A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. As manifestações incluem febre alta, hipotensão, exantema eritematoso difuso e envolvimento de múltiplos órgãos, podendo progredir rapidamente para choque grave e intratável. O diagnóstico é feito clinicamente e por isolamento do microrganismo. Tratamento é feito com antibiótico, suporte intensivo e imunoglobulina IV.
A síndrome do choque tóxico (SCT) é causada por cocos produtores de exotoxina. Cepas de Staphylococcus aureus do fagogrupo 1 produzem a toxina 1 da SCT (TSST-1), ou exotoxinas relacionadas, e certas cepas de Streptococcus pyogenes produzem, pelo menos, 2 exotoxinas.
Choque tóxico estafilocócico
Pessoas em maior risco de SCT estafilocócica são:
Mulheres com vagina pré-colonizada por estafilococos e que deixam tampões ou outros dispositivos (p. ex., copos menstruais, capuzes cervicais, dispositivos intrauterinos, contraceptivos, diafragmas, pessários) na vagina
Fatores mecânicos ou químicos relacionados com o uso de tampões provavelmente desencadeiam a produção maior de exotoxina ou facilitam sua entrada na corrente sanguínea por meio de quebra de mucosa ou pelo útero. As estimativas indicam uma incidência de 0,03 a 0,5 caso por 100.000 pessoas saudáveis, com relatos também em mulheres que não utilizam tampões e em pacientes que desenvolvem infecção após parto, aborto ou intervenção cirúrgica. A mortalidade decorrente da SCT estafilocócica menstrual e não menstrual (por exemplo, em crianças) foi estimada em menos de 1%, valor significativamente inferior ao observado na SCT estreptocócica (1).
A SCT estafilocócica também foi relatada em homens e mulheres com qualquer tipo de infecção por S. aureus.
Recorrências são comuns em mulheres que continuam a utilizar tampões e outros dispositivos durante os primeiros 4 meses após um episódio (2).
Choque tóxico estreptocócico
A SCT estreptocócica é similar àquela causada por Staphylococcus aureus, mas taxa de mortalidade é mais alta (20 a 60%) apesar de terapia agressiva. Além disso, bacteremia por Streptococcus pyogenes está frequentemente presente, e 50% ou mais dos casos estão associados com infecções estreptocócicas profundas de tecidos moles como fasciíte necrotizante ou erisipela (nenhuma é comum com SCT estafilocócica) (3). Em geral, os pacientes são crianças e adultos sadios.
Infecções primárias na pele e nos tecidos moles são mais comuns que em outros locais. Em contraste com a SCT estafilocócica, é mais provável que a SCT estreptocócica provoque síndrome da angústia respiratória do que reação cutânea típica.
A SCT por S. pyogenes é definida como qualquer infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A em combinação com choque e disfunção orgânica
Os fatores de risco de SCT por EBHGA incluem:
Pequeno trauma
Procedimentos cirúrgicos
Infecção viral (p. ex., varicela)
Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Diabetes
Transtorno por uso de álcool
Idade (crianças e idosos)
A taxa de mortalidade da SCT estreptocócica é de aproximadamente 28% em crianças (4) e pode chegar a 45% em adultos (3), sendo mais alta em pacientes com fasciíte necrotizante.
Referências gerais
1. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. Publicado em 2024 Jan 18. doi:10.3390/antibiotics13010096
2. Schlievert PM, Davis CC. Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev. 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
3. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
4. Adalat S, Dawson T, Hackett SJ, Clark JE; In association with the British Paediatric Surveillance Unit. Toxic shock syndrome surveillance in UK children. Arch Dis Child. 2014;99(12):1078-1082. doi:10.1136/archdischild-2013-304741
Sinais e sintomas da síndrome do choque tóxico
O início da síndrome do choque tóxico é súbito, com (1):
Febre (39 a 40,5° C, que permanece elevada)
Hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg para adultos ou menos do que o quinto percentil para a idade em crianças; pode ser refratária)
Uma eritrodermia macular difusa (especialmente nas palmas das mãos e plantas dos pés, 1 a 2 semanas após o início)
Envolvimento de pelo menos 3 outros sistemas orgânicos (p. ex., gastrointestinal, muscular, mucoso, renal, hepático, hematológico, nervoso central).
