Approccio al paziente con sospetta immunodeficienza

Il clinico deve valutare se il paziente presenta fattori di rischio infettivi o anamnesi di sintomi per disturbi da immunodeficienza secondaria e/o fattori di rischio per esse. L'anamnesi familiare è molto importante.

L'età di insorgenza di infezioni ricorrenti è importante:

• L'esordio prima dei 6 mesi suggerisce un difetto dei linfociti T perché gli anticorpi materni sono di solito protettivi per i primi 6-9 mesi.

• L'esordio tra i 6 e i 12 mesi può suggerire la presenza di difetti combinati dei linfociti B e T o un difetto dei linfociti B, che diventa evidente con la scomparsa degli anticorpi materni (a circa 6 mesi di età).

• L'esordio molto più tardi di 12 mesi di solito suggerisce un difetto delle cellule B o un'immunodeficienza secondaria.

In generale, quanto più precoce è l'età d'esordio nel bambino, tanto più grave è l'immunodeficienza. Spesso, altre immunodeficienze primarie (p. es., l'immunodeficienza comune variabile) possono comparire solo nell'età adulta.

Alcune infezioni suggeriscono alcune patologie da immunodeficienza (vedi tabella Alcuni indizi nella storia del paziente per tipo di immunodeficienza); tuttavia, nessuna infezione è specifica per un disturbo e alcune infezioni comuni (p. es., infezioni respiratorie batteriche o virali) sono presenti in molte forme di immunodeficienza.

I pazienti con immunodeficienza talvolta possono avere l'aspetto di malati cronici. Possono comparire eruzioni, vescicole, pioderma, eczemi, petecchie, alopecia o telangectasie.

I linfonodi cervicali e il tessuto adenoideo e tonsillare sono scarsi o assenti nell'agammaglobulinemia legata al cromosoma X, nella sindrome da iper-IgM legata al cromosoma X, nell'immunodeficienza combinata grave (SCID, severe combined immunodeficiency) e in altri deficit dei linfociti T malgrado un'anamnesi positiva per infezioni ricorrenti. In altri tipi di immunodeficienze (p. es., malattia granulomatosa cronica), i linfonodi della testa e del collo sono ingrossati e purulenti.

Le membrane timpaniche possono essere cicatrizzate o perforate. Le narici possono essere ricoperte di croste, indicando una secrezione nasale purulenta.

La tosse cronica è frequente, come pure i crepitii polmonari, specialmente negli adulti con immunodeficienza comune variabile.

Spesso, nei pazienti con immunodeficienza comune variabile o malattia granulomatosa cronica è presente epatosplenomegalia. La massa muscolare e i depositi adiposi nei glutei sono ridotti.

Nei neonati, la cute perianale può lacerarsi a causa della diarrea cronica. L'esame neurologico può evidenziare ritardo dello sviluppo oppure atassia. Una ritardata separazione del cordone ombelicale può suggerire un deficit di adesione leucocitaria.

Altri reperti tipici possono suggerire una diagnosi clinica provvisoria (vedi tabella Aspetti clinici caratteristici di alcune malattie da immunodeficienza primaria).

Nel sospetto clinico di una malattia da immunodeficienza secondaria, lo studio deve essere focalizzato verso la malattia stessa (p. es., diabete, infezione da HIV, fibrosi cistica, discinesia ciliare primitiva).

Per confermare una diagnosi di immunodeficienza sono necessari degli esami (vedi tabella Esami di laboratorio di primo e secondo livello per l'immunodeficienza). Gli esami di screening iniziale devono comprendere

• Emocromo con formula

• Misurazioni quantitative delle immunoglobuline (Ig)

• Titoli anticorpali

• Prove cutanee per l'ipersensibilità ritardata

Se i risultati sono normali, si può escludere l'immunodeficienza (soprattutto il deficit di Ig). Se risultati sono anormali, si richiedono ulteriori test da eseguire in laboratori specializzati per identificare il deficit specifico. Se le infezioni croniche sono documentate obiettivamente, i test di primo livello e quelli specifici possono essere effettuati contemporaneamente. Se i medici sospettano che l'immunodeficienza può essere ancora in via di sviluppo, può essere necessario ripetere i test, monitorando nel tempo, prima di fare una diagnosi definitiva.

