Il cardine della farmacoterapia per i pazienti con diabete mellito di tipo 1 è l'insulina. Gli analoghi dell'amilina, un altro ormone prodotto dalle cellule beta del pancreas, possono essere utilizzati come trattamento aggiuntivo all'insulina (1). L'anticorpo monoclonale anti-CD3 teplizumab può ritardare la progressione verso il diabete sintomatico di tipo 1 nei pazienti presintomatici e che hanno lievi aumenti del glucosio e degli autoanticorpi (2, 3).
I pazienti con diabete mellito di tipo 2 che richiedono farmacoterapia possono ricevere agenti antiiperglicemici orali (metformina, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 [SGLT2]), farmaci antiiperglicemici iniettabili non insulinici (p. es., agonisti iniettabili del recettore del peptide-1 glucagone-simile [GLP-1] e agonisti duali del recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP)/GLP-1), l'insulina stessa, o una combinazione di questi farmaci.
Alcuni farmaci aiutano a prevenire le complicanze del diabete o a modificare il rischio cardiovascolare in presenza di complicanze, inclusi i bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE] o bloccanti del recettore dell'angiotensina II [ARB]), le statine e l'aspirina (1, 4, 5).
Riferimenti generali
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
Insulina
L'insulina è necessaria per tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 perché non producono insulina adeguata (a causa della distruzione delle cellule beta del pancreas) e svilupperanno chetoacidosi senza di essa. L'insulina è anche usata nella gestione di molti pazienti con diabete di tipo 2.
La sostituzione insulinica nel diabete di tipo 1 deve idealmente mimare la funzione della cellula beta per soddisfare le esigenze basali e postprandiali (sostituzione fisiologica o dosaggio bolo basale). Per raggiungere questo obiettivo, possono essere utilizzati diversi preparati di insulina e metodi di somministrazione.
Con l'eccezione di casi di impiego regolare di insulina che viene somministrata EV in pazienti ospedalizzati, l'insulina viene quasi sempre somministrata sottocute. È disponibile una preparazione di insulina per inalazione per i pazienti che preferiscono non iniettarsi. Ha un inizio d'azione leggermente più rapido rispetto all'insulina ad azione rapida iniettata per via sottocutanea.
L'insulina è tipicamente somministrata mediante:
Iniezioni multiple giornaliere sottocutanee somministrate dal paziente, con 2 preparazioni di insulina utilizzate a seconda delle esigenze di controllo glicemico anticipate
Una pompa di insulina che eroga un'insulina ad azione rapida o breve e che somministra un flusso basale di insulina e boli aggiuntivi durante i pasti o per correggere una glicemia alta
Entrambe le strategie richiedono una grande attenzione alla dieta, all'esercizio fisico e alla tempistica e alla dose di insulina.
Quando l'insulina è necessaria per i pazienti con diabete di tipo 2, il controllo glicemico può essere spesso ottenuto con l'insulina basale combinata con farmaci antiperglicemici non insulinici, sebbene alcuni pazienti possono richiedere insulina prandiale (boli ai pasti).
Preparazioni insuliniche
La maggior parte delle formulazioni insuliniche è di tipo ricombinante, eliminando quasi tutte le reazioni allergiche al farmaco estratto da sorgenti animali, un tempo diffuse. Sono anche disponibili numerosi farmaci analoghi. Questi sono stati creati modificando la molecola di insulina umana che altera i tassi di assorbimento, la durata e il tempo d'azione.
I tipi di insulina sono generalmente suddivisi in base alla differente rapidità d'effetto e durata d'azione (vedi tabella ). Tuttavia, questi parametri variano nel singolo paziente e tra un paziente e l'altro a seconda di molti fattori (p. es., sede e tecnica di iniezione, quantità di grasso sottocutaneo, flusso sanguigno nella sede di iniezione).
Insorgenza, picco e durata d'azione delle formulazioni di insulina umana*
Preparazione dell'insulina | Insorgenza d'azione | Picco d'azione | Durata d'azione |
|---|---|---|---|
Azione rapida | |||
Lispro, aspart, glulisina† | 5-15 min | 45-75 min | 3-5 h |
Inalato regolarmente | < 15 min | 50 min | 2-3 h |
Breve durata d'azione | |||
Regolare† | 30-60 min | 2-4 h | 6-8 h |
Ad azione intermedia | |||
Insulina isofano (NPH) ‡ | Circa 2 h | 4-12 h | 18-26 h |
500 unità regolare | 30 min | 4-8 h | 13-24 h |
Lunga durata d'azione | |||
Glargina | 3-4 h | Nessun picco | 24 h |
Insulina U-300 glargina | 6 h | Nessun picco | 24 h |
Detemir | 1-2 h | Nessun picco | 14-24 h |
Degludec | 1-2 h | Nessun picco | > 40 h |
Icodec (settimanale)§ | 6 h | 2–4 giorni | ≥ 7 giorni |
Premiscelate | |||
70% di insulina isofano (NPH)/30% regolare | 30-60 min | Doppio (protamina neutra di Hagedorn & regolare) | 10-16 h |
50% di insulina isofano (NPH)/50% regolare | 0,5–1 h | 2–12 h | 10-16 h |
50% di Lispro protamina/50% di lispro | 30-60 min | Doppio (lispro protamina e lispro) | 10-16 h |
75% di Lispro protamina/25% di lispro | 5-15 min | Doppio (lispro protamina e lispro) | 10-16 h |
70% Aspart protamina/30% Aspart | 5-15 min | Doppio (aspart protamina e aspart) | 10-16 h |
70% Degludec/30% aspart | 15 min | Doppio (degludec & aspart) | > 40 h |
*I tempi sono approssimativi, presuppongono la somministrazione sottocute e possono variare a seconda della tecnica d'iniezione e di fattori che influenzano l'assorbimento. | |||
†La lispro e l'aspart sono disponibili anche in formulazioni premiscelate con insuline a durata d'azione intermedia. | |||
‡ L'insulina isofano esiste anche in forma premiscelata (insulina isofano/regolare). | |||
§ Non disponibile negli Stati Uniti. | |||
Le insuline ad azione rapida, comprese l'insulina lispro e l'insulina aspart, sono rapidamente assorbite poiché l'inversione di una coppia di aminoacidi impedisce alla molecola insulinica di associarsi in dimeri e polimeri. Esse iniziano a ridurre la glicemia spesso entro 15 min, ma hanno una breve durata di azione (< 4 h). Queste insuline trovano l'impiego ideale ai pasti, per controllare i picchi postprandiali di glicemia. L'insulina normale per inalazione è un'insulina ad azione rapida che si assume ai pasti. Ha un inizio d'azione leggermente più rapido rispetto all'insulina rapida sottocutanea, ma il dosaggio è meno flessibile e sono necessari esami polmonari periodici.