A SCT estafilocócica tende a provocar vômitos e diarreia, mialgia e elevação de creatinoquinase (CK), mucosite, lesão hepática, trombocitopenia e confusão. O exantema da SCT estafilocócica é mais descamativo, particularmente em palmas e plantas, entre o 3º e o 7 dia após o início.
A SCT estreptocócica comumente causa síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulopatia e lesão hepática, além de ser mais propensa a causar febre alta, mal-estar, taquicardia, taquipneia e dor intensa no local da infecção de tecidos moles (2).
A insuficiência renal é frequente e comum em ambos os tipos de SCT.
Embora casos menos graves de SCT estafilocócica sejam bastante comuns, casos graves podem progredir em 48 horas para síncope, necrose tecidual, choque, coagulação disseminada, insuficiência de múltiplos órgãos e morte.
A síndrome do choque tóxico estafilocócico causa exantema eritematoso difuso. Mais tarde no curso da doença, o exantema descama, sobretudo nas palmas das mãos e plantas dos pés.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009;9(5):281-290. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0
2. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. doi:10.3390/antibiotics13010096
Diagnóstico da síndrome do choque tóxico
Principalmente história e exame físico
Culturas
Às vezes, exames de imagem (RM, TC)
Às vezes, uma dosagem complementar do anticorpo anti-TSST-1
O diagnóstico da síndrome de choque tóxico (SCT) é feito clinicamente e isolando o microrganismo de hemoculturas (para Streptococcus) ou da área local.
Amostras para cultura devem ser coletados de qualquer lesão, do nariz (para estafilococos), da garganta (para estreptococos), da vagina (para ambos) e do sangue. A confirmação microbiológica não é necessária para o diagnóstico, uma vez que as hemoculturas são frequentemente negativas, mas o isolamento de um dos agentes etiológicos em um sítio relevante corrobora o diagnóstico.
A RM ou a TC de tecidos moles são úteis na localização dos focos de infecção.
O monitoramento contínuo das funções renal, hepática, da medula óssea e cardiopulmonar é necessário.
A dosagem dos níveis de anticorpos anti-TSST-1 para avaliar a soroconversão após a infecção pode ajudar a orientar os esforços para o desenvolvimento de vacinas e, em última análise, prevenir recorrências (1).
Diagnóstico diferencial
A SCT assemelha-se à doença de Kawasaki, mas a doença de ocorre geralmente em crianças < 5 anos de idade; não causa choque, azotemia, ou trombocitopenia; e o exantema é maculopapular.
Outros distúrbios a serem considerados são escarlatina, síndrome de Reye, síndrome da pele escaldada, meningococcemia, febre maculosa, leptospirose e doenças exantemáticas virais. Esses distúrbios são excluídos por diferenças clínicas específicas, culturas e estudos sorológicos.
Referência sobre diagnóstico
1. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Tratamento da síndrome do choque tóxico
Medidas locais (descontaminação dos sítios infectados, incluindo desbridamento e irrigação)
Reanimação volêmica e suporte circulatório
Terapia antibiótica empírica (p. ex., beta-lactâmicos ou, se houver SARM comprovado ou suspeito, vancomicina, daptomicina ou ceftarolina), associada a inibidores da síntese proteica (clindamicina ou linezolida), até a obtenção dos resultados de cultura.
Tratamento adjuvante com imunoglobulina IV (IGIV)
Pacientes com suspeita de SCT devem ser hospitalizados imediatamente e tratados de forma intensiva. Tampões, diafragmas e outros corpos estranhos suspeitos de contribuírem para a infecção devem ser removidos imediatamente.
