Il diabete mellito di tipo 2 è caratterizzato da resistenza all'insulina e secrezione di insulina inadeguata rispetto alle necessità. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e offuscamento della vista. Le complicanze tardive comprendono la malattia vascolare, la neuropatia periferica, la nefropatia e una predisposizione alle infezioni. La diagnosi si ottiene misurando la glicemia. Il trattamento comprende la dieta, l'esercizio fisico e farmaci che riducono la glicemia, tra i quali l'insulina, farmaci ipoglicemizzanti orali, e farmaci iniettabili non a base di insulina. Le complicanze possono essere ritardate o prevenute con un adeguato controllo glicemico; le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di mortalità nel diabete mellito.
Eziologia del diabete mellito di tipo 2
Il diabete di tipo 2 è causato da:
Resistenza all'insulina
Nel diabete mellito di tipo 2, la secrezione di insulina è inadeguata perché i pazienti hanno sviluppato resistenza all'insulina (vedi tabella ). L'insulino-resistenza epatica porta a un'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio, e la resistenza periferica all'insulina ostacola l'assorbimento del glucosio periferico. Questa combinazione dà luogo a iperglicemia a digiuno e postprandiale. Spesso i livelli di insulina sono molto elevati, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Successivamente nel corso della malattia la produzione di insulina può calare, esacerbando ulteriormente l'iperglicemia.
La malattia di solito si sviluppa negli adulti e diventa più frequente con l'avanzare dell'età. Negli Stati Uniti, circa il 30% degli adulti di età compresa tra 18 e 44 anni presenta un'alterata regolazione della glicemia a digiuno o un'alterata tolleranza al glucosio, mentre quasi il 50% degli adulti > 65 anni ne è affetto (1). Negli anziani, la glicemia raggiunge livelli più alti dopo aver mangiato rispetto agli adulti giovani, soprattutto dopo i pasti con carichi elevati di carboidrati. I livelli di glicemia inoltre ritornano alla norma più lentamente, in parte a causa della maggiore quantità di grasso viscerale e addominale accumulato e in parte per la riduzione della massa muscolare.
Il diabete di tipo 2 è diventato anche più frequente tra i bambini, poiché l'obesità infantile è diventata epidemica (2).
Oltre il 90% degli adulti con diabete è affetto dal tipo 2 (3, 4). Esistono sia determinanti ambientali che genetici, come evidenziato dall'alta prevalenza della malattia nei parenti delle persone affette (3, 5). Sebbene molteplici polimorfismi genetici siano stati identificati, non è stato identificato un unico gene responsabile per le forme più diffuse di diabete di tipo 2 (6).
La patogenesi è complessa e non del tutto compresa. L'iperglicemia si sviluppa quando la secrezione insulinica non riesce più a compensare la resistenza all'insulina. Sebbene la resistenza all'insulina sia caratteristica nei pazienti con diabete di tipo 2 e in quelli a rischio di ciò, i pazienti presentano anche disfunzione delle cellule beta e compromissione della secrezione di insulina che progredisce nel tempo, tra cui:
Prima fase alterata della secrezione di insulina
Una perdita della normale secrezione pulsatile dell'insulina
Un aumento della segnalazione della secrezione di proinsulina, che indica un'alterata elaborazione dell'insulina
Un accumulo di polipeptide amiloide insulare (una proteina normalmente secreta con l'insulina)
L'iperglicemia in sé può compromettere la secrezione insulinica, poiché elevati livelli di glucosio desensibilizzano le cellule beta, causano una disfunzione delle cellule beta (tossicità da glucosio), o entrambe.
Nel diabete di tipo 2, l'obesità e l'aumento di peso sono importanti determinanti per la resistenza all'insulina. Essi riflettono una predisposizione genetica, ma sono anche determinati dalla dieta, dall'esercizio fisico e dalle abitudini di vita. L'incapacità di sopprimere la lipolisi nel tessuto adiposo aumenta i livelli plasmatici di acidi grassi liberi, i quali possono compromettere il trasporto del glucosio stimolato dall'insulina e l'attività della glicogeno sintetasi muscolare. Il tessuto adiposo funziona anche come un organo endocrino, liberando diversi fattori (adipocitochine) che influenzano il metabolismo glucidico favorevolmente (adiponectina) o sfavorevolmente (TNF-alfa, interleuchina-6, leptina, resistina).