L'insulina regolare ha un'insorgenza d'azione leggermente più lenta (30-60 min) rispetto a quella dell'insulina lispro e dell'insulina aspart, ma dura più a lungo (6-8 h). È la sola forma d'insulina per l'uso EV.
Le insuline ad azione intermedia comprendono l'insulina isofano (protamina neutra di Hagedorn) e l'U-500 regolare. L'inizio dell'azione dell'insulina isofano è circa 2 h dopo l'iniezione; il picco di effetto è di 4-12 h dopo l'iniezione e la durata d'azione è di 18-26 h. L'insulina regolare concentrata U-500 ha un picco e una durata d'azione simili (picco da 4 a 8 h, durata da 13 a 24 h) e può essere somministrata 2-3 volte/die.
L'insulina a lunga durata d'azione, come l'insulina glargina, l'insulina detemir e l'insulina glargina U-300, a differenza dell'insulina isofano, non hanno un picco d'azione discernibile e forniscono un effetto basale costante per 24 ore. L'insulina degludec (un'altra insulina a lunga durata d'azione) ha una durata d'azione ancora più lunga di oltre 40 ore. Viene dosata ogni giorno e, anche se richiede 3 giorni per raggiungere lo stato stazionario, i tempi di dosaggio sono meno rigidi. L'insulina icodec è un'insulina settimanale disponibile in diverse regioni del mondo ma non negli Stati Uniti.
Le combinazioni di insulina isofano e insulina regolare e di insulina lispro e insulina lisproprotamina (una forma di insulina lispro modificata per agire come l'insulina isofano) sono disponibili in commercio in preparazioni premiscelate (vedi tabella ). Altre formulazioni di insulina premiscelate comprendono l'insulina aspartprotamina (una forma di insulina aspart modificata per agire come l'insulina isofano) con l'insulina aspart e una formulazione di insulina degludec premiscelata e insulina aspart.
Tipi diversi di insulina possono essere aspirati nella stessa siringa per l'iniezione, ma non devono essere premiscelati in fiale se non dal produttore. Talvolta, miscelare tipi diversi di insulina può alterare la velocità di assorbimento dell'insulina, provocando una variabilità nell'effetto e rendendo meno prevedibile il controllo glicemico, specie se miscelati > 1 h prima dell'uso. L'insulina glargina non deve mai essere miscelata con altri tipi di insulina.
In alternativa alle convenzionali fiale e siringhe, esistono in commercio diversi modelli di dispositivi di iniezione a penna preriempiti con insulina. Le penne da insulina possono essere più convenienti per l'utilizzo fuori casa e possono essere utili nei soggetti con deficit visivi o scarsa manualità. Dispositivi per autoiniezione a molla (da usare con una siringa) possono essere utili per quei pazienti che hanno paura delle iniezioni e dispositivi di ingrandimento delle siringhe sono disponibili per i pazienti con deficit visivi. Penne per insulina "smart" o connesse di recente sviluppo, che comunicano con un'applicazione per smartphone per monitorare l'insulina somministrata e formulare raccomandazioni sul dosaggio.
Terapia insulinica del diabete di tipo 1
I regimi terapeutici variano da 2 iniezioni/die divise-miscelate (p. es., dosi divise di insulina rapida e intermedia) a regimi basal-bolus più fisiologici, che utilizzano molteplici iniezioni giornaliere (p. es., dose singola fissa [basale] di un'insulina a lunga durata e dosi prandiali variabili [bolo] di insulina rapida) o una pompa insulinica.
Il trattamento intensivo, definito come monitoraggio della glicemia ≥ 4 volte/die e ≥ 3 iniezioni di insulina al giorno o l'infusione continua di insulina, è più efficace rispetto al trattamento meno frequente (1-2 iniezioni di insulina al giorno con o senza monitoraggio), nel prevenire la retinopatia diabetica, la nefropatia e la neuropatia. Tuttavia, la terapia intensiva può causare un maggior numero di episodi di ipoglicemia e un aumento di peso, ed è più efficace in pazienti che sono in grado e disposti ad assumere un ruolo attivo nella loro cura.
In genere, la maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 può iniziare con una dose totale di 0,2-0,8 unità di insulina/kg/die. I pazienti obesi possono richiedere dosi più alte. La sostituzione fisiologica di insulina implica la somministrazione del 40-60% della dose insulinica giornaliera come formulazione a media o lunga durata per coprire il fabbisogno basale, mentre il resto è somministrato come formulazione rapida o ultrarapida per il controllo dei picchi glicemici postprandiali. Quest'approccio è più efficace quando la dose di insulina rapida o ultrarapida è aggiustata in base al livello di glicemia pre-prandiale e al contenuto glucidico previsto del pasto.
Un fattore di correzione, noto anche come fattore di sensibilità all'insulina, è la quantità di punti di glicemia di un paziente che diminuiranno in 2 a 4 h dopo l'assunzione di 1 unità di insulina; questo fattore viene spesso calcolato utilizzando la "regola 1800" quando l'insulina ad azione rapida viene utilizzata per la correzione (1800/dose giornaliera totale di insulina). Per l'insulina regolare, la "regola 1500" può essere applicata. La dose correttiva (livello glicemico attuale - livello glicemico target/fattore di correzione) è la dose di insulina che abbasserà il livello di glucosio nel sangue fino all'intervallo di riferimento. Questa dose di correzione può essere aggiunta alla dose di insulina prandiale che viene calcolata per il numero di carboidrati in un pasto, utilizzando il rapporto fra carboidrati e insulina. Il rapporto insulina/carboidrati viene spesso calcolato utilizzando la "regola 500" (500/dose giornaliera totale).
