Le emorragie gastrointestinali possono originarsi in qualsiasi punto del tratto gastrointestinale dalla bocca all'ano e possono essere conclamate o occulte. Le manifestazioni dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento. (Vedi anche Varici e Lesioni vascolari gastrointestinali.)
L'ematemesi è il vomito di sangue rosso e indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, solitamente da un'ulcera gastroduodenale, da una lesione vascolare o da varici. Il vomito a caffè macinato è costituito da materiale granulare marrone scuro, che ricorda i fondi di caffè. Esso è dovuto a un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, che si è ridotto o si è interrotto, con la conversione, tramite ossidazione, dal colore rosso dell'emoglobina a quello marrone dell'ematina da parte dell'acido gastrico.
L'ematochezia o rettorragia è l'eliminazione di sangue macroscopico dal retto e di solito indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore, ma può essere dovuto anche a un sanguinamento massivo del tratto gastrointestinale superiore con un rapido transito del sangue nell'intestino.
La melena è costituita da feci nere, picee, e tipicamente indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, anche se può esserne la causa un sanguinamento originato nell'intestino tenue o nel colon destro. Perché si verifichi una melena, che può continuare per diversi giorni dopo che il sanguinamento si è arrestato, devono essere stati persi nel tratto gastrointestinale superiore circa 100-200 mL di sangue. Feci nere che non contengono sangue occulto possono derivare da ingestione di ferro, bismuto o vari cibi, e non devono essere confuse con una melena.
Un sanguinamento occulto cronico può avvenire in qualsiasi punto del tratto gastrointestinale ed è rilevabile con l'esame chimico di un campione di feci.
Anche un sanguinamento acuto e grave può verificarsi in qualsiasi punto del tratto gastrointestinale. I pazienti possono presentarsi con segni di shock. I pazienti con sottostante cardiopatia ischemica possono sviluppare angina o infarto del miocardio a causa dell'ipoperfusione coronarica.
Un sanguinamento gastrointestinale in pazienti affetti da epatopatia di base può provocare un'encefalopatia porto-sistemica o una sindrome epato-renale (insufficienza renale secondaria a insufficienza epatica).
Eziologia del sanguinamento gastrointestinale
Ci sono molte possibili cause (vedi tabella Frequenti cause di sanguinamento gastrointestinale), che sono distinte a seconda dell'origine, dal tratto gastrointestinale superiore (sopra il legamento di Treitz), dal tratto gastrointestinale inferiore e dall'intestino tenue.
Il sanguinamento di qualsiasi causa è più probabile, e potenzialmente più grave, nei pazienti affetti da epatopatia cronica (p. es., epatopatia alcolica, epatite cronica), in quelli con disturbi ereditari della coagulazione o in quelli che assumono certi farmaci.
I farmaci associati al sanguinamento gastrointestinale comprendono gli anticoagulanti (p. es., eparina, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban), quelli che interferiscono con la funzione piastrinica (p. es., aspirina e alcuni altri FANS, clopidogrel, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e quelli che riducono le difese della mucosa (p. es., FANS).
Frequenti cause di sanguinamento gastrointestinale
Tratto gastrointestinale superiore*† |
Ulcera duodenale (15–29%)† Ulcera gastrica (14–16%)† Varici (5-33%) Sindrome (o lacerazione) di Mallory-Weiss (6-15%) Erosioni gastriche o duodenali (3-15%) Esofagite erosiva (2-15%) Angioma (1-5%) Tumori stromali gastrointestinali (1–5%) Malformazioni arterovenose (< 5%) Emobilia |
Tratto gastrointestinale inferiore (le percentuali cambiano con i gruppi di età) |
Angiodisplasia (ectasie vascolari) Colite: attinica, ischemica, infettiva Malattia infiammatoria intestinale: proctite/colite ulcerosa, morbo di Crohn |
Lesioni dell'intestino tenue (rare) |
Angiomi |
* Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033; Kim JJ, Sheibani S, Park S, Buxbaum J, Laine L. Causes of bleeding and outcomes in patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2014;48(2):113-118. doi:10.1097/MCG.0b013e318297fb40 † Le ulcere gastriche e duodenali combinate possono rappresentare fino al 50% dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore. |
Valutazione del sanguinamento gastrointestinale
In pazienti malati gravemente, la stabilizzazione con gestione delle vie aeree, infusione EV di liquidi o trasfusioni è essenziale prima e durante la valutazione diagnostica.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve tentare di accertare la quantità e la frequenza dell'emissione di sangue. Tuttavia, la quantità può essere difficile da valutare in quanto anche piccole quantità (da 5 a 10 mL) di sangue possono colorare l'acqua del water di un rosso opaco, e modeste quantità di sangue vomitato appaiono enormi a un paziente ansioso. Tuttavia, la maggior parte delle persone può distinguere tra striature ematiche, alcuni cucchiaini, e coaguli.