Anche il ritardo di crescita intrauterino e basso peso alla nascita sono stati associati alla resistenza all'insulina in età adulta e possono riflettere influenze ambientali prenatali avverse sul metabolismo del glucosio (7, 8).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(10):963-967. doi:10.1001/jama.2022.14543
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
4. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497. doi:10.1136/bmj.k1497
5. Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2015;314(10):1052-1062. doi:10.1001/jama.2015.9536
6. Laakso M, Fernandes Silva L. Genetics of Type 2 Diabetes: Past, Present, and Future. Nutrients. 2022;14(15):3201. doi:10.3390/nu14153201
7. Crume TL, Scherzinger A, Stamm E, et al. The long-term impact of intrauterine growth restriction in a diverse U.S. cohort of children: the EPOCH study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(2):608-615. doi:10.1002/oby.20565
8. Darendeliler F. IUGR: Genetic influences, metabolic problems, environmental associations/triggers, current and future management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101260. doi:10.1016/j.beem.2019.01.001
Screening e prevenzione del diabete di tipo 2
Screening
I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono (1):
Età ≥ 35 anni
Sovrappeso o obesità (indice di massa corporea > 25 kg/m2 o > 23 kg/m2 negli individui di origine asiatica)
Inattività fisica
Anamnesi familiare di diabete mellito di tipo 2
Anamnesi di alterata regolazione del glucosio (prediabete)
Diabete mellito gestazionale o parto di un bambino con peso > 4,1 kg
Dislipidemia (colesterolo HDL [high-density lipoprotein cholesterol] < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o livello di trigliceridi > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])
Anamnesi di malattie cardiovascolari
Di origine africana, ispanica, latinoamericana, asiatica o nativa americana.
Malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (precedentemente malattia del fegato grasso)
Le persone di età ≥ 35 anni e tutti gli adulti con uno o più fattori di rischio devono essere sottoposti a screening per il diabete con la misurazione della glicemia plasmatica a digiuno, dell'emoglobina glicata (HbA1C) o del valore a 2 ore del test di tolleranza al glucosio orale da 75 g (OGTT), almeno una volta ogni 3 anni fintanto che i valori glicemici sono normali, e almeno annualmente se i risultati rivelano un'alterata glicemia a digiuno (vedi tabella ) (1).
Anche gli individui che assumono antipsicotici di seconda generazione, glucocorticoidi a lungo termine, statine, alcuni diuretici tiazidici e alcuni farmaci per l'HIV devono essere sottoposti a screening per prediabete e diabete (1).
Prevenzione
I pazienti con alterata regolazione del glucosio (prediabete) devono ricevere una consulenza che affronti il loro rischio di sviluppare il diabete e l'importanza dei cambiamenti dello stile di vita per prevenire o ritardare l'insorgenza del diabete di tipo 2. Essi devono essere monitorati strettamente per lo sviluppo dei sintomi del diabete o di iperglicemia (tramite emoglobina A1c ogni 6 mesi e test di tolleranza al glucosio orale annuale) (2).
Il diabete di tipo 2 generalmente può essere prevenuto con le modificazioni delle abitudini di vita. Una perdita di peso di appena il 7% del peso corporeo basale, combinata con un'attività fisica di intensità moderata (p. es., camminata veloce) per almeno 150 minuti/settimana, può ridurre l'incidenza del diabete nelle persone ad alto rischio del > 50% (2).
Vari farmaci hanno dimostrato di prevenire o rallentare la progressione dal prediabete al diabete. Questi includono metformina, agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) (p. es., liraglutide, semaglutide, tirzepatide), acarbose, tiazolidinedioni, valsartan, testosterone, orlistat e fentermina/topiramato (2, 3). La metformina è sicura ed economica e ha le prove più consolidate per la prevenzione del diabete. Può essere considerata se la dieta e lo stile di vita non hanno successo, specialmente in pazienti che sono a più alto rischio di sviluppare il diabete (IMC ≥ 35 o anamnesi positiva per diabete gestazionale) (4, 5).
Nei pazienti obesi, la farmacoterapia per la perdita di peso, i dispositivi medici e la chirurgia per la perdita di peso possono essere utilizzati in aggiunta alla dieta e all'attività fisica (vedi perdita di peso nel diabete). La chirurgia metabolica (chirurgia bariatrica) ha dimostrato poter ridurre il rischio di progressione verso il diabete (6).
Riferimenti per lo screening e la prevenzione
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S50-S58. doi:10.2337/dc25-S003
3. Wang W, Wei R, Huang Z, Luo J, Pan Q, Guo L. Effects of treatment with Glucagon-like peptide-1 receptor agonist on prediabetes with overweight/obesity: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(7):e3680. doi:10.1002/dmrr.3680
4. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs. 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
6. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures - 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Obesity (Silver Spring). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719
Sintomatologia del diabete mellito di tipo 2
L'iperglicemia lieve del diabete mellito all'esordio è spesso asintomatica; pertanto, la diagnosi può essere ritardata per molti anni se lo screening di routine non è effettuato.