Per illustrare il calcolo di una dose all'ora di pranzo, assumere quanto segue:
Stick glicemico preprandiale: 240 mg/dL (13,3 mmol/L)
Dose giornaliera totale di insulina: 30 unità di insulina basale + 10 unità di insulina bolo per pasto = 60 unità in totale, ogni giorno
Fattore di correzione (fattore di sensibilità all'insulina): 1800/60 = 30 mg/dL/unità (1,7 mEq/L/unità, o 1,7 mmol/L)
Contenuto stimato di carboidrati nell'imminente pasto: 50 g
Rapporto carboidrati:insulina: 500/60 = 8:1
Target della glicemia: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
Dose di insulina prandiale = 50 g di carboidrati diviso per 8 g/unità di insulina = 6 unità
Dose di correzione = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 fattore di correzione = 4 unità ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)
Dose totale prima di questo pasto = dose prandiale + dose di correzione = 6 + 4 = 10 unità di insulina ad azione rapida
Tali regimi fisiologici permettono una maggiore libertà nelle abitudini di vita in quanto i pazienti possono saltare o spostare l'orario dei pasti e mantenere comunque la normoglicemia. Queste sono solo raccomandazioni con le quali iniziare la terapia; in seguito, la scelta del tipo di terapia si basa sulla risposta dell'organismo e sulle preferenze del paziente e del medico. Il rapporto insulina/carboidrati e fattori sensibili devono essere regolati e modificati in base a come il paziente risponde alle dosi di insulina. Questo aggiustamento richiede di lavorare a stretto contatto con un diabetologo.
Pompe per insulina
L'insulina lispro o l'insulina aspart possono anche essere somministrate in infusione continua utilizzando una pompa insulinica (1). Nelle persone con resistenza all'insulina, l'insulina U500 a concentrazione più elevata è talvolta utilizzata. L'infusione sottocute continua di insulina con una pompa può eliminare la necessità di molteplici iniezioni giornaliere, fornire la massima flessibilità di orario dei pasti e ridurre molto la variabilità dei livelli di glucosio. Gli svantaggi comprendono i costi, i difetti di funzionamento che possono portare a interruzioni nell'infusione di insulina e la scomodità di indossare un dispositivo esterno. Sono dunque necessari un frequente e accurato automonitoraggio e molta attenzione al funzionamento della pompa per un sicuro ed efficace utilizzo della pompa a insulina.
La terapia con sensore e pompa è l'uso del monitoraggio continuo della glicemia in combinazione con una pompa da insulina. Sono disponibili diversi sistemi, in cui i dati del sensore di glucosio vengono comunicati a una pompa di insulina e un algoritmo regola la somministrazione di insulina da parte della pompa. I sistemi con algoritmi di "sospensione in caso di glucosio basso" possono arrestare la somministrazione di insulina quando il sensore rileva che il glucosio è basso o si prevede che scenda.
I sistemi ibridi di somministrazione di insulina a circuito chiuso, o sistemi automatizzati di somministrazione di insulina, sono sistemi in cui un algoritmo calcola e regola la dose di insulina basale in base alle informazioni fornite dal sensore di monitoraggio continuo della glicemia, che viene quindi erogata dalla pompa di insulina connessa (2). I sistemi disponibili richiedono ancora l'input dell'utente per le dosi in bolo durante i pasti. Nei sistemi completamente chiusi, il microinfusore calcolerà automaticamente sia le dosi basali che quelle di bolo di insulina con poco o nessun input da parte dell'utente.
Terapia insulinica del diabete di tipo 2
Anche i regimi di insulina nel diabete mellito di tipo 2 sono vari. L'insulina deve essere aggiunta quando la glicemia rimane inadeguatamente controllata da ≥ 3 farmaci, se si sospetta che il paziente abbia una carenza di insulina, o se il livello di glucosio plasmatico è molto elevato (superiore a circa 250 mg/dL [13,9 mmol/L]). Nella maggior parte dei casi, nelle donne in gravidanza, l'insulina deve sostituire farmaci anti-iperglicemici non-insulinici.
Il razionale di una terapia combinata è più forte per l'utilizzo di insulina in associazione alle biguanidi orali e ai farmaci sensibilizzanti all'insulina. (Si ritiene che questa combinazione sia più efficace della combinazione di insulina con secretagoghi dell'insulina, che presenta il rischio aggiuntivo di aumentata ipoglicemia.) I protocolli variano da una singola iniezione quotidiana di insulina a lunga o media azione (abitualmente prima di coricarsi) al regime di iniezioni multiple utilizzato dai pazienti con diabete di tipo 1. In genere, si preferisce il regime efficace più semplice.
A causa della resistenza insulinica, alcuni pazienti con diabete mellito di tipo 2 richiedono dosi di insulina molto elevate (> 2 unità/kg/die). Una complicanza frequente della terapia con insulina nei pazienti con diabete di tipo 2 è l'aumento di peso, attribuibile principalmente alla riduzione della perdita del glucosio nelle urine e al miglioramento dell'efficienza del metabolismo.
Complicanze del trattamento insulinico
La complicanza più frequente è:
Le complicazioni meno comuni includono quanto segue:
Reazioni allergiche locali
Reazione allergica generalizzata
Atrofia o ipertrofia del grasso locale
Anticorpi circolanti anti-insulina
L'ipoglicemia è la più frequente complicanza del trattamentoinsulinico e si presenta maggiormente nei pazienti che tentano di ottenere uno stretto controllo glicemico e di raggiungere l'euglicemia o quando la glicemia non è monitorata adeguatamente. I sintomi di ipoglicemia lieve o moderata comprendono cefalea, diaforesi, palpitazioni, sensazione di testa vuota, offuscamento della vista, agitazione e confusione. I sintomi di ipoglicemia più grave comprendono crisi epilettiche e perdita di coscienza. Nei pazienti anziani, l'ipoglicemia può determinare una sintomatologia simile all'ictus, con afasia o emiparesi e può causare con più facilità ictus, infarto del miocardio e morte improvvisa.
I pazienti devono essere istruiti a riconoscere i sintomi dell'ipoglicemia. I pazienti con diabete mellito di tipo 1 di lunga durata possono diventare inconsapevoli degli episodi ipoglicemici in quanto non avvertono più i sintomi autonomici (inconsapevolezza dell'ipoglicemia).
