Varici

In genere, i pazienti presentano un improvviso sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, spesso massivo e senza alcun dolore. L'ematemesi può essere presente se il sanguinamento è grave. Possono essere presenti i segni dello shock. Il sanguinamento origina di solito dall'esofago distale e meno frequentemente dal fondo dello stomaco. Il sanguinamento dalle varici gastriche può essere acuto, ma è, più frequentemente, subacuto o cronico.

Il sanguinamento nel tratto gastrointestinale può scatenare l'encefalopatia porto-sistemica nei pazienti con una ridotta funzione epatica.

• Endoscopia

• Valutazione per coagulopatia

Le varici, sia esofagee che gastriche, sono più facilmente diagnosticate con l'endoscopia, che può identificare anche le varici ad alto rischio di sanguinamento (p. es., quelle con i segni rossi) (1). L'endoscopia è inoltre fondamentale per escludere altre cause di sanguinamento acuto (p. es., ulcera gastroduodenale), anche nei pazienti che hanno varici note; peraltro, circa un terzo dei pazienti con cirrosi nota, che presentano un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, ha una fonte non varicosa di sanguinamento (2).

Sanguinamento delle varici esofagee

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Emorragia causata da una varice rotta (freccia).

Image provided by David M. Martin, MD.

Dal momento che le varici sono tipicamente associate a un'epatopatia significativa, è importante la valutazione dell'eventuale coagulopatia. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula con piastrine, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale ed esami del fegato. Nei pazienti che sanguinano devono essere sottoposti a tipizzazione e cross-match per la compatibilità per multiple unità di globuli rossi concentrati (tipicamente ≥ 6).

• Gestione delle vie aeree e rianimazione con liquidi, compresa la trasfusione di sangue, se necessario

• Legatura endoscopica (scleroterapia come seconda scelta)

• Octreotide EV

• A volte antibiotici

• Se è possibile, posizionamento transgiugulare di uno shunt intraepatico porto-sistemico

Vengono eseguite la gestione delle vie aeree e la rianimazione con liquidi, tra cui la trasfusione, se necessario, per gestire ipovolemia e shock emorragico. I pazienti con anomalie della coagulazione (p. es., rapporto internazionale normalizzato [INR] significativamente elevato) possono essere trattati con 1 o 2 unità di plasma fresco congelato, ma questo deve essere somministrato con cautela poiché le grandi quantità di liquidi somministrate ai pazienti che non sono ipovolemici possono effettivamente promuovere il sanguinamento da varici ed è associato a un'aumentata mortalità (1).

I pazienti con cirrosi nota con sanguinamento gastrointestinale sono a rischio di infezioni batteriche e devono ricevere profilassi antibiotica con norfloxacina o ceftriaxone.

Se un paziente che assume un beta-bloccante non selettivo (p. es., propanololo) per la profilassi primaria del sanguinamento da varici presenta un'emorragia attiva e un'ipotensione, il beta-bloccante deve essere interrotto.

Dal momento che le varici sono diagnosticate solo con l'endoscopia, il trattamento primario è endoscopico. Si preferisce la legatura endoscopica delle varici alla scleroterapia iniettiva. Contemporaneamente deve essere somministrato EV l'octreotide (un analogo sintetico della somatostatina, che può anche essere utilizzata), con un bolo iniziale seguito da un'infusione per 3-5 giorni dopo l'endoscopia (2). L'octreotide aumenta la resistenza vascolare splancnica inibendo il rilascio di ormoni vasodilatatori splancnici (p. es., glucagone e peptide vasoattivo intestinale). L'octreotide è preferito ad altre sostanze utilizzate in passato come la vasopressina e la terlipressina, dal momento che ha minori effetti avversi (3).

La somministrazione di acido tranexamico in alcuni pazienti con cirrosi può aumentare il tasso di successo del banding endoscopico e può diminuire il tasso di risanguinamento (4).

Se il sanguinamento continua o recidiva nonostante queste misure, le procedure di emergenza che creano una comunicazione tra il sistema portale e la vena cava possono ridurre la pressione portale e quindi il sanguinamento. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è l'intervento di emergenza di scelta (5). Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è una procedura radiologica invasiva in cui viene fatto passare un filo guida dalla vena cava attraverso il parenchima epatico fino al circolo portale. Il passaggio creato viene dilatato con un catetere a palloncino e viene inserito uno stent metallico, creando un bypass tra il circolo venoso portale e quello epatico. Le dimensioni dello stent sono cruciali. Se lo stent è troppo grande, si sviluppa encefalopatia epatica per la deviazione di un eccessivo flusso ematico portale dal fegato. Se lo stent è troppo piccolo è più facile che si occluda.

La compressione meccanica delle varici sanguinanti con una sonda di Sengstaken-Blakemore o con una delle sue varianti è associata a una considerevole morbilità e non deve essere usata come trattamento di prima scelta. Tuttavia, questa sonda può realizzare un tamponamento salvavita, in attesa di una procedura di decompressione con uno shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare o di un intervento chirurgico. Il tubo è un sondino nasogastrico flessibile con un pallone gastrico e un palloncino esofageo. Dopo l'inserimento, viene gonfiato il palloncino gastrico con un volume prefissato di aria e viene applicata una trazione al tubo per far aderire il palloncino alla giunzione gastroesofagea. Questo palloncino è spesso sufficiente per controllare il sanguinamento, ma in caso contrario, viene gonfiato il palloncino esofageo fino a una pressione di 25 mmHg. Il procedimento è piuttosto fastidioso e può causare una perforazione esofagea e l'inalazione; pertanto, sono spesso consigliati l'intubazione endotracheale e la sedazione EV.

Degli stent esofagei metallici espandibili sono stati utilizzati con successo per tamponare il sanguinamento.

Anche il trapianto di fegato può decomprimere il sistema portale ma è un'opzione praticabile solo nei pazienti già in lista per il trapianto.

La terapia medica a lungo termine dell'ipertensione portale (con beta-bloccanti e nitrati) viene trattata altrove. Può essere necessario anche il trattamento dell'encefalopatia porto-sistemica.

La splenectomia viene eseguita per trattare il sanguinamento da varici gastriche dovuto a trombosi della vena splenica (a volte una sequela di pancreatite).

Calcolatore Clinico

Predittore di rischio/predittore di sopravvivenza del TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare)

In circa il 40% dei pazienti, il sanguinamento dalle varici si arresta spontaneamente.

La mortalità è del 15-25% a 6 settimane; la mortalità a 5 anni varia dal 20 all'80% a seconda delle complicazioni che riflettono la gravità della malattia epatica sottostante (1) L'emorragia è spesso fatale nei pazienti con una grave insufficienza epatocellulare (p. es., cirrosi in stadio avanzato), mentre i pazienti con una buona riserva epatica di solito guariscono.

I pazienti che sopravvivono sono ad alto rischio di ulteriore sanguinamento da varici. L'endoscopia o la farmacoterapia continua (cioè, legatura endoscopica o beta-bloccanti non selettivi) riduce significativamente questo rischio, con tassi di risanguinamento riportati che variano dal 5 al 60% a seconda della strategia di trattamento (2, 3). Tuttavia, l'effetto complessivo sulla mortalità a lungo termine sembra essere marginale, probabilmente a causa dell'epatopatia di base.