Una volta sintomatico, i sintomi più frequenti del diabete mellito sono quelli dell'iperglicemia. L'iperglicemia più significativa causa glicosuria e quindi una diuresi osmotica, che porta a pollachiuria, poliuria e polidipsia, può progredire fino all'ipotensione ortostatica e alla disidratazione. Una disidratazione grave causa debolezza, spossatezza e alterazioni dello stato mentale. I sintomi possono essere intermittenti in relazione alle oscillazioni della glicemia.
La polifagia può accompagnare i sintomi dell'iperglicemia, ma non è di solito avvertita come un problema primario dal paziente. L'iperglicemia può inoltre causare dimagrimento, nausea e vomito, offuscamento della vista e può predisporre alle infezioni batteriche o fungine.
L'acanthosis nigricans consiste nell'ispessimento e nella pigmentazione della cute che si sviluppa più tipicamente sotto le ascelle e sulla nuca (in alto); nei soggetti dalla pelle scura, la cute può avere un aspetto coriaceo (in basso). È in genere una manifestazione cutanea di ridotta tolleranza al glucosio, ma può anche riflettere un tumore interno, soprattutto se l'esordio è rapido e la distribuzione è diffusa.
L'acanthosis nigricans consiste nell'ispessimento e nella pigmentazione della cute che si sviluppa più tipicamente sot
Foto procurate da Thomas Habif, MD.
Questa foto mostra l'acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) nella piega del gomito dovuta a insulino-resistenza.
Questa foto mostra l'acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) nella piega del gomito dovuta a insulino-resisten
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) e multipli fibromi penduli dovuti a insulino-resistenza.
Questa foto mostra acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) e multipli fibromi penduli dovuti a insulino-resist
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'acanthosis nigricans consiste nell'ispessimento e nella pigmentazione della cute che si sviluppa più tipicamente sotto le ascelle e sulla nuca (in alto); nei soggetti dalla pelle scura, la cute può avere un aspetto coriaceo (in basso). È in genere una manifestazione cutanea di ridotta tolleranza al glucosio, ma può anche riflettere un tumore interno, soprattutto se l'esordio è rapido e la distribuzione è diffusa.
L'acanthosis nigricans consiste nell'ispessimento e nella pigmentazione della cute che si sviluppa più tipicamente sot
Foto procurate da Thomas Habif, MD.
Questa foto mostra l'acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) nella piega del gomito dovuta a insulino-resistenza.
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RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra acanthosis nigricans (iperpigmentazione cutanea) e multipli fibromi penduli dovuti a insulino-resistenza.
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RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
In alcuni pazienti, i sintomi d'esordio sono quelli delle complicanze diabetiche a lungo termine, il che suggerisce che la malattia era presente già da tempo. Alcuni pazienti esordiscono con un stato iperosmolare iperglicemico, specialmente durante un episodio di stress o quando il metabolismo del glucosio è ulteriormente compromesso da farmaci come i glucocorticoidi.
Oltre ai sintomi dell'iperglicemia, gli individui con diabete di tipo 2 presentano frequentemente sovrappeso o obesità, nonché segni di insulino-resistenza (p. es., acanthosis nigricans, fibromi penduli).
Diagnosi del diabete mellito di tipo 2
Glicemia plasmatica a digiuno, emoglobina glicosilata (HbA1C), o test di tolleranza al glucosio orale
La diagnosi di diabete mellito si basa su una glicemia plasmatica a digiuno anomala, sull'emoglobina glicata (HbA1C), sul test di tolleranza al glucosio orale o sulla glicemia casuale in presenza di determinati sintomi. (Vedere Diagnosi del diabete mellito e tabella per ulteriori dettagli.)
Una volta diagnosticato il diabete, può essere classificato come diabete di tipo 2 sulla base dell'evidenza di insulino-resistenza e relativa inadeguatezza della secrezione di insulina, senza evidenza di cause autoimmuni. L'età e le modalità di presentazione possono anche suggerire la classificazione del diabete del paziente, tipicamente con un'età di presentazione più avanzata rispetto al diabete di tipo 1 e con obesità associata (1). Si noti, tuttavia, che i bambini possono sviluppare il diabete di tipo 2, quindi l'età da sola non è un elemento distintivo affidabile. (Vedi tabella per ulteriori dettagli.)