Nei pazienti trattati con insulina o altri farmaci noti per causare ipoglicemia (p. es., sulfoniluree), un livello di glicemia < 70 mg/dL (< ≤ 3,9 mmol/L) è considerato ipoglicemia e deve essere trattato per evitare ulteriori riduzioni del livello di glucosio e le conseguenze dell'ipoglicemia. I sintomi dell'ipoglicemia di solito rispondono rapidamente all'ingestione di zucchero.
L'ipoglicemia viene trattata con la somministrazione di una forma di zucchero (destrosio orale o saccarosio o destrosio EV) e/o glucagone o dasiglucagone. I pazienti a rischio di ipoglicemia devono avere del glucagone o del dasiglucagone a casa e altrove, e i familiari e le altre persone di fiducia devono essere istruiti sulla gestione delle emergenze ipoglicemiche.
Un'iperglicemia può risultare da una dose serale troppo alta di insulina, che può abbassare la glicemia e indurre una risposta controregolatoria, portando a un'iperglicemia mattutina (effetto Somogyi). Comunque, una delle cause più frequenti di iperglicemia mattutina inspiegabile è un aumento dell'ormone della crescita nel primo mattino (fenomeno alba). In questo caso, la dose serale di insulina deve essere aumentata, sostituita con una formulazione a più lunga durata d'azione o somministrata più tardi.
L'insulina, stimolando la pompa Na-K, può causare spostamenti intracellulari di potassio e quindi ipokaliemia, ma questa è un'evenienza poco frequente. L'ipokaliemia si verifica più comunemente nei reparti di terapia intensiva quando le riserve corporee di potassio possono essere esaurite e viene impiegata insulina EV.
Le reazioni allergiche locali nel punto di iniezione dell'insulina sono rare, specialmente con l'uso di insuline umane, ma possono ancora verificarsi in soggetti allergici al lattice a causa del lattice di gomma naturale contenuto nel tappo della fiala. Queste reazioni possono causare immediato dolore o bruciore, seguiti da eritema, prurito e indurimento, quest'ultimo talvolta perdurante per giorni. La maggior parte delle reazioni regredisce spontaneamente dopo alcune settimane di iniezioni continuate e non richiede alcun trattamento specifico, sebbene gli antistaminici possano alleviare i sintomi.
Una reazione allergica generalizzata è estremamente rara con le insuline umane ma può insorgere quando l'insulina viene riassunta dopo una pausa nel trattamento. I sintomi compaiono da 30 minuti a 2 h dopo l'iniezione e comprendono orticaria, angioedema, prurito, broncospasmo e anafilassi. Il trattamento antistaminico è spesso sufficiente, ma può rendersi necessaria la somministrazione di adrenalina e di glucocorticoidi EV. Se è necessario un trattamento con insulina dopo una reazione allergica generalizzata, devono essere eseguiti test cutanei con una serie di preparazioni di insulina purificate e deve essere attuato un programma di desensibilizzazione.
L'ipertrofia grassa locale, o una lipoipertrofia, è una reazione frequente causata dall'effetto lipogenico dell'insulina. La lipoipertrofia può portare a una variabilità dell'assorbimento dell'insulina che può essere evitata ruotando i siti di iniezione.
Si ritiene che la lipoatrofia, una perdita di tessuto adiposo sottocutaneo, sia dovuta a una reazione immunitaria a un componente della preparazione dell'insulina. È diventata molto rara con l'uso delle insuline umane e può essere trattata con glucocorticoidi.
Gli anticorpi circolanti anti-insulina sono una causa molto rara di resistenza alla insulina in pazienti che assumono ancora insulina animale e talvolta in quelli che assumono insuline umane e analoghe. La resistenza all'insulina dovuta ad anticorpi anti-insulina circolanti a volte può essere trattata cambiando le preparazioni di insulina (p. es., da insulina animale a umana) e somministrando glucocorticoidi o immunosoppressori e, talvolta, ricorrendo alla plasmaferesi se necessario.
Riferimenti bibliografici relativi all'insulina
1. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006
2. Renard E. Automated insulin delivery systems: from early research to routine care of type 1 diabetes. Acta Diabetol. 2023;60(2):151-161. doi:10.1007/s00592-022-01929-5
3. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract. 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008
Farmaci antiperglicemici orali
Farmaci antiperglicemici orali (vedi tabella ) sono un cardine del trattamento per il diabete mellito di tipo 2, insieme agli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1). I farmaci ipoglicemizzanti orali possono:
Migliorare la secrezione di insulina del pancreas (secretagoghi)
Sensibilizzare i tessuti periferici all'insulina (sensibilizzanti)
Ridurre l'assorbimento gastrointestinale di glucosio
Aumentare la glicosuria
Farmaci con differenti meccanismi d'azione possono agire in modo sinergico.