Ai pazienti con ematemesi si deve chiedere se il sangue è stato emesso con il primo episodio di vomito o solo dopo uno o più episodi iniziali di vomito non ematico. Inoltre, il medico deve porre domande specifiche per distinguere tra ematemesi ed emottisi perché i pazienti possono confondere i due sintomi.
Ai pazienti con emorragia rettale si deve chiedere se è stato evacuato sangue puro; se era mescolato a feci, pus, o muco; o se il sangue semplicemente ricopriva le feci o la carta del bagno. I pazienti con diarrea ematica devono essere interrogati circa viaggi o altre possibili esposizioni a patogeni gastrointestinali.
L'anamnesi o la revisione dei sintomi deve anche indagare la presenza di fastidio addominale, perdita di peso, facilità a sanguinamenti o ecchimosi, risultati di precedenti colonscopie o endoscopie, e sintomi di anemia (p. es., debolezza, astenia, capogiri).
L'anamnesi patologica remota deve indagare pregresso sanguinamento gastrointestinale (diagnosticato o meno); malattia infiammatoria intestinale, diatesi emorragiche, e patologia epatica note; e l'uso di eventuali farmaci o droghe che possono aumentare la probabilità di sanguinamento o epatopatia cronica (p. es., alcol).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo generale si concentra sui segni vitali e altri indicatori di shock o ipovolemia (p. es., tachicardia, tachipnea, pallore, sudorazione, oliguria, confusione) e anemia (p. es., pallore, sudorazione). I pazienti con gradi minori di sanguinamento possono semplicemente presentare una lieve tachicardia (frequenza cardiaca > 100) o nessun sintomo.
L'ipotensione ortostatica (un calo di > 20 mmHg della sistolica o 10 mmHg della diastolica) con un concomitante aumento della frequenza cardiaca spesso si sviluppa dopo una perdita acuta di > 2 unità di sangue. Tuttavia, le misurazioni ortostatiche sono imprudenti nei pazienti con sanguinamento grave in quanto può causare una sincope e generalmente mancano di sensibilità e specificità come misura della volemia, specialmente nei pazienti anziani.
Vanno ricercate le stigmate esteriori di alterazioni della coagulazione (p. es., petecchie, ecchimosi) in quanto segni di malattia epatica cronica (p. es., angiomi stellati, ascite, eritema palmare) e ipertensione portale (p. es., splenomegalia, ectasie delle vene della parete addominale).
Un'esplorazione digito-ano-rettale è necessaria per esaminare il colore delle feci e ricercare la presenza di masse e di ragadi. Si esegue un'anoscopia per diagnosticare le eventuali emorroidi. La valutazione chimica di un campione di feci alla ricerca di sangue occulto completa l'esame se non è presente sanguinamento macroscopico.
Segni d'allarme
Diversi risultati suggeriscono ipovolemia significativa o shock emorragico:
Sincope
Ipotensione
Pallore
Sudorazione
Tachicardia
Oliguria
Il punteggio ABC utilizza l'età; i livelli di urea, albumina e creatinina; la presenza di alterazione dello stato mentale, cirrosi, cancro disseminato; e il punteggio dell'American Society of Anesthesiologists per predire la mortalità a 30 giorni sia nel sanguinamento gastrointestinale superiore che inferiore (1).
Interpretazione dei reperti
L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono una fonte di sanguinamento in molti pazienti, ma sono generalmente necessari esami di conferma.
Un fastidio addominale epigastrico alleviato da cibo o antiacidi suggerisce un'ulcera gastroduodenale. Tuttavia, molti pazienti con ulcere sanguinanti non hanno un'anamnesi di dolore.
La perdita di peso e l'anoressia, con o senza alterazioni dell'alvo, suggeriscono un cancro gastrointestinale.
Un'anamnesi di cirrosi o epatite cronica suggerisce la presenza di varici esofagee. Una disfagia suggerisce un cancro o una stenosi dell'esofago. Il vomito e i conati prima dell'inizio dell'emorragia suggeriscono una lacerazione di Mallory-Weiss dell'esofago, anche se non tutti i pazienti con lacerazioni di Mallory-Weiss hanno questa anamnesi.