Il prediabete viene diagnosticato quando le misurazioni del glucosio sono comprese tra il range normale e il range diagnostico per il diabete (vedi tabella ). È talvolta considerato uno stato precursore o di transizione prima dello sviluppo del diabete di tipo 2. Questa condizione è un fattore di rischio importante per il diabete e può essere presente per molti anni prima dell'esordio del diabete. È associata a un aumento del rischio di malattia cardiovascolare, mortalità e complicazioni microvascolari del diabete (retinopatia in circa l'8%, neuropatia periferica nel 7-16% e malattia renale cronica in circa il 10%) (2).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
Trattamento del diabete mellito di tipo 2
Educazione
Dieta ed esercizio fisico
Perdita di peso
Spesso farmaci antiiperglicemici orali (metformina, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 [SGLT2])
Spesso farmaci iniettabili non a base di insulina (agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone [GLP-1] e agonisti duali del recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente [GIP]/GLP-1)
A volte insulina
Per prevenire complicazioni, spesso i bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II), aspirina e/o le statine
Gli elementi chiave del trattamento per tutti i pazienti sono l'educazione del paziente, la dieta, l'esercizio fisico, la perdita di peso e il monitoraggio del controllo della glicemia. Alcuni pazienti con diabete di tipo 2 possono essere in grado di evitare o interrompere il trattamento farmacologico se sono in grado di mantenere i livelli plasmatici di glucosio con la dieta e l'esercizio da soli. Per una discussione dettagliata, vedi Trattamento farmacologico del diabete.
Educazione sul diabete
L'educazione formale al diabete (educazione e supporto per l'autogestione del diabete o DSMES), generalmente condotta da infermieri diabetologi e specialisti in nutrizione, è spesso molto efficace e ha dimostrato di migliorare gli esiti del diabete (1, 2, 3, 4). L'educazione del paziente è considerata importante quanto la terapia farmacologica nella gestione del diabete di tipo 2. L'istruzione deve comprendere informazioni relative a quanto segue:
Cause del diabete
Dieta
Esercizio
Uso di farmaci, inclusa l'insulina quando indicata
Auto-monitoraggio con glucometro o monitoraggio continuo del glucosio
Monitoraggio dell'HbA1C
Sintomi e segni di ipoglicemia, iperglicemia e complicanze diabetiche
Le indicazioni devono essere rinnovate ad ogni controllo medico e in caso di ospedalizzazione.
Dieta
La terapia medica nutrizionale individualizzata con un dietista deve integrare la consulenza medica e l'educazione al diabete; il paziente e chiunque prepari i pasti del paziente devono essere presenti (1).
I pazienti devono essere educati a consumare una dieta ricca di alimenti integrali piuttosto che alimenti trasformati. I carboidrati devono essere di alta qualità e devono contenere quantità adeguate di fibre, vitamine e minerali ed essere poveri di zuccheri aggiunti, grassi e sodio.
Non esistono raccomandazioni specifiche sulle percentuali di calorie che devono provenire da carboidrati, proteine o grassi. Adattare la dieta alle circostanze individuali può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni del loro livello di glucosio. La gestione dietetica deve essere individualizzata in base all'età, alle dimensioni, al livello di attività, ai gusti, alle preferenze, alla cultura e agli obiettivi del paziente e deve essere formulata per soddisfare i requisiti imposti dalle condizioni di comorbilità.
Quando appropriato, i pazienti devono essere educati sull'uso del consumo di carboidrati ("conteggio" dei carboidrati) per guidare il dosaggio dell'insulina in bolo. Il concetto dell'indice glicemico (una misura dell'impatto sul livello di glucosio nel sangue di un alimento contenente carboidrati dopo la sua ingestione) può essere utile anche nella gestione dietetica generale (1).
Esercizio
L'attività fisica deve aumentare in modo proporzionale fino al livello che il paziente sia in grado di tollerare. È stato dimostrato che sia l'esercizio aerobico che l'esercizio di resistenza migliorano il controllo glicemico nel diabete di tipo 2 e diversi studi hanno dimostrato che una combinazione di esercizi di resistenza ed aerobici è superiore a un unico tipo (5, 6, 7). Gli adulti con diabete e senza limitazioni fisiche devono esercitarsi per un minimo di 150 minuti/settimana (suddivisi su almeno 3 giorni) (1). L'esercizio fisico ha un effetto variabile a breve termine sulla glicemia, a seconda del momento dell'esercizio in relazione ai pasti e della durata, intensità e tipo di esercizio.
I pazienti con malattia cardiovascolare nota o sospetta possono trarre beneficio da una valutazione pre-esercizio, che può includere un test da sforzo prima di iniziare un programma di esercizio fisico (1). Potrebbe essere necessario modificare gli obiettivi di attività per i pazienti con complicanze del diabete come la neuropatia e la retinopatia.