Locais primários suspeitos devem ser descontaminados com cuidado. A descontaminação inclui:
Reinspeção e irrigação das feridas cirúrgicas, mesmo que pareçam saudáveis
Desbridamento repetido dos tecidos desvitalizados
Irrigação com solução salina normal dos potenciais locais naturalmente colonizados (seios paranasais, vagina)
A reposição de líquidos e eletrólitos é feita para prevenir ou tratar hipovolemia, hipotensão, ou choque. Como a perda de líquidos para os tecidos pode ocorrer em todo o corpo (por causa da síndrome de extravasamento capilar sistêmico e da hipoalbuminemia), o choque subsequente pode ser profundo e resistente. Algumas vezes, são necessários reanimação volêmica agressiva de líquidos, suporte circulatório, ventilatório e/ou hemodiálise.
Infecções óbvias devem ser tratadas com antibióticos. Enquanto se aguardam os resultados da cultura, deve-se utilizar clindamicina ou linezolida (para suprimir a produção de toxinas) mais um dos seguintes: vancomicina, daptomicina, linezolida (se clindamicina for utilizada), ou ceftarolina; esses antibióticos são escolhas empíricas que cobrem os agentes etiológicos mais prováveis. Se um agente patogênico for isolado na cultura, o esquema antibióticos é ajustado conforme necessário:
Para estreptococos do grupo A: clindamicina ou linezolida com um betalactâmico
Para S. aureus sensível à meticilina (MSSA): clindamicina com oxacilina ou nafcilina
Para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM): vancomicina ou clindamicina com daptomicina ou linezolida, dependendo da sensibilidade
O uso de antibióticos durante a doença aguda pode também erradicar o patógeno e prevenir recorrências. A imunização passiva contra toxinas da SCT com IGIV (imunoglobulina IV) é útil em casos graves de ambos os tipos de SCT e age por semanas, mas a doença não pode induzir imunidade ativa, sendo possível ocorrer recorrências. Pode reduzir a mortalidade da SCT estafilocócica, especialmente quando coadministrada com clindamicina (1).
Se um teste para soroconversão das respostas séricas de anticorpos para TSST-1 em soros pareados de fase aguda e convalescente for negativo, mulheres que tiveram TSS estafilocócica podem ter um risco geneticamente maior de TSS devido a associações com genes HLA classe II (2). Essas mulheres (com maior risco genético e soroconversão negativa) devem abster-se de utilizar tampões e copos menstruais, capuz cervical, esponjas contraceptivas, dispositivos intrauterinos, diafragmas e pessários. É prudente orientar todas as mulheres, independentemente do estado sorológico para TSST-1, a trocar com frequência os tampões ou outros materiais inseridos vaginalmente, ou optar por absorventes externos, evitando tampões de alta absorção.
Em casos de colonização nasal por S. aureus, pode-se utilizar mupirocina tópica. Em casos de colonização extranasal, também são indicados banhos diários com antisséptico à base de clorexidina por 1 semana.
Referências sobre tratamento
1. Parks T, Wilson C, Curtis N, Norrby-Teglund A, Sriskandan S. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1434-1436. doi:10.1093/cid/ciy401
2. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Pontos-chave
A síndrome do choque tóxico (SCT) é causada por cepas de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produtoras de exotoxina.
Embora classicamente descrita como ocorrendo com o uso de tampões, a síndrome do choque tóxico pode ocorrer depois de muitas infecções de tecidos moles por estreptococos ou estafilococos.
O início dos sintomas é súbito; os sintomas são febre alta, hipotensão (que pode ser refratária), exantema eritematoso difuso e disfunção de múltiplos órgãos.
Fornecer tratamento de suporte agressivo, e descontaminar e/ou debridar o local de origem.
Administrar antibióticos (p. ex., betalactâmicos, vancomicina, daptomicina ou ceftarolina, se houver confirmação ou suspeita de SARM) mais clindamicina ou linezolida enquanto se aguardam a cultura e o teste de sensibilidade.
Administrar imunoglobulina IV se a síndrome do choque tóxico for grave.