Un'anamnesi positiva per emorragie (p. es., porpora, ecchimosi, ematuria) può indicare una diatesi emorragica (p. es., emofilia, insufficienza epatica).
Diarrea ematica, febbre e dolore addominale suggeriscono colite ischemica, di malattia infiammatoria intestinale (p. es., colite ulcerosa, morbo di Crohn), o di colite infettiva (p. es., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasi).
L'ematochezia suggerisce diverticolosi o angiodisplasia. La presenza di sangue solo sulla carta igienica o sulla superficie di feci formate suggerisce emorroidi interne o ragadi, mentre il sangue mescolato alle feci indica una fonte più prossimale. Il sangue occulto nelle feci può essere il primo segno di un carcinoma o di un polipo del colon, particolarmente nei pazienti > 45 anni.
La presenza di sangue nel naso o che scola lungo la faringe suggerisce una fonte nella rinofaringe.
Angiomi stellati, epatosplenomegalia o ascite sono compatibili con un'epatopatia cronica e quindi con possibili varici esofagee. Le malformazioni arterovenose, soprattutto delle mucose, suggeriscono la telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber). Una telangectasia cutanea dei letti ungueali e gastrointestinali indica una sclerosi sistemica o una connettivite mista.
Esami
Diversi esami possono aiutare a confermare la diagnosi sospettata:
Emocromo con formula, profilo di coagulazione, e spesso altri esami di laboratorio
Sondino nasogastrico per tutti i pazienti tranne quelli con minimo sanguinamento rettale
Endoscopia del tratto superiore per sospetto sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore
Colonscopia per sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore (se non chiaramente causato da emorroidi)
A volte angiografia per sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore
Nei pazienti con una perdita di sangue importante o occulta deve essere richiesto un emocromo. In pazienti con un'emorragia più grave sono necessari anche lo studio della coagulazione (conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale) e gli esami epatici (p. es., bilirubina, fosfatasi alcalina, albumina, aspartato aminotransferasi [AST], alanina aminotransferasi [ALT]). Se il sanguinamento continua si eseguono tipizzazione e prove crociate. L'emoglobina e l'ematocrito possono essere ripetuti fino a ogni 6 h nei pazienti con una grave emorragia.
Tutti i pazienti con sospetto sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (p. es., ematemesi, vomito caffeano, melena, sanguinamento rettale massivo) devono essere sottoposti ad aspirazione e lavaggio nasogastrico. Un aspirato nasogastrico ematico indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore attivo, ma fino al 15% dei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non presenta sangue nell'aspirato nasogastrico (2). La presenza di materiale caffeano indica che il sanguinamento è lento o si è fermato. Se non vi sono segni di sanguinamento, e con l'aspirazione si ottiene bile, il sondino nasogastrico viene rimosso; altrimenti, è lasciato in sede per monitorare un sanguinamento continuo o recidivante. Un ritorno dal sondino non ematico e non biliare è considerato un aspirato non diagnostico.
Nei casi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore deve essere eseguita un'endoscopia del tratto superiore. Dal momento che l'endoscopia può essere terapeutica oltre che diagnostica, deve essere eseguita d'urgenza in caso di sanguinamento importante ma può essere rinviata di 24 h se il sanguinamento si arresta o è minimo. RX con bario del tratto gastrointestinale superiore non hanno un posto nel sanguinamento acuto, e il mezzo di contrasto utilizzato può ostacolare i successivi tentativi di angiografia.
La sigmoidoscopia flessibile e l'anoscopia possono anche essere i soli esami che è necessario eseguire in urgenza nei pazienti con i sintomi tipici di un sanguinamento emorroidario. Tutti gli altri pazienti con ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia, che può essere realizzata elettivamente dopo preparazione di routine a meno che non vi sia un significativo sanguinamento in corso. In tali pazienti, una rapida preparazione (da 5 a 6 L di soluzione di glicole polietilenico-somministrati attraverso un sondino nasogastrico o per via orale in 3-4 h) spesso consente un'adeguata visualizzazione.
Le linee guida 2023 dell'American College of Gastroenterology sulla gestione dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale basso acuto ( guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding) suggeriscono l'angiografia TC come test diagnostico iniziale nei pazienti con ematochezia emodinamicamente significativa in corso (3). Se l'angiogramma TC è positivo, l'angiografia transcatetere o la colonscopia rappresentano opzioni terapeutiche. La scintigrafia è disponibile per scopi diagnostici quando l'angiografia TC è controindicata o non disponibile.
