Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus

VSR e doenças causadas por MPVh parecem se manifestar de modo semelhante. As síndromes clínicas mais reconhecíveis são bronquiolite e pneumonia.

Essas doenças geralmente iniciam com sintomas respiratórios superiores e febre, e então pode progredir, durante vários dias, para dispneia, tosse e sibilo e/ou estertores na ausculta do tórax. Apneia pode ser o sintoma inicial de VSR em crianças com < 6 meses de idade.

Em adultos saudáveis e crianças mais velhas, a doença é normalmente leve e pode ser inaparente ou só se manifestar como um resfriado comum e afebril. Entretanto, doença grave pode se desenvolver nos seguintes:

• Pacientes com < 6 meses de idade, idosos ou pacientes imunocomprometidos

• Pacientes com doenças cardiopulmonares ou neuromusculares subjacentes

• Sinais e sintomas característicos, particularmente durante a estação habitual ou um surto conhecido

• Às vezes, testes rápidos de antígeno, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) ou cultura viral — todos feitos em lavagens ou esfregaços nasais

A infecção por VSR (e, possivelmente, por MPVh) é suspeitada em lactentes e crianças jovens com bronquiolite ou pneumonia, durante a estação de VSR. Como o tratamento antiviral geralmente não é recomendado, um diagnóstico laboratorial específico é desnecessário para que se tome uma conduta com relação ao paciente. Entretanto, um diagnóstico laboratorial pode facilitar o controle da infecção hospitalar, uma vez que permite o isolamento de crianças infectadas com o mesmo vírus.

Testes antigênicos rápidos com alta sensibilidade para VSR e outros vírus respiratórios estão disponíveis para uso em crianças; são utilizados lavados ou swabs nasais. Esses métodos são menos sensíveis em adultos. Pode-se realizar cultura viral. Ensaios de diagnóstico molecular como RT-PCR melhoraram a sensibilidade e geralmente estão disponíveis como ensaios únicos ou multiplex.

• Cuidados de suporte

O tratamento de infecções por VSR e por MPVh é de suporte e inclui suplementação de oxigênio e hidratação conforme necessário (ver tratamento da bronquiolite).

Glicocorticoides e broncodilatadores geralmente não são úteis e não são recomendados.

Antibióticos são reservados a pacientes com febre e evidência de pneumonia em radiografia de tórax e suspeita clínica de coinfecção bacteriana.

Nirsevimabe, clesrovimabe e palivizumabe (anticorpos monoclonais contra o VSR) destinam-se principalmente à profilaxia do VSR e não são eficazes no tratamento.

A ribavirina nebulizada, um medicamento antiviral com atividade contra VSR, apresenta eficácia marginal, é potencialmente tóxica para profissionais de saúde e não é recomendada, exceto para infecção em hospedeiro gravemente imunocomprometido (1).

Precauções de contato (p. ex., lavagem das mãos, luvas, isolamento) são importantes, especialmente nos hospitais.

Para recém-nascidos cujas mães não receberam a vacina contra VSR durante a gestação, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC recomendam a administração de um anticorpo monoclonal de ação prolongada para prevenir infecção do trato respiratório inferior associada ao VSR (1, 2). A justificativa para esta abordagem é baseada na eficácia e segurança destes anticorpos monoclonais e na necessidade de reduzir hospitalizações relacionadas ao VSR em lactentes.

Nirsevimabe, clesrovimabe e palivizumabe são anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia para VSR em lactentes e/ou crianças pequenas nos Estados Unidos. As vacinas contra VSR não são necessárias para a maioria dos lactentes se a vacinação contra VSR (Vacina contra vírus sincicial respiratório) foi administrada na gestação. O nirsevimabe e o clesrovimabe são agentes de primeira linha preferidos em lactentes < 8 meses. O palivizumabe é geralmente reservado para uso em recém-nascidos de alto risco quando outros agentes não estão disponíveis, principalmente devido a considerações de custo e logística, já que tem ação mais curta e requer dosagem mensal (3).

O nirsevimabe, um anticorpo monoclonal de ação prolongada, é recomendado para a prevenção de VSR nos seguintes lactentes e crianças pequenas (4, 5, 6, 7):

• Todas as crianças < 8 meses de idade que nasceram durante ou que estão entrando na sua primeira temporada de VSR

• Crianças de 8 meses a 19 meses de idade que têm risco aumentado de doença grave por VSR e que estão entrando em sua segunda temporada de VSR

Recém-nascidos saudáveis (isto é, aqueles que não têm risco aumentado de VSR grave) não devem receber mais do que 1 dose de nirsevimabe. Em geral, essa dose é administrada durante a primeira temporada de VSR de um lactente. Aqueles nascidos no final de sua primeira temporada de VSR devem receber essa dose de nirsevimabe durante sua segunda temporada de VSR somente se ainda tiverem < 8 meses de idade e não tiverem recebido nirsevimabe durante a primeira temporada de VSR.

