Aufgrund der Unfähigkeit des LES kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und zur Ausbildung von brennendem Schmerz. Ein länger bestehender Reflux führt zu Ösophagitis, Strikturen und seltener einer Metaplasie oder Krebserkrankung. Die Diagnose wird klinisch, unter Zuhilfenahme der Endoskopie mit oder ohne Säuretestung, gestellt. Zur Behandlung gehören eine Änderung des Lebensstils, eine Säuresuppression mit Protonenpumpeninhibitoren und evtl. operative Maßnahmen.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist häufig und betrifft etwa 13 % der Weltbevölkerung (1, 2). Die Prävalenz variiert je nach Region und nimmt mit dem Alter zu (1).
Gastroösophagealer Reflux tritt auch bei Säuglingen häufig auf, beginnt in der Regel bereits bei der Geburt, ist jedoch nicht immer pathologisch oder als GERD einzustufen. Für weitere Informationen siehe GERD bei Säuglingen.
Allgemeine Literatur
1. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207-1216. doi:10.1056/NEJMcp2114026
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Ätiologie der GERD
Das Bestehen von Reflux setzt eine Inkompetenz des LES voraus, die durch einen generellen Verlust des intrinsischen Sphinktertonus oder durch rezidivierende, inadäquate vorübergehende Erschlaffungen (unabhängig vom Schluckakt) verursacht wird. Vorübergehende Erschlaffungen werden durch die Ausdehnung des Magens oder unterschwellige pharyngeale Stimulation getriggert.
Faktoren, die zur normalen Funktion der gastroösophagealen Verbindung beitragen, sind der Winkel des gastroösophagealen Übergangs, die Bewegung des Zwerchfells, die Schwerkraft (d. h. eine aufrechte Position) und das Alter der Patienten. Zu den Faktoren, die zum Reflux beitragen können, gehören Adipositas, Tabakrauchen, fettreiche Nahrung, koffeinhaltige oder kohlensäurehaltige Getränke, Alkohol und Medikamente (1). Zu den Medikamenten, die den Druck im LES vermindern, gehören Anticholinergika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanalblocker, Progesteron und Nitrate. Eine genetische Prädisposition scheint ebenfalls eine Rolle zu spielen.
Komplikationen der GERD
GERD kann zu Ösophagitis, Ösophagusulzera, Ösophagusstriktur, Barrett-Ösophagus ist der Ersatz des normalen Plattenepithels des distalen Ösophagus durch metaplastisches Säulenepithel während der Heilungsphase einer akuten Ösophagitis, und Ösophagus-Adenokarzinom.
Blutungen aus dem entzündeten Abschnitt des Ösophagus können mit der Zeit zu einer Eisenmangelanämie führen.
Faktoren, die zur Entstehung einer Ösophagitis beitragen, sind der ätzende Charakter des Refluats, die Unfähigkeit, das Refluat aus dem Ösophagus zu entfernen, das Volumen des Mageninhalts und lokale Schutzfunktionen der Schleimhaut. Einige Patienten, insbesondere Säuglinge, können das Refluxmaterial aspirieren; jedoch ist die Ursache der Lungenaspiration selten GERD.
Dieses Bild zeigt Ösophagitis Grad B.
Dieses Bild zeigt Ösophagitis Grad B.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Gastroösophagealer Reflux kann eine Ösophagitis (hier Grad C) verursachen, die sich als distale Ösophagus-Erosionen und Ulzerationen manifestiert (Pfeile). Die Vernarbung kann schließlich zu einer Striktur führen.
Gastroösophagealer Reflux kann eine Ösophagitis (hier Grad C) verursachen, die sich als distale Ösophagus-Erosionen und
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Dieses Bild zeigt eine Ösophagusstriktur, die durch eine langjährige Refluxkrankheit verursacht wurde und zeigt auch oberflächliche Ulzerationen.
