Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus (CMV)

Infecção congênita por CMV, que ocorre em aproximadamente 5 em 1000 nascidos vivos no mundo todo, pode resultar da aquisição transplacentária de infecção materna primária ou recorrente (1). No neonato, a doença clinicamente aparente ocorre com muito mais probabilidade após uma infecção materna primária, principalmente na primeira metade da gestação. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40% das mulheres entre 20 e 49 anos não têm anticorpos para CMV, tornando-as suscetíveis à infecção primária (2).

A infecção perinatal por CMV é adquirida por exposição a secreções cervicais infectadas, leite materno ou hemoderivados. Admite-se que os anticorpos maternos sejam protetores, e a maioria dos recém-nascidos de termo expostos é assintomática ou não infectada. Por outro lado, os neonatos pré-termo (que receberam menos anticorpos maternos para CMV) podem desenvolver infecção grave ou morrer, principalmente quando transfundidos com sangue positivo para CMV. Esforços devem ser envidados para que a transfusão de sangue ou derivados seja CMV-negativa ou que seja utilizado sangue que tenha sido filtrado para remoção de leucócitos, que contêm CMV. Esse sangue leucorreduzido é considerado por muitos especialistas como sendo seguro contra CMV.

Muitas mulheres infectadas pelo CMV durante a gestação são assintomáticas, mas algumas desenvolvem uma doença semelhante à mononucleose.

Aproximadamente 13% dos neonatos com infecção congênita por CMV têm sintomas, sinais ou complicações ao nascimento, incluindo (1) os seguintes:

• Restrição do crescimento intrauterino

• Parto pré-termo

• Microcefalia

• Icterícia

• Petéquias

• Hepatoesplenomegalia

• Calcificações periventriculares

• Coriorretinite

• Hepatite

• Pneumonite

• Perda auditiva neurossensorial

Neonatos que adquirem CMV durante ou após o nascimento, especialmente se forem prematuros, podem desenvolver síndrome semelhante à sepse, pneumonia, hepatoesplenomegalia, hepatite (que pode levar à insuficiência hepática), trombocitopenia e linfocitose atípica. Entretanto, se a transmissão é através do leite materno, o risco de doença grave sintomática e sequelas a longo prazo é baixo.

• PCR (polymerase chainreaction) de urina, saliva, sangue ou tecido

• Cultura viral de urina, saliva ou tecido

A infecção por CMV congênita sintomática deve ser diferenciada de outras infecções congênitas, incluindo toxoplasmose, rubéola, coriomeningite linfocítica e sífilis.

Nos neonatos, a detecção viral utilizando cultura ou PCR da urina, saliva, sangue ou uma amostra de tecido é a principal ferramenta de diagnóstico; o diagnóstico materno também pode ser feito com testes sorológicos ou PCR (ver Diagnóstico de CMV). A infecção congênita por CMV é diagnosticada se o vírus (ou ácido nucleico viral) for identificado na urina, saliva ou outros fluidos corporais obtidos nas primeiras 3 semanas de vida; urina e saliva têm a maior sensibilidade. Após 3 semanas, a detecção viral pode indicar infecção pós-natal. Os lactentes podem abrigar o CMV de ambos os tipos de infecção, por vários anos.

A infecção fetal por CMV pode ser confirmada por teste de PCR para CMV no líquido amniótico.

Infecção congênita por citomegalovírus

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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Hemograma completo com contagem diferencial e testes hepáticos, embora não sejam específicos, podem ser úteis. Devem-se solicitar também ultrassonografia ou TC do crânio e avaliação oftálmica. Calcificações periventriculares são comuns na TC.

Testes de audição devem ser realizados rotineiramente no nascimento em todos os neonatos infectados e monitoramento atento contínuo é exigido porque a perda da audição pode se desenvolver após o período neonatal e ser progressiva.

• Ganciclovir ou valganciclovir para neonatos sintomáticos

Neonatos sintomáticos são tratados com fármacos antivirais. O valganciclovir oral por 6 meses diminui a disseminação viral em neonatos com CMV congênito e previne modestamente a deterioração da audição e melhora os resultados do neurodesenvolvimento aos 12 e 24 meses de idade (1); ganciclovir parenteral pode ser usado se a absorção gastrointestinal não for confiável.

O tratamento intrauterino de fetos afetados com aciclovir ou valaciclovir também pode melhorar os resultados neonatais, mas faltam grandes estudos com acompanhamento de longo prazo.

A principal toxicidade desses medicamentos é neutropenia.

Os neonatos sintomáticos apresentam taxa de mortalidade de até 5% a 10% (1). Aproximadamente 30 a 65% dos sobreviventes de CMV congênito sintomático desenvolvem perda auditiva neurossensorial (2).

Além disso, 5 a 15% dos neonatos assintomáticos acabam desenvolvendo sequelas neurológicas; perda auditiva é a mais comum (3).

A gestante não imunizada deve estar atenta para não se expor ao vírus. Por exemplo, como a infecção por CMV é comum entre as crianças que são atendidas em creches, a gestante deve sempre lavar as mãos cuidadosamente após exposição a urina ou secreções respiratórias ou orais das crianças.

A pasteurização de leite humano doado pode diminuir a transmissão de CMV para recém-nascidos gravemente imunocomprometidos, que estão em maior risco de infecção grave por CMV pós-natal.

A doença por CMV perinatal associada às transfusões pode ser evitada se os neonatos pré-termo receberem hemoderivados de doadores CMV-soronegativos ou produtos leucorreduzidos.

Vacinas para prevenir a infecção congênita por CMV estão em desenvolvimento. A terapia antiviral materna com aciclovir ou valaciclovir para prevenir a transmissão fetal está sendo estudada (1).

A administração de globulina hiperimune anti-CMV a gestantes com infecção primária por CMV não mostrou redução da infecção congênita em um ensaio clínico randomizado controlado (2).