Caratteristiche dei farmaci ipoglicemizzanti orali
Nome generico | Commenti |
|---|---|
Secretagoghi dell'insulina: ad azione prolungata (sulfoniluree)* | Aumentano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche Può essere usato da solo o in combinazione con l'insulina e gli altri farmaci La loro lunga durata d'azione può portare a grave ipoglicemia, specialmente nei pazienti anziani L'efficacia può diminuire dopo 5 anni di utilizzo |
Gliburide, rilascio regolare† | Nessuna evidenza di un'aumentata efficacia delle dosi > 10 mg/die |
Gliburide, micronizzata† | Nessuna evidenza di un'aumentata efficacia delle dosi > 10 mg/die |
Glipizide, regolare rilascio† | Nessuna evidenza di un'aumentata efficacia delle dosi > 10 mg/die |
Glipizide, a rilascio prolungato† | Nessuna evidenza di un'aumentata efficacia delle dosi > 10 mg/die |
Glimepiride† | — |
Secretagoghi dell'insulina: a breve durata d'azione (meglitinidi) | Aumentano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche Possono essere impiegate da sole o in associazione ad altri farmaci orali e all'insulina |
Nateglinide | — |
Repaglinide | — |
Sensibilizzanti all'insulina: biguanidi | Potenzia la soppressione della produzione epatica di glucosio da parte dell'insulina Possono essere impiegate da sole o in associazione ad altri farmaci orali e all'insulina Principali effetti avversi: acidosi lattica (rara) Controindicato in pazienti a rischio, compresi quelli con malattia renale in stadio terminale, acidosi metabolica, ipossia, disturbo da uso di alcol o disidratazione Non provocano ipoglicemia Altri effetti avversi: alterazioni gastrointestinali (diarrea, nausea, dolore), malassorbimento della vitamina B12 Potenziano la perdita di peso Deve essere sospeso temporaneamente prima di procedure radiologiche che richiedono l'uso di mezzi di contrasto |
Metformina, rilascio regolare | — |
Metformina, a rilascio prolungato | — |
Sensibilizzanti all'insulina: tiazolidinedioni | Potenzia la soppressione della produzione epatica di glucosio da parte dell'insulina e aumenta la sensibilità all'insulina nel muscolo e nel tessuto adiposo Possono essere impiegate da sole o in associazione ad altri farmaci orali e all'insulina Principali effetti avversi: aumento di peso, ritenzione idrica, anemia (lieve) Epatotossicità rara, ma è necessario monitorare il fegato |
Pioglitazone | Pioglitazone: può aumentare il rischio di cancro della vescica, insufficienza cardiaca, e fratture |
Rosiglitazone | Rosiglitazone: può aumentare il colesterolo LDL e aumentare il rischio di insufficienza cardiaca, angina, infarto del miocardio, ictus, e fratture |
Inibitori dell'alfa-glucosidasi | Inibitori enzimatici intestinali Impiegata come monoterapia o in terapia combinata con altri farmaci orali o con l'insulina per ridurre i livelli postprandiali di glicemia Deve essere assunto con il primo boccone del pasto Effetti avversi gastrointestinali (flatulenza, diarrea, eruttazioni) frequenti ma possono diminuire nel corso del tempo Iniziare a basse dosi (25 mg/die) e incrementati gradualmente nel corso di diverse settimane |
Acarbosio | — |
Miglitol | — |
Inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4) | Inibisce l'enzima dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4), che è coinvolta nella degradazione del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1), un peptide che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone Tutti gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) possono essere usati nella malattia renale cronica da moderata a grave. Tutti, tranne il linagliptin, richiedono un aggiustamento della dose in base alla stima del tasso di filtrazione glomerulare Ben tollerato ma causa solo modesti miglioramenti dell'emoglobina A1C Un lieve aumento del rischio di pancreatite |
Alogliptin | — |
Linagliptin | — |
Saxagliptin | — |
Sitagliptin | — |
Agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1)‡ | Imitare gli effetti del peptide simile al glucagone (GLP-1), un peptide prodotto nell'intestino tenue che aumenta la secrezione di insulina glucosio-dipendente |
Semaglutide¶ | Basso rischio di ipoglicemia; può favorire una modesta perdita di peso Aumento del rischio di pancreatite Tumori delle cellule C della tiroide (carcinoma midollare) osservati nei roditori Preparazioni settimanali sottocutanee possono ridurre gli effetti avversi gastrointestinali. Se somministrata 1 o 2 volte/die, una dose iniziale più bassa può ridurre al minimo la nausea Il semaglutide orale può ridurre la morte cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari Il semaglutide è associato a una maggiore progressione della retinopatia diabetica |
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) | Inibiscono il co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2) nel tubulo prossimale del rene, che blocca il riassorbimento del glucosio, provocando pertanto glicosuria Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 possono causare cancrena di Fournier, perdita di peso, ipotensione ortostatica, infezioni da lieviti, e infezioni delle vie urinarie Usare con cautela nei pazienti anziani e nei pazienti con insufficienza renale Associati a chetoacidosi diabetica euglicemica. Le diete chetogeniche o a basso contenuto di carboidrati devono essere evitate e i farmaci devono essere sospesi diversi giorni prima delle procedure o durante la malattia e l'impossibilità a tollerare l'assunzione orale |
Bexagliflozin | — |
Canagliflozin | Il canagliflozin è associato a un più alto tasso di amputazioni degli arti La canagliflozin diminuisce la mortalità e i ricoveri per insufficienza cardiaca nei pazienti con rischio cardiovascolare. Diminuisce la progressione della malattia renale cronica |
Dapagliflozina | Il dapagliflozin diminuisce la mortalità e i ricoveri per insufficienza cardiaca nei pazienti con rischio cardiovascolare. Diminuisce la progressione della malattia renale cronica |
Empagliflozin | L'empagliflozin diminuisce la mortalità e i ricoveri per insufficienza cardiaca nei pazienti con rischio cardiovascolare. Diminuisce la progressione della malattia renale cronica |
Ertugliflozin | — |
* Le sulfoniluree di prima generazione acetoesamide, clorpropamide, tolazamide e tolbutamide non sono elencate a causa della disponibilità e dell'utilizzo limitati. | |
† Sulfoniluree di 2a generazione. | |
‡ Vedi tabella per informazioni sugli agonisti dei recettori del glucagon-like peptide-1 (GLP-1). | |
¶ Disponibile anche in forma iniettabile. | |
(Vedi Agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 [GLP-1].)
Sulfoniluree
Le sulfoniluree (p. es., gliburide, glipizide, glimepiride) sono secretagoghi dell'insulina. Abbassano la glicemia promuovendo la secrezione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche e possono migliorare secondariamente la sensibilità periferica ed epatica all'insulina, riducendo la tossicità dovuta al glucosio. Le sulfoniluree di prima generazione (acetoesamide, clorpropamide, tolazamide, tolbutamide) provocano con maggiore probabilità effetti avversi e vengono usati raramente. Tutte le sulfoniluree promuovono l'iperinsulinemia e un aumento di peso di 2-5 kg che, con il tempo, possono potenziare la resistenza insulinica e limitare la loro utilità. Tutte possono provocare, inoltre, ipoglicemia. I fattori di rischio comprendono un'età > 65 anni, l'uso di farmaci a lunga durata d'azione (specialmente clorpropamide, gliburide o glipizide), un'alimentazione e un'esercizio fisico irregolari e l'insufficienza renale o epatica.