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La diagnosi di un sanguinamento occulto può essere difficile, dato che feci eme-positive possono derivare da sanguinamenti provenienti da qualunque parte del tratto gastrointestinale. L'endoscopia è il metodo di scelta, e i sintomi determinano se va esaminato prima il tratto gastrointestinale superiore o quello inferiore. Il clisma opaco a doppio contrasto con bario, la colonscopia virtuale o il clisma TC e la sigmoidoscopia possono essere utilizzati per lo studio del tratto inferiore quando la colonscopia non è disponibile o il paziente la rifiuta.
Se i risultati dell'endoscopia del tratto superiore e della colonscopia sono negativi e persiste il sangue occulto nelle feci, devono essere presi in considerazione gli studi radiologici del tratto gastrointestinale superiore con lo studio del transito nel piccolo intestino, un'enterografia TC, l'endoscopia del piccolo intestino (enteroscopia), l'endoscopia capsulare (che usa una piccola videocamera simile a una pillola che viene ingoiata), la scintigrafia con colloidi o globuli rossi marcati con tecnezio e l'angiografia. La capsula endoscopica ha un valore limitato in un paziente con sanguinamento attivo.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study. Gut. 2021;70(4):707-716. doi:10.1136/gutjnl-2019-320002
2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, Shergill AK, Strate LL, Wong RJ, Wan D. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130
Trattamento del sanguinamento gastrointestinale
Assicurare le vie aeree se necessario
Rianimazione con liquidi EV
Trasfusione di sangue se necessario
A volte farmaci
In alcuni casi, emostasi endoscopica o angiografica
L'ematemesi, l'ematochezia, o la melena devono essere considerate una potenziale emergenza. Il ricovero in unità di terapia intensiva o in altri ambienti monitorati, con la consulenza sia di un gastroenterologo che di un chirurgo, è raccomandato per tutti i pazienti con grave sanguinamento gastrointestinale.
Il trattamento generale è diretto al mantenimento delle vie aeree e al ripristino del volume circolante (1–4). Emostasi e altri trattamenti si basano sulla causa del sanguinamento.
Vie aeree
Una delle cause principali di morbilità e di mortalità nei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore attivo è l'inalazione del sangue con conseguente compromissione respiratoria. Per prevenire questi problemi, deve essere presa in considerazione l'intubazione endotracheale nei pazienti che hanno un riflesso faringeo inadeguato o sono obnubilati o in stato di incoscienza, particolarmente se saranno sottoposti a un'endoscopia del tratto superiore.
Rianimazione con liquidi e trasfusione di prodotti ematici
L'accesso per via endovenosa deve essere ottenuto immediatamente. I cateteri EV corti, di grosso calibro (p. es., da 14- a 16-gauge) nelle vene antecubitali sono preferibili a un catetere venoso centrale a meno che non si utilizzi una grande guaina (8,5 French). I liquidi EV sono iniziati immediatamente, come per tutti i pazienti con ipovolemia o shock emorragico (vedi Rianimazione con liquidi endovenosi). Agli adulti sani viene normalmente infusa EV soluzione fisiologica in frazioni da 500 a 1000 mL, fino a quando non scompaiono i segni dell'ipovolemia e fino a un massimo di 2 L (per i bambini 20 mL/kg, ripetibili 1 volta).
I pazienti che richiedono ulteriore rianimazione devono ricevere una trasfusione con globuli rossi concentrati. Le trasfusioni continuano fino a che il volume intravascolare non è ripristinato e vengono quindi somministrate secondo necessità per sostituire le perdite ematiche persistenti. Le trasfusioni nei pazienti anziani o in quelli con coronaropatia possono essere sospese quando l'emoglobina è stabile a 8 g/dL (80 g/L), a meno che il paziente non sia sintomatico. I pazienti giovani o con un sanguinamento cronico di solito non vengono trasfusi a meno che l'emoglobina sia < 7 g/dL (70 g/L) o presentino sintomi come la dispnea o l'ischemia coronarica.
