La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati da tessuto fibroso denso. I sintomi possono essere assenti per anni e sono spesso aspecifici (p. es., anoressia, spossatezza, perdita di peso). Le manifestazioni tardive comprendono l'ipertensione portale, l'ascite, l'encefalopatia epatica e, quando si sviluppa lo scompenso, l'insufficienza epatica. La diagnosi viene di solito effettuata mediante imaging non invasivo, anche se in rare occasioni è necessaria una biopsia epatica. La gestione comprende la terapia di supporto e il trattamento della malattia epatica causale.
La cirrosi è la 16a causa di morte nel mondo nel 2019 (1).
Riferimento generale
1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the global Burden of Disease Study 2019. Lancet 396(10258):1204-1222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
Eziologia della cirrosi
Le cause della cirrosi sono le stesse della fibrosi (vedi tabella Malattie e farmaci/sostanze che possono causare fibrosi epatica). Nei paesi con risorse elevate, la maggior parte dei casi deriva dall'uso cronico di alcol, dalle epatiti virali croniche (epatite B e C) o dalla steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH, precedentemente nota come steatoepatite non alcolica/NASH). In molte parti dell'Asia e dell'Africa, la cirrosi è spesso dovuta all'infezione cronica da epatite B endemica. (Vedi tabella Caratteristiche dei virus dell'epatite per ulteriori informazioni su epatite B e C.) La cirrosi di eziologia sconosciuta (cirrosi criptogenica) sta diventando meno frequente dal momento che sono state identificate molte cause specifiche (p. es., epatite C cronica, MASH). Le lesioni dei dotti biliari possono anche causare cirrosi, come avviene nell'ostruzione meccanica dei dotti biliari, nella colangite biliare primitiva, e nella colangite sclerosante primitiva.
Fisiopatologia della cirrosi
Ci sono 2 fattori principali:
Fibrosi epatica
Rigenerazione delle cellule epatiche
In risposta al danno e alla perdita di epatociti, i fattori di crescita inducono un'iperplasia epatocellulare (producendo noduli di rigenerazione) e la sintesi di nuovi vasi (angiogenesi). I fattori di crescita includono le citochine e i fattori di crescita epatici (p. es., fattore di crescita epiteliale, fattore di crescita epatocitario, TNF-alfa, tumor necrosis factor). Anche l'insulina, il glucagone e la distribuzione del flusso ematico intraepatico determinano come e dove si sviluppano i noduli.
L'angiogenesi produce nuovi vasi all'interno della capsula fibrosa che riveste i noduli. Questi vasi mettono in comunicazione l'arteria epatica e la vena porta con le venule epatiche, ripristinando la circolazione intraepatica. Questi vasi di interconnessione forniscono un drenaggio venoso di volume relativamente basso e di elevata pressione che non può trasportare così tanto sangue quanto ne viene trasportato nella normalità. Come risultato, aumenta la pressione venosa portale. Tali distorsioni del flusso sanguigno contribuiscono all'ipertensione portale, che aumenta ulteriormente perché i noduli di rigenerazione comprimono le venule epatiche.
Il tasso di progressione dalla fibrosi alla cirrosi e la morfologia della cirrosi variano da persona a persona. Presumibilmente, il motivo di tale variabilità individuale è determinato dall'esposizione allo stimolo pregiudizievole e dalla risposta dell'individuo.
Complicanze
L'ipertensione portale è la complicanza grave più frequente della cirrosi che, a sua volta, provoca complicanze, compresi
Emorragie gastrointestinali da varici esofagee, gastriche, rettali e gastropatia ipertensiva portale
Danno renale acuto (sindrome epato-renale)
Ipertensione polmonare (ipertensione portopolmonare)
Sindrome epatopolmonare (shunt intrapolmonare)
Il fluido ascitico può diventare infetto (peritonite batterica spontanea). L'ipertensione portopolmonare può manifestarsi con sintomi di insufficienza cardiaca. Le complicanze dell'ipertensione portale tendono a causare morbilità e mortalità significative.
