Panoramica sulle emorragie gastrointestinali

L'anamnesi della malattia attuale deve tentare di accertare la quantità e la frequenza dell'emissione di sangue. Tuttavia, la quantità può essere difficile da valutare in quanto anche piccole quantità (da 5 a 10 mL) di sangue possono colorare l'acqua del water di un rosso opaco, e modeste quantità di sangue vomitato appaiono enormi a un paziente ansioso. Tuttavia, la maggior parte delle persone può distinguere tra striature ematiche, alcuni cucchiaini, e coaguli.

Ai pazienti con ematemesi si deve chiedere se il sangue è stato emesso con il primo episodio di vomito o solo dopo uno o più episodi iniziali di vomito non ematico. Inoltre, il medico deve porre domande specifiche per distinguere tra ematemesi ed emottisi perché i pazienti possono confondere i due sintomi.

Ai pazienti con emorragia rettale si deve chiedere se è stato evacuato sangue puro; se era mescolato a feci, pus, o muco; o se il sangue semplicemente ricopriva le feci o la carta del bagno. I pazienti con diarrea ematica devono essere interrogati circa viaggi o altre possibili esposizioni a patogeni gastrointestinali.

La revisione dei sintomi deve indagare la presenza di fastidio addominale, perdita di peso, facilità a sanguinamenti o ecchimosi, risultati di precedenti colonscopie o endoscopie, e sintomi di anemia (p. es., debolezza, astenia, capogiri).

L'anamnesi patologica remota deve indagare pregresso sanguinamento gastrointestinale (diagnosticato o meno); malattia infiammatoria intestinale, diatesi emorragiche, e patologia epatica note; e l'uso di eventuali farmaci o droghe che aumentano la probabilità di sanguinamento o epatopatia cronica (p. es., alcol).

L'esame obiettivo generale si concentra sui segni vitali e altri indicatori di shock o ipovolemia (p. es., tachicardia, tachipnea, pallore, sudorazione, oliguria, confusione) e anemia (p. es., pallore, sudorazione). I pazienti con gradi minori di sanguinamento possono semplicemente presentare una lieve tachicardia (frequenza cardiaca > 100) o nessun sintomo.

Le modificazioni ortostatiche del polso (cambiamento di > 10 battiti/min) o della pressione arteriosa (riduzione di ≥ 10 mmHg) spesso compaiono dopo la perdita acuta di ≥ 2 unità di sangue. Tuttavia, le misurazioni ortostatiche sono imprudenti nei pazienti con sanguinamento grave in quanto può causare una sincope e generalmente mancano di sensibilità e specificità come misura della volemia, specialmente nei pazienti anziani.

Vanno ricercate le stigmate esteriori di alterazioni della coagulazione (p. es., petecchie, ecchimosi) in quanto segni di malattia epatica cronica (p. es., angiomi stellati, ascite, eritema palmare) e ipertensione portale (p. es., splenomegalia, ectasie delle vene della parete addominale).

Un'esplorazione digito-ano-rettale è necessaria per esaminare il colore delle feci e ricercare la presenza di masse e di ragadi. Si esegue un'anoscopia per diagnosticare le eventuali emorroidi. La valutazione chimica di un campione di feci alla ricerca di sangue occulto completa l'esame se non è presente sanguinamento macroscopico.

Numerosi segni suggeriscono ipovolemia o shock emorragico:

• Sincope

• Ipotensione

• Pallore

• Sudorazione

• Tachicardia

• Oliguria

L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono una sorgente per l'emorragia in circa il 50% dei pazienti, ma i dati sono raramente patognomonici e sono necessari degli esami di conferma.

Un fastidio addominale epigastrico alleviato da cibo e antiacidi suggerisce un'ulcera gastroduodenale. Tuttavia, molti pazienti con ulcere sanguinanti non hanno un'anamnesi di dolore.

La perdita di peso e l'anoressia, con o senza alterazioni dell'alvo, suggeriscono un cancro gastrointestinale.

Un'anamnesi di cirrosi o epatite cronica suggerisce la presenza di varici esofagee. Una disfagia suggerisce un cancro o una stenosi dell'esofago. Il vomito e i conati prima dell'inizio dell'emorragia suggeriscono una lacerazione di Mallory-Weiss dell'esofago, anche se circa il 50% dei pazienti con lacerazioni di Mallory-Weiss non ha questa anamnesi.

Un'anamnesi positiva per emorragie (p. es., porpora, ecchimosi, ematuria) può indicare una diatesi emorragica (p. es., emofilia, insufficienza epatica).

Diarrea ematica, febbre e dolore addominale suggeriscono colite ischemica, di malattia infiammatoria intestinale (p. es., colite ulcerosa, morbo di Crohn), o di colite infettiva (p. es., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasi).

L'ematochezia suggerisce diverticolosi o angiodisplasia. La presenza di sangue fresco solo sulla carta igienica o sulla superficie di feci formate suggerisce emorroidi interne o ragadi, mentre il sangue mescolato alle feci indica una fonte più prossimale. Il sangue occulto nelle feci può essere il primo segno di un carcinoma o di un polipo del colon, particolarmente nei pazienti > 45 anni.

La presenza di sangue nel naso o che scola lungo la faringe suggerisce una fonte nella rinofaringe.

Angiomi stellati, epatosplenomegalia o ascite sono compatibili con un'epatopatia cronica e quindi con possibili varici esofagee. Le malformazioni arterovenose, soprattutto delle mucose, suggeriscono la telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber). Una telangectasia cutanea dei letti ungueali e gastrointestinali indica una sclerosi sistemica o una connettivite mista.

Diversi esami possono aiutare a confermare la diagnosi sospettata:

• Emocromo con formula, profilo di coagulazione, e spesso altri esami di laboratorio

• Sondino nasogastrico per tutti i pazienti tranne quelli con minimo sanguinamento rettale

• Endoscopia del tratto superiore per sospetto sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

• Colonscopia per sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore (se non chiaramente causato da emorroidi)

• A volte angiografia per sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore

Nei pazienti con una perdita di sangue importante o occulta deve essere richiesto un emocromo. In pazienti con un'emorragia più grave sono necessari anche lo studio della coagulazione (conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale) e gli esami epatici (p. es., bilirubina, fosfatasi alcalina, albumina, aspartato aminotransferasi [AST], alanina aminotransferasi [ALT]). Se il sanguinamento continua si eseguono tipizzazione e prove crociate. L'emoglobina e l'ematocrito possono essere ripetuti fino a ogni 6 h nei pazienti con una grave emorragia.

Tutti i pazienti con sospetto sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (p. es., ematemesi, vomito caffeano, melena, sanguinamento rettale massivo) devono essere sottoposti ad aspirazione e lavaggio nasogastrico. Un aspirato nasogastrico ematico indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore attivo, ma circa il 10% dei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non presenta sangue nell'aspirato nasogastrico. La presenza di materiale caffeano indica che il sanguinamento è lento o si è fermato. Se non vi sono segni di sanguinamento, e con l'aspirazione si ottiene bile, il sondino nasogastrico viene rimosso; altrimenti, è lasciato in sede per monitorare un sanguinamento continuo o recidivante. Un ritorno dal sondino non ematico e non biliare è considerato un aspirato non diagnostico.

Nei casi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore deve essere eseguita un'endoscopia del tratto superiore. Dal momento che l'endoscopia può essere terapeutica oltre che diagnostica, deve essere eseguita d'urgenza in caso di sanguinamento importante ma può essere rinviata di 24 h se il sanguinamento si arresta o è minimo. RX con bario del tratto gastrointestinale superiore non hanno un posto nel sanguinamento acuto, e il mezzo di contrasto utilizzato può ostacolare i successivi tentativi di angiografia.

La sigmoidoscopia flessibile e l'anoscopia possono anche essere i soli esami che è necessario eseguire in urgenza nei pazienti con i sintomi tipici di un sanguinamento emorroidario. Tutti gli altri pazienti con ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia, che può essere realizzata elettivamente dopo preparazione di routine a meno che non vi sia un significativo sanguinamento in corso. In tali pazienti, una rapida preparazione (da 5 a 6 L di soluzione di glicole polietilenico-somministrati attraverso un sondino nasogastrico o per via orale in 3-4 h) spesso consente un'adeguata visualizzazione.

L'angiografia può essere utilizzata per localizzare la fonte se non può essere visualizzata con la colonscopia e se il sanguinamento in corso è sufficientemente rapido (> 0,5-1 mL/minuto). Alcuni angiografisti dapprima eseguono una scintigrafia per focalizzare l'esame, poiché l'angiografia è meno sensibile della scintigrafia. L'angiografia è utile nella diagnosi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e inferiore e permette alcune manovre terapeutiche (p. es., embolizzazione, iniezione di vasocostrittori). Le linee guida aggiornate dell'American Journal of Gastroenterology del 2023 per i pazienti con emorragia gastrointestinale acuta bassa suggeriscono di praticare un'angio-TC come test diagnostico iniziale in caso di ematochezia emodinamicamente significativa. La decisione di procedere con l'endoscopia o l'angiografia come test diagnostico o terapeutico iniziale deve essere basata sullo stato clinico del paziente e sull'esperienza e sull'informazione disponibili presso l'ospedale di cura.

Angio-TC che mostra sanguinamento gastrointestinale

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La diagnosi di un sanguinamento occulto può essere difficile, dato che feci eme-positive possono derivare da sanguinamenti provenienti da qualunque parte del tratto gastrointestinale. L'endoscopia è il metodo di scelta, e i sintomi determinano se va esaminato prima il tratto gastrointestinale superiore o quello inferiore. Il clisma opaco a doppio contrasto con bario, la colonscopia virtuale o il clisma TC e la sigmoidoscopia possono essere utilizzati per lo studio del tratto inferiore quando la colonscopia non è disponibile o il paziente la rifiuta.

Se i risultati dell'endoscopia del tratto superiore e della colonscopia sono negativi e persiste il sangue occulto nelle feci, devono essere presi in considerazione gli studi radiologici del tratto gastrointestinale superiore con lo studio del transito nel piccolo intestino, un'enterografia TC, l'endoscopia del piccolo intestino (enteroscopia), l'endoscopia capsulare (che usa una piccola videocamera simile a una pillola che viene ingoiata), la scintigrafia con colloidi o globuli rossi marcati con tecnezio e l'angiografia. La capsula endoscopica ha un valore limitato in un paziente con sanguinamento attivo.

Una delle cause principali di morbilità e di mortalità nei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore attivo è l'inalazione del sangue con conseguente compromissione respiratoria. Per prevenire questi problemi, deve essere presa in considerazione l'intubazione endotracheale nei pazienti che hanno un riflesso faringeo inadeguato o sono obnubilati o in stato di incoscienza, particolarmente se saranno sottoposti a un'endoscopia del tratto superiore.

L'accesso per via endovenosa deve essere ottenuto immediatamente. I cateteri EV corti, di grosso calibro (p. es., da 14- a 16-gauge) nelle vene antecubitali sono preferibili a un catetere venoso centrale a meno che non si utilizzi una grande guaina (8,5 French). I fluidi EV sono iniziati immediatamente, come per tutti i pazienti con ipovolemia o shock emorragico (vedi Rianimazione con liquidi endovenosi). Agli adulti sani viene normalmente infusa EV soluzione fisiologica in frazioni da 500 a 1000 mL, fino a quando non scompaiono i segni dell'ipovolemia e fino a un massimo di 2 L (per i bambini 20 mL/kg, ripetibili 1 volta).

I pazienti che richiedono ulteriore rianimazione devono ricevere una trasfusione con globuli rossi concentrati. Le trasfusioni continuano fino a che il volume intravascolare non è ripristinato e vengono quindi somministrate secondo necessità per sostituire le perdite ematiche persistenti. Le trasfusioni nei pazienti anziani o in quelli con coronaropatia possono essere sospese quando l'emoglobina è stabile a 8, a meno che il paziente non sia sintomatico. I pazienti più giovani o con un sanguinamento cronico di solito non vengono trasfusi a meno che l'emoglobina sia < 7 o presentino sintomi come la dispnea o l'ischemia coronarica.

La conta piastrinica deve essere monitorata attentamente; con un grave sanguinamento può essere necessaria una trasfusione di piastrine. I pazienti che assumono farmaci antiaggreganti (p. es., clopidogrel, aspirina) hanno un'alterazione piastrinica, che spesso determina un maggiore sanguinamento. La trasfusione piastrinica deve essere presa in considerazione quando i pazienti che assumono questi farmaci hanno un sanguinamento grave e persistente, anche se il farmaco residuo circolante (particolarmente il clopidogrel) può inattivare le piastrine trasfuse. Se i pazienti stanno assumendo un farmaco antipiastrinico o un anticoagulante per una recente indicazione cardiovascolare, un cardiologo deve essere consultato, se possibile, prima di interrompere il farmaco, invertire il farmaco o fare una trasfusione di piastrine.

Se è necessaria una significativa trasfusione di sangue, devono essere trasfusi anche plasma e piastrine freschi congelati insieme ad emazie concentrate secondo i protocolli per le trasfusioni massive dell'istituto. Se il paziente ha una coagulopatia, deve essere presa in considerazione la correzione con plasma fresco congelato o concentrato di complesso protrombinico.

La decisione di bloccare l'effetto della terapia anticoagulante o antiaggregante di un paziente deve essere presa sulla base del rischio di sanguinamento valutato rispetto al rischio trombotico del paziente. Le linee guida attualmente pubblicate non sono in grado di fornire guidare il trattamento con plasma fresco congelato, concentrati del complesso protrombinico, o altri agenti di inversione a causa di una scarsità di prove in letteratura (vedi anche l'American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period).

Un inibitore della pompa protonica EV può essere iniziato nei casi di possibile sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e deve essere utilizzato se un'ulcera gastroduodenale è confermata come fonte di sanguinamento.

L'octreotide (un analogo sintetico della somatostatina) è usato in pazienti con sanguinamento da varici sospetto. L'octreotide viene somministrato come bolo EV da 50 mcg, seguito da infusione continua di 50 mcg/h.

I sanguinamenti gastrointestinali si arrestano spontaneamente in circa l'80% dei pazienti. I pazienti rimanenti richiedono qualche tipo di intervento. La terapia specifica dipende dalla sede del sanguinamento. Per ridurre al minimo la mortalità, particolarmente nei pazienti anziani, è importante intervenire precocemente per controllare il sanguinamento.

Nel caso dell'ulcera gastroduodenale, il sanguinamento persistente o il risanguinamento vengono trattati endoscopicamente (con elettrocoagulazione bipolare, scleroterapia iniettiva, sonde termiche o clip) (vedi the American Journal of Gastroenterology's 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding). La polvere emostatica può essere utilizzata come agente temporaneo, specialmente per le ulcere gastroduodenali o per il cancro. Vanno trattati anche i vasi non sanguinanti che sono visibili entro un cratere ulceroso. Se i trattamenti endoscopici non fermano il sanguinamento, l'endoscopia alta deve essere ripetuta. In caso di insuccesso del reintervento, può essere tentata l'embolizzazione angiografica del vaso sanguinante, oppure è necessario intervenire chirurgicamente per suturare o legare il vaso sanguinante. L'embolizzazione angiografica ha un tasso di recidiva del sanguinamento più elevato rispetto alla chirurgia, ma ha il vantaggio di un più basso tasso di complicanze e di ricoveri in ospedale più brevi. Se il paziente è stato trattato per ulcera gastroduodenale ma presenta sanguinamenti ricorrenti, il chirurgo esegue nello stesso tempo un intervento di acido-riduzione.

Un'emorragia attiva da varici può essere trattata con la legatura endoscopica, la scleroterapia iniettiva o con il posizionamento transgiugulare di uno shunt intraepatico porto-sistemico (1).

Un grave sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore in corso, dovuto a diverticoli o angiomi, a volte può essere controllato endoscopicamente con clip, elettrocauterio, coagulazione con sonda termica, o iniezione di adrenalina diluita (vedi the American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Se queste metodiche sono inefficaci o non realizzabili, possono avere successo un'angiografia con embolizzazione o l'infusione di vasopressina. Tuttavia, poiché il flusso ematico collaterale all'intestino è limitato, le tecniche angiografiche hanno un rischio significativo di ischemia o infarto intestinale, a meno che non si usino tecniche di cateterismo superselettivo. Nella maggior parte delle casistiche, il tasso di complicanze ischemiche è < 5%. L'infusione di vasopressina ha una percentuale di successo per l'arresto del sanguinamento di circa l'80%, ma l'emorragia recidiva in circa il 50% dei pazienti. Vi è anche un rischio di ipertensione e ischemia coronarica. Inoltre, l'angiografia può essere usata per localizzare più accuratamente la fonte del sanguinamento.

I polipi possono essere asportati mediante ansa a freddo o diatermica.

Si può ricorrere all'intervento chirurgico nei pazienti con un sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore continuo (che richiedono la trasfusione di > 6 unità), ma conoscere prima la sede dell'emorragia è molto importante. Se la sede dell'emorragia non può essere localizzata, si consiglia la colectomia subtotale. L'emicolectomia alla cieca (senza l'identificazione pre-operatoria della sede dell'emorragia) comporta un rischio di mortalità molto più alto rispetto alla resezione segmentaria guidata e può non rimuovere l'area sanguinante: il tasso di risanguinamento è del 40%. Tuttavia, le indagini devono essere rapide così da non ritardare più del necessario l'intervento chirurgico. Nei pazienti che hanno ricevuto > 10 unità di globuli rossi concentrati, il tasso di mortalità è di circa il 30%.

Il sanguinamento acuto o cronico di emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. I pazienti con sanguinamento refrattario sono trattati per via anoscopica con legatura con banda in gomma, iniezione, coagulazione o intervento chirurgico.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023