L'emocromo può rilevare alterazioni a carico di una o più linee cellulari (p. es., gB, piastrine) caratteristiche di malattie specifiche, come segue:

• La neutropenia (conta assoluta dei neutrofili < 1200 cellule/mcL [1,2 x 10⁹/L]) può essere congenita o ciclica o verificarsi nell'aplasia midollare.

• La linfopenia (linfociti < 2000/mcL [2,0 x 10⁹/L] alla nascita, < 4500/mcL [4,5 x 10⁹/L] a 9 mesi o < 1000/mcL [1,0 X 10⁹/L] nei bambini più grandi o negli adulti) suggerisce un disturbo dei linfociti T dato che il 70% dei linfociti circolanti è costituito da linfociti T.

• La leucocitosi che persiste durante le infezioni può verificarsi nel deficit di adesività leucocitaria.

• La trombocitopenia nei neonati di sesso maschile suggerisce la sindrome di Wiskott-Aldrich.

• L'anemia può far sospettare un'anemia associata a malattia cronica oppure un'anemia emolitica autoimmune, che può insorgere nell'immunodeficienza comune variabile e in altre immunodeficienze.

Tuttavia, molte anomalie sono manifestazioni transitorie dell'infezione, dell'uso di farmaci o di altri fattori; pertanto, le anomalie devono essere confermate e seguite.

Lo striscio di sangue periferico deve essere esaminato per ricercare i corpi di Howell-Jolly (frammenti residui del nucleo in globuli rossi) e di altre rare anomalie di globuli rossi indicative di asplenia primaria o di alterata funzionalità splenica. I granulociti possono presentare anomalie morfologiche (p. es., granuli giganti nella sindrome di Chédiak-Higashi).

Sono valutati quantitativamente i livelli sierici di Ig. Ridotti livelli sierici di IgG, IgM o IgA indicano deficit anticorpi, ma i risultati devono essere confrontati con quelli di soggetti della stessa età. Un valore di IgG < 200 mg/dL (< 2 g/L) generalmente indica un deficit di anticorpi significativo, sebbene tali livelli possano associarsi alle enteropatie proteino-disperdenti o alla sindrome nefrotica.

Le funzioni degli anticorpi IgM possono essere valutati misurando il titolo delle isoemoagglutinine (anti-A, anti-B). Tutti i pazienti, tranne i neonati < 6 mesi e i soggetti di gruppo sanguigno AB, possiedono anticorpi naturali a un titolo ≥ 1:8 (anti-A) o ≥ 1:4 (anti-B). Anticorpi verso gruppi sanguigni A e B e verso alcuni polisaccaridi batterici sono selettivamente carenti in alcuni disturbi (p. es., sindrome di Wiskott-Aldrich, deficit totale di IgG2).

La titolazione IgG può essere valutata in pazienti immunizzati misurando titoli anticorpi prima e dopo la somministrazione di antigeni vaccinici (Haemophilus influenzae di tipo B, tetano, difterite, pneumococcico coniugato o non coniugato e antigeni meningococcici); un aumento minore del doppio del valore iniziale dopo 2-3 settimane indica un deficit di anticorpi indipendentemente dai livelli assoluti di Ig. Si possono dosare anche gli anticorpi naturali (p. es., antistreptolisina O, anticorpi eterofili).

Con i test cutanei, la maggior parte degli adulti, dei neonati e dei bambini immunocompetenti, reagisce all'iniezione intradermica di 0,1 mL di estratto di Candida albicans (1:100 per i neonati e 1:1000 per i bambini più grandi e negli adulti). Una reattività positiva, caratterizzata da eritema e pomfo > 5 mm dopo 24, 48 e 72 h, esclude una malattia dei linfociti T. La mancanza di risposta non conferma l'immunodeficienza nei soggetti senza alcuna precedente esposizione a Candida.

La RX torace può risultare utile in alcuni neonati; l'assenza dell'ombra timica è un elemento indicativo di deficit di linfociti T, specialmente se la RX viene eseguita prima della comparsa di infezioni o altri stress in grado di ridurre il volume del timo. La RX della faringe in proiezione laterale può mostrare assenza del tessuto adenoideo.