La conta piastrinica deve essere monitorata attentamente; con un grave sanguinamento può essere necessaria una trasfusione di piastrine. I pazienti che assumono farmaci antiaggreganti (p. es., clopidogrel, aspirina) hanno un'alterazione piastrinica, che spesso determina un maggiore sanguinamento. La trasfusione piastrinica deve essere presa in considerazione quando i pazienti che assumono questi farmaci hanno un sanguinamento grave e persistente, anche se il farmaco residuo circolante (particolarmente il clopidogrel) può inattivare le piastrine trasfuse. Se i pazienti stanno assumendo un farmaco antipiastrinico o un anticoagulante per una recente indicazione cardiovascolare, un cardiologo deve essere consultato, se possibile, prima di interrompere il farmaco, invertire il farmaco o fare una trasfusione di piastrine.
Se è necessaria una significativa trasfusione di sangue, devono essere trasfusi anche plasma e piastrine freschi congelati insieme ad emazie concentrate secondo i protocolli per le trasfusioni massive dell'istituto. Se il paziente ha una coagulopatia, deve essere presa in considerazione la correzione con plasma fresco congelato o concentrato di complesso protrombinico.
La decisione di bloccare l'effetto della terapia anticoagulante o antiaggregante di un paziente deve essere presa sulla base del rischio di sanguinamento valutato rispetto al rischio trombotico del paziente. Le raccomandazioni basate sulle linee guida riguardo all'uso di plasma fresco congelato, concentrati del complesso protrombinico o altri agenti di reversione sono limitate a causa della scarsità di evidenze (1, 3). La reversione con plasma fresco congelato può essere considerata in un paziente con emorragia potenzialmente fatale.
Inoltre, ci sono dati limitati per guidare la ripresa della terapia antipiastrinica dopo sanguinamento da ulcera gastroduodenale. Per i pazienti in doppia terapia antipiastrinica, l'aspirina non deve essere sospesa, ma il clopidogrel può essere interrotto per circa 7 giorni dopo che l'ulcera sanguinante è stata trattata endoscopicamente. Per i pazienti che assumono solo aspirina, può essere riavviata da 0 a 3 giorni dopo che l'ulcera sanguinante è stata trattata (5).
Farmaci
Un inibitore della pompa protonica (IPP) EV (p. es., pantoprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo) può essere iniziato nei casi di possibile sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e deve essere utilizzato se un'ulcera gastroduodenale è confermata come fonte di sanguinamento.
L'octreotide, un analogo sintetico della somatostatina, è usato in pazienti con sanguinamento da varici sospetto. L'octreotide viene somministrato come bolo EV seguito da infusione continua.
La somministrazione di acido tranexamico non sembra ridurre la mortalità, il tasso di interventi o l'uso di emoderivati nel sanguinamento gastrointestinale inferiore, ma può avere un ruolo nel sanguinamento varicoso (6).
Emostasi
Il sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore si risolve spontaneamente in circa il 75% dei pazienti (3). Tra il 30 e il 60% dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore non richiede emostasi endoscopica (7, 8). I pazienti rimanenti richiedono qualche tipo di intervento. La terapia specifica dipende dalla sede del sanguinamento. Per ridurre al minimo la mortalità, particolarmente nei pazienti anziani, è importante intervenire precocemente per controllare il sanguinamento.
Nel caso dell'ulcera gastroduodenale, il sanguinamento persistente o il risanguinamento vengono trattati endoscopicamente (con elettrocoagulazione bipolare, scleroterapia iniettiva, sonde termiche o clip) (2). La polvere emostatica può essere utilizzata come agente temporaneo, specialmente per le ulcere gastroduodenali o per il cancro. Vanno trattati anche i vasi non sanguinanti che sono visibili entro un cratere ulceroso. Se i trattamenti endoscopici non fermano il sanguinamento, l'endoscopia alta deve essere ripetuta. In caso di insuccesso del reintervento, può essere tentata l'embolizzazione angiografica del vaso sanguinante, oppure è necessario intervenire chirurgicamente per suturare o legare il vaso sanguinante. L'embolizzazione angiografica ha un tasso di recidiva del sanguinamento più elevato rispetto alla chirurgia, ma ha il vantaggio di un più basso tasso di complicanze e di ricoveri in ospedale più brevi. Se il paziente è stato trattato per ulcera gastroduodenale ma presenta sanguinamenti ricorrenti, il chirurgo esegue nello stesso tempo un intervento di acido-riduzione (2).
Un'emorragia attiva da varici può essere trattata con la legatura endoscopica, la scleroterapia iniettiva o con il posizionamento transgiugulare di uno shunt intraepatico porto-sistemico (9).