Perdita di peso
Nelle persone con diabete e obesità, i medici devono prescrivere farmaci anti-iperglicemici che favoriscano la perdita di peso (p. es., agonisti del recettore del GLP-1, inibitori di SGLT-2 o un agonista duale del recettore GIP/GLP-1) o che siano neutri rispetto al peso (p. es., inibitori della dipeptidil peptidasi-4, metformina), se possibile (per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico del diabete). Specifici agonisti del recettore GLP-1 (semaglutide e liraglutide) e un agonista duale del recettore GIP/GLP-1 (tirzepatide) utilizzati per la perdita di peso a dosi più elevate sono associati a una perdita di peso significativa anche alle dosi utilizzate per il trattamento del diabete (2, 8).
Altri farmaci per la perdita del peso, compresi l'orlistat, la fentermina/topiramato, e il naltrexone/bupropione, possono essere utili in pazienti selezionati come parte di un programma completo per la perdita di peso (8). L'orlistat, un inibitore delle lipasi intestinali, riduce l'assorbimento dei grassi alimentari; riduce anche i lipidi sierici e aiuta a promuovere la perdita di peso. La fentermina/topiramato è una combinazione di farmaci che riduce l'appetito attraverso meccanismi multipli nel cervello. Questi farmaci hanno un'efficacia nella perdita di peso inferiore rispetto agli agonisti del recettore GLP-1 o al tirzepatide, ma possono essere presi in considerazione se vi sono controindicazioni o scarsa tolleranza *alle* opzioni più efficaci.
Un idrogel orale contenente cellulosa e acido citrico che induce nei pazienti un senso di sazietà e li porta a mangiare meno può determinare una modesta perdita di peso nei pazienti con prediabete e diabete (9).
Sono anche disponibili dispositivi medici per la perdita di peso, tra cui palloncini gastrici impiantati, stimolatori del nervo vago e la terapia di aspirazione gastrica, ma il loro uso rimane limitato.
La chirurgia metabolica, come la gastrectomia verticale (sleeve gastrectomy) o il bypass gastrico, determina anch'essa una perdita di peso, migliora il controllo glicemico (indipendentemente dalla perdita di peso) e riduce il rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete mellito e deve essere raccomandata ai pazienti selezionati in modo appropriato (8). Si raccomanda specificamente di prendere in considerazione la chirurgia metabolica nei pazienti con diabete e indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. La rapida perdita di peso indotta dalla farmacoterapia con agonisti del recettore GLP-1 o dalla chirurgia bariatrica può portare a malnutrizione (sottonutrizione) o a sarcopenia. Deve essere incoraggiata una dieta con proteine sufficienti e l'esercizio di resistenza, e i pazienti devono essere testati per carenze di micronutrienti.
Farmacoterapia
(Vedere anche Medicinali per il trattamento del diabete mellito.)
Gli obiettivi del trattamento nel diabete di tipo 2 includono il controllo glicemico, la gestione del peso e la riduzione del rischio nei pazienti con comorbilità come malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca, malattia renale cronica e steatoepatite associata a disfunzione metabolica. Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento è discusso altrove.
(Vedi Perdita di peso per una discussione sulla relativa farmacoterapia.)
Scelta iniziale del farmaco
I pazienti con diabete di tipo 2 e glicemia lievemente elevata (HbA1C circa 7,5%) possono essere sottoposti a una prova di dieta ed esercizio fisico. Per i pazienti con una risposta inadeguata a una prova di dieta ed esercizio fisico, o in quelli con iperglicemia più significativa, è necessaria la terapia farmacologica.
Nei pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica, la scelta della terapia comporta la considerazione degli effetti avversi, della praticità, del costo e delle preferenze del paziente. La metformina è solitamente il primo farmaco orale utilizzato grazie al suo rapporto costo-efficacia e profilo di sicurezza. Gli agonisti del recettore GLP-1 o i duali agonisti dei recettori GIP/GLP-1 sono una terapia di seconda linea efficace dopo metformina e possono essere più efficaci dell'insulina; possono anche essere utilizzati in aggiunta all'insulina (10, 11). I pazienti con obesità possono anche trarre beneficio dagli effetti di riduzione del peso dovuti alla terapia con agonisti del recettore del GLP-1 o dall'uso del tirzepatide, un agonista doppio del recettore GIP/GLP-1 (12).