La cirrosi può causare altre complicanze cardiovascolari. La vasodilatazione, lo shunt intrapolmonare destro-sinistro e le alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione possono determinare ipossia (sindrome epatopolmonare).
La progressiva perdita di architettura epatica compromette la funzione, con conseguente insufficienza epatica; si manifesta come coagulopatia, danno renale acuto (sindrome epato-renale) ed encefalopatia epatica. L'encefalopatia epatica è caratterizzata da asterixis, confusione o coma epatico ed è il risultato dell'incapacità del fegato di metabolizzare le tossine dal tratto gastrointestinale. Un elevato livello di ammoniaca sierica può aiutare la diagnosi di encefalopatia epatica, ma il livello non è ben correlato alla gravità dell'encefalopatia epatica.
Gli epatociti secernono meno bile, contribuendo a colestasi e ittero. Meno bile nell'intestino provoca malassorbimento dei grassi alimentari (trigliceridi) e delle vitamine liposolubili. Il malassorbimento di vitamina D può contribuire all'osteoporosi. L'iponutrizione e la sarcopenia sono frequenti. Possono derivare da anoressia con l'assunzione ridotta di cibo o, in pazienti con malattia epatica alcolica, da malassorbimento dovuto a un'insufficienza pancreatica.
Le alterazioni ematiche sono comuni. L'anemia di solito deriva da ipersplenismo, sanguinamento gastrointestinale cronico, deficit di folati (in particolare nei pazienti affetti da alcolismo), ed emolisi.
La cirrosi determina una diminuzione della produzione di fattori protrombotici e antitrombotici. L'ipersplenismo e l'alterata espressione di trombopoietina contribuiscono alla trombocitopenia. La trombocitopenia e la ridotta produzione di fattori della coagulazione possono portare a una coagulazione imprevedibile, aumentando il rischio sia di sanguinamento sia di malattia tromboembolica (anche se il rapporto internazionale normalizzato [INR] è solitamente aumentato). La leucopenia è anche comune; essa è mediata da ipersplenismo e da alterata espressione di eritropoietina e fattori di crescita granulocitari.
Consigli ed errori da evitare
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Il carcinoma epatocellulare frequentemente complica la cirrosi per qualsiasi causa (giustificando la sorveglianza clinica). L'incidenza del carcinoma epatocellulare nella cirrosi da specifiche eziologie è elencata di seguito (1):
Epatite B cronica: 3-8% all'anno
Epatite C cronica: 3-5% all'anno
Colangite biliare primitiva: 3-5% all'anno
Steatoepatite associata a disfunzione metabolica: 0,3-2,6% all'anno
Cirrosi da altre eziologie, p. es., emocromatosi, malattia epatica correlata all'alcol, carenza di alfa-1-antitripsina, malattia di Wilson: probabilmente più dell'1,5% all'anno
Istopatologia
La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione e fibrosi a ponte. I noduli epatici incompletamente formati, i noduli senza fibrosi (iperplasia nodulare rigenerativa) e la fibrosi epatica congenita (ossia, fibrosi diffusa senza noduli di rigenerazione) non sono delle vere cirrosi.
