Meningite bacteriana neonatal refere-se à inflamação das meninges por invasão bacteriana. Os sinais são os de sepse, irritação do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões, vômitos, irritabilidade [particularmente irritabilidade paradoxal], rigidez na nuca, fontanela abaulada) e anormalidades dos nervos cranianos. O diagnóstico é feito por punção lombar. O tratamento é com antibióticos.
(Ver também Meningite em adultos, Meningite bacteriana em lactentes com mais de 3 meses de idade e Visão geral das infecções em recém-nascidos.)
A meningite bacteriana neonatal ocorre em 3/10.000 neonatos a termo e em 1/1.000 neonatos com baixo peso ao nascer (BPN) (1). O risco de meningite é maior em recém-nascidos com sepse e, ocasionalmente, ocorre isoladamente. A incidência de meningite neonatal diminuiu substancialmente nos Estados Unidos devido à prevenção da doença estreptocócica do grupo B de início precoce (2).
Referências gerais
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Etiologia da meningite bacteriana neonatal
Os patógenos predominantes são os seguintes:
Escherichia coli (particularmente as cepas contendo o polissacarídio K1)
Outros patógenos relatados incluem enterococos, estreptococos do grupo D não enterococos, estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus, cestafilococos coagulase-negativos, organismos entéricos gram-negativos (p. ex., Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.
A meningite bacteriana neonatal resulta mais frequentemente da bacteremia que ocorre com a sepse neonatal; quanto maior a contagem de colônias na hemocultura, maior é o risco da meningite.
A meningite bacteriana neonatal também pode ser resultado de lesões do couro cabeludo, particularmente quando anomalias do desenvolvimento permitem a comunicação entre a superfície da pele e o espaço subaracnoideo, o que predispõe a tromboflebite das veias diploicas. Raramente ocorre uma extensão direta de um foco ótico contíguo (p. ex., otite média) para o sistema nervoso central.
Sinais e sintomas da meningite bacteriana neonatal
Com frequência, apenas se manifestam os dados típicos associados a sepse neonatal (p. ex., instabilidade térmica, desconforto respiratório, icterícia, apneia). Os sinais relacionados com o sistema nervoso central são os que mais especificamente sugerem meningite bacteriana neonatal (p. ex., letargia, convulsões [particularmente focais], vômitos, irritabilidade). A chamada irritabilidade paradoxal, em que o abraço e o conforto dos pais irritam em vez de consolar o neonato (porque o movimento das meninges inflamadas é doloroso), é mais específica para o diagnóstico. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). Anormalidades dos pares cranianos (particularmente as que envolvem o 3o, 6o e 7o nervos) também podem estar presentes.
A meningite por estreptococos do grupo B (meningite por estreptococos do grupo B) pode ocorrer na primeira semana de vida, acompanhando o acometimento precoce da sepse neonatal, e costuma apresentar-se inicialmente como uma doença sistêmica, com destaque para os sinais respiratórios. Entretanto, geralmente, a meningite pelo estreptococos do grupo B ocorre após esse período (mais comumente nos primeiros 3 meses de vida) como uma doença isolada caracterizada pela ausência de antecedentes obstétricos ou complicações perinatais e a presença de sinais mais específicos de meningite (p. ex., febre, letargia, convulsões).
A ventriculite costuma acompanhar a meningite bacteriana neonatal, particularmente quando causada por bacilos entéricos gram-negativos. Organismos que causam meningite e vasculite grave, particularmente C. diversus e Cronobacter sakazakii, são propensos a provocar cistos e abscessos. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 e Serratia spp também são causadores de abscessos cerebrais. A hipertensão intracraniana (PIC) é um sinal clínico precoce de abscesso cerebral e manifesta-se comumente com vômitos, abaulamento de fontanela e, às vezes, aumento do perímetro cefálico. A deterioração do estado outrora estável de um neonato com meningite sugere aumento progressivo da PIC causado por abscesso ou hidrocefalia ou ruptura de um abscesso para o interior do sistema ventricular.