Se le evidenze cliniche o i test iniziali suggeriscono una specifica patologia delle cellule immuni o della funzione complementare, sono indicati ulteriori esami.

Se i pazienti hanno infezioni ricorrenti e linfopenia, è indicata la fenotipizzazione linfocitaria mediante citometria a flusso con anticorpi monoclonali per i linfociti T, B e i natural killer per confermare il deficit di linfociti.

Se si sospetta un deficit di immunità cellulare, può essere eseguito un emocromo con formula con conta differenziale per identificare i neonati con una bassa conta linfocitaria assoluta. Se i test evidenziano che i linfociti sono inferiori di numero o assenti, si effettua un test di citometria a flusso seguito da studi di stimolazione in vitro con mitogeni per valutare la quantità e la funzionalità dei linfociti T. Nel sospetto di deficit di complesso maggiore di istocompatibilità, è indicata la tipizzazione sierologica dell'antigene leucocitario umano (non molecolare).

Attualmente in tutti gli stati degli Stati Uniti i neonati vengono sottoposti a test del circuito di escissione del recettore delle cellule T per valutare la presenza di cellule T assenti o disfunzionali. I circuiti di DNA sono normalmente creati quando le cellule T passano attraverso il timo e subiscono il riarrangiamento dei loro geni recettoriali, e la presenza di questi circuiti nell'analisi test del circuito di escissione del recettore delle cellule T fornisce una misura della maturazione delle cellule T. L'assenza di questi circoli nello screening dell'analisi del circuito di escissione del recettore delle cellule T è una caratteristica dell'immunodeficienza combinata grave.

Se si sospetta un deficit di immunità umorale, i pazienti possono essere analizzati per specifiche mutazioni, per esempio, nei geni che codificano per la tirosin-chinasi di Bruton, CD40 e ligando del CD40, e il modulatore essenziale del fattore nucleare-kB. Un test del sudore è in genere eseguito durante la valutazione per escludere la fibrosi cistica.

Se l'immunità cellulare e umorale combinata è compromessa e si sospetta una immunodeficienza combinata grave (SCID, severe combined immunodeficiency), i pazienti possono essere analizzati per alcune mutazioni tipiche (p. es., nel gene del recettore dell'interleuchina-2 gamma [IL-2RG, o IL-2Rγ]).

Se si sospettano difetti delle cellule fagocitarie, sono misurati CD15 e CD18 mediante citometria a flusso ed è analizzata la chemiotassi dei neutrofili. Una citofluorimetria per il dosaggio dell'esplosione ossidativa (respiratoria) (misurata mediante diidrorodamina 123 (DHR) o nitroblu di tetrazolo) può rilevare se i radicali ossigeno vengono prodotti durante la fagocitosi; l'assenza di produzione è caratteristica della malattia granulomatosa cronica.

Se il tipo o la modalità di infezione suggeriscono un deficit del complemento, è misurata la diluizione sierica necessaria per lisare il 50% dei globuli rossi rivestiti da anticorpi. Questo test (chiamato CH50) identifica deficit di componenti del complemento della via di attivazione classica, ma non indica quale componente è anomala. Un test simile (AH50) è eseguito per valutare i deficit della via alternativa del complemento.

Se l'esame o i test di screening rilevano anomalie che suggeriscono difetti delle cellule linfocitiche o fagocitiche, altri esami possono definire in modo più preciso il disturbo specifico (vedi tabella Test di laboratorio specifici e avanzati per l'immunodeficienza).

Le tecniche di sequenziamento genico stanno diventando sempre più utilizzate per chiarire i disturbi da immunodeficienza con caratteristiche insolite. L'identificazione dei difetti monogenetici nel contesto dell'immunodeficienza primaria è diventata solida, e i miglioramenti stanno gradualmente cambiando il modo in cui si affrontano la diagnosi e il trattamento di queste malattie (1).

Un numero crescente di malattie da immunodeficienza primaria può essere diagnosticato prima della nascita usando campioni di villi coriali, coltura di cellule amniotiche o prelievo ematico fetale, ma questi test sono usati solo quando è stata già identificata una mutazione nei membri della famiglia.

Possono essere individuate l'agammaglobulinemia legata al cromosoma X, la sindrome di Wiskott-Aldrich, l'atassia-telangectasia, la sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X, tutte le forme di immunodeficienza combinata grave (SCID, severe combined immunodeficiency) (utilizzando il test del circuito di escissione del recettore delle cellule T, eseguito attualmente per lo screening di tutti i neonati negli Stati Uniti) e tutte le forme di malattia granulomatosa cronica.

La determinazione ecografica del sesso può essere impiegata per escludere le malattie legate al cromosoma X.

1. 1. Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency. Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145

L'infezione può essere prevenuta consigliando ai pazienti di evitare l'esposizione ambientale e non somministrando loro vaccini con virus vivi (p. es., vaccini contro la varicella, rotavirus, morbillo, parotite, rosolia, herpes zoster, febbre gialla, antipolio orale, anti-influenza intranasale) o BCG (bacillo di Calmette-Guérin). I vaccini per il pneumococco, il DTaP (vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare per bambini), l'epatite B, il meningococco e l'Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) sono i vaccini specifici raccomandati per il rischio, ma la loro efficacia varia con il grado di immunodeficienza (1).

I vaccini basati su RNA messaggero e su adenovirus per la prevenzione del COVID sembrano essere sicuri nei pazienti con un'immunodeficienza primaria. Ma non è ancora chiaro quanto questi vaccini aumenteranno i titoli anticorpali e per quanto tempo continueranno a essere protettivi. È probabile che i pazienti con deficit umorale e delle cellule B abbiano una risposta ridotta.

La profilassi per la riattivazione dell'epatite B o C in pazienti immunodepressi con evidenza sierologica di esposizione può essere fornita da farmaci antivirali come il lamivudina o l'entecavir.

Ai pazienti a rischio di infezioni gravi (p. es., quelli con immunodeficienza combinata grave [SCID, severe combined immunodeficiency], malattia granulomatosa cronica, sindrome di Wiskott-Aldrich, o asplenia) o con una specifica infezione (p. es., in pazienti con Pneumocystis jirovecii con alterazioni dei linfociti T) possono essere somministrati antibiotici profilattici (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo 5 mg/kg per via orale 2 volte/die).

Per evitare la malattia del trapianto contro l'ospite dopo trasfusioni, i medici devono usare emoderivati provenienti da donatori cytomegalovirus-negativi; i derivati devono essere filtrati e irradiati (15-30 Gy) per rimuovere i globuli bianchi.

Dopo avere ottenuto colture adeguate, devono essere somministrati immediatamente gli antibiotici ad azione mirata contro le possibili cause. A volte è necessaria la chirurgia (p. es., per drenare ascessi).

Le infezioni virali che di solito sono auto-limitanti possono causare gravi malattie persistenti nei pazienti immunocompromessi. Gli antivirali (p. es., oseltamivir, peramivir o zanamivir per l'influenza, l'aciclovir per infezioni da herpes simplex e varicella-zoster; ribavirina per l'infezione da virus respiratorio sinciziale o parainfluenza 3) possono essere salvavita.

Tale sostituzione aiuta a prevenire le infezioni. Le terapie usate in più di un disturbo da immunodeficienza primaria sono le seguenti:

• Le immunoglobuline EV (IgEV) costituiscono una terapia sostitutiva efficace nella maggior parte delle forme di deficit anticorpali. La dose classica è pari a 400 mg/kg 1 volta/mese; il trattamento inizia a infusione lenta. Alcuni pazienti hanno bisogno di dosi maggiori o più frequenti. Le immunoglobuline EV (IgEV) 800 mg/kg 1 volta/mese sono utili in quei pazienti con deficit di anticorpi resistenti alle dosi convenzionali, particolarmente quelli affetti da una patologia respiratoria cronica. Alte dosi di immunoglobuline EV (IgEV) hanno lo scopo di mantenere i livelli minimi delle IgG entro i valori normali (> 600 mg/dL [> 6 g/L]).