L'ipoglicemia causata da farmaci a lunga azione può durare per giorni dopo l'interruzione del trattamento, a volte può causare danni neurologici permanenti e può essere fatale. Per queste ragioni, alcuni medici preferiscono ospedalizzare i soggetti in ipoglicemia, in particolare se anziani. La clorpropamide può anche causare la sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico. La maggior parte dei pazienti in terapia solo con sulfoniluree richiede infine un aggiunta di farmaci per mantenere la normoglicemia, il che suggerisce che le sulfoniluree possano esaurire la funzione delle cellule beta. Tuttavia, il peggioramento della secrezione insulinica e della resistenza insulinica è probabilmente più una caratteristica del diabete mellito in sé che non dei farmaci utilizzati per trattarlo.
Secretagoghi dell'insulina a breve durata d'azione
I secretagoghi insulinici ad azione rapida (repaglinide, nateglinide) stimolano la secrezione insulinica in modo simile alle sulfoniluree. Hanno però un'azione più rapida e possono stimolare la secrezione insulinica più durante i pasti che in altri momenti. Hanno quindi un'efficacia particolare nel ridurre l'iperglicemia postprandiale e sembrano determinare un minor rischio di ipoglicemia. Ci può essere qualche aumento di peso, sebbene evidentemente meno che con le sulfoniluree. È poco probabile che pazienti che non hanno risposto ad altri farmaci orali (p. es., sulfoniluree, metformina) rispondano a questi farmaci.
Biguanidi
Le biguanidi (metformina) riducono la glicemia abbassando la produzione epatica di glucosio (gluconeogenesi e glicogenolisi). Sono considerati sensibilizzanti periferici all'insulina, ma la loro stimolazione sulla captazione periferica del glucosio può essere semplicemente il risultato dei loro effetti epatici. Le biguanidi riducono anche i livelli lipidici e possono ridurre l'assorbimento di nutrienti dal tratto gastrointestinale e aumentare la sensibilità delle cellule beta al glucosio circolante. La metformina è l'unico biguanide disponibile in commercio negli Stati Uniti. È almeno altrettanto efficace rispetto alle sulfoniluree nel ridurre la glicemia, causa raramente ipoglicemia e può essere usata senza pericolo in associazione ad altri farmaci e all'insulina. Inoltre, la metformina non causa aumento di peso e può anche favorire la perdita di peso riducendo l'appetito. Tuttavia, il farmaco in genere causa effetti avversi gastrointestinali (p. es., dispepsia, diarrea) che, nella maggior parte dei soggetti, si risolvono con il tempo. Meno comunemente, la metformina causa malassorbimento di vitamina B12, ma un'anemia clinicamente significativa è rara.
Il contributo della metformina allo sviluppo di un'acidosi lattica potenzialmente letale è molto raro, ma il farmaco è controindicato nei pazienti a rischio di acidosi (inclusi quelli con malattia renale significativa, ipossia o grave malattia respiratoria, disturbo da uso di alcol, altre forme di acidosi metabolica o disidratazione). Il farmaco deve essere sospeso in corso di interventi chirurgici, di somministrazione EV di mezzi di contrasto e di qualsiasi malattia grave. Molti soggetti trattati con metformina in monoterapia alla fine richiedono l'aggiunta di un ulteriore farmaco.
Tiazolidinedioni
I tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone) diminuiscono la resistenza periferica all'insulina (sensibilizzanti all'insulina). Questi farmaci legano un recettore nucleare presente soprattutto nelle cellule adipose (peroxisome-proliferator-activated receptor-γ [PPAR-gamma]), che è coinvolto nella trascrizione di geni che regolano il metabolismo glicidico e lipidico. I tiazolidinedioni aumentano anche i livelli di lipoproteine ad alta densità, riducono i trigliceridi e possono avere effetti antinfiammatori e anti-aterosclerotici. I tiazolidinedioni hanno la stessa efficacia delle sulfoniluree e della metformina nel ridurre l'emoglobina A1C. I TZD possono essere utili nel trattamento della malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD; precedentemente nota come steatosi epatica non alcolica [NAFLD]).
Sebbene un tiazolidinedione (il troglitazone) abbia causato un'insufficienza epatica acuta, i farmaci attualmente in commercio non hanno dimostrato alcuna epatotossicità. Cionondimeno, è raccomandato un periodico monitoraggio della funzione epatica. I tiazolidinedioni possono causare edema periferico, soprattutto nei pazienti che assumono insulina e possono peggiorare l'insufficienza cardiaca in pazienti predisposti. Un aumento di peso, dovuto alla ritenzione di liquidi e a un aumento della massa grassa, è frequente e può essere rilevante (> 10 kg) in alcuni pazienti. Il rosiglitazone può aumentare il rischio di insufficienza cardiaca, angina, infarto del miocardio, ictus, e fratture. Il pioglitazone può aumentare il rischio di cancro della vescica (sebbene i dati siano contrastanti), di scompenso cardiaco e di fratture (1, 2, 3, 4, 5).
Inibitori dell'alfa-glucosidasi
Gli inibitori dell'alfa-glucosidasi (acarbosio, miglitol) inibiscono competitivamente gli enzimi intestinali che idrolizzano i carboidrati della dieta; i carboidrati vengono digeriti e assorbiti più lentamente, riducendo così la glicemia postprandiale. Gli inibitori dell'alfa-glucosidasi sono meno efficaci di altri farmaci orali nel ridurre la glicemia e spesso causano dispepsia, flatulenza e diarrea inducendo i pazienti a sospendere la terapia. A parte ciò, si tratta di farmaci altrimenti sicuri che possono essere utilizzati in combinazione con tutti gli altri farmaci anti-iperglicemici orali e con l'insulina.
Inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4)
Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4) (p. es., alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin) prolungano l'azione del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) endogeno tramite inibizione dell'enzima dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) che è implicato nella degradazione di GLP-1. Il peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) è un peptide prodotto nell'intestino tenue che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone; prolungando la sua azione si abbassa quindi la glicemia. Vi è un lieve aumento del rischio di pancreatite con inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4), ma sono altrimenti considerati sicuri e ben tollerati. La diminuzione dell'emoglobina A1C è modesta con gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4).
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) (bexagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin) inibiscono SGLT2 nel tubulo contorto prossimale del rene, bloccando il riassorbimento del glucosio, causando così glicosuria e riducendo la glicemia. Gli inibitori di SGLT2 possono anche causare una modesta perdita di peso e un abbassamento della pressione arteriosa (6,7). Gli inibitori di SGLT2 riducono la mortalità, i principali eventi cardiovascolari avversi e i ricoveri per insufficienza cardiaca in pazienti con un aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Inoltre, gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2) prevengono la progressione della malattia renale cronica nei pazienti con diabete e con ridotta velocità di filtrazione glomerulare o albuminuria.
