Als Delir wird eine akute, vorübergehende, meist reversible fluktuierende Störung der Aufmerksamkeit, der Kognition und des Bewusstseinsniveaus bezeichnet. Zu den Ursachen gehören fast alle medizinischen Erkrankungen (vor allem, wenn sich die Patienten in einer stressigen Umgebung wie einem Krankenhaus befinden) oder Drogenexposition. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Labor- und Bildgebungstests können helfen, die Ursache zu identifizieren. Die Behandlung besteht in der Korrektur der zugrunde liegenden Störung und unterstützenden Maßnahmen.
(Siehe auch Übersicht über Delir und Demenz.)
Ein Delir kann in jedem Alter auftreten, es ist jedoch bei älteren Patienten häufiger. Mindestens 10 % der älteren Patienten (> 65 Jahre), die ins Krankenhaus eingeliefert werden, leiden an einem Delirium (1); 15 bis 50 % erleiden zu irgendeinem Zeitpunkt während des Krankenhausaufenthalts ein Delirium, und es tritt besonders häufig nach Operationen und bei Patienten auf, die auf einer Intensivstation aufgenommen werden. Delir ist auch bei Heimbewohnern häufig. Wenn ein Delir bei jüngeren Menschen auftritt, ist es in der Regel auf die Verwendung eines Medikaments (Freizeitdroge oder Medikamente) oder eine lebensbedrohliche systemische Erkrankung zurückzuführen.
Ein Delir wird manchmal auch akuter Verwirrtheitszustand oder toxisch-metabolische Enzephalopathie genannt.
Delir und Demenz sind unterschiedliche kognitive Störungen, die jedoch manchmal nur schwer voneinander unterschieden werden können. Die folgenden Merkmale tragen zur Unterscheidung bei (siehe Tabelle Unterschiede zwischen Delir und Demenz).
Ein Dellir betrifft vor allem die Aufmerksamkeit, wird in der Regel durch eine akute Erkrankung oder Drogen- bzw. Arzneimitteltoxizität (zuweilen lebensbedrohlich) verursacht und ist häufig reversibel.
Eine Demenz betrifft hauptsächlich das Gedächtnis, wird in der Regel durch anatomische Veränderungen im Gehirn verursacht, zeigt einen langsamen Beginn und ist üblicherweise irreversibel.
Ein Delir entwickelt sich häufig bei Patienten mit Demenz und wird als Delir überlagert auf Demenz (DSD) bezeichnet. DSD kann bei bis zu 49% der Patienten mit Demenz während eines Krankenhausaufenthalts auftreten (2). Auch haben Patienten mit Delir ein höheres Risiko, an Demenz zu erkranken.
Allgemeine Literatur
1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1
2. Fong TG, Inouye SK: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Ätiologie des Delirs
Die häufigsten Ursachen von Delir sind:
Medikamente, insbesondere Anticholinergika und Opioide oder andere Medikamente und Substanzen mit psychoaktiven Wirkungen
Dehydrierung
Infektion
Mehrere andere Erkrankungen können ein Delir verursachen (siehe Tabelle Ursachen des Delirs). In manchen Fällen kann keine Ursache festgestellt werden.
Prädisponierende Faktoren sind Gehirnerkrankungen (z. B. Demenz, Schlaganfall, M. Parkinson), fortgeschrittenes Alter, sensorische Störungen (z. B. beeinträchtigtes Seh- oder Hörvermögen), Alkoholintoxikation und multiple Komorbiditäten.
Auslösende Faktoren umfassen die Verwendung von Medikamenten (insbesondere ≥ 3 neue Medikamente), Infektionen (z. B. Harnwegsinfektionen, virale Erkrankungen), Dehydration, Schock, Hypoxie, Anämie, Immobilität, Unterernährung, Einsatz von Blasenkathetern (unabhängig davon, ob eine Harnverhaltung vorliegt oder nicht), Krankenhausaufenthalte, Schmerzen, Schlafentzug, verringerte sensorische Reize nachts und emotionaler Stress. Unerkannte Leber- oder Niereninsuffizienz kann ein Delir verursachen, indem sie den Stoffwechsel beeinträchtigt und die Clearance eines zuvor gut verträglichen Medikaments verringert. Eine kürzliche Exposition gegenüber Anästhetika erhöht ebenfalls das Risiko, besonders wenn die Narkose lange angedauert hat und wenn während der Operation Anticholinergika gegeben wurden. Postoperativ können Schmerzen und die Verwendung von Opioid-Analgetika zu einem Delir beitragen.
