. Outros eletrólitos (p. ex., magnésio, cálcio) não são rotineiramente acrescentados. Normalmente, a osmolaridade sérica controla a liberação do hormônio antidiurético (ADH) momento a momento. A liberação de hormônio antidiurético (ADH) também pode ocorrer em resposta ao volume vascular, não à osmolaridade (liberação não osmótica de ADH). Mas publicações recentes sugerem que crianças desidratadas hospitalizadas que recebem soro fisiológico a 0,2% para manutenção de líquidos às vezes desenvolvem hiponatremia. Esse desenvolvimento provavelmente ocorre em decorrência da liberação de ADH relacionada com o volume, bem como com quantidades significativas de liberação de ADH relacionada com estímulos (p. ex., decorrente de estresse, vômitos, desidratação ouhipoglicemia). O ADH causa maior retenção de água livre. A hiponatremia iatrogênica pode ser um problema mais sério em crianças mais gravemente enfermas e aquelas hospitalizadas após cirurgia, quando o estresse desempenha um papel maior.
Por causa dessa possibilidade de hiponatremia iatrogênica, muitos centros agora utilizam um líquido mais isotônico, como soro fisiológico a 0,45% ou 0,9% para manutenção em crianças desidratadas. A diretriz da prática clínica (2018) da American Academy of Pediatrics recomenda que todos os pacientes com 28 dias a 18 anos de idade recebam soluções isotônicas com cloreto de potássio e dextrose apropriados como líquidos IV de manutenção. Essa mudança também tem o benefício de permitir o uso do mesmo líquido para repor as perdas contínuas e suprir as necessidades de manutenção, o que simplifica o tratamento. Embora ainda exista variação prática na escolha de líquidos IV de manutenção adequados, todos os médicos concordam que o ponto importante é monitorar atentamente os pacientes desidratados que recebem líquidos IV, o que inclui o monitoramento dos níveis séricos de eletrólitos.
Exemplo prático de reidratação
Um lactente de 7 meses apresenta diarreia há 3 dias, com perda ponderal de 10 para 9 kg. Atualmente, ele apresenta 1 evacuação diarreica a cada 3 horas e recusa hidratação oral. Os achados clínicos de mucosa seca, turgor cutâneo diminuído, oligúria acentuada e taquicardia com pressão arterial normal e perfusão capilar sugerem deficit hídrico de 10%. Temperatura retal é 37° C. Os níveis séricos são sódio, 136 mEq/L (136 mmol/L); potássio, 4 mEq/L (4 mmol/L); cloreto, 104 mEq/L (104 mmol/L); e bicarbonato, 20 mEq/L (20 mmol/L).
O volume hídrico é estimado pelos deficits, perdas contínuas e requisitos de manutenção.
O total de deficit hídrico para uma perda de 1 kg = 1 L.
As perdas contínuas por diarreia são medidas pesando-se as fraldas dos lactentes antes da colocação e depois com o material diarreico.
As necessidades basais de manutenção de acordo com o peso, baseadas no método de Holliday-Segar, são de 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/dia = 1.000/24 horas ou 40 mL/hora.
Estimam-se as perdas eletrolíticas resultantes de diarreia (ver tabela Deficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa) em um paciente eunatrêmico em 80 mEq de sódio e 80 mEq de potássio.
Procedimento
Seleção hídrica
O objetivo dos cálculos tradicionais é estimar com precisão as perdas de eletrólitos e selecionar líquidos de reposição que forneçam essa quantidade específica. Embora esse processo ajude a entender a fisiopatologia do equilíbrio hídrico, na prática, muitos centros pediátricos não calculam mais os requisitos precisos de eletrólitos. Em vez disso, eles simplesmente utilizam líquido isotônico para a reanimação e então um único líquido, seja o soro fisiológico a 0,9% ou 0,45% com glicose a 5%, para deficits, perdas contínuas e manutenção. Essa abordagem mais simples minimiza a probabilidade de erro aritmético, permite o uso de uma única bomba IV e parece resultar em resultados clínicos semelhantes.
Reanimação
O paciente recebe um bolus inicial de 200 mL de lactato de Ringer (20 mL/kg × 10 kg) durante 30 minutos. Esse procedimento repõe 26 mEq dos 80 mEq do deficit estimado de sódio.
Deficits
O deficit hídrico residual é 800 mL (1.000 iniciais − 200 mL da reanimação). Essa quantidade residual é administrada ao longo das próximas 24 horas. Tipicamente, metade (400 mL) é administrada durante as primeiras 8 horas (400 ÷ 8 = 50 mL/hora) e a outra metade é administrada ao longo das próximas 16 horas (25 mL/hora).
O deficit residual de sódio estimado é 54 mEq (80 − 26 mEq). O líquido utilizado é glicose a 5%/soro fisiológico a 0,45% ou glicose a 5%/soro fisiológico a 0,9%. Esse montante substitui o défice de sódio (ao utilizar soro fisiológico a 0,45%, 0,8 L × 77 mEq sodium/L [77 mmol/L] = 62 mEq sodium); os 62 mEq adicionais de sódio administrados com soro fisiológico a 0,9% não são clinicamente significativos desde que a função renal esteja intacta.
Quando a diurese é restabelecida, acrescenta-se potássio na concentração de 20 mEq/L (20 mmol/L; por questões de segurança, nenhuma tentativa é feita para repor completamente o deficit de potássio de maneira aguda).
Perdas contínuas
Para repor perdas contínuas, também utiliza-se 5% de dextrose/soro fisiológico a 0,9% (ou 5% de dextrose/soro fisiológico a 0,9%), com volume e taxas determinados pela intensidade da diarreia.
Líquidos de manutenção
Administra-se 5% de dextrose/soro fisiológico a 0,9% a 40 mL/hora com 20 mEq/L (20 mmol/L) de potássio adicionado quando o débito urinário é estabelecido. Alternativamente, o deficit pode ser resposto durante as primeiras 8 horas, seguido de líquidos de manutenção o dia todo nas próximas 16 horas (isto é, 60 mL/hora); 24 horas de líquido de manutenção administrado em 16 horas reduz matematicamente, a uma taxa de 1,5 vezes, a taxa de manutenção usual e elimina a necessidade de infusões simultâneas (o que pode exigir 2 bombas de controle de fluxo).
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