La cirrosi può essere micronodulare o macronodulare. La cirrosi micronodulare è caratterizzata da noduli uniformemente piccoli (< 3 mm di diametro) e da spessi fasci regolari di tessuto connettivo. Tipicamente, i noduli non hanno un'organizzazione lobulare; le venule sovraepatiche terminali (centrali) e le triadi portali sono distorte. Con il tempo, si sviluppa spesso la cirrosi macronodulare. I noduli sono di varie dimensioni (da 3 mm a 5 cm di diametro) e hanno un'organizzazione lobulare relativamente normale delle triadi portali e delle venule epatiche terminali. Grossolane bande fibrose, di vario spessore, circondano i grossi noduli. Il collasso della normale architettura epatica è indicato dalla concentrazione delle triadi portali all'interno della cicatrice fibrosa. Nella cirrosi mista (cirrosi settale incompleta) si combinano gli elementi delle cirrosi micro e macronodulare. La differenziazione tra i tipi morfologici di cirrosi ha limitato valore clinico.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6
Sintomatologia della cirrosi
La cirrosi può essere asintomatica per anni purché compensata. Spesso, i primi sintomi sono aspecifici; essi comprendono stanchezza generalizzata (a causa di rilascio di citochine), anoressia, malessere, perdita di peso (vedi tabella Sintomatologia frequente delle complicanze della cirrosi). Il fegato è tipicamente palpabile e di consistenza aumentata, con un margine smusso, ma è talvolta piccolo e difficile da palpare. I noduli di solito non sono palpabili.
I segni clinici che suggeriscono una patologia epatica cronica o un uso cronico di alcol, ma non sono specifici per cirrosi, sono atrofia muscolare, eritema palmare, ipertrofia della ghiandola parotide, unghie bianche, dita a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale), malattia di Dupuytren, angiomi stellati, ginecomastia, perdita di peli ascellari, atrofia testicolare e neuropatia periferica.
Una volta che si sviluppa una qualsiasi complicazione della cirrosi, è molto più probabile che si verifichi un ulteriore scompenso (caratterizzato da sanguinamento gastrointestinale, ascite o encefalopatia epatica).
Diagnosi della cirrosi
Test ematici epatici, test di coagulazione, emocromo con formula, e test sierologici per le cause virali
Imaging convenzionale del fegato: ecografia, TC, RM
Valutazione della fibrosi con imaging non invasivo: elastografia impulsionale, imaging a impulsi della forza di radiazione acustica, elastografia bidimensionale delle onde trasversali (di taglio), elastografia a risonanza magnetica +/- proton density fat fraction
Identificazione della causa sulla base di una valutazione clinica, esami di routine per cause frequenti e test selettivi per cause più rare
A volte biopsia epatica (p. es., quando i test clinici e non invasivi sono inconcludenti o quando i risultati della biopsia possono cambiare la gestione clinica)
Approccio generale
La cirrosi è sospettata in pazienti con manifestazioni di una qualsiasi delle sue complicanze (vedi tabella Sintomatologia frequente delle complicanze della cirrosi), in particolare l'ipertensione portale o l'ascite. Segni precoci di cirrosi devono essere considerati in pazienti con sintomi aspecifici o anomalie di laboratorio caratteristiche rilevate accidentalmente durante le prove di laboratorio, in particolare nei pazienti che presentano una malattia o assumono farmaci che potrebbero determinare fibrosi epatica.
I test hanno lo scopo di individuare la cirrosi, le complicanze, e determinarne la causa.
Esami di laboratorio
Le indagini diagnostiche valutano inizialmente i test ematici epatici, i test di coagulazione, l'emocromo, e i test sierologici per le epatiti virali croniche (vedi tabelle Sierologia dell'epatite B e Sierologia dell'epatite C). Gli esami di laboratorio possono solamente aumentare il sospetto di cirrosi, ma non la possono escludere.
I risultati degli esami possono essere normali o possono mostrare alterazioni aspecifiche. I livelli di alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST) sono spesso moderatamente elevati ma possono essere normali. La fosfatasi alcalina e la gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) sono spesso nella norma; livelli elevati indicano colestasi o ostruzione biliare. La bilirubina è generalmente normale, ma aumenta quando la cirrosi progredisce, in particolare nella colangite biliare primitiva. La riduzione dell'albumina sierica e l'aumento del tempo di protrombina riflettono direttamente il deterioramento della funzione epatica di sintesi e si manifestano negli stadi finali. L'albumina può anche essere bassa quando la nutrizione è scarsa.
L'anemia è sintomo comune e generalmente normocitica con un'elevata larghezza della distribuzione dei diametri dei globuli rossi. L'anemia è spesso multifattoriale; i fattori possono comprendere emorragia gastrointestinale cronica (causando solitamente anemia microcitica), deficit di folati (causando anemia macrocitica, soprattutto in abuso di alcol), emolisi e ipersplenismo. L'emocromo può anche rilevare leucopenia, trombocitopenia, o pancitopenia.
Diagnostica per immagini
I test di imaging convenzionali non sono altamente sensibili o specifici per la diagnosi di cirrosi da soli, ma spesso possono rilevare le sue complicanze. Gli studi di imaging non invasivo (p. es., elastografia transiente, imaging con impulsi di forza di radiazione acustica, elastografia bidimensionale a onde di taglio ed elastografia a risonanza magnetica) sono utili nel rilevamento della cirrosi precoce quando i risultati dell'imaging convenzionale sono equivoci e l'ipertensione portale non è evidente.
Nella cirrosi avanzata, l'ecografia mostra un piccolo fegato nodulare. L'ecografia rileva anche l'ipertensione portale e ascite.
La TC e la RM con e senza contrasto possono rilevare una trama nodulare, varici, trombosi della vena porta/splenica e delineare un sospetto di lesione epatica per carcinoma epatocellulare. La scintigrafia epatica con il tecnezio-99m solfuro colloide può mostrare un'irregolare captazione epatica e l'aumentata captazione della milza e del midollo osseo, ma ha un uso limitato nella pratica contemporanea.
Identificazione della causa
Determinare la causa specifica di cirrosi richiede informazioni cliniche dall'anamnesi e dagli esami, così come prove selettive.
L'alcol è la probabile causa in pazienti con un'anamnesi documentata di alcolismo e risultati di laboratorio di aspartato aminotransferasi (AST) più alti di alanina aminotransferasi (ALT) (soprattutto rapporto AST/ALT > 2), elevata gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), e anemia macrocitica da deficit di B12 e di acido folico. Febbre, epatomegalia dolente e ittero suggeriscono la presenza di epatite alcolica acuta.
La rilevazione di anticorpi sierici per l'epatite C (anti-HCV) e HCV-RNA indica epatite C. Il rilevamento dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) e degli anticorpi core dell'epatite B (anti-HBcAb) conferma l'epatite B cronica. L'epatite B cronica con una carica virale molto bassa del virus dell'epatite B può verificarsi nella coinfezione da virus dell'epatite B/HDV. La maggior parte dei medici esegue anche test di routine per le seguenti patologie:
Epatite autoimmune: suggerita da un alto titolo di anticorpi antinucleo (a basso titolo è aspecifica e non impone sempre un'ulteriore valutazione) e confermata dalla ipergammaglobulinemia (IgG) e dalla presenza di altri autoanticorpi (p. es., anticorpi antimuscolo liscio o antimicrosomi epatici e renali-LKM tipo 1)
Emocromatosi: suggerita da un aumento della saturazione del ferro e della transferrina sierici e confermata dai test genetici del regolatore dell'omeostasi del ferro
Carenza di alfa1-antitripsina: suggerita da un basso livello sierico di alfa-1-antitripsina e confermata dalla genotipizzazione/fenotipizzazione
Se queste cause non sono confermate, vengono ricercate altre cause:
La presenza di anticorpi antimitocondriali (nel 95%) e di IgM elevate suggeriscono una colangite biliare primitiva, che deve essere confermata con la biopsia.
La stenosi e le dilatazioni dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici riscontrati alla colangiopancreatografia in RM suggeriscono colangite sclerosante primitiva.
La diminuzione sierica della ceruloplasmina e i risultati tipici ai test per il rame suggeriscono la malattia di Wilson.
Un'obesità e un'anamnesi di diabete suggeriscono una steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH), una diagnosi di esclusione a meno che non sia confermata dalla biopsia epatica.