Nei pazienti con elevazioni glicemiche più significative alla diagnosi o con livelli di HbA1C dall'1,5 al 2,0% al di sopra del target, *deve essere iniziata precocemente* una terapia di combinazione (metformina più un inibitore della dipeptidil-peptidasi-4, un agonista del recettore GLP-1 o GIP/GLP-1 duale, o un inibitore SGLT2), e/o una terapia con insulina. Esistono prove che una terapia farmacologica precoce in combinazione con vildagliptin e metformina porti a un controllo glicemico superiore e più duraturo rispetto a un approccio graduale di aggiunta di farmaci per il diabete (10, 13).
Farmaci nei pazienti con comorbilità
Nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica nota o a rischio moderato o elevato di malattia cardiovascolare aterosclerotica (> 3 fattori di rischio cardiovascolare, diabete escluso), o con malattia renale cronica nota, è raccomandato un inibitore di SGLT2 o un agonista del recettore del GLP-1 perché queste classi di farmaci riducono gli eventi cardiovascolari avversi maggiori (p. es., infarto miocardico, ictus) e la mortalità (10, 12). I fattori di rischio cardiovascolare specifici utilizzati per questa determinazione includono:
Scarso controllo glicemico
Ipertensione
Dislipidemia
Fumo o uso di tabacco
Uso dannoso di alcol
Anamnesi familiare di malattia cardiovascolare aterosclerotica o malattia renale cronica
Obesità
Per i pazienti con diabete di tipo 2, una statina è raccomandata per tutti gli adulti dai 40 ai 75 anni, per quelli dai 20 ai 39 anni con fattori di rischio aggiuntivi per la malattia cardiovascolare aterosclerotica e per quelli di qualsiasi età con malattia renale cronica (14, 15, 16). L'intensità della terapia con statine dipende da fattori di rischio specifici. Il rischio di teratogenicità deve essere considerato in tutte le donne in età fertile.
L'aspirina è raccomandata per i pazienti con diabete e malattia cardiovascolare aterosclerotica nota (14).
I pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta o preservata devono essere trattati con un inibitore SGLT2. I pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica con frazione di eiezione preservata e obesità possono anche ricevere un agonista del recettore GLP-1 (10).
Nei pazienti con malattia renale cronica (17, 18) o insufficienza cardiaca (19) senza controindicazioni, gli inibitori di SGLT2 sono raccomandati perché è stato dimostrato che riducono la progressione della malattia e la mortalità. Un ACE-inibitore o un ARB è raccomandato per i pazienti con diabete e malattia renale cronica (evidenziata da albuminuria e/o riduzione della velocità di filtrazione glomerulare), ed è la terapia di prima linea per i pazienti con diabete e ipertensione indipendentemente dallo stato di malattia renale cronica (15). Un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi (p. es., finerenone) è raccomandato negli individui con malattia renale cronica, in particolare in quelli con albuminuria persistente nonostante la terapia massimale con ACE-inibitore o ARB (12).
Gli agonisti del recettore del GLP-1 o gli agonisti duali dei recettori GIP/GLP-1 e il pioglitazone sono raccomandati per i pazienti con malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica o steatoepatite associata a disfunzione metabolica (10).
Insulina
L'insulina deve essere generalmente considerata nei pazienti con evidenza di catabolismo in corso (perdita di peso involontaria) o sintomi di iperglicemia (ossia, poliuria, polidipsia) con livelli di HbA1C > 10% (86 mmol/mol) e glicemie ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) (10).
L'insulina è anche indicata come terapia iniziale per i pazienti con diabete di tipo 2 in gravidanza (20), e per i pazienti che si presentano con uno scompenso metabolico acuto, come lo stato iperosmolare iperglicemico o la chetoacidosi diabetica (DKA). I pazienti con grave iperglicemia potrebbero rispondere meglio alla terapia dopo che i livelli di glucosio si sono normalizzati in seguito a un trattamento con insulina.
A seconda delle esigenze del paziente, l'insulina può essere somministrata come insulina basale (insulina a lunga o media durata d'azione), insulina in bolo ai pasti (insulinaad azione rapida), una combinazione di insulina basale e in bolo, o come insulina premiscelata a media e breve o rapida durata d'azione 2 volte/die.
Cura dei piedi
Gli adulti con diabete, incluso il diabete di tipo 2, devono sottoporsi a un esame completo del piede almeno annualmente (vedi Complicazioni per maggiori dettagli) (21, 22, 23). Gli individui con neuropatia periferica, anamnesi di ulcere o amputazioni, o controllo glicemico inadeguato, devono sottoporsi a un esame a ogni visita; alcune linee guida raccomandano questo approccio per tutti i pazienti con diabete. La valutazione della neuropatia include il test del monofilamento da 10 g nonché i test di sensibilità dolorifica, termica e vibratoria.