Dieses Bild zeigt eine Ösophagusstriktur, die durch eine langjährige Refluxkrankheit verursacht wurde und zeigt auch ob
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In dieser Abbildung eines Barrett-Ösophagus sind rot erscheinende Bänder aus metaplastischem Epithel zu sehen, die sich nach proximal erstrecken.
In dieser Abbildung eines Barrett-Ösophagus sind rot erscheinende Bänder aus metaplastischem Epithel zu sehen, die sich
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Dieses Bild zeigt Ösophagitis Grad B.
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Gastroösophagealer Reflux kann eine Ösophagitis (hier Grad C) verursachen, die sich als distale Ösophagus-Erosionen und Ulzerationen manifestiert (Pfeile). Die Vernarbung kann schließlich zu einer Striktur führen.
Gastroösophagealer Reflux kann eine Ösophagitis (hier Grad C) verursachen, die sich als distale Ösophagus-Erosionen und
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Dieses Bild zeigt eine Ösophagusstriktur, die durch eine langjährige Refluxkrankheit verursacht wurde und zeigt auch oberflächliche Ulzerationen.
Dieses Bild zeigt eine Ösophagusstriktur, die durch eine langjährige Refluxkrankheit verursacht wurde und zeigt auch ob
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In dieser Abbildung eines Barrett-Ösophagus sind rot erscheinende Bänder aus metaplastischem Epithel zu sehen, die sich nach proximal erstrecken.
In dieser Abbildung eines Barrett-Ösophagus sind rot erscheinende Bänder aus metaplastischem Epithel zu sehen, die sich
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Hinweis zur Ätiologie
1. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Symptome und Anzeichen von GERD
Das Leitsymptom von GERD bei Jugendlichen und Erwachsenen ist Sodbrennen, mit oder ohne Regurgitation von Mageninhalt in den Mund. Patienten mit chronischer Aspiration können Husten, Heiserkeit oder Giemen aufweisen.
Die Ösophagitis kann zur Odynophagie oder sogar zu Speiseröhrenblutungen führen, die sehr häufig okkult, aber massiv sein können. Peptische Strikturen verursachen eine langsam zunehmende Dysphagie für feste Nahrungsbestandteile. Peptische Speiseröhrenulzera verursachen denselben Schmerz wie Magen- oder Duodenalulzera, der Schmerz ist aber in der Regel auf das Xiphoid oder die obere substernale Region beschränkt. Peptische ösophageale Ulzera heilen langsam, zeigen Tendenz zum Rezidiv und hinterlassen nach Ausheilung eine Striktur.
Diagnose von GERD
Anamnese und körperliche Untersuchung
Endoskopie für Patienten, die auf empirische Behandlung nicht ansprechen
Gelegentlich erweiterte pH-Messungen oder eine Ösophagusmanometrie
Eine detaillierte Vorgeschichte weist auf die Diagnose hin. Patienten mit typischen Symptomen der GERD (Sodbrennen und Regurgitation) können einen Therapieversuch mit einem Protonenpumpenhemmer erhalten (1). Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, benötigen keine weitere Untersuchung.
Patienten, die sich nicht bessern, lang bestehende Symptome oder Symptome von Komplikationen haben oder deren Symptome sich mit anderen Diagnosen überschneiden, sollten weiterführende Diagnostik erhalten. Je nach Symptomatik umfasst die Differentialdiagnose die peptische Ulkuskrankheit, Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Trakts, eosinophile oder andere Ösophagitis, Krebserkrankungen des Gastrointestinaltrakts und ischämische Herzkrankheit (2).
Die Endoskopie mit zytologischen Untersuchungen und/oder Biopsie der pathologischen Region ist das Verfahren der Wahl. Nur die endoskopische Biopsie kann eindeutig die Zylinderephitelveränderungen der Schleimhaut beim Barrett-Ösophagus zeigen. Patienten mit unauffälligen Endoskopiebefunden, die trotz Behandlung mit Protonenpumpenhemmern typische Symptome haben, sollten sich einer weiteren pH-Testung unterziehen. Darüber hinaus muss bei den meisten verdächtigen Patienten ohnehin eine Endoskopie durchgeführt werden. Obwohl der Bariumbreischluck bestehende Speiseröhrenulzera und peptische Strikturen deutlich zeigen kann, ist er weniger geeignet für die Darstellung von geringem bis mäßigem Reflux. Anhand der endoskopischen Befunde lässt sich der Schweregrad der Refluxösophagitis bestimmen (3):
Grad A: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche ≤ 5 mm, die nicht die Oberseiten von 2 Schleimhautfalten kreuzen
Grad B: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche > 5 mm, die nicht die Oberseiten von 2 Schleimhautfalten kreuzen
Grad C: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche, die ≥ 2 Schleimhautfalten kreuzen und < 75% des Ösophagusumfangs betreffen
Grad D: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche, die ≥ 75% des Ösophagusumfangs betreffen
Nach dem Lyon-Konsens gelten Ösophagitiden der Grade B, C und D als objektiver Nachweis einer GERD (1, 4); eine unauffällige Endoskopie oder eine Ösophagitis Grad A erfordert hingegen eine weiterführende pH-Metrie unter Therapiepause zur Diagnosestellung einer GERD.
Die Ösophagusmanometrie wird benutzt, um die Ösophagusperistaltik vor einem möglichen operativen Eingriff zu bewerten.
Literatur zur Diagnose
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
3. Sami SS, Ragunath K. The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(1):103–104. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
4. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. Published 2024 Jan 5. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616
Behandlung von GERD
Gewichtsreduktion für Patienten mit Übergewicht/Adipositas
Vermeidung von Nahrungsaufnahme vor dem Schlafengehen
Rauchentwöhnung, falls indiziert
Kopfende des Bettes erhöhen
Protonenpumpenhemmer oder andere Medikamente
Mitunter eine Antirefluxoperation
Die nichtpharmakologische Behandlung der unkomplizierten GERD besteht darin, die Nahrungsaufnahme innerhalb von 4 Stunden vor dem Schlafengehen zu begrenzen und das Kopfende des Bettes um etwa 15 cm anzuheben, entweder durch 15–20 cm hohe Blöcke unter den Bettpfosten, durch ein Keilkissen oder durch eine Keilunterlage unter der Matratze (1). Gewichtsreduktion und Raucherentwöhnung sollten, wenn angemessen, empfohlen werden. Patienten sollten außerdem erwägen, Folgendes zu vermeiden:
Fettige oder große Mahlzeiten
Starke Stimulatoren der Säuresekretion oder des Refluxes (z. B. Koffein, Alkohol, kohlensäurehaltige Getränke)
Bestimmte Nahrungsmittel, die Symptome auslösen (z. B. Schokolade, Zitrusfrüchte)
Bestimmte Medikamente (z. B. Anticholinergika)
Die medikamentöse Therapie erfolgt häufig mit einem Protonenpumpenhemmer; einige sind potenter als andere, aber alle haben sich als wirksam erwiesen und werden gegenüber H2‑Blockern bevorzugt (1). Zum Beispiel können Erwachsene oral 20 mg Omeprazol, Lansoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg oder Esomeprazol 40 mg 30 Minuten vor einer Mahlzeit (z. B. vor dem Frühstück oder für die zweimal tägliche Dosierung, vor dem Frühstück und Abendessen) gegeben werden. In einigen Fällen (z. B. bei nur teilweisem Ansprechen auf die einmal tägliche Einnahme) können Protonenpumpenhemmer 2-mal täglich vor den Mahlzeiten verabreicht werden. Die Behandlung kann eine Langzeittherapie sein, die Dosis sollte aber auf das zur Unterdrückung der Symptome erforderliche Minimum gesenkt werden, einschließlich der intermittierenden oder Bedarfsdosierung.
Kaliumkompetitive Säureblocker (z. B. Vonoprazan) haben sich in Studien bei erosiver Refluxkrankheit als überlegen gegenüber PPIs und bei milderer Erkrankung als nicht unterlegen erwiesen (2, 3).
H2‑Blocker sind ebenfalls eine wirksame Behandlungsoption bei mild symptomatischer GERD, insbesondere bei persistierenden nächtlichen Symptomen (1). Motilitätsfördernde Substanzen (z. B. Metoclopramid 10 mg oral 30 Minuten vor den Mahlzeiten und dem Schlafengehen) sind weniger wirkungsvoll, können aber zur Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer hinzugefügt werden.
Eine Antirefluxoperation (in der Regel eine Fundoplikatio per Laparoskopie) wird bei Patienten mit Ösophagitis Grad C und D, großen Hiatushernien, Blutungen, Strikturen, Geschwüren oder großen Mengen an symptomatischem nicht-saurem Reflux oder bei Patienten, die eine medikamentöse Therapie nicht vertragen, durchgeführt. Ösophagusstrikturen werden am häufigsten durch eine wiederholte endoskopische Bougierung behandelt.
Ein Barrett-Ösophagus kann, muss sich aber nicht unter konservativer oder chirurgischer Therapie zurückbilden. Da der Barrett-Ösophagus eine Vorstufe zum Adenokarzinom ist, wird eine endoskopische Überwachung auf maligne Transformation alle 3–5 Jahre bei nicht-dysplastischer Erkrankung empfohlen (4). Eine endoskopische Ablationstherapie sollte bei Patienten mit bestätigter niedriggradiger Dysplasie und ohne lebenslimitierende Komorbidität erwogen werden; eine endoskopische Überwachung alle 12 Monate ist jedoch eine akzeptable Alternative. Patienten mit Barrett-Ösophagus und bestätigter hochgradiger Dysplasie sollten mit endoskopischer ablativer Therapie behandelt werden, sofern keine lebensbedrohliche Komorbidität besteht. Zu den endoskopisch ablativen Techniken beim Barrett-Ösophagus gehören mukosale Resektion, photodynamische Therapie, Kryotherapie und Laserablation.
Literatur zur Behandlung
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Seo S, Jung HK, Gyawali CP, et al. Treatment Response With Potassium-competitive Acid Blockers Based on Clinical Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2024;30(3):259-271. doi:10.5056/jnm24024
3. Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(12):2217-2228. doi:10.1111/jgh.16017
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587. doi:10.14309/ajg.0000000000001680
Wichtige Punkte
Aufgrund der Unfähigkeit des unteren ösophagealen Sphinkters und der vorübergehenden Entspannungen kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und selten in den Kehlkopf oder Lunge.
Komplikationen sind Ösophagitis, Speiseröhrenstrikturen, Barrett-Ösophagus und ösophageales Adenokarzinom.
Das Hauptsymptom bei Erwachsenen ist Sodbrennen; chronische Aspiration kann Husten, Heiserkeit oder Giemen verursachen.
Die Diagnose wird klinisch gestellt; eine Endoskopie wird bei Patienten durchgeführt, die nicht auf eine empirische Behandlung ansprechen, und eine erweiterte pH-Messung wird bei Patienten mit typischen Symptomen und unauffälliger Endoskopie in Betracht gezogen.
Die Behandlung erfolgt durch Änderungen des Lebensstils (z. B. Oberkörperhochlagerung, Gewichtsreduktion, Vermeidung von Nahrungsmitteltriggern) und einer säurehemmende Therapie.
Eine Antirefluxchirurgie kann Patienten mit schwerer Ösophagitis, Komplikationen der Ösophagitis, Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie oder einer großen Menge an symptomatischem nicht-saurem Reflux helfen.