Biopsia epatica
La biopsia epatica è invasiva ed è soggetta a errori di campionamento, ma rimane lo standard di riferimento per la diagnosi della cirrosi. La biopsia epatica è necessaria nelle seguenti situazioni:
Se i criteri clinici e i test non invasivi non sono conclusivi per la diagnosi di cirrosi o della sua eziologia (per esempio, se si sospetta clinicamente una cirrosi ben compensata e i risultati di imaging non sono conclusivi)
Per confermare alcune cause di cirrosi (p. es., amiloidosi, cirrosi biliare primitiva o colangite sclerosante primitiva)
Per valutare la gravità e/o l'attività di alcune cause di cirrosi (p. es., epatite autoimmune) al fine di dirigere l'intensità del trattamento.
Per confermare la cirrosi per alcuni disturbi per i quali l'imaging non invasivo per la valutazione della fibrosi non è stato convalidato (p. es., gravidanza, epatopatia congestizia e malattie epatiche rare)
Nei casi di cirrosi conclamata con coagulopatia, ipertensione portale, ascite e insufficienza epatica marcate, la biopsia non è necessaria a meno che i risultati modifichino la gestione clinica. In pazienti con ascite, coagulopatia e trombocitopenia, l'approccio transgiugulare alla biopsia è più sicuro. Quando si utilizza questo approccio, le pressioni possono essere misurate e quindi può essere calcolato il gradiente di pressione trans-sinusoidale.
Monitoraggio
Tutti i pazienti affetti da cirrosi, indipendentemente dalla causa, devono effettuare regolarmente lo screening per il carcinoma epatocellulare. L'ecografia addominale con o senza alfa-fetoproteina sierica è raccomandata ogni 6 mesi. Se anomalie sospette per carcinoma epatocellulare vengono evidenziate, devono essere eseguite RM con contrasto o TC trifase dell'addome (pre-contrasto, fase arteriosa, e fase venosa). Alcune caratteristiche nell'imaging a contrasto (criteri del Liver Imaging Reporting and Data System 5, tra cui l'enhancement arterioso precoce, il washout in fase portale, il potenziamento della capsula) possono confermare il carcinoma epatocellulare, risparmiando al paziente una biopsia. L'ecografia con mezzo di contrasto sembra promettente come alternativa alla TC o alla RM, ma è ancora in fase di studio.
La presenza di ipertensione portale clinicamente significativa (definita come gradiente di pressione venosa epatica ≥ 10 mmHg) deve essere valutata in pazienti con cirrosi compensata, in modo coerente con le linee guida di consenso Baveno VII (1). I criteri diagnostici proposti che utilizzano metodi non invasivi per diagnosticare l'ipertensione portale clinicamente significativa comprendono i seguenti (2):
Rigidità epatica all'elastografia transitoria ≥ 25 kPa
Rigidità epatica all'elastografia transitoria 20 – 25 kPa e conta piastrinica < 150 k/mL
Rigidità epatica all'elastografia transitoria 15 – 20 kPa e conta piastrinica < 110 k/mL
Nei pazienti con cirrosi compensata e ipertensione portale clinicamente significativa, si raccomanda il trattamento con beta-bloccanti non selettivi (preferibilmente con carvedilolo) per prevenire la scompenso. (Vedi Trattamento della cirrosi.) L'endoscopia superiore non è necessaria per lo screening delle varici gastroesofagee nei pazienti trattati con beta-bloccanti non selettivi con cirrosi compensata. Tuttavia, se il paziente non è un candidato per un beta-bloccante non selettivo, deve essere eseguita un'endoscopia superiore ogni 2-3 anni per monitorare le varici gastroesofagee, e la legatura endoscopica deve essere eseguita secondo necessità.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14
2. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 67(7):3327-3332, 2022. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8
Trattamento della cirrosi
Terapia di supporto
In generale, il trattamento è sintomatico e comprende la sospensione dei farmaci lesivi, il supporto nutritivo (compresi i supplementi vitaminici) e il trattamento dei disturbi di base e delle complicanze. I dosaggi dei farmaci metabolizzati nel fegato devono essere ridotti. L'alcol e tutte le sostanze epatotossiche devono essere evitati. I sintomi di astinenza alcolica dovranno essere previsti durante il ricovero in ospedale anche in pazienti affetti da cirrosi che hanno continuato ad abusare di alcolici. I pazienti devono essere vaccinati contro le epatiti virali A e B a meno che non siano già immuni.
