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Meningite batterica acuta

Di

John E. Greenlee

, MD,

  • Professor and Executive Vice Chair, Department of Neurology
  • University of Utah School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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La meningite batterica acuta è un'infezione batterica delle meningi e dello spazio subaracnoideo rapidamente progressiva. I sintomi tipici sono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi si fonda sull'esame del liquido cerebrospinale. Il trattamento prevede la somministrazione di antibiotici e steroidi appena possibile.

Fisiopatologia

Più spesso i batteri raggiungono lo spazio subaracnoideo e le meningi per via ematogena. I batteri possono anche raggiungere le meningi provenendo da strutture limitrofe infette o passando attraverso un difetto congenito o acquisito del cranio o della colonna vertebrale (vedi Via di ingresso).

Poiché leucociti, immunoglobuline e complemento sono normalmente scarsi o assenti nel liquido cerebrospinale, i batteri inizialmente si moltiplicano senza causare infiammazione. Successivamente, i batteri rilasciano endotossine, acidi teicoici e altre sostanze che innescano una risposta infiammatoria che ha come mediatori i leucociti e il tumor necrosis factor (TNF). Tipicamente nel liquor aumentano i livelli di proteine, e poiché i batteri consumano glucosio e meno glucosio viene trasportato nel liquido cerebrospinale, i livelli di glucosio diminuiscono. Nei casi di meningite batterica acuta viene tipicamente colpito il parenchima cerebrale.

L'infiammazione nello spazio subaracnoideo si accompagna a encefalite corticale e ventricolite.

Le complicazioni della meningite batterica sono frequenti e possono comprendere

Eziologia

Cause probabili di meningiti batteriche dipendono da

  • Età del paziente

  • Via di ingresso

  • Stato immunitario del paziente

Età

Nei neonati e nei bambini più piccoli, le cause più frequenti di meningite batterica sono

  • Gli streptococchi del gruppo B, in particolare Streptococcus agalactiae

  • Escherichia (E.) coli e altri batteri Gram-negativi

  • Listeria monocytogenes

Negli infanti più grandi, nei bambini e nei giovani adulti, le cause più frequenti di meningite batterica sono

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

La meningite da N. meningitidis può talora portare al decesso in poche ore. Le sepsi da N. meningitidis a volte si accompagnano a infarto emorragico surrenale bilaterale (sindrome di Waterhouse-Friderichsen).

L'Haemophilus influenzae di tipo B, in precedenza la causa più frequente di meningite nei bambini < 6 anni e in assoluto, attualmente è una causa rara di meningite negli Stati Uniti e in Europa, dove è ampiamente utilizzato il vaccino per l'H. influenzae. Tuttavia, nelle zone in cui il vaccino non è largamente usato, l'H. influenzae è una causa comune di meningite, in particolare nei bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni.

Negli adulti di mezza età e negli anziani la causa più frequente di meningite batterica è

  • S. pneumoniae

Più raramente la N. meningitidis è causa di meningite negli adulti di mezza età e negli anziani. Con l'età le difese immunitarie calano e i pazienti possono sviluppare la meningite da L. monocytogenes o altri batteri Gram-negativi.

Nelle persone di tutte le età, lo Staphylococcus aureus di tanto in tanto provoca la meningite.

Tabella
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Cause di meningite batterica in relazione all'età dei pazienti

Fascia d'età

Batteri

Neonati e bambini piccoli

Gli streptococchi del gruppo B, in particolare Streptococcus agalactiae

Escherichia (E.) coli

Listeria monocytogenes

Infanti più grandi, bambini e giovani adulti

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus*

Haemophilus influenzae (raro nei Paesi sviluppati, ma si osserva ancora nei Paesi in cui è poco utilizzata la vaccinazione per l' H. influenzae di tipo B)

Adulti di mezza età

S. pneumoniae

S. aureus*

N. meningitidis (meno frequente in questa fascia d'età)

Anziani

S. pneumoniae

S. aureus*

Listeria monocytogenes

Batteri Gram-negativi

*L'S. aureus di tanto in tanto provoca grave meningite in pazienti di tutte le età. È la causa più comune di meningite dopo una ferita penetrante al capo.

Via di ingresso

Le vie di ingresso comprendono:

  • Diffusione per via ematogena (la via più frequente)

  • Da strutture infette nella o vicino alla testa (p. es., seni paranasali, orecchio medio, processo mastoideo), che talvolta si associa a fuoriuscita di liquido cerebrospinale

  • Tramite una ferita penetrante alla testa

  • Dopo una procedura neurochirurgica (p. es., infezione di uno shunt ventricolare)

  • Attraverso difetti congeniti o acquisiti del cranio o della colonna vertebrale

Avere una qualsiasi delle suddette condizioni aumenta il rischio di contrarre una meningite.