Gli effetti avversi più frequenti sono le infezioni genitourinarie, in particolare le infezioni micotiche. Possono comparire anche sintomi ortostatici. Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2) possono causare una chetoacidosi diabetica in pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 e la chetoacidosi può verificarsi a livelli di glicemia più bassi rispetto ad altre cause di chetoacidosi diabetica. La diagnosi di chetoacidosi euglicemica causata dagli inibitori di SGLT2 è spesso ritardata a causa dei livelli di glicemia più bassi. Un grande studio ha dimostrato un aumento dell'amputazione degli arti inferiori con il canagliflozin (8).
Agonista della dopamina
La bromocriptina è un agonista della dopamina che abbassa l'emoglobina A1C di circa 0,5% con un meccanismo sconosciuto. Anche se disponibile per il diabete mellito di tipo 2, non è comunemente utilizzato a causa dei potenziali effetti avversi.
Riferimenti per i farmaci orali antiperglicemici
1. Azhari HF, Dawson J. Clinical implications of fracture severity risk with pioglitazone: a systematic review and meta-analysis of clinical randomized trials. Front Pharmacol. 2025;16:1357309. Published 2025 Mar 6. doi:10.3389/fphar.2025.1357309
2. Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, et al. Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes. JAMA. 2015;314(3):265-277. doi:10.1001/jama.2015.7996
3. Liao HW, Saver JL, Wu YL, Chen TH, Lee M, Ovbiagele B. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(1):e013927. doi:10.1136/bmjopen-2016-013927
4. Page RL 2nd, O'Bryant CL, Cheng D, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(6):e32-e69. doi:10.1161/CIR.0000000000000426
5. Tuccori M, Filion KB, Yin H, Yu OH, Platt RW, Azoulay L. Pioglitazone use and risk of bladder cancer: population based cohort study. BMJ. 2016;352:i1541. doi:10.1136/bmj.i1541
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
7. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071
8. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925
Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili
Farmaci ipoglicemizzanti iniettabili diversi dall'insulina sono gli agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1), del dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) e agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (agonisti doppi dell'incretina) e l'analogo dell'amilina, pramlintide (vedi tabella ). Questi farmaci sono utilizzati da soli o in combinazione con altri ipoglicemizzanti.
Le indicazioni raccomandate per gli agonisti del recettore GLP-1 nei pazienti con diabete di tipo 2 sono: malattia cardiovascolare aterosclerotica nota, rischio da moderato ad alto per malattia cardiovascolare aterosclerotica, malattia renale cronica e insufficienza cardiaca sintomatica con frazione di eiezione preservata in presenza di obesità (1, 2).
Agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Gli agonisti del recettore del GLP-1 imitano gli effetti del GLP-1, un peptide prodotto nell'intestino tenue che potenzia la secrezione di insulina glucosio-dipendente e rallenta lo svuotamento gastrico. Gli agonisti del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) possono inoltre ridurre l'appetito, promuovere la perdita di peso e stimolare la proliferazione delle cellule beta. Esempi comprendono exenatide (un ormone incretinico), lixisenatide, liraglutide, dulaglutide, albiglutide e semaglutide. Formulazioni sono disponibili per il dosaggio 2 volte/die, 1 volta/die e settimanalmente. Tutti gli agonisti del GLP-1 sono somministrati come iniezioni sottocutanee e il semaglutide è disponibile anche in forma orale.
Gli effetti avversi più comuni degli agonisti del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) sono gastrointestinali, in particolare nausea e vomito. Gli agonisti del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) causano anche un leggero aumento del rischio di pancreatite. Sono controindicati in pazienti con una storia personale o familiare di carcinoma midollare della tiroide perché un aumento del rischio di questo tumore si è verificato in esperimenti con modelli animali.
Dual incretin agonists (glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)/glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist)
Il tirzepatide, un agonista del recettore GIP/GLP-1, è disponibile per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. È un peptide che agisce come agonista per i recettori GIP e GLP-1. GIP e GLP-1 sono incretine che sono prodotte nell'intestino tenue. Il tirzepatide aumenta la secrezione di insulina glucosio-dipendente, diminuisce la secrezione di glucagone e rallenta lo svuotamento gastrico. Riduce anche l'appetito e induce la perdita di peso.
Il tirzepatide è utilizzato per il trattamento dell'obesità negli adulti con diabete e, in combinazione con il pioglitazone, per la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (1, 2).
Caratteristiche dei farmaci ipoglicemizzanti iniettabili non insulinici
Nome generico | Commenti |
|---|---|
Agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) | Basso rischio di ipoglicemia; può favorire una modesta perdita di peso Aumento del rischio di pancreatite Tumori delle cellule C della tiroide (carcinoma midollare) osservati nei roditori Per ridurre al minimo la nausea e il vomito, iniziare alla dose più bassa e titolare secondo le raccomandazioni del produttore Possono migliorare il contenuto di grassi e la fibrosi epatica, la malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) e la steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH) |
Albiglutide | — |
Dulaglutide | Può ridurre i principali eventi avversi cardiovascolari nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari |
Exenatide | — |
Exenatide, 1 volta/settimana | — |
Liraglutide | Può ridurre i principali eventi avversi cardiovascolari e la morte cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari |
Lixisenatide | — |
Semaglutide* | Il semaglutide è associata a una maggiore progressione della retinopatia diabetica Può ridurre i principali eventi avversi cardiovascolari e il decesso cardiovascolare (semaglutide orale) in pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari |
Analogo dell'amilina | |
Pramlintide | Per l'uso in combinazione con insulina, ma iniettato con una siringa separata Potrebbe essere necessario regolare la dose di insulina per evitare l'ipoglicemia Nausea frequente, ma tende a ridursi con il tempo Può favorire la perdita di peso seppur modesta |
Agonisti duali dell'incretina (polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP)/agonista del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) | |
Tirzepatide | Promuove la perdita di peso Causa sintomi gastrointestinali, tra cui diminuzione dell'appetito, diarrea, nausea, dolore addominale e aumento delle amilasi e della lipasi Per ridurre al minimo i sintomi, iniziare alla dose più bassa e titolare secondo le raccomandazioni del produttore Tumori delle cellule C della tiroide rilevati nei roditori Sono stati segnalati casi di pancreatite |
* Disponibile anche in forma orale. Vedi tabella . | |
MASLD = malattia epatica associata a disfunzione metabolica; MASH = steatoepatite associata a disfunzione metabolica. | |
Analogo dell'amilina
L'analogo dell'amilina pramlintide imita l'amilina, un ormone pancreatico prodotto dalle cellule beta che aiuta a regolare la glicemia postprandiale. La pramlintide sopprime la secrezione di glucagone postprandiale, rallenta lo svuotamento gastrico, e promuove la sazietà. Viene somministrata mediante iniezione e viene utilizzata in associazione con l'insulina somministrata durante i pasti. Ai pazienti con diabete mellito di tipo 1 sono somministrati 30-60 mcg sottocute prima dei pasti, a quelli con diabete mellito di tipo 2 vengono somministrati 120 mcg.