I pazienti con varici hanno bisogno della terapia per prevenire il sanguinamento (vedi Ipertensione portale: trattamento). I pazienti con cirrosi compensata che hanno ipertensione portale clinicamente significativa (secondo i criteri Baveno VII) devono essere trattati con un beta-bloccanti non selettivi per prevenire la scompenso (1). Il carvedilolo è il beta-bloccante non selettivo preferito a causa del maggior beneficio rispetto ad altri beta-bloccanti non selettivi (p. es., propranololo) e migliora la sopravvivenza. Se il paziente non è un candidato per un beta-bloccante non selettivo, deve essere eseguita un'endoscopia superiore. Le varici esofagee medie e grandi devono essere trattate in modo profilattico con legatura endoscopica (legatura). Se le varici gastriche non sono suscettibili di legatura endoscopica e non sono candidati per la terapia con beta-bloccanti non selettivi, possono essere trattate con l'obliterazione intravascolare retrograda con palloncino o l'iniezione endoscopica di cianoacrilato.
Lo shunt intraepatico porto-sistemico deve essere preso in considerazione se i pazienti hanno complicanze dell'ipertensione portale che sono refrattarie ai trattamenti standard, tra cui ascite e sanguinamento ricorrente da varici. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è relativamente controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione polmonare moderata o grave o encefalopatia epatica. I pazienti con punteggio MELD alto (> 18) hanno un più alto rischio di mortalità dopo uno shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare.
Il trapianto di fegato è indicato per pazienti con malattia del fegato terminale o carcinoma epatocellulare. Il rischio di morte in assenza di trapianto di fegato comincia a superare i rischi del trapianto (p. es., complicanze perioperatorie, immunosoppressione cronica) quando il punteggio MELD è superiore a 15. Così, se il punteggio è ≥ 15, se il carcinoma epatocellulare del paziente soddisfa i criteri per il punto di eccezione al MELD, o se la cirrosi è clinicamente scompensata, i pazienti devono essere indirizzati a un centro trapianti.
Riferimento relativo al trattamento
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14.
Prognosi della cirrosi
La prognosi è spesso imprevedibile. Dipende da fattori, quali l'eziopatogenesi, la gravità, la presenza di complicanze, le comorbilità, i fattori legati dell'ospite e l'efficacia della terapia. La cirrosi era considerata irreversibile, ma prove più recenti suggeriscono che sia reversibile. I pazienti che continuano a bere alcol, anche se in piccole quantità, hanno una prognosi infausta.
Classificazione Child-Turcotte-Pugh della gravità della malattia epatica
Il sistema di punteggio di Child-Turcotte-Pugh utilizza informazioni cliniche e di laboratorio per stratificare la gravità della patologia, il rischio chirurgico e la prognosi complessiva (vedi tabelle Sistema di punteggio di Child-Turcotte-Pugh e Interpretazione del sistema di punteggio di Child-Turcotte-Pugh). La classificazione di Child-Turcotte-Pugh ha dei limiti; per esempio, la valutazione della gravità di ascite ed encefalopatia è soggettiva; l'attendibilità interosservatore dei risultati è quindi diminuita.