Dicas e conselhos
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Referência sobre sinais e sintomas
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Diagnóstico da meningite bacteriana neonatal
Contagens de células do líquido cefalorraquidiano (LCR), níveis de glicose e proteínas, coloração pelo gram e cultura
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction])
Às vezes, ultrassonografia, TC ou RM do encefálo
O diagnóstico definitivo da meningite bacteriana neonatal é feito pelo exame do LCR. Punção lombar (PL), que deve ser realizada em qualquer neonato com suspeita de sepse ou meningite. Entretanto, pode ser difícil fazer a PL no neonato e há algum risco de o procedimento causar hipóxia. Condições clínicas ruins (p. ex., desconforto respiratório, choque, trombocitopenia) podem aumentar o risco. Na PL, deve-se utilizar agulha com trocarte para evitar que se introduzam células epiteliais e o subsequente desenvolvimento de epiteliomas.
Baixa glicose, proteína elevada e contagem elevada de leucócitos no LCR sugerem meningite bacteriana. Valores considerados normais para o LCR são controversos e variam com a idade. Em geral, os neonatos a termo e pré-termo sem meningite têm ≤ 10 a 14 leucócitos/mcL (0,010 a 0,014 × 109/L) no LCR, um quinto dos quais podem ser leucócitos polimorfonucleares. Os níveis de proteína no LCR na ausência de meningite são mais variáveis; os neonatos a termo têm níveis de < 110 a 160 mg/dL (1,1 a 1,6 g/L), enquanto os pré-termo têm níveis de até 210 mg/dL (2,1 g/L). Os níveis de glicose de LCR na ausência de meningite são > 75% do valor da glicemia sérica naquele momento. Esses níveis podem ser menores como 20 a 30 mg/dL (1,1 a 1,7 mmol/L). A meningite bacteriana foi identificada por cultura em neonatos com índices normais de LCR, mostrando que os valores normais de LCR não excluem o diagnóstico de meningite (1, 2). Se a PL for tardia, os resultados do LCR tornam-se menos confiáveis; entretanto, mesmo após a melhora clínica, a presença de células inflamatórias e níveis anormais de glicose e proteína no LCR dias após o início da doença podem sugerir meningite.
O LCR também deve ser cultivado, mesmo que hemorrágico ou acelular. Em alguns casos, particularmente se o LCR for obtido após o início dos antibióticos (pré-tratamento), painéis de PCR multiplex podem fornecer valor diagnóstico adicional. A repetição da análise do LCR ajuda a guiar a duração da terapia e predizer o prognóstico. A PL pode ser repetida em 24 a 48 horas se a resposta clínica for questionável; em 24 a 48 horas em neonatos com meningite por EGB e em 72 horas quando organismos gram-negativos estão envolvidos. Se o neonato estiver bem, pode não ser necessário nova punção no final do tratamento.
No neonato, a suspeita de ventriculite é feita se a antibioticoterapia não mostrar resposta adequada. O diagnóstico é feito quando a punção ventricular fornece contagem de leucócitos superior à da PL, a coloração pelo gram ou cultura do líquido ventricular é positiva e a pressão ventricular está aumentada. Quando há suspeita de ventriculite ou abscesso cerebral, ultrassonografia ou RM ou a TC com contraste poderá ajudar no diagnóstico; ventrículos dilatados também confirmam ventriculite.
Referências sobre diagnóstico
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Tratamento da meningite bacteriana neonatal
Ampicilina empírica associada a gentamicina, cefotaxima, ou ambas, seguidas por antibióticos específicos de acordo com a cultura
Tratamento antibiótico empírico
O tratamento empírico inicial depende da idade do paciente e ainda está em discussão. Para neonatos, muitos especialistas recomendam ampicilina mais um aminoglicosídeo (p. ex., gentamicina). Uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., cefotaxima) também é acrescentada até que os resultados de cultura e sensibilidade estejam disponíveis se houver suspeita de que a meningite é decorrente de um organismo gram-negativo. Entretanto, a resistência pode se desenvolver mais rapidamente quando cefotaxima é utilizada rotineiramente para tratamento empírico e o uso prolongado de cefalosporinas de 3ª geração é um fator de risco de candidíase invasiva. A ampicilina é ativa contra organismos como estreptococos do grupo B, enterococos e Listeria. A gentamicina atua sinergicamente contra esses organismos e também trata muitas infecções gram-negativas. Cefalosporinas de terceira geração fornecem uma cobertura adequada para a maioria dos patógenos gram-negativos.
