Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Carcinoma epatocellulare

(Epatoma)

Di

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica. La diagnosi si basa sui livelli di alfa-fetoproteina, sulle metodiche di imaging e a volte, sulla biopsia epatica. Nei pazienti ad alto rischio è raccomandato lo screening con l'ecografia e la misurazione periodica dell'alfa-fetoproteina. La prognosi è grave quando il tumore è avanzato o la funzione sintetica epatica è scarsa, ma, per i tumori di piccole dimensioni che sono limitati al fegato, le terapie ablative sono palliative e la resezione chirurgica o il trapianto di fegato sono talvolta curativi.

L'epatocarcinoma è il più diffuso carcinoma epatico primitivo. Circa 42 030 nuovi casi e circa 31 780 decessi dovuti a cancro primario del fegato, tra cui tumori intraepatici del dotto biliare, sono previsti nel 2019 negli Stati Uniti. Circa tre quarti di questi tumori del fegato sarà rappresentato da carcinomi epatocellulari. Il carcinoma epatico è circa 3 volte più comune negli uomini che nelle donne. Tuttavia, la malattia è più diffusa al di fuori degli Stati Uniti, particolarmente nel sud-est asiatico, in Giappone, in Corea e nell'Africa sub-sahariana; dove l'incidenza generalmente segue la prevalenza geografica dell'infezione cronica da virus dell'epatite B.

Eziologia

Il carcinoma epatocellulare è in genere una complicanza della cirrosi.

La presenza di virus dell'epatite B aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare > 100 volte tra i portatori di virus dell'epatite B. L'incorporazione del DNA del virus dell'epatite B nel genoma dell'ospite può dare il via alla trasformazione maligna, anche in assenza di epatite cronica o di cirrosi.

Altre patologie che causano il carcinoma epatocellulare comprendono la cirrosi da infezione cronica con il virus dell'epatite C, l'emocromatosi e la cirrosi alcolica. Simile all'infezione da virus dell'epatite B, il carcinoma epatocellulare può svilupparsi in quei pazienti con steatoepatite non cirrotica e non alcolica. Sono ad alto rischio anche i pazienti affetti da cirrosi dovuta ad altre cause.

Anche i carcinogeni ambientali possono avere un ruolo; p. es., si ritiene che l'ingestione di cibo contaminato con aflatossine fungine contribuisca all'elevata incidenza dell'epatocarcinoma nelle regioni subtropicali.

Sintomatologia

Più comunemente, i pazienti precedentemente stabili con cirrosi presentano dolore addominale, perdita di peso e massa al quadrante superiore destro, con un deterioramento delle condizioni cliniche inspiegabile. Ci può essere febbre. In alcuni pazienti, le prime manifestazioni del carcinoma epatocellulare sono l'ascite ematica, lo shock o la peritonite, causati da emorragia del tumore. A volte, si sviluppano un soffio o uno sfregamento epatico.

Si possono verificare, a volte, delle complicanze metaboliche sistemiche tra cui l'ipoglicemia, l'eritrocitosi, l'ipercalcemia e l'iperlipidemia. Queste complicanze possono manifestarsi clinicamente.

Diagnosi

  • Valutazione dell'alfa-fetoproteina

  • Tecniche di imaging (TC, ecografia o RM)

I medici sospettano il carcinoma epatocellulare se

  • Sentono un ingrossamento del fegato.

  • Si sviluppa uno scompenso inspiegabile della malattia epatica cronica.

  • Un test di imaging rileva una massa nel quadrante superiore destro dell'addome durante un esame eseguito per altri motivi, soprattutto se i pazienti sono affetti da cirrosi.

Tuttavia, i programmi di screening permettono ai medici di rilevare molti carcinomi epatocellulari prima che i sintomi si sviluppino.

La diagnosi si basa sulla valutazione dell'alfa-fetoproteina e soprattutto sulle tecniche di imaging. La presenza di alfa-fetoproteina in un adulto, segno di differenziazione dell'epatocita, il più delle volte indica la presenza di un carcinoma epatocellulare; il 40-65% dei pazienti con il cancro ha alti livelli di alfa-fetoproteina (> 400 mcg/L). Valori elevatissimi di alfa-fetoproteina sono peraltro rari, tranne che nel teratocarcinoma del testicolo, un tumore molto meno frequente. Valori più bassi sono meno specifici e si possono avere in corso di rigenerazione epatocellulare (p. es., nell'epatite). Altri esami del sangue, come AFP-L3 (un'isoforma dell'alfa-fetoproteina) e des-gamma-carbossiprotrombina, sono in fase di studio come indicatori da utilizzare per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare.