Un'assistenza podiatrica professionale e regolare, comprendente il taglio di unghie e callosità, è importante per i pazienti con deficit della sensibilità o danneggiamento vascolare. Le unghie vanno tagliate con cura, preferibilmente da un podologo, dritte e non troppo vicino alla pelle.
Ai pazienti con perdita sensoriale o compromissione circolatoria deve essere consigliato di ispezionare i piedi quotidianamente alla ricerca di ragadi, fissurazioni, calli, duroni e ulcere. È necessario che i piedi vengano lavati quotidianamente in acqua tiepida e con sapone neutro e asciugati con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza lubrificante (p. es., lanolina). In caso di sudorazione ai piedi si deve far uso di polveri non medicate. Non vanno applicati sulla cute cerotti o nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d'acqua calda o fredda o coperte elettriche. I pazienti devono cambiare quotidianamente le calze e non indossare indumenti costrittivi (p. es., giarrettiere, calzini, calze con elastici stretti in alto).
Le calzature devono essere comode, larghe in punta e senza aperture posteriori o anteriori; inoltre vanno cambiate frequentemente. Se il piede è deformato (p. es., pregressa amputazione delle dita, dita a martello, alluce valgo), vanno prescritte calzature speciali per ridurre il traumatismo. È necessario evitare di camminare a piedi nudi.
I pazienti con ulcere neuropatiche del piede idealmente devono evitare il carico fino alla guarigione. Se ciò è impossibile, devono utilizzare apposite protezioni ortotiche. Il debridement e gli antibiotici possono favorire una buona guarigione e possono prevenire interventi chirurgici maggiori. Dopo la guarigione dell'ulcera, devono essere prescritte appropriate solette o calzature speciali. Nei casi refrattari, soprattutto in presenza di osteomielite, può essere necessaria la rimozione chirurgica della testa del metatarso (dove si scarica la pressione), l'amputazione delle dita interessate o l'amputazione transmetatarsale. Un'articolazione neuropatica può essere spesso adeguatamente trattata mediante presidi ortopedici (p. es., tutore di gamba, calzature modellate, supporti ad arco in spugna e gomma, stampelle e protesi).
Vaccinazione
Tutti i pazienti con diabete devono essere vaccinati contro lo Streptococcus pneumoniae, il virus dell'influenza, l'epatite B, la varicella, il virus respiratorio sinciziale, e il SARS-CoV-2 secondo le raccomandazioni standard (24).
Monitoraggio del trattamento del diabete di tipo 2
I livelli di HbA1C riflettono il grado di controllo glicemico nel corso dei 3 mesi precedenti e quindi verificano il controllo intermedio tra una visita medica e l'altra. I livelli di HbA1C devono essere valutati almeno due volte all'anno in pazienti con diabete di tipo 2 la cui glicemia appare stabile e più frequentemente quando il controllo è incerto. Per la maggior parte dei pazienti, l'obiettivo di HbA1C è < 7%; tuttavia, questo obiettivo deve essere individualizzato. Per gli adulti più anziani, quelli ad alto rischio di ipoglicemia e quelli con aspettativa di vita limitata, può essere appropriato un target di HbA1C < 7,5-8,5% (1, 2). Sono disponibili kit per test domiciliari dell'HbA1c, ma sono usati raramente.
La frequenza del monitoraggio domiciliare della glicemia o la necessità di monitoraggio continuo del glucosio nel diabete di tipo 2 deve essere personalizzata in base all'individuo a seconda del rischio di ipoglicemia, dell'uso di insulina e del controllo glicemico complessivo (livello di HbA1c). I pazienti trattati con insulina devono monitorare il glucosio almeno 1 volta/die, e i pazienti che assumono iniezioni multiple giornaliere di insulina devono utilizzare il monitoraggio continuo del glucosio quando possibile, o controllare la glicemia capillare più volte al giorno, in modo simile al monitoraggio in un paziente con diabete di tipo 1. Anche per i pazienti il cui diabete di tipo 2 è relativamente ben controllato senza insulina, il monitoraggio continuo del glucosio può aiutare a supportare la modificazione comportamentale per comprendere l'impatto delle scelte alimentari e dell'esercizio fisico sui livelli di glucosio.
Riferimenti per il monitoraggio
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
2. Kalyani RR, Neumiller JJ, Maruthur NM, Wexler DJ. Diagnosis and Treatment of Type 2 Diabetes in Adults: A Review. JAMA. Published online June 23, 2025. doi:10.1001/jama.2025.5956
Complicanze del diabete mellito di tipo 2
La maggior parte delle complicazioni che si verificano nei pazienti con diabete di tipo 2 sono le complicazioni vascolari, neurologiche e immunologiche del diabete in generale; la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica è più specifica del diabete di tipo 2. Esistono raccomandazioni di screening sia per le complicazioni generali che per quelle specifiche.
Le complicazioni acute del diabete di tipo 1 e del suo trattamento, tra cui lo stato iperglicemico iperosmolare e l'ipoglicemia, sono discusse altrove.
Vedi Complicazioni a lungo termine del diabete mellito per una discussione più dettagliata delle complicazioni specifiche.
Complicazioni del diabete in generale
L'iperglicemia cronica porta a complicazioni che interessano i piccoli vasi (microvascolari), i grandi vasi (macrovascolari) o entrambi.
Le complicanze microvascolari includono retinopatia, nefropatia, e neuropatia. La neuropatia è una complicazione a lungo termine eterogenea, con patogenesi multifattoriale che include effetti tossici dell'iperglicemia e dei prodotti finali di glicazione avanzata sui nervi, e ischemia dei nervi da malattia microvascolare.
Le complicazioni macrovascolari includono l'aterosclerosi dei grandi vasi che porta all'angina pectoris e all'infarto miocardico, agli attacchi ischemici transitori e agli ictus, e alla malattia arteriosa periferica.
La disfunzione immunitaria è un'altra importante complicazione a lungo termine.
Il rischio di complicazioni può essere ridotto attraverso un rigoroso controllo glicemico e mediante la gestione dell'ipertensione e dei livelli lipidici. Le misure terapeutiche specifiche per la prevenzione della progressione delle complicanze, una volta accertate, sono descritte nel capitolo Complicanze a lungo termine.
Complicazioni specifiche del diabete di tipo 2
La maggioranza, ma non tutti, gli adulti con diabete di tipo 2 presenta anche steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD), che li espone al rischio di sviluppare steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH) e cirrosi (1, 2).
Screening per le complicanze del diabete di tipo 2
Gli adulti con diabete di tipo 2 devono sottoporsi ai seguenti screening per le complicazioni (1, 3, 4, 5):
Retinopatia: esame oculistico completo e con dilatazione alla diagnosi, e poi ogni 1-2 anni
Neuropatia e ulcere del piede: esame del piede (con valutazione di polsi, riflessi, sensibilità termica o la puntura di spillo, vibrazione e test con monofilamento) alla diagnosi, poi annualmente.
Nefropatia: rapporto albumina/creatinina urinaria su campione e velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) alla diagnosi, poi annualmente
Ipertensione: misurazione della pressione arteriosa ad ogni visita
Malattia cardiovascolare aterosclerotica: profilo lipidico subito dopo la diagnosi, poi annualmente; screening aggiuntivo in base a segni, sintomi e ulteriori fattori di rischio
Insufficienza cardiaca: considerare la misurazione di un peptide natriuretico.
Arteriopatia periferica: considerare l'indice caviglia-braccio se ≥ 65 anni e in presenza di qualsiasi altra malattia microvascolare, complicazioni del piede o danno d'organo
MASH e cirrosi: calcolare l'indice di fibrosi-4 (FIB-4) utilizzando l'alanina aminotransferasi (ALT), l'aspartato aminotransferasi (AST) e la conta piastrinica.
Lo screening cardiovascolare aggiuntivo può comprendere stratificazione del rischio, elettrocardiografia o altri esami.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698. doi:10.1056/NEJMra2412865
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Punti chiave
Il diabete di tipo 2 è causato da resistenza epatica all'insulina (che provoca l'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio) e resistenza periferica all'insulina (che ostacola l'assorbimento periferico del glucosio), in combinazione con un difetto secretorio delle cellule beta pancreatiche.
Fare la diagnosi in base a un'elevata glicemia plasmatica a digiuno e/o un'emoglobina A1C elevata e/o un valore elevato a 2 ore al test di tolleranza al glucosio orale.
Eseguire screening regolare per le complicanze a lungo termine.
Le complicanze microvascolari includono nefropatia, neuropatia, e retinopatia.
Le complicanze macrovascolari coinvolgono aterosclerosi causando coronaropatia, attacco ischemico transitorio/ictus e insufficienza arteriosa periferica.
Trattare con dieta, esercizio fisico, perdita di peso, farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettabili e talvolta insulina.
Spesso, somministrare ACE-inibitori e statine per prevenire complicazioni.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S1-S5. doi:10.2337/dc25-SINT
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