Neonatos hospitalizados que tenham recebido antibióticos previamente (p. ex., por sepse de acometimento precoce) podem apresentar organismos resistentes; micoses também devem ser consideradas em um neonato aparentemente séptico após hospitalização prolongada. Neonato enfermo portador de infecção adquirida em ambiente hospitalar deve receber inicialmente vancomicina mais um aminoglicosídeo, com ou sem uma cefalosporina de 3ª geração ou um carbapenem com atividade contra Pseudomonas aeruginosa, como cefepima ou meropenem, dependendo da preocupação com a meningite.
Os antibióticos devem ser reavaliados com a chegada dos resultados da cultura e do antibiograma do LCR. Os resultados da coloração de Gram não devem ser utilizados para reduzir a cobertura antes que os resultados da cultura estejam disponíveis.
Tratamento específico com antibióticos para o organismo
O tratamento inicial recomendado para meningite por estreptococos do grupo B em neonatos < com mais de 1 semana de idade é penicilina G ou ampicilina. Além disso, administra-se gentamicina para sinergia na dosagem apropriada à idade. Pode-se interromper a gentamicina se ocorrer melhora clínica, se o organismo infectante for sensível à penicilina utilizada e se for comprovada a esterilidade do LCR.
Para enterococos ou L. monocytogenes, o tratamento é geralmente com ampicilina mais gentamicina por todo o curso.
Na meningite por bacilo gram-negativo, o tratamento é difícil. Se a suscetibilidade for desconhecida, uma cefalosporina de espectro estendido, como a cefotaxima, deve ser utilizada empiricamente. Uma vez conhecidas as suscetibilidades, recomenda-se terapia direcionada com um agente eficaz. Os aminoglicosídeos podem ser geralmente suspensos se o LCR estiver estéril.
Administra-se terapia parenteral por, no mínimo, 14 dias em casos de meningite por bactérias Gram-positivas e por, no mínimo, 21 dias em casos de meningite complicada por bactérias Gram-positivas ou Gram-negativas. Não se recomenda a instilação intraventricular de antibióticos.
Medidas adjuvantes
Como a meningite pode ser considerada parte do continuum da sepse neonatal, as medidas adicionais utilizadas para prevenir e tratar a sepse neonatal também devem ser utilizadas para prevenir e tratar a meningite neonatal.
Corticoides não são utilizados no tratamento da meningite neonatal.
Deve-se monitorar atentamente nesses pacientes complicações neurológicas durante o início da infância, incluindo perda auditiva neurossensorial.
Prognóstico para meningite bacteriana neonatal
Sem tratamento, a taxa de mortalidade para a meningite bacteriana neonatal é praticamente 100%.
Com tratamento, a taxa de mortalidade para a meningite bacteriana neonatal é de 5 a 20%.
O prognóstico é determinado por peso ao nascimento, agente e gravidade do quadro clínico. Para organismos que causam vasculite ou abscesso cerebral (meningite necrosante), a taxa de mortalidade pode chegar a 75%.
O prognóstico também depende parcialmente do número de organismos presentes no LCR por ocasião do diagnóstico. A permanência de culturas positivas no LCR está correlacionada diretamente com a incidência de complicações. Em geral, culturas do LCR de neonatos com estreptococos do grupo B são usualmente esterilizadas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia. No caso de meningites por bacilos gram-negativos, as culturas permanecem positivas, em média, por 2 dias.
A meningite por estreptococos do grupo B tem taxa de mortalidade significativamente mais baixa do que a sepse por EGB de acometimento precoce.
As sequelas neurológicas (p. ex., hidrocefalia, perda da audição, retardo mental) desenvolvem-se em 20 a 50% dos neonatos que sobrevivem, com prognóstico pior quando o bacilo entérico gram-negativo for a causa.
Pontos-chave
As causas mais comuns de meningite bacteriana neonatal são os estreptococos do grupo B, E. coli e L. monocytogenes.
As manifestações clínicas com frequência são inespecíficas (p. ex., instabilidade térmica, desconforto respiratório, icterícia, apneia).
Embora os sinais do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões, vômitos, irritabilidade) possam estar presentes, achados clássicos como fontanela abaulada, ou rigidez de pescoço não são comuns.
Cultura do liquor é fundamental, porque alguns neonatos com meningite têm índices normais de liquor (p. ex., contagem de leucócitos, níveis de proteínas e glicose).
Começar o tratamento empírico com ampicilina, gentamicina e cefotaxima seguido por fármacos específicos com base nos resultados das culturas e testes de sensibilidade.
Corticoides não são utilizados na meningite neonatal.