Riferimenti per i farmaci antiperglicemici iniettabili
1. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
Farmaci modificanti la malattia per il diabete
Il teplizumab è un anticorpo monoclonale che si lega agli antigeni di superficie CD3 presenti sulle cellule T, il che porta a un aumento della percentuale di cellule T regolatorie e delle cellule T CD8+ esauste e attenua la risposta autoimmune che porta alla distruzione delle cellule beta. Gli studi hanno dimostrato che teplizumab può prolungare il tempo alla diagnosi di diabete di tipo 1 e preservare la funzione delle cellule beta, ma non hanno dimostrato un miglioramento significativo del controllo glicemico o del fabbisogno di insulina (1, 2). Nei pazienti con diabete di tipo 1 stadio 2 (disglicemia senza sintomi manifesti), quando somministrata come infusione endovenosa giornaliera per 14 giorni, è stato dimostrato che ritarda l'insorgenza del diabete di tipo 1 sintomatico per una media di 2 anni (2, 3). Gli effetti avversi comprendono la sindrome da rilascio di citochine che si manifesta con febbre, nausea, affaticamento, cefalea, mialgia, artralgia e aumento degli enzimi epatici. Altri gravi effetti avversi comprendono la linfopenia e l'ipersensibilità.
Riferimenti per i farmaci modificanti la malattia
1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
2. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
Terapia farmacologica aggiuntiva per il diabete
Le misure farmacologiche per prevenire o trattare le complicanze a lungo termine del diabete mellito (1, 2, 3, 4) sono fondamentali e includono:
ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II
Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)
Aspirina
Statine
Gli ACE-inibitori o i sartani (ARB) sono indicati per i pazienti con diabete ed evidenza di malattia renale cronica (MRC) (ridotta velocità di filtrazione glomerulare o albuminuria), anche in assenza di ipertensione (5). Sono il trattamento di prima linea per i pazienti con diabete e ipertensione indipendentemente dallo stato della malattia renale cronica. indipendentemente dallo stato della malattia renale cronica. Un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi (p. es., finerenone) è raccomandato per i pazienti con malattia renale cronica e albuminuria persistente nonostante la terapia massimale con ACE-inibitori o sartani (ARB).
Gli ACE-inibitori prevengono anche gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito (1). Il trattamento con un ACE-inibitore o un ARB (antagonista del recettore dell'angiotensina II) è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica nota (ASCVD) per la prevenzione secondaria (5).
Sia gli inibitori SGLT2 che gli agonisti del recettore GLP-1 forniscono protezione contro le malattie cardiovascolari e renali oltre agli effetti antiiperglicemici (2). Gli inibitori SGLT2 sono raccomandati per i pazienti con diabete e malattia renale cronica, mentre gli agonisti del recettore GLP-1 sono spesso utilizzati nei pazienti con diabete e rischio cardiovascolare predominante.
L'aspirina da 81 a 325 mg 1 volta/die fornisce una protezione cardiovascolare (5). L'aspirina è raccomandata per la prevenzione secondaria nei pazienti con un'anamnesi positiva per malattia cardiovascolare aterosclerotica. I benefici dell'aspirina nei pazienti senza patologia cardiovascolare (ossia, per la prevenzione primaria) sono meno chiari. L'aspirina può essere presa in considerazione per la prevenzione primaria nei pazienti diabetici di età ≥ 50 anni, con almeno un fattore di rischio per la malattia cardiovascolare aterosclerotica aggiuntivo e che non sono a maggior rischio di sanguinamento. Nei pazienti > 70 anni, il rischio di sanguinamento può superare i benefici della prevenzione primaria.
Le statine sono raccomandate per tutti i pazienti con diabete tra i 40 e i 75 anni (1, 4). Viene utilizzato un trattamento da moderato a ad alta intensità e la statina ad alta intensità (atorvastatina, rosuvastatina) è raccomandata per i pazienti a rischio più alto di malattia cardiovascolare aterosclerotica. Per tutti i pazienti con diabete e malattia aterosclerotica associata o a rischio molto elevato di malattia cardiovascolare aterosclerotica, è anche ragionevole puntare a un livello di colesterolo legato a lipoproteine a bassa densità (LDL) < 70 mg/dL (1,81 mol/L) con statina massimalmente tollerata e aggiunta di ezetimibe o di una proproteina convertasi subtilisina/inibitore della kexina di tipo 9 (PCSK -9) se necessario. Inoltre, l'ezetimibe o la terapia con inibitori della PCSK-9 devono essere utilizzati nei pazienti che sono intolleranti alla terapia con statine. (Vedi tabella ). Per i pazienti < 40 anni o > 75 anni, le statine sono date in base alla valutazione individuale del rapporto rischio:beneficio e alle preferenze del paziente. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 tendono ad avere alti livelli di trigliceridi e lipoproteine piccole, dense a bassa densità (LDL-colesterolo) e bassi livelli di HDL-colesterolo: questi devono ricevere una terapia aggressiva. L'ultima raccomandazione dell'American Diabetes Association suggerisce un valore obiettivo di LDL << 55 mg/dL (1,42 mmol/L).
Riferimenti relativi alla terapia farmacologica aggiuntiva
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
3. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice. 26:107–139, 2020.
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 73(24):3168–3209, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