Modello per la malattia epatica terminale (Model for end-stage liver disease, MELD)
Contrariamente alla classificazione di Child-Turcotte-Pugh, il punteggio Modello per la malattia epatica terminale (Model for end-stage liver disease, MELD) stima la gravità della malattia epatica allo stadio terminale, indipendentemente dalla causa, basata esclusivamente su risultati oggettivi degli esami ematochimici: creatinina sierica, bilirubina totale sierica e rapporto internazionale normalizzato (INR). Il punteggio MELD viene utilizzato per determinare la destinazione degli organi disponibili per i candidati al trapianto di fegato, perché può classificare i candidati in base al rischio di mortalità (vedi tabella Punteggio MELD e Mortalità).
Le variazioni del MELD score (model for end-stage liver disease) a volte sono utilizzate per altri scopi (p. es., per valutare il rischio di mortalità a 90 giorni nei pazienti con epatite alcolica, per predire il rischio di mortalità postoperatoria nei pazienti con cirrosi). Una variazione del punteggio MELD che comprende la misurazione del sodio sierico (MELD-Na) predice in modo più accurato la mortalità nei pazienti cirrotici rispetto al punteggio MELD convenzionale, ed era utilizzata dalla United Network for Organ Sharing (UNOS)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) fino al luglio 2023 per dare priorità ai pazienti nella lista d'attesa per il trapianto di fegato. Un'altra variante del punteggio MELD (MELD 3,0) ha incorporato l'albumina sierica/sesso e ha aggiornato i coefficenti delle variabili esistenti, introdotto termini di interazione e ridotto la creatinina massima a 3,0 mg/dL (1). Nel luglio 2023, l'UNOS/OPTN è passato all'utilizzo di MELD 3,0 per dare la priorità ai candidati al trapianto di fegato di età pari o superiore a 12 anni.
Nel 2019, l'United Network for Organ Sharing (UNOS) ha implementato un importante aggiornamento delle politiche su come viene gestita l'eccezione al MELD (p. es., carcinoma epatocellulare, sindrome epatopolmonare). In base alla nuova norma, ai pazienti viene assegnato un punteggio MELD 3.0 fisso basato sul MELD medio al trapianto (MMaT) nella loro regione (che ha un raggio di 250 miglia nautiche [463 km]), indipendentemente dal tempo di attesa.
Punteggio Pediatric end-stage liver disease (PELD)
Per i pazienti < 12 anni, viene calcolato il punteggio PELD pediatrico corrispondente (Pediatric End-Stage Liver Disease). Score PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) più alti predicono un maggior rischio. Nel luglio 2023, l'UNOS/OPTN ha adottato una nuova variante del punteggio PELD (PELD Cr), che incorpora la creatinina, coefficienti aggiornati per le variabili esistenti e le conversioni di età e di insufficienza di crescita come variabili continue.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050
Punti chiave
La morbilità e la mortalità nella cirrosi solitamente derivano dalle sue complicanze (p. es., complicanze dell'ipertensione portale, insufficienza epatica, disturbi ematologici).
Eseguire una biopsia epatica se una diagnosi certa può portare a una migliore gestione e a dei risultati migliori.
Valutare tutti i pazienti con cirrosi epatica per un'eventuale epatite autoimmune, emocromatosi ereditaria, e una carenza di alfa1-antitripsina, nonché per le cause più comuni, malattia epatica steatotica associata a disfunzione metabolica (MASLD, precedentemente nota come steatosi epatica non alcolica (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD), epatite alcolica e virale.
Monitorare periodicamente tutti i pazienti per ipertensione portale clinicamente significativa/varici gastroesofagee e carcinoma epatocellulare, eseguendo i test come clinicamente indicato.
Predire la prognosi con i sistemi di scoring di Child-Turcotte-Pugh e MELD (model for end-stage liver disease), e indirizzare i pazienti con un MELD score ≥ 15 per essere valutati per un trapianto di fegato.
Trattare la cirrosi con terapia di supporto, compreso l'uso di terapie per prevenire le emorragie.