Für ältere Patienten auf einer Intensivstation ist das Risiko für ein Delir besonders hoch (Durchgangssyndrom). Ein nichtkonvulsiver Status epilepticus ist eine unterschätzte Ursache für einen veränderten mentalen Status bei Intensivpatienten, die in Betracht gezogen werden sollte.
Ursachen eines Delirs
Kategorie | Beispiele |
|---|---|
Neurologische Ursachen | |
Zerebrovaskuläre Störungen | Hämorrhagischer Schlaganfall, ischämischer Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke |
Konfusionelle Migräne* | |
Entzündung oder Infektion | Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis, autoimmune Enzephalopathie, Gehirnabszess, Meningitis, Meningoenzephalitis, ZNS-Vaskulitis |
Anfallserkrankungen | Nichtkonvulsiver Status epilepticus, postiktaler Zustand |
Trauma | |
Tumor | Meningeale Karzinomatose, primärer oder metastatischer Hirntumor |
Nichtneurologische Ursachen | |
Medikamente und Freizeitdrogen (zahlreiche) | Anticholinergika, Antiemetika, Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin), Antihypertensiva, Antimicrobiotika, Antipsychotika, Benzodiazepine, kardiovaskuläre Medikamente (oft Betablocker), Cimetidin, Digoxin, Dopaminagonisten, Freizeitdrogen, Hypnotika, Kortikosteroide, Muskelrelaxanzien, nichtsteroidale Antiphlogistika, Opioide, Sedativa, Spasmolytika, trizyklische Antidepressiva |
Endokrine Erkrankungen | Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, Cushing Syndrom, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hyperthyreose |
Hämatologische Erkrankungen | Hyperviskositätssyndrom, leukämische Blastenkrise, Polyzythämie, Thrombozytose |
Infektionen | Harnwegsinfektionen, Lungenentzündung, Sepsis, systemische Infektionen |
Verletzungen | Verbrennungen, Verletzungen durch elektrischen, Strom, Fettembolie, Hitzschlag, Unterkühlung |
Stoffwechselstörungen | Säure-Base-Störungen, Flüssigkeits- und Elektrolytanomalien (z. B. Dehydrierung, Hyperkalzämie, Hypernatriämie, Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie), hepatische oder urämische Enzephalopathie, Hyperglykämie, Hyperosmolalität, Hypoglykämie, Hypoxie, Säure-Basen-Störungen, Wernicke-Enzephalopathie |
Gefäß- oder kreislaufbedingte Störungen | Anämie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Mangeldurchblutungszustände, Schock |
Vitaminmangel | |
Entzugssyndrome | |
Andere Ursachen | Veränderung der Umgebung, Fieber, hypertensive Enzephalopathie, Koprostase, langer Verbleib auf einer Intensivstation, Leberversagen, postoperative Zustände, psychische Störungen, Schlafentzug, sensorische Deprivation, Hyperthermie, Toxine, die das ZNS angreifen, Harnverhalt. |
* Die konfusionelle Migräne ist gekennzeichnet durch Verwirrung, Unruhe oder Lethargie, Dysphasie, Amnesie und fehlende Kopfschmerzen. | |
ZNS = Zentrales Nervensystem; ITS = Intensivstation; NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika; HWI = Harnwegsinfektionen. | |
Pathophysiologie des Delirs
Die Mechanismen sind nicht vollständig verstanden, aber können folgendes umfassen
Reversible Beeinträchtigung des zerebralen oxidativen Stoffwechsels
Mehrere Neurotransmitter-Anomalien, besonders cholinergischer Mangel
Erzeugung von Entzündungsmarkern, einschließlich C-reaktivem Protein, Interleukin-1 beta und 6 und Tumornekrosefaktor-alpha
Stress jeder Art steigert den Sympathikotonus und mindert den Parasympathikotonus, wodurch die cholinerge Funktion behindert wird und dadurch zum Delir beiträgt. Gerade Ältere reagieren besonders empfindlich auf eine reduzierte cholinerge Neurotransmission, was ihr Risiko für ein Delir erhöht.