Tabella
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Cause di meningiti batteriche in relazione alla via d'ingresso

Via d'ingresso

Batteri

Infezione nella o vicino alla testa (p. es., sinusiti, otiti, mastoiditi), talora con fuoriuscita di liquido cerebrospinale

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Streptococchi anaerobi e microaerofili

Bacteroides spp

Staphylococcus aureus

Ferita penetrante alla testa

S. aureus

Cute danneggiata (p. es., infezioni cutanee, ascessi, ulcere da pressione, grandi ustioni)

S. aureus

Uno shunt infetto

S. epidermidis

Una procedura neurochirurgica

Batteri Gram-negativi (p. es., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)

Stato immunitario

Complessivamente, le cause più frequenti di meningite batterica nei soggetti immunocompromessi sono

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Batteri Gram-negativi

Ma il tipo di batterio più probabile dipende dal tipo di immunodeficienza:

Nei bambini molto piccoli (soprattutto nei prematuri) e negli anziani, l'immunità delle cellule T può essere ridotta; pertanto, queste fasce d'età sono a rischio di meningite da L. monocytogenes.

Sintomatologia

Nella maggior parte dei casi, la meningite batterica esordisce con 3-5 giorni di sintomi aspecifici insidiosamente progressivi tra cui malessere, febbre, irritabilità e vomito. Tuttavia, la meningite può avere un'insorgenza più rapida e può avere un decorso fulminante, rendendo la meningite batterica una delle poche patologie in cui un soggetto giovane, e fino a quel momento in buona salute, può andare a dormire con lievi disturbi e non risvegliarsi.

La sintomatologia tipica della meningite comprende

  • Febbre

  • Tachicardia

  • Cefalea

  • Fotofobia

  • Cambiamenti dello stato mentale (p. es., letargia, ottundimento)

  • Rigidità nucale (anche se non tutti i pazienti ne riferiscono)

  • Mal di schiena (meno intenso e messo in secondo piano dal mal di testa)

Tuttavia, febbre, mal di testa e rigidità nucale possono essere assenti nei neonati e nei bambini (vedi Meningiti batteriche neonatali). La cosiddetta irritabilità paradossale, in cui le coccole e il conforto da un genitore irritano e non consolano il neonato, suggerisce la meningite batterica.

Le crisi epilettiche si verificano precocemente fino al 40% dei bambini con meningite batterica acuta e possono verificarsi negli adulti. Fino al 12% dei pazienti si presenta in coma.

La meningite grave aumenta la pressione intracranica e, in genere, causa papilledema, ma il papilledema può essere precocemente assente o attenuato a causa dell'età o di altri fattori.

Con infezione sistemica da parte del microrganismo può comprendere

  • Rash, petecchie o porpora (che suggeriscono meningococcemia)

  • Consolidamento polmonare (spesso in caso di meningite causata da S. pneumoniae)

  • Soffi cardiaci (che suggeriscono endocardite, p. es., spesso causati da S. aureus o S. pneumoniae)

Presentazioni atipiche nei soggetti adulti

Febbre e rigidità nucale possono mancare o essere lievi nei pazienti immunocompromessi o anziani e negli alcolisti. Spesso negli anziani l'unico segno clinico è la confusione, in soggetti prima orientati, o una diversa reattività in soggetti con demenza. In tali pazienti, come nei neonati, la soglia per eseguire la puntura lombare dev'essere bassa. L'imaging cerebrale (RM o, in modo meno ottimale, TC) si deve eseguire se sono presenti deficit neurologici focali o se si sospetta un aumento della pressione intracranica.

Se la meningite batterica si sviluppa dopo una procedura neurochirurgica, i sintomi spesso impiegano alcuni giorni per manifestarsi.

Diagnosi

  • Analisi del liquido cerebrospinale

Non appena si ha il sospetto di una meningite batterica acuta, si devono fare le emocolture e la puntura lombare per l'analisi del liquido cerebrospinale (a meno che non ci siano controindicazioni). Si deve analizzare il sangue quando si esegue la puntura lombare, in modo che i livelli di glucosio del sangue possano essere confrontati con i livelli di glucosio del liquido cerebrospinale. Il trattamento deve essere iniziato appena possibile:

  • Se si sospetta meningite batterica e il paziente è molto malato, gli antibiotici e i corticosteroidi devono essere somministrati immediatamente, anche prima della puntura lombare.

  • Se si sospetta meningite batterica e la puntura lombare verrà ritardata in attesa di TC o RM, antibiotici e corticosteroidi devono essere iniziati dopo emocoltura, ma prima di effettuare neuroimaging; la necessità di una conferma non deve ritardare il trattamento.

I medici devono sospettare la meningite batterica in pazienti con sintomatologia tipica, generalmente febbre, modificazioni della vigilanza e rigidità nucale. Tuttavia, i medici devono essere consapevoli che i sintomi e i segni sono diversi nei neonati e nei bambini e possono essere assenti o inizialmente sfumati negli anziani, negli alcolisti e nei soggetti immunocompromessi. La diagnosi può essere difficile nei seguenti pazienti:

  • Coloro che hanno subito una procedura neurochirurgica, poiché tali procedure possono anche causare cambiamenti dello stato mentale e rigidità del collo

  • Gli anziani e gli alcolisti perché i cambiamenti dello stato mentale possono essere causa di encefalopatia metabolica (che può avere molteplici cause) o di cadute e di ematomi subdurali

Crisi epilettiche focali o deficit neurologici focali possono indicare la presenza di una lesione focale, come un ascesso cerebrale.

Poiché la meningite batterica non trattata è letale, gli esami devono essere fatti anche se c'è solo un minimo dubbio di meningite. Gli esami sono particolarmente utili nei bambini, negli anziani, negli alcolisti, nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti sottoposti a procedura neurochirurgica perché in questi casi i sintomi possono essere atipici.

Consigli ed errori da evitare

  • Eseguire una puntura lombare, anche se il quadro clinico non è specifico di meningite, specialmente in bambini, anziani, alcolisti, pazienti immunocompromessi e pazienti sottoposti a neurochirurgia.

Se i risultati suggeriscono una meningite batterica acuta, gli esami di routine prevedono

  • Esame del liquido cerebrospinale

  • Emocromo con formula e differenziale

  • Pannello metabolico

  • Emocolture associate a PCR (reazione a catena della polimerasi) se disponibili

Puntura lombare

Salvo controindicazioni, la puntura lombare va fatta subito per ottenere il liquido cerebrospinale da analizzare, il cardine per la diagnosi.

Le controindicazioni alla rachicentesi immediata sono segni suggestivi di ipertensione intracranica o effetto di massa intracraniale (p. es., dovuta ad edema, emorragia o tumore); generalmente, questi segni comprendono

  • Deficit neurologici focali

  • Papilledema

  • Deterioramento della coscienza

  • Crisi (entro 1 settimana dalla presentazione)

  • Immunocompromissione

  • Storia di malattia del sistema nervoso centrale (p. es., lesioni di massa, ictus, infezione focale)

In questi casi, la puntura lombare potrebbe provocare un'erniazione cerebrale e quindi va rimandata fino all'esecuzione di esami neuroradiologici (generalmente TC o RM) per escludere cause di ipertensione intracranica o un effetto massa. Quando si rimanda la puntura lombare è indicato iniziare subito il trattamento (dopo il prelievo ematico per gli esami colturali e prima del neuroimaging). È possibile procedere alla puntura lombare dopo che, in caso di pressione intracranica aumentata, essa sia stata abbassata, o dopo aver escluso la presenza di masse cerebrali o di idrocefalo ostruttivo.

Il liquor deve essere inviato per le analisi: conta cellulare, proteine, glucosio, colorazione di Gram, colture, PCR (reazione a catena della polimerasi) e altri test se indicato clinicamente. Un nuovo pannello per PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex film-array può fornire uno screening rapido per più batteri e virus più Cryptococcus neoformans in un campione di liquido cerebrospinale. Questo test, non sempre disponibile, viene utilizzato per integrare, non sostituire, coltura e test tradizionali. Contemporaneamente deve essere prelevato un campione di sangue e inviato per la determinazione del rapporto del glucosio liquor:sangue. La conta delle cellule nel liquido cerebrospinale deve essere fatta il prima possibile, perché i globuli bianchi possono aderire alle pareti del tubo di raccolta, con il rischio di una conta cellulare falsamente bassa; in un liquor particolarmente purulento i globuli bianchi possono andare incontro a lisi.

I risultati del liquido cerebrospinale tipici per la meningite batterica comprendono i seguenti (vedi tabella Segni nel liquido cerebrospinale nella meningite):

  • Aumento della pressione

  • Fluido che è spesso torbido

  • Un'alta conta leucocitaria (composta prevalentemente da leucociti polimorfonucleati)

  • Proteine elevate

  • Un basso rapporto glucosio nel liquido cerebrospinale:glicemia

Un livello del rapporto glucosio nel liquido cerebrospinale:glicemia < 50% suggerisce una possibile meningite. Un livello di glucosio nel liquido cerebrospinale ≤ 18 mg/dL o un rapporto del glucosio liquor:sangue < 0,23 sono altamente suggestivi di meningite batterica. Tuttavia, le variazioni del glucosio nel liquido cerebrospinale possono tardare di 30-120 minuti rispetto alla glicemia. Nella meningite batterica acuta un elevato livello di proteine (generalmente da 100 a 500 mg/dL) indica un danno della barriera emato-encefalica.

La conta cellulare, e i livelli di proteine e glucosio nel liquido cerebrospinale nei pazienti con meningite batterica acuta non sempre sono tipici. I segni atipici del liquido cerebrospinale possono essere

  • Normale nelle fasi precoci eccetto che per la presenza di batteri

  • Predominanza dei linfociti in circa il 14% dei pazienti, in particolare nei neonati con meningite da Gram-negativi, nei pazienti con meningite da L. monocytogenes e in alcuni pazienti con meningite batterica parzialmente trattata

  • Glucosio normale in circa il 9% dei pazienti

  • Normale conta leucocitaria nei pazienti gravemente immunodepressi

Quando i risultati iniziali del liquido cerebrospinale sono equivoci, una puntura lombare ripetuta 12-24 h più tardi può, a volte, chiarire la direzione verso cui i cambiamenti del liquido cerebrospinale sono diretti o se c'è stato un errore di laboratorio.

Tabella
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Segni nel liquido cerebrospinale nella meningite

Condizione

Tipo cellulare predominante*

Proteine*

Glucosio*

Procedure specifiche

Liquido cerebrospinale normale

Tutti linfociti† (0-5 cellule/mcL)

< 40="">

> 50% della glicemia

Nessuno

Meningite batterica

I leucociti (solitamente polimorfonucleati) sono spesso notevolmente aumentati

Elevate

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Colorazione di Gram (il risultato è alto se sono presenti 105 unità formanti colonie di batteri/mL)

Coltura batterica

Piattaforma della PCR (reazione a catena della polimerasi) o piattaforma della reazione a catena della polimerasi multiplex se disponibile

Meningite virale

Linfociti (può essere misto, nelle prime 24-48 h polimorfonucleati e linfociti)

Elevate

Di solito normale

Piattaforma della PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex o la reazione a catena della polimerasi convenzionale (per testare la presenza di enterovirus o herpes simplex, herpes zoster o virus del Nilo occidentale)

IgM (per testare la presenza del virus del Nilo occidentale o di altri arbovirus)

Meningite tubercolare ‡

Polimorfonucleati e linfociti (solitamente pleiocitosi mista)

Elevate

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Colorazione acidoresistente

PCR (reazione a catena della polimerasi)

Coltura dei micobatteri (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL)

Test dell'interferone-gamma nel siero e (se disponibile) nel liquido cerebrospinale

Xpert MTB/RIF§

Meningite fungina

Solitamente linfociti

Elevate

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Test dell'antigene criptococcico

Piattaforma della PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex se disponibile

Test sierologici per Coccidioides immitis o antigene di Histoplasma spp, soprattutto se i pazienti hanno recentemente soggiornato in un'area endemica

Coltura fungina (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL)

Inchiostro di china (per Cryptococcus sp)

*Variazioni della conta cellulare, del glucosio e delle proteine possono essere minime in pazienti gravemente immunocompromessi.

†Nella meningite tubercolare, la colorazione acidoresistente del liquido cerebrospinale può essere negativa, la sensibilità della PCR (reazione a catena della polimerasi) è solo del 50% e l'esame colturale richiede fino a 8 settimane. La positività per l'interferone-gamma nel liquido cerebrospinale è indicativa di meningite tubercolare, ma la presenza di interferone-gamma nel siero può indicare solo una precedente infezione. Pertanto, non è semplice confermare la diagnosi di meningite tubercolare, e se si ha un forte sospetto clinico, anche senza conferma, si deve iniziare il trattamento.

‡Un basso numero di cellule può essere normalmente presente nei neonati o dopo una crisi comiziale.

§L'Xpert MTB/RIF (un test rapido di amplificazione degli acidi nucleici) può essere utilizzato per rilevare DNA di M. tuberculosis nel liquor.

PCR = reazione polimerasica a catena (polymerase chain reaction).

L'identificazione dei batteri responsabili nel liquido cerebrospinale prevede la colorazione di Gram, l'esame colturale e, se disponibile, la PCR (reazione a catena della polimerasi). La colorazione di Gram fornisce rapidamente un risultato, ma le informazioni sono limitate. Perché i batteri siano rilevati in modo affidabile con la colorazione di Gram devono essere presenti circa 105 batteri/mL. I risultati possono essere falsamente negativi se si verifica uno dei seguenti casi:

  • Il liquido cerebrospinale viene maneggiato con noncuranza.

  • I batteri non vengono adeguatamente risospesi dopo che al liquido cerebrospinale è stato permesso di stabilirsi.

  • Si verificano errori nella decolorazione o nella lettura del vetrino.

Se il clinico sospetta un'infezione da anaerobi o da altri batteri inusuali, deve comunicarlo al laboratorio prima che i campioni siano placcati per le colture. Una precedente terapia antibiotica può alterare il risultato della colorazione di Gram e l'esame colturale. La PCR (Polimerase Chain Reaction), se disponibile, e il test di agglutinazione al lattice per rilevare antigeni batterici, possono essere utili esami aggiuntivi, soprattutto in quei pazienti che hanno già ricevuto una terapia antibiotica.

La determinazione della sensibilità agli antibiotici richiede una coltura batterica.

Fino a quando non è confermata la causa della meningite, devono essere fatti altri esami sui campioni di liquido cerebrospinale o di sangue per verificare la presenza di altre cause di meningite, come virus (in particolare herpes simplex), funghi e cellule tumorali.

Altri esami

I campioni prelevati da altri siti sospetti di infezione (p. es., vie urinarie o tratto respiratorio) devono essere sottoposti a coltura.

Prognosi

Per i pazienti < 19 anni, la mortalità riportata è appena del 3%, ma è spesso più elevata; i sopravvissuti possono rimanere sordi e con deficit neuropsicologici. Negli adulti < 60 anni, la mortalità è di circa il 17%, ma arriva al 37% in quelli > 60 anni. La meningite non nosocomiale da S. aureus ha una mortalità del 43%.

In generale, il tasso di mortalità si correla alla gravità della compromissione dello stato di coscienza o lo stato di coma. Fattori associati a una prognosi sfavorevole sono

  • Età > 60 anni

  • Concomitanza di patologie debilitanti

  • Un basso punteggio di coma di Glasgow al momento del ricovero (vedi tabelle Glasgow coma scale e Glasgow Coma Scale modificata)

  • Deficit neurologici focali

  • Basso numero di cellule nel liquido cerebrospinale

  • Aumento della pressione liquorale (in particolare)

Le crisi epilettiche e un basso rapporto di glucosio del liquido cerebrospinale:glucosio del siero possono anche indicare una prognosi infausta.

Trattamento

  • Antibiotici

  • Corticosteroidi per ridurre l'infiammazione cerebrale e l'edema

Gli antibiotici sono il cardine della terapia per la meningite batterica acuta. Oltre agli antibiotici, il trattamento prevede misure volte a ridurre l'infiammazione cerebrale e dei nervi cranici e l'aumento della pressione intracranica.

La maggior parte dei pazienti è ricoverata in unità di terapia intensiva.

Antibiotici

Gli antibiotici devono essere battericidi per i batteri responsabili dell'infezione e devono essere in grado di penetrare la barriera emato-encefalica.

Se i pazienti sono in gravi condizioni e presentano segni di meningite, gli antibiotici (vedi tabella Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta) e i corticosteroidi devono essere iniziati non appena siano stati effettuati i prelievi per le emocolture e anche prima della puntura lombare. Inoltre, se la puntura lombare è rimandata nell'attesa di eseguire le indagini neuroradiologiche, il trattamento con antibiotici e corticosteroidi deve essere iniziato prima di eseguire le indagini neuroradiologiche.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i pazienti sono in gravi condizioni e si sospetta una meningite acuta, trattarli con antibiotici e corticosteroidi non appena siano stati effettuati i prelievi per le emocolture.

La terapia antibiotica empirica dipende dall'età del paziente, dal suo stato immunitario e dalla potenziale via d'ingresso dell'infezione (vedi tabella Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta). In linea generale, i medici devono utilizzare antibiotici che siano efficaci contro S. pneumoniae, N. meningitidis e S. aureus. Nelle donne incinte, nei neonati, negli anziani e nei pazienti immunocompromessi, può verificarsi la meningite da Listeria; essa richiede uno specifico trattamento antibiotico, solitamente con l'ampicillina. L'encefalite da herpes simplex può clinicamente simulare una precoce meningite batterica; in tali casi si aggiunge l'aciclovir. La terapia antibiotica dovrà poi essere modificata in relazione ai risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità.

Gli antibiotici comunemente usati comprendono

  • Cefalosporine di 3a generazione per S. pneumoniae e N. meningitidis

  • Ampicillina per L. monocytogenes

  • Vancomicina per i ceppi resistenti alla penicillina di S. pneumoniae e per S. aureus

Tabella
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Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta

Gruppo di pazienti

Batteri sospettati

Antibiotici provvisori

Età

< 3 mesi

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli o altri batteri Gram-negativi

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus*

Ampicillina

più

Ceftriaxone o cefotaxime

3 mesi-18 anni

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae

Cefotaxime o ceftriaxone

più

Vancomicina

18-50 anni

S. pneumoniae

N. meningitidis

S. aureus*

Ceftriaxone o cefotaxime

più

Vancomicina

> 50 anni

S. pneumoniae

L. monocytogenes

S. aureus

Batteri Gram-negativi

N. meningitidis (infrequente in questa fascia d'età)

Ceftriaxone o cefotaxime

più

Ampicillina

più

Vancomicina

Vie di ingresso dell'infezione

Sinusiti, otiti, liquorrea

S. pneumoniae

H. influenzae

Batteri Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa

Streptococchi anaerobi o microaerofili

Bacteroides fragilis

S. aureus*

Vancomicina

più

Ceftazidime o meropenem

più

Metronidazolo

Ferite penetranti del cranio, procedure neurochirurghe, infezione degli shunt

S. aureus

S. epidermidis

Batteri Gram-negativi, tra cui P. aeruginosa

S. pneumoniae

Vancomicina

più

Ceftazidima

Stato immunitario

AIDS, altre condizioni che compromettono l'immunità cellulo-mediata

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Batteri Gram-negativi, tra cui P. aeruginosa

S. aureus*

Ampicillina

più

Ceftazidima

più

Vancomicina

*Lo S. aureus è una causa rara di meningite, tranne quando la porta d'ingresso dell'infezione è una ferita penetrante del capo o l'esito di una procedura neurochirurgica. Tuttavia può essere causa di meningite in tutti i gruppi di pazienti. Pertanto, se i clinici pensano che questi batteri siano la possibile causa della meningite, anche se poco probabile, devono essere somministrati la vancomicina o altri antibiotici efficaci sugli stafilococchi.

† L'H. influenzae deve essere presa in considerazione nei bambini con < 5 anni non vaccinati per l'H. influenzae tipo B.

‡ L'S. pneumoniae è il batterio più comunemente responsabile nei pazienti con liquorrea o otite acuta. Questi pazienti devono essere trattati con vancomicina e ceftriaxone o cefotaxime. Tuttavia, quando la meningite si accompagna a un empiema subdurale o si sviluppa dopo una procedura neurochirurgica, possono essere presenti altri batteri, come P. aeruginosa o Bacteroides; in questi casi, il trattamento iniziale deve includere la vancomicina più ceftazidime e metronidazolo. Gli empiemi subdurali devono essere prontamente drenati.

Tabella
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Antibiotici specifici per la meningite batterica acuta

Batteri

Fascia d'età

Antibiotici*

Commenti

Batteri Gram-positivi (non meglio specificati)

Bambini e adulti

Vancomicina

più

Ceftriaxone (cefotaxime) e ampicillina†

Bacilli Gram-negativi (non meglio specificati)

Bambini e adulti

Cefotaxime (o ceftriaxone, meropenem o ceftazidime)

più

Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ se si sospetta un'infezione sistemica

Haemophilus influenzae di tipo b

Bambini e adulti

Ceftriaxone (cefotaxime)

Neisseria meningitidis

Bambini e adulti

Ceftriaxone (cefotaxime)

La penicillina G viene utilizzata per i ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma.

Streptococcus pneumoniae

Bambini e adulti

Vancomicina e ceftriaxone (cefotaxime)

La penicillina G può essere usata per ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma. La vancomicina copre i ceppi che sono altamente resistenti alla penicillina e che possono non essere coperti da ceftriaxone e cefotaxime. Questi ceppi possono rappresentare fino al 50% delle infezioni acquisite in comunità.