Un grave sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore in corso, dovuto a diverticoli o angiomi, a volte può essere controllato endoscopicamente con clip, elettrocauterio, coagulazione con sonda termica, o iniezione di adrenalina diluita (3). Se queste metodiche sono inefficaci o non realizzabili, possono avere successo un'angiografia con embolizzazione o l'infusione di vasopressina. Tuttavia, poiché il flusso ematico collaterale all'intestino è limitato, le tecniche angiografiche hanno un rischio significativo di ischemia o infarto intestinale, a meno che non si usino tecniche di cateterismo superselettivo. Nella maggior parte delle casistiche, il tasso di complicanze ischemiche è < 5% (3). L'infusione di vasopressina ha un'alta percentuale di successo per l'arresto del sanguinamento, ma l'emorragia può recidivare in circa il 40% dei pazienti (10). Vi è anche un rischio di ipertensione e ischemia coronarica. Inoltre, l'angiografia può essere usata per localizzare più accuratamente la fonte del sanguinamento.
I polipi possono essere asportati mediante ansa a freddo o diatermica.
Si può ricorrere all'intervento chirurgico nei pazienti con un sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore continuo (che richiedono la trasfusione di > 6 unità), ma conoscere prima la sede dell'emorragia è molto importante. Se la sede dell'emorragia non può essere localizzata, si consiglia la colectomia subtotale. L'emicolectomia alla cieca (senza identificazione preoperatoria della sede del sanguinamento) comporta un rischio di risanguinamento più elevato rispetto a quando la fonte del sanguinamento è stata localizzata (3). Tuttavia, le indagini devono essere rapide così da non ritardare più del necessario l'intervento chirurgico. Nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale basso che richiedono chirurgia, alcuni studi stimano un tasso di mortalità tra il 15 e il 40% in coloro che hanno ricevuto > 10 unità di concentrati di globuli rossi (11, 12).
Il sanguinamento acuto o cronico di emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. I pazienti con sanguinamento refrattario sono trattati per via anoscopica con legatura con banda elastica, scleroterapia iniettiva, coagulazione o intervento chirurgico.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, Laine L, Noseworthy PA, Telford JJ, Leontiadis GI. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-558. doi: 10.14309/ajg.0000000000001627
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
4. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87; quiz 1288. doi: 10.1038/ajg.2015.246.
5. Ma H, Fan X, Jiao L, Meng X, Zhao L, Wang J. Time of Resumption of Antiplatelet Drugs After Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Med Sci Monit. 2022 Jul 23;28:e936953. doi: 10.12659/MSM.936953
6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5
7. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484
8. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, et al. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281
9. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
10. Liang HL, Chiang CL, Li MF. Empiric embolization by vasospasm therapy for acute lower gastrointestinal bleeding: a preliminary report. Sci Rep. 2024 Oct 28;14(1):25728. doi: 10.1038/s41598-024-76408-8
11. Czymek R, Kempf A, Roblick U, Jungbluth T, Schmidt A, Limmer S, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Factors predicting the postoperative outcome of lower gastrointestinal hemorrhage. Int J Colorectal Dis. 2009 Aug;24(8):983-8. doi: 10.1007/s00384-009-0695-1
12. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1991 Aug;57(8):536-40; discussion 540-1.
Elementi di geriatria: sanguinamento gastrointestinale
Nell'anziano le emorroidi e il cancro del colon-retto sono le cause più frequenti di un sanguinamento minore. L'ulcera gastroduodenale, la malattia diverticolare e l'angiodisplasia sono le cause più frequenti di un sanguinamento maggiore. Il sanguinamento di varici è meno comune che nei pazienti giovani.
Un sanguinamento gastrointestinale massivo è scarsamente tollerato dai pazienti anziani. La diagnosi deve essere fatta rapidamente e il trattamento deve essere iniziato ancor più tempestivamente che nei pazienti giovani, che possono tollerare meglio episodi ripetuti di sanguinamento.
Punti chiave
Un sanguinamento rettale può derivare da sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore o inferiore.
Variazioni ortostatiche dei parametri vitali sono indicatori non affidabili di un grave sanguinamento.
Ematemesi, ematochezia, o melena devono essere considerate una potenziale emergenza e gestite in un'unità di terapia intensiva o in altri ambienti monitorati.
La rianimazione con liquidi EV deve iniziare immediatamente e può richiedere trasfusioni con prodotti ematici.
Fino al 75% dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale inferiore e il 60% dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore interrompono il sanguinamento spontaneamente; varie tecniche endoscopiche sono di solito la prima scelta per il resto.