A seconda delle preferenze e disponibilità locali, il primo esame per immagini può essere la TC con mezzo di contrasto, l'ecografia, o la RM. La diagnostica per immagini con contrasto deve essere ordinata come protocollo trifase poiché la terza fase, o fase di contrasto ritardato, è essenziale per una diagnosi radiografica di carcinoma epatocellulare. L'arteriografia epatica può talvolta essere utile nella diagnosi dei casi dubbi e può essere utilizzata anche per lo studio dell'anatomia vascolare quando si pianifica l'intervento di ablazione o chirurgico.

I criteri radiografici noti come LI-RADS (liver imaging reporting and data system [sistema di segnalazione e imaging dei dati radiografici del fegato]) vengono utilizzati per la diagnosi del carcinoma epatocellulare con alta sensibilità con caratteristiche radiografiche chiave, tra cui la presenza di un marcato enhancement arterioso, di pseudocapsula intorno alla lesione, di washout del mezzo di contrasto in fase tardiva di imaging e di crescita della lesione nell'intervallo tra una scansione e la precedente (1).

Se le metodiche di imaging mostrano i reperti caratteristici e l'alfa-fetoproteina è aumentata, la diagnosi è certa. Tuttavia, raramente, la biopsia epatica, spesso guidata dall'ecografia o dalla TC, è indicata per la diagnosi definitiva.

Stadiazione

Quando si fa una diagnosi di carcinoma epatocellulare, la stadiazione generalmente comprende la TC del torace senza mezzo di contrasto, lo studio della pervietà della vena porta (se non già eseguito) con RM o TC con mezzo di contrasto per escludere la trombosi, e la scintigrafia ossea, se l'alfa-fetoproteina è particolarmente elevata.

Diversi sistemi possono essere utilizzati per stadiare il carcinoma epatocellulare; ma nessuno è universalmente utilizzato. Un sistema è il TNM (tumore, linfonodi, metastasi), basato sui seguenti parametri (vedi tabella Stadiazione del carcinoma epatocellulare):

  • T: quanti tumori primitivi, quanto sono grandi, e se il tumore si è diffuso a organi adiacenti

  • N: se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini

  • M: se il cancro si è metastatizzato ad altri organi del corpo

I numeri da 0 a 4 sono aggiunti dopo T, N e M per indicare gravità crescente.

Tabella
icon

Stadiazione del carcinoma epatocellulare*

Stadio

Designazione

Descrizione

IA

T1a, N0, M0

Singolo tumore ≤ 2 cm senza invasione dei vasi sanguigni

IB

T1b, N0, M0

Singolo tumore > 2 cm senza invasione dei vasi sanguigni

II

T2, N0, M0

Singolo tumore > 2 cm, con invasione dei vasi sanguigni

o

Tumori multipli, nessuno > 5 cm

IIIA

T3, N0, M0

Tumori multipli, almeno uno dei quali è > 5 cm

IIIB

T4, N0, M0

Tumori singoli o multipli di qualsiasi dimensione che coinvolgono un ramo maggiore della vena porta o epatica, o tumore/i con invasione diretta di organi adiacenti diversi dalla colecisti o con perforazione del peritoneo viscerale

IVA

Ogni T, N1, M0

Tumore o tumori di qualsiasi dimensione con diffusione nei linfonodi vicini (regionali)

IVB

Ogni T, ogni N, M1

Tumore o tumori di qualsiasi dimensione con metastasi a distanza

*Adattato da the American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2018

Altri sistemi di valutazione sono i sistemi di stadiazione di Okuda e del Barcelona-Clinic Liver Cancer. Oltre alle dimensioni del tumore, all'estensione locale e alle metastasi, questi sistemi incorporano informazioni sulla gravità della malattia epatica.

Screening

Un numero crescente di carcinomi epatocellulari è stato rilevato attraverso programmi di screening. Lo screening dei pazienti con cirrosi è ragionevole, malgrado questa pratica sia controversa e non si sia dimostrata in grado di ridurre la mortalità. Un metodo di screening diffuso è l'ecografia ogni 6 o 12 mesi. Tuttavia, nei pazienti obesi, poiché in essi la sensibilità dell'ecografia è limitata, per lo screening si deve prendere in considerazione l'alternare l'ecografia con la RM o la TC. Molti esperti consigliano lo screening nei pazienti con un'epatite B di vecchia data, anche in assenza di cirrosi. I pazienti con steatoepatite non alcolica (NASH) sono adesso identificati come il 50% dei casi di carcinoma epatocellulare non cirrotico (2). Tuttavia, nonostante questo riconoscimento, lo screening per questi pazienti non è ancora raccomandato.