• Le immunoglobuline per via sottocutanea possono essere somministrate al posto delle immunoglobuline EV. Le immunoglobuline per via sottocutanea possono essere somministrate a casa, di solito dai pazienti stessi. La dose abituale va da100 a 150 mg/kg 1 volta/settimana. Siccome le immunoglobuline per via sottocutanea e le immunoglobuline EV (IgEV) si differenziano per la biodisponibilità, può essere necessario adattare la dose di immunoglobuline per via sottocutanea se i pazienti erano in trattamento con immunoglobuline EV. Con le immunoglobuline per via sottocutanea, le reazioni al sito di iniezione sono un rischio, ma le immunoglobuline per via sottocutanea sembrano avere un minor numero di effetti avversi sistemici.

• Il trapianto di cellule staminali emopoietiche utilizzando midollo osseo, sangue di cordone ombelicale o cellule staminali del sangue periferico di soggetti adulti è efficace per le immunodeficienze letali dei linfociti T o per le altre forme. La chemioterapia pre-trapianto non è necessaria nei pazienti senza linfociti T (p. es., quelli con immunodeficienza combinata grave [SCID, severe combined immunodeficiency]). Tuttavia, nei pazienti con funzione inalterata dei linfociti T o con deficit parziale (p. es., sindrome di Wiskott-Aldrich, immunodeficienza associata a funzione dei linfociti T ridotta ma non assente) è necessaria la chemioterapia pre-trapianto per assicurare la tollerabilità al trapianto. Quando non è disponibile un fratello donatore compatibile, si può utilizzare il midollo osseo aploidentico di un genitore. In alcuni casi, i linfociti T maturi che causano malattia del trapianto contro l'ospite devono essere rigorosamente eliminati dal midollo del genitore prima del trapianto midollare. Come fonte di cellule staminali può anche essere utilizzato il sangue del cordone ombelicale di un fratello HLA-compatibile. In alcuni casi, può essere usato il midollo osseo o il sangue di cordone ombelicale prelevato da un donatore non familiare compatibile, ma dopo il trapianto, sono necessari farmaci immunosoppressivi per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite, il loro impiego ritarda il ripristino dell'immunità. La sopravvivenza dei pazienti dopo il trapianto di cellule staminali è ora ≥ 80% (2).

La terapia genica si basa sull'introduzione di un gene esogeno (transgene) in uno o più tipi di cellule con la speranza di correggere un gene mancante o malfunzionante riconosciuto come della causa della malattia.

La terapia genica che usa vettori retrovirali gamma è stata utilizzata per il deficit di adenosina deaminasi (un tipo di immunodeficienza grave combinata), e ha portato all'inserimento di un vettore nell'oncogene, dando alcuni benefici; fino ad oggi non si sono sviluppate leucemie.

Nei modelli murini di malattia granulomatosa cronica, è stata utilizzata la tecnologia CRISPR/Cas9 (brevi ripetizioni palindrome raggruppate e separate ad intervalli regolari e proteina 9 associata a CRISPR) per curare la mutazione di CYBB.

Negli studi preclinici che utilizzano modelli umani e murini di cellule staminali con deficit di Artemis, un vettore lentivirale che trasporta il cDNA DCLRE1C dell'Artemis umano sotto il controllo trascrizionale del suo promotore umano dell'Artemis è stato utilizzato per correggere l'immunodeficienza combinata severa (3).

Altre terapie geniche sono in fase di studio per il trattamento di immunodeficienza combinata grave legata al cromosoma X, sindrome da iper IgM, malattia granulomatosa cronica e agammaglobulinemia legata al cromosoma X. La terapia genica delle cellule T (CAR-T) è in fase di studio per correggere i difetti intrinseci delle cellule T nella sindrome IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked [immuno-disregolazione, poliendocrinopatia, enteropatia, legata all'X]), sindrome da iper IgM, malattia linfoproliferativa legata al cromosoma X, deficit di Munc 13-4 e carenza di perforina (4). L'efficacia comparativa della terapia genica rispetto alla terapia sostitutiva e al trapianto di cellule staminali ematopoietiche per disturbi specifici rimane poco chiara.

1. 1. Shearer WT,  Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014.

2. 2. Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 142(6): 2004–2007, 2018.

3. 3. Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency. Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017.  doi: 10.1089/hum.2016.064

4. 4. Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy. Nat Rev Drug Discov 18(10): 749–769, 2019. doi: 10.1038/s41573-019-0041-4