Staphylococcus aureus e S. epidermidis

Bambini e adulti

Vancomicina con o senza rifampicina

La vancomicina è utilizzata per i ceppi meticillino-resistenti, in alternativa nafcillina o oxacillina possono essere utilizzate dopo determinazione sull'antibiogramma.

La rifampicina viene associata se non si ottiene alcun miglioramento con la vancomicina o la nafcillina.

Listeria spp

Bambini e adulti

Ampicillina (penicillina G)

o

Trimetoprim/sulfametossazolo

La penicillina G viene utilizzata per i ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma.

L'associazione trimetoprim/sulfametossazolo è impiegata nei pazienti allergici alle penicilline.

Enterobatteri Gram-negativi (p. es., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp)

Bambini e adulti

Ceftriaxone (cefotaxime)

più

Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ se si sospetta un'infezione sistemica

Pseudomonas spp

Bambini e adulti

Meropenem (ceftazidime o cefepime), solitamente da solo, ma talvolta in associazione con un aminoglicoside

o

Aztreonam

*Gli antibiotici alternativi sono tra parentesi.

†Se i microrganismi Gram-positivi sono pleomorfi, è necessario aggiungere l'ampicillina per ottenere una copertura per la Listeria spp.

‡L'amikacina viene usata in zone in cui è frequente la resistenza alla gentamicina. Poiché gli aminoglicosidi penetrano con difficoltà nel liquido cerebrospinale, sono raramente utilizzati per il trattamento delle meningiti. Quando necessario, possono essere somministrati per via intratecale o tramite un serbatoio di Ommaya, specialmente nei pazienti con meningite da Pseudomonas. Quando si utilizzano gli aminoglicosidi è necessario monitorare la funzionalità renale.

Tabella
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Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta*

Antibiotico

Dose

Bambini > 1 mese

Adulti

Ceftriaxone

50 mg/kg ogni 12 h

2 g ogni 12 h

Cefotaxime

50 mg/kg ogni 6 h

2 g ogni 4-6 h

Ceftazidima

50 mg/kg ogni 8 h

2 g ogni 8 h

Cefepime

2 g ogni 12 h

2 g ogni 8-12 h

Ampicillina

75 mg/kg ogni 6 h

2-3 g ogni 4 h

Penicillina G

4 milioni di unità ogni 4 h

4 milioni di unità ogni 4 h

Nafcillina e oxacillina

50 mg/kg ogni 6 h

2 g ogni 4 h

Vancomicina†

15 mg/kg ogni 6 h

10-15 mg/kg ogni 8 h

Meropenem

40 mg/kg ogni 8 h

2 g ogni 8 h

Gentamicina e tobramicina†

2,5 mg/kg ogni 8 h

2 mg/kg ogni 8 h

Amikacina†

10 mg/kg ogni 8 h

7,5 mg/kg ogni 12 h

Rifampicina

6,7 mg/kg ogni 8 h

600 mg ogni 24 h

†Monitorare la funzionalità renale.

Corticosteroidi

Il desametasone è utilizzato per ridurre l'infiammazione e l'edema cerebrale e dei nervi cranici; deve essere somministrato con l'avvio della terapia. Agli adulti si somministrano 10 mg EV; ai bambini 0,15 mg/kg EV. Il desametasone si somministra subito prima o con la dose iniziale di antibiotici e ogni 6 h per 4 giorni.

L'uso di desametasone è il migliore per i pazienti con meningite pneumococcica.

Altre misure

L'efficacia di altre misure terapeutiche è meno dimostrata.

I pazienti che presentano papilledema o segni di imminente ernia al cervello sono trattati per un aumento della pressione intracranica:

  • Elevazione della testa del letto a 30°

  • Iperventilazione a PCO2 da 27 a 30 mmHg per provocare vasocostrizione intracranica

  • Diuresi osmotica (con mannitolo EV)

Solitamente agli adulti si somministra il mannitolo a 1 g/kg EV a bolo in circa 30 min, ripetuto ogni 3-4 h al bisogno o a 0,25 g/kg ogni 2-3 h, ai bambini si somministra a 0,5-2,0 g/kg in 30 min, da ripetere al bisogno.

Misure aggiuntive possono comprendere

  • Liquidi EV

  • Farmaci anticonvulsivanti

  • Trattamento delle infezioni concomitanti

  • Trattamento delle specifiche complicanze (p. es., corticosteroidi per la sindrome di Waterhouse-Friderichsen, drenaggio chirurgico per un empiema subdurale).

Prevenzione

L'utilizzo della vaccinazione per H. influenzae tipo B e, in minor misura, per N. meningitidis e S. pneumoniae, ha ridotto l'incidenza della meningite batterica.

Terapie fisiche

Mantenere i pazienti in isolamento respiratorio (utilizzando precauzioni per evitare il contatto con le goccioline di saliva) durante le prime 24 h di terapia può aiutare a prevenire il diffondersi della meningite. Utilizzare guanti, mascherine e camici.

Vaccinazione

La vaccinazione può prevenire alcuni tipi di meningite batterica.

Per tutti i bambini è raccomandato un vaccino coniugato per lo pneumococco efficace contro 13 sierotipi, che comprende > 80% dei microrganismi responsabili della meningite (vedi tabella Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni).

Vaccinazione di routine con un vaccino coniugato contro H. influenzae di tipo b è molto efficace e inizia all'età di 2 mesi.

Un vaccino meningococcico quadrivalente viene somministrato a

  • Bambini dai 2 ai 10 anni se sono immunodeficienti o hanno un'asplenia funzionale

  • Tutti i bambini all'età di 11 anni fino ai 12 anni con una dose di richiamo a 16 anni

  • Bambini più grandi, studenti universitari che vivono in dormitori e reclute militari che non sono stati vaccinati in precedenza

  • Viaggiatori o residenti nelle zone endemiche

  • Personale di laboratorio che abitualmente maneggia esemplari di meningococco

Durante un'epidemia di meningite devono essere identificati i soggetti a rischio (p. es., studenti universitari, abitanti di un piccolo centro) e deve essere valutata l'entità del problema prima di procedere alla vaccinazione di massa. Ciò richiede costi elevati e rende necessario educare e sostenere la popolazione, ma salva vite e riduce la morbilità.

La vaccinazione per il meningococco non protegge dalla meningite meningococcica del sierotipo B; questo dato va tenuto presente quando un paziente vaccinato presenta i sintomi della meningite.

Chemioprofilassi

Chiunque abbia avuto un contatto prolungato faccia a faccia con un paziente affetto da meningite (p. es., familiari, persone con cui ci siano contatti quotidiani, personale medico e altre persone che sono state esposte alle secrezioni orali del paziente) deve essere sottoposto a profilassi dopo l'esposizione.

La profilassi per la meningite da meningococco prevede una delle seguenti opzioni:

  • Rifampicina 600 mg (per i bambini > 1 mese, 10 mg/kg; per bambini < 1 mese, 5 mg/kg) per via orale ogni 12 h per 4 dosi

  • Ceftriaxone 250 mg (per i bambini < 15 anni, 125 mg) IM per 1 dose

  • Per gli adulti, un fluorochinolone (ciprofloxacina o levofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg) 1 dose per via orale

Per la meningite causata daH. influenzae di tipo b, la chemioprofilassi prevede la somministrazione di rifampicina 20 mg/kg per via orale 1 volta/die (massimo: 600 mg/die) per 4 giorni. Non c'è consenso sulla profilassi nei bambini < 2 anni con esposizione all'asilo.

Non è generalmente necessaria la profilassi in caso di contatto con pazienti affetti da meningite da altri tipi di batteri.

Punti chiave

  • Le cause più comuni di meningite batterica acuta comprendono N. meningitidis e S. pneumoniae nei bambini e negli adulti e Listeria spp nei neonati e negli anziani; lo S. aureus raramente provoca meningite in soggetti di ogni età.

  • I tipici segni clinici possono essere assenti o sfumati nei neonati, negli alcolisti, negli anziani, nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che sviluppano la meningite dopo una procedura neurochirurgica.

  • Se i pazienti hanno deficit neurologici focali, ottundimento, crisi epilettiche o papilledema (suggerendo valori elevati di pressione intracranica o un effetto di massa intracranica) rimandare la puntura lombare in attesa dei risultati del neuroimaging.

  • Trattare la meningite batterica acuta il prima possibile, anche prima della conferma della diagnosi.

  • La terapia antibiotica empirica di prima scelta prevede l'utilizzo di cefalosporine di terza generazione (per S. pneumoniae e N. meningitidis), ampicillina (per L. monocytogenes) e vancomicina (per i ceppi di S. pneumoniae e S. aureus) resistenti alla penicillina).

  • La vaccinazione routinaria contro S. pneumoniae e N. meningitidis e la chemioprofilassi per N. meningitidis contribuisce a prevenire la meningite.

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