Riferimenti di diagnosi

  • Mitchell DG, Bruix J, Sherman M, et al: LI-RADS (liver imaging reporting and data system): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS Management Working Group and future directions. Hepatology 61(3):1056-1065. 2015. doi: 10.1002/hep.27304.

  • Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Trattamento

  • Il trapianto se i tumori rientrano nei criteri di Milano (un tumore < 5 cm o tre tumori < 3 cm senza invasione vascolare e alfa-fetoproteina < 500 mcg/L).

Il trattamento del carcinoma epatocellulare dipende dalla sua fase (1) e dalla gravità sottostante della malattia epatica.

Per i tumori singoli < 5 cm o 3 tumori che sono tutti 3 cm e che sono limitati al fegato, senza invasione microvascolare, e se l'alfa-fetoproteina è < 500 mcg/L, il trapianto di fegato sembra dare risultati simili a quello eseguito per malattie non tumorali. Il trapianto di fegato può essere risolutivo. Questi criteri di Milano sono utilizzati per identificare i pazienti con carcinoma epatocellulare che sono appropriati candidati per il trapianto di fegato (2). Le linee guida dell'American Association for Study of Liver Diseases del 2018 utilizzano anche i criteri di Milano per la selezione dei pazienti per il trapianto di fegato (3).

In pazienti selezionati con tumori singolari < 5 cm e senza ipertensione portale, la resezione chirurgica è potenzialmente curativa, con tassi di sopravvivenza a 5 anni del 60-80%.

I trattamenti ablativi (p. es., chemioembolizzazione arteriosa epatica, embolizzazione con microsfere caricate con ittrio-90 [radioterapia interna selettiva], embolizzazione transarteriosa con microsfere a rilascio di farmaco, ablazione con radiofrequenza) forniscono cure palliative e rallentano la crescita tumorale; essi vengono utilizzati quando i pazienti sono in attesa di trapianto di fegato. Per i tumori di piccole dimensioni < 2 cm, l'ablazione con radiofrequenza è potenzialmente curativa.

Se il tumore è grande (> 5 cm), è multifocale, ha invaso la vena porta, oppure è metastatico (ossia, stadio III o superiore), la prognosi è infausta (p. es., tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa 5% o meno). La terapia radiante è di solito inefficace. Il sorafenib migliora solo modestamente i risultati, con una sopravvivenza mediana di 10,7 mesi rispetto ai 7,9 mesi con il placebo (4). Diversi nuovi agenti chemioterapici prolungano la sopravvivenza più a lungo o causano meno effetti collaterali rispetto al sorafenib; questi includono il levatinib, il regorafenib e l'immunoterapia come il nivolumab. La sopravvivenza libera da progressione era più alta con il levatinib che con il sorafenib ed è una terapia alternativa di prima linea. Gli altri nuovi agenti sono opzioni di seconda linea (5).

Riferimenti relativi al trattamento

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913.

  • Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378–390, 2018. doiI: 10.1056/NEJMoa0708857.

  • European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Prevenzione

L'uso del vaccino contro il virus dell'epatite B riduce infine l'incidenza, specie nelle aree endemiche. Prevenire lo sviluppo di cirrosi di qualsiasi origine (p. es., attraverso il trattamento dell'epatite C cronica, la diagnosi precoce dell'emocromatosi, o la gestione dell'alcolismo) può avere effetti significativi.

Punti chiave

  • Hepatocellular carcinoma Il carcinoma epatocellulare è in genere una complicanza della cirrosi ed è più frequente in aree del mondo in cui è prevalente l'epatite B.

  • Si consideri la diagnosi, se l'esame fisico o un test di imaging rilevano un ingrossamento del fegato o se la malattia epatica cronica peggiora in modo imprevisto.

  • Diagnosticare il carcinoma epatocellulare sulla base dei livelli di alfa-fetoproteina e sui risultati dell'imaging epatico, e stadiare utilizzando TC toracica senza contrasto, imaging della vena porta, e talvolta scintigrafia ossea.

  • Valutare il trapianto di fegato se i tumori rientrano nei criteri di Milano.

  • La prevenzione comporta l'uso del vaccino dell'epatite B e la gestione delle malattie che possono causare la cirrosi.

Per ulteriori informazioni

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Modelli 3D
Vedi Tutto
Lobuli epatici
Modello 3D
Lobuli epatici

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE