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Medizinische Beurteilung eines Patienten mit psychischen Symptomen

Von

Michael B. First

, MD, Columbia University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Patienten mit psychischen Beschwerden oder Problemen oder Verhaltensstörungen stellen sich in verschiedenen medizinischen Einrichtungen vor, auch in der Hausarztpraxis oder in Notfallambulanzen. Die Beschwerden oder Sorgen können neu aufgetreten oder durch eine bereits bestehende psychische Problematik bedingt sein. Beschwerden können mit der Bewältigung einer körperlichen Verfassung zusammenhängen oder die direkten Auswirkungen einer körperlichen Verfassung auf das Gehirn sein. Das Vorgehen bei der Beurteilung richtet sich danach, ob die Beschwerden einen Notfall darstellen oder ob sie bei einem geplanten Termin berichtet werden. Bei einem Notfall muss sich ein Arzt stärker auf die aktuelle medizinische Vorgeschichte, die Symptome und das Verhalten konzentrieren, um entscheiden zu können, wie vorzugehen ist. Bei einem geplanten Arzttermin ist eine tiefer gehende Beurteilung angezeigt.

Bei der medizinischen Beurteilung von Patienten mit psychischen Symptomen wird versucht, 3 Dinge zu identifizieren:

  • Körperliche Erkrankungen, die psychische Störungen imitieren

  • Körperliche Erkrankungen, die psychische Störungen begleiten

  • Körperliche Erkrankungen, die durch psychische Störungen oder deren Behandlung verursacht werden

Zahlreiche körperliche Erkrankungen verursachen Symptome, die spezifische psychische Störungen imitieren (siehe Tabelle: Ausgewählte psychische Symptome aufgrund von körperlichen Erkrankungen). Andere körperliche Erkrankungen mögen zwar keine spezifischen psychischen Syndrome vortäuschen, führen aber stattdessen zu Veränderungen von Stimmung und Tatkraft.

Viele Medikamente verursachen psychische Symptome; die gängigen Gruppen von medikamentösen Ursachen sind

Zahlreiche andere therapeutische Substanzen und Arzneimittelklassen wurden ebenfalls eingeschlossen; zu diesen gehören einige Substanzklassen, die normalerweise vielleicht nicht berücksichtigt werden (z. B. Antibiotika, Antihypertensiva). Missbrauchte Drogen/Arzneimittel, insbesondere Alkohol, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene und Phencyclidin (PCP), sind, v. a. bei Überdosierung, ebenfalls häufige Ursachen von psychischen Symptomen. Entzug von Alkohol, Barbituraten oder Benzodiazepinen kann, zusätzlich zu den körperlichen Entzugssymptomen, psychische Symptome (z. B. Angst) hervorrufen.

Patienten mit einer psychischen Störung können eine körperliche Erkrankung entwicklen (z. B. Meningitis, diabetische Ketoazidose), die neue oder verschlechterte psychische Symptome verursacht. Somit sollte ein Arzt nicht davon ausgehen, dass alle psychischen Symptome bei Patienten mit einer bekannten psychischen Störung auf diese Erkrankung zurückzuführen sind. Der Arzt muss möglicherweise etwaige körperliche Ursachen für psychische Symptome proaktiv angehen, insbesondere bei Patienten, die ihren körperlichen Gesundheitszustand nicht beschreiben können, weil sie eine Psychose oder Demenz haben.

Tipps und Risiken

  • Gehen Sie nicht davon aus, dass alle psychischen Symptome bei Patienten mit einer bekannten psychischen Störung auf diese Störung zurückzuführen sind.

Patienten, die sich wegen psychiatrischer Betreuung vorstellen, haben gelegentlich nichtdiagnostizierte körperliche Erkrankungen, die zwar nicht die Ursache ihrer psychischen Symptome sind, aber dennoch der Abklärung und Behandlung bedürfen. Solche Störungen können in keinem Zusammenhang mit der psychischen Störung stehen (z. B. Hypertonie, Angina pectoris) oder durch diese verursacht sein (z. B. Unterernährung durch Entkräftung infolge einer chronischen Psychose) oder auf deren Behandlung zurückgeführt werden (z. B. Hypothyreose durch Lithium, Hyperlipidämie als Folge von atypischen Antipsychotika).

Tabelle
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Ausgewählte psychische Symptome aufgrund von körperlichen Erkrankungen

Psychisches Symptom

Körperliche Erkrankung*

Verwirrtheit, Delir, Desorientiertheit

Zerebrale Arteriitis, inkl. der durch SLE verursachten

ZNS-Infektion (z. B. Enzephalitis, Meningitis, Toxoplasmose)

Dehydrierung

Überdosis von Drogen/Arzneimitteln, inkl. verschreibungspflichtige Medikamente

Elektrolytanomalien

Raumforderung (z. B. Tumor, Hämatom)

Schilddrüsenerkrankungen (z. B. Hypothyreose)

Vaskulärer Infarkt

Kognitive Beeinträchtigung, Verhaltensinstabilität

Alzheimer und andere degenerative zerebrale Störungen

Raumforderung

SLE

Schilddrüsnerkrankungen

Vaskulärer Infarkt

Vitaminmangel

Depression

Turmorbehandlungen, inkl. Interferon

Demenzerkrankungen

Hypothyreose

Multiple Sklerose

Parkinson-Krankheit

SLE

Euphorie, Manie

Hirntumor

ZNS-Stimulanzien-Missbrauch

Cushing-Syndrom

Demenzerkrankungen

Chorea Huntington

Multiple Sklerose

Parkinson-Krankheit

Apoplex

Schädel-Hirn-Trauma

Insomnie

Dyspnoe oder Hypoxie

Hyperthyreose

Reizbarkeit

Multiple Sklerose

Gedächtnisstörungen

Alkoholabusus

Zerebrovaskuläre Krankheit

Demenzerkrankungen

HIV/AIDS

Chorea Huntington

Hypothyreose

Multiple Sklerose

Neurosyphilis

Parkinson-Krankheit

SLE

Schädel-Hirn-Trauma

Persönlichkeitsveränderung

Zerebrovaskuläre Krankheit

Demenzerkrankung

Epilepsie

HIV/AIDS

Hyperadrenokortizismus

Hypoadrenokortizismus

Hypothyreose

Raumforderung

Multiple Sklerose

SLE

Schädel-Hirn-Trauma

Psychose (z. B. Halluzinationen, Wahnvorstellungen)

Hirntumor

Zerebrovaskuläre Krankheit

ZNS-Infektionen

Schädigung des Sehnervs oder des vestibulocochleären Nervs

Taubheit

Epilepsie

Chorea Huntington

Hyperadrenokortizismus

Hypoadrenokortizismus

Hyperparathyreoidismus

Hypoparathyreoidismus

Hyperthyreose

Hypothyreose

Hypoxie

Hypoglykämie

Demenzerkrankungen

Flüssigkeits- oder Elektrolytanomalien

Migräne

Multiple Sklerose

Abusus von Substanzen

SLE

Syphilis

* Darüber hinaus können zahlreiche Drogen/Arzneimittel und Toxine psychische Symptome verursachen.

Abklärung

Medizinische Beurteilung durch Anamnese, körperliche Untersuchung und häufig Bildgebung des Gehirns und Labortests (1) sind erforderlich bei Patienten mit

  • Neu aufgetretenen psychischen Symptomen (d. h. keine Vorgeschichte mit ähnlichen Symptomen)

  • Qualitativ unterschiedlichen oder unerwarteten Symptomen (d. h. bei einem Patienten mit einer bekannten oder stabilen psychischen Störung)

  • Psychischen Symptomen, die in einem unerwarteten Alter beginnen

Ziel ist es, die körperlichen Grund- und Begleiterkrankungen zu diagnostizieren, anstatt eine spezifische psychiatrische Diagnose zu stellen.

Anamnese

Bei der medizinischen Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte die Art der Symptome und deren Beginn beachtet werden, insbesondere ob die Symptome plötzlich oder allmählich eingesetzt haben und ob sie auf mögliche Auslöser hin aufgetreten sind (z. B. Trauma, An- oder Absetzen eines Arzneimittels oder einer missbrauchten Substanz). Der Arzt sollte fragen, ob die Patienten frühere Episoden mit ähnlichen Symptomen hatten, ob eine psychische Störung diagnostiziert und behandelt wurde, und, wenn ja, ob die Patienten aufgehört haben, ihre Medikamente einzunehmen.

Bei der Überprüfung der Organsysteme wird nach Symptomen gesucht, die für mögliche Ursachen sprechen:

  • Erbrechen, Durchfall oder beides: Dehydrierung, Elektrolytstörung

  • Palpitationen: Hyperthyreose, Drogen-/Arzneimittelwirkungen inkl. -entzug

  • Polyurie und Polydipsie: Diabetes mellitus

  • Tremores: M. Parkinson, Entzugssyndrome

  • Schwierigkeiten beim Gehen oder Sprechen: multiple Sklerose, M. Parkinson, Schlaganfall

  • Kopfschmerzen: ZNS-Infektion, komplexe Migräne, Blutungen, Raumforderung

  • Fieber, Husten, Dysurie, Erbrechen oder Durchfall: Systemische Infektion

  • Gewichtsabnahme: Infektion, Krebserkrankung, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Hyperthyreose

  • Parästhesien und Schwäche: Vitaminmangel, Schlaganfall, demyelinisierende Erkrankung

  • Schubförmig verlaufende neurologische Symptome: multiple Sklerose, Vaskulitis

Die Anamnese sollte bekannte chronische körperliche Erkrankungen identifizieren, die psychische Symptome verursachen können (z. B. Schilddrüsen-, Leber- oder Nierenerkrankung, Diabetes, HIV-Infektion). Alle verschreibungspflichtigen und freiverkäuflichen Medikamente sollten überprüft und die Patienten nach jeglichem Gebrauch von Alkohol oder illegalen Drogen (Menge und Dauer) gefragt werden. Die Familienanamnese bzgl. körperlicher Erkrankungen, insbesondere Erkrankungen der Schilddrüse und multiple Sklerose, wird erhoben. Risikofaktoren für eine Infektion (z. B. ungeschützter Sex, gemeinsame Benutzung von Nadeln, kürzlicher Krankenhausaufenthalt, Heimunterbringung) werden vermerkt.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalfunktionen werden überprüft, insbesondere hinsichtlich Fieber, Tachypnoe, Hypertonie und Tachykardie. Der mentale Status wird erhoben, insbesondere bzgl. Anzeichen von Verwirrtheit oder Unaufmerksamkeit.

Eine vollständige körperliche Untersuchung wird durchgeführt, obwohl der Schwerpunkt auf Folgendem liegt

  • Anzeichen einer Infektion (z. B. Meningismus, Lungenstauung, Flankenempfindlichkeit)

  • Die neurologische Untersuchung (einschließlich Gangprüfung und Schwäche)

  • Funduskopie zur Erkennung von Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z.B. Papillenschwellung, Verlust von venösen Pulsationen)

Zeichen einer Lebererkrankung (z. B. Gelbsucht, Aszites, Spider-Angiome) sind zu beachten. Die Haut wird sorgfältig bzgl. selbst zugefügter Wunden oder anderer Anzeichen eines externen Traumas (z. B. Blutergüsse) inspiziert.

Interpretation der Befunde

Die Befunde aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung tragen zur Interpretation von möglichen Ursachen bei und leiten weitere Tests und die Behandlung.

Verwirrung und Unaufmerksamkeit (verminderte Klarheit des Umweltbewusstseins, was auf Delirium hindeutet), insbesondere wenn plötzlich auftretende, schwankende oder beides auf das Vorhandensein einer körperlichen Störung hinweist. Allerdings trifft das Umgekehrte nicht zu (d. h., ein klares Sensorium bestätigt nicht, dass die Ursache eine psychische Störung ist). Weitere Erkenntnisse, die für eine körperliche Ursache sprechen, sind

  • Abnorme Vitalparameter (z. B. Fieber, Tachykardie, Tachypnoe)

  • Meningeale Zeichen

  • Anomalien, die während der neurologischen Untersuchung festgestellt werden, inkl. Aphasie

  • Gang- und/oder Gleichgewichtsstörungen

  • Inkontinenz

Einige Befunde stützen die Annahme einer spezifischen Ursache, v. a. wenn die Symptome und Beschwerden neu aufgetreten sind oder sich aus einem langjährigen Grundzustand heraus verändert haben.

  • Erweiterte Pupillen (insbesondere zusammen mit geröteter, heißer, trockener Haut): Anticholinerge Arzneimittelwirkungen.

  • Verengte Pupillen: Opioidwirkungen oder eine pontine Blutung.

  • Rotierender oder vertikaler Nystagmus: PCP-Intoxikation

  • Horizontaler Nystagmus: Häufig begleitet von Diphenylhydantointoxizität

  • Unverständliche Sprache oder die Unfähigkeit zur Sprachproduktion: Hirnschädigung (z. B. Schlaganfall).

  • Eine medizinische Vorgeschichte mit Schüben neurologischer Symptome, v. a. wenn eine Vielzahl von Nerven beteiligt zu sein scheint: Multiple Sklerose oder eine Vaskulitis.

  • Paresthesien mit einem Strumpf-Handschuh-Verteilungsmuster: Thiamin- oder Vitamin-B12-Mangel.

Bei Patienten mit Halluzinationen ist der Typ der Halluzination nicht besonders diagnoseleitend, mit Ausnahme von Kommando-Halluzinationen oder Stimmen, die das Verhalten des Patienten kommentieren und wahrscheinlich eine psychische Störung repräsentieren.

Symptome, die kurz nach einem erheblichen Trauma oder nach Ansetzen eines neuen Medikaments eingesetzt haben, können auf diese Ereignisse zurückzufühen sein. Drogen- oder Alkoholmissbrauch kann die Ursache für psychische Symptome sein oder auch nicht; etwa 40–50% der Patienten mit einer psychischen Störung betreiben auch Substanzmissbrauch (duale Diagnose).

Tests

Die Patienten sollten typischerweise erhalten

  • Pulsoxymetrie

  • Kapilläre Blutglukosemessung

  • Bestimmung der therapeutischen Wirkstoffspiegel

  • Drogenscreening im Urin

  • Blutalkoholspiegel

  • Blutbild

  • Urinanalyse

Weisen Patienten mit einer bekannten psychischen Störung eine Verschlimmerung ihrer typischen Symptome auf und haben sie keine medizinischen Beschwerden, ein normales Sensorium und eine normale körperliche Untersuchung (inkl. Vitalfunktionen, Pulsoxymetrie und kapilläre Blutglukosemessung), brauchen sie in der Regel keine weiteren Labortests.

Die meisten anderen Patienten sollten erhalten

  • HIV-Test

Viele Ärzte bestimmen außerdem

  • Serumelektrolyte (inkl. Kalzium und Magnesium), Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin

  • Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder C-reaktives Protein (CRP)

Elektrolyt- und Nierenfunktionstests können diagnoseleitend sein und Informationen für das anschließende Medikamenten-Management beisteuern (z. B. bzgl. Medikamenten, die bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingestellt werden müssen).

Weitere Tests werden üblicherweise auf der Grundlage spezifischer Befunde durchgeführt:

  • CT des Kopfes: Patienten mit neu aufgetretenen psychischen Symptomen oder mit Delir, Kopfschmerzen, einem kürzlich stattgehabten Trauma oder fokalneurologischen Befunden (z. B. Schwäche in einer Extremität)

  • Lumbalpunktion: Patienten mit Meningitiszeichen oder mit unauffälligem CT des Kopfes plus Fieber, Kopfschmerzen oder Delir

  • Schilddrüsenfunktionstests: Patienten, die Lithium einnehmen, Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung und Patienten > 40 Jahre mit neu aufgetretenen psychischen Symptomen (insbesondere Frauen oder Patienten mit einer Familienanamnese mit Schilddrüsenerkrankung)

  • Röntgenthorax: Patienten mit niedriger Sauerstoffsättigung, Fieber, produktivem Husten oder Hämoptyse

  • Blutkulturen: Schwerkranke Patienten mit Fieber

  • Leberfnktionstests: Patienten mit Symptomen oder Anzeichen von Lebererkrankungen, mit einer Anamnese mit Alkohol- oder Drogenmissbrauch oder Patienten, deren Anamnese nicht zu bekommen ist

Weniger häufig können die Befunde nahelegen, Tests auf SLE, Syphilis, demyelinisierende Erkrankungen, Lyme-Borreliose oder Vitamin-B12- oder Thiaminmangel, insbesondere bei Patienten mit Anzeichen von Demenz, durchzuführen.

Das toxikologische Screening wird durchgeführt, wenn der Patient in der jüngeren Vergangenheit einen Drogenmissbrauch oder körperliche Anzeichen aufweist, die auf eine Intoxikation oder einen kürzlichen Drogenkonsum hindeuten (z. B. Nadelstichverletzungen).

Evaluationshinweis

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

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