Somente crianças que atendem aos critérios de alto risco devem receber mais de 1 dose de nirsevimabe (1 dose na primeira temporada de VSR e 1 dose na segunda temporada de VSR) (8). Crianças que recebem nirsevimabe não devem receber palivizumabe na mesma temporada de VSR.

Crianças de alto risco entre 8 e 19 meses de idade incluem:

• Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram de suporte médico a qualquer momento durante o período de 6 meses antes do início da segunda temporada de VSR

• Crianças gravemente imunocomprometidas

• Crianças com fibrose cística que têm doença pulmonar grave ou cuja relação peso/comprimento é menor que o percentil 10

• Crianças indígenas americanas ou nativas do Alasca

Para crianças elegíveis, o nirsevimabe deve ser administrado um pouco antes da temporada de VSR (tipicamente de outubro a final de março na maior parte do território continental dos Estados Unidos). Para recém-nascidos que não receberam uma dose no início da temporada, pode-se administrar uma dose a qualquer momento durante a temporada.

O nirsevimabe pode ser administrado antes de o recém-nascido deixar o hospital e simultaneamente com outras vacinas infantis.

O clesrovimabe é outro anticorpo monoclonal de ação prolongada provisoriamente recomendado para uso pelo Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP) do CDC, para lactentes < 8 meses de idade cujas mães não estão protegidas pela vacinação materna contra VSR (2). Em um ensaio clínico randomizado multicêntrico, uma dose única do anticorpo, administrada antes ou durante a primeira temporada de VSR, mostrou-se eficaz na redução tanto de infecções do trato respiratório inferior associadas ao VSR que necessitaram de atendimento médico quanto de hospitalizações em recém-nascidos pré-termo e a termo que têm < 8 meses de idade (9). O clesrovimabe é geralmente bem tolerado, com um perfil de segurança comparável ao do placebo.

Se o clesrovimabe for administrado a um lactente para profilaxia primária do VSR, então o palivizumabe não deve ser administrado durante a mesma temporada de VSR.

O palivizumabe, também um anticorpo monoclonal, diminui a frequência de hospitalização por VSR em lactentes de alto risco (10, 11). Deve ser utilizada apenas em situações em que o nirsevimabe ou o clesrovimabe não estão disponíveis.

O palivizumabe é eficaz em termos de custo apenas para lactentes com alto risco de hospitalização, incluindo aqueles com as seguintes características:

• Nascem em < 29 semanas de gestação e têm < 1 ano de idade no início da estação do VSR

• < 1 ano com doença pulmonar crônica da prematuridade (idade gestacional < 32 semanas e 0 dias e exigem terapia com oxigênio por pelo menos 28 dias após o nascimento)

• Doença pulmonar crônica da prematuridade no segundo ano de vida, que receberam, nos 6 meses anteriores à estação do VSR, tratamento crônico com glicocorticoides ou diuréticos, ou que tiveram necessidade contínua de oxigenoterapia

• < 1 ano com doença cardíaca congênita hemodinamicamente significativa

A profilaxia com palivizumabe também pode ser considerada para:

• Lactentes < 1 ano que apresentam anomalias pulmonares anatômicas ou distúrbios neuromusculares que prejudicam a capacidade de desobstruir eficazmente as vias respiratórias superiores

• Crianças < 24 meses com imunossupressão profunda

A primeira dose de palivizumabe é administrada imediatamente antes do início habitual da estação de VSR. Doses subsequentes são aplicadas com 1 mês de intervalo, durante a estação de VSR (normalmente, 5 doses no total). Doses adicionais podem ser recomendadas durante uma estação prolongada de VSR ou atividade significativa de VSR entre as estações (12).

Lactentes que inicialmente receberam palivizumabe devem receber uma dose única de nirsevimabe ou clesrovimabe, se estiver disponível, antes da conclusão da série de 5 doses de palivizumabe.

Para obter informações sobre as vacinas contra o VSR disponíveis para idosos e gestantes, consulte Vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR). Uma das vacinas contra VSR atualmente disponíveis (RSVpreF recombinante) é indicada para gestantes com 32 a 36 semanas de gestação, de setembro a janeiro, na maior parte do território continental dos Estados Unidos. Várias vacinas maternas, pediátricas e adultas contra VSR estão em desenvolvimento em ensaios clínicos (13).