Unabhängig von der Ursache des Delirs kommt es zu einer Störung der Großhirnhemisphären und der Arousal-Mechanismen des Thalamus und des "aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems" (ARAS) im Hirnstamm.
Symptome und Anzeichen von Delir
Delirium ist in erster Linie charakterisiert durch
Schwierigkeiten bei der Fokussierung, Aufrechterhaltung oder dem Wechsel der Aufmerksamkeit (Unaufmerksamkeit).
Das Bewusstseinsniveau fluktuiert, die Patienten sind zu Zeit und manchmal zu Ort und zur Person desorientiert. Sie können Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Paranoia haben. Verwirrtheit bezüglich alltäglicher Ereignisse und der täglichen Routine ist häufig, ebenso Veränderungen der Persönlichkeit und des Affekts. Das Denken wird desorganisiert, die Sprache ist oft gestört, mit markantem Nuscheln, Schnelligkeit, Neologismen, aphasischen Fehlern oder chaotischen Sprachmustern.
Die Symptome fluktuieren über Minuten bis Stunden; sie können tagsüber zurückgehen und sich in der Nacht verschlechtern.
Andere Symptome eines Delirs können unangemessenes Verhalten und Ängstlichkeit sein. Die Patienten können reizbar, agitiert, hyperaktiv und überwach werden, oder umgekehrt ruhig, zurückgezogen und lethargisch. Sehr alte Menschen mit Delir neigen dazu, ruhig zu werden und sich zurückzuziehen–diese Veränderungen können möglicherweise als Depression missdeutet werden. Bei manchen Patienten wechseln sich Erregung und Rückzug ab.
Meist sind die Schlafmuster und die Essgewohnheiten massiv gestört.
Aufgrund der vielen kognitiven Beeinträchtigungen ist die Krankheitseinsicht gering und die Urteilsfähigkeit gestört.
Diagnose von Delir
Erhebung des psychopathologischen Befunds
Standard-Diagnostik-Kriterien zur Bestätigung eines Delirs
Gründliche Anamnese
Gezielte körperliche Untersuchung und ausgewählte Tests zur Ermittlung der Ursache
Ein Delir wird insbesondere bei älteren Patienten oft von Ärzten übersehen. Kliniker sollten bei einem älteren Patienten, der mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses oder der Aufmerksamkeit imponiert, ein Delir (und Demenz) in Betracht ziehen.
Erhebung des psychopathologischen Befunds
Patienten mit jedwedem Hinweis auf eine kognitive Beeinträchtigung benötigen eine formale Untersuchung des psychischen Status.
Zuerst wird die Aufmerksamkeit beurteilt. Einfache Tests beinhalten die sofortige Wiederholung der Namen von 3 Gegenständen, das Zahlennachsprechen (Fähigkeit, 7 Ziffern vorwärts und 5 Ziffern rückwärts zu wiederholen) und das Benennen der Wochentage vorwärts und rückwärts. Unaufmerksamkeit (der Patient nimmt Anweisungen oder andere Informationen nicht zur Kenntnis) muss von einem schlechten Kurzzeitgedächtnis (der Patient nimmt Informationen auf, vergisst sie aber sehr schnell) unterschieden werden. Weitergehende kognitive Tests sind bei Patienten, die Informationen nicht aufnehmen können, zwecklos.
Nach der ersten Bewertung können standardisierte diagnostische Kriterien, wie sie im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textrevision (DSM-5-TR) (1) oder der Confusion Assessment Method (CAM) (2) identifiziert wurden, verwendet werden.
Die folgenden Merkmale werden für die Diagnose eines Delirs nach DSM-5-TR-Kriterien benötigt:
Störungen der Aufmerksamkeit (z. B. Probleme, zu fokussieren oder dem zu folgen, was gesagt wird) und des Bewusstseins (d. h. reduzierte Orientierung in der Umgebung)
Die Störung entwickelt sich über einen kurzen Zeitraum (über Stunden bis Tage) und neigt dazu, im Laufe des Tages zu schwanken.
Akute Veränderung der Kognition (z. B. Defizite von Gedächtnis, Sprache, Wahrnehmung, Denken)
Darüber hinaus müssen Hinweise aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und/oder von Labortests darauf hindeuten, dass die Störung durch eine medizinische Störung verursacht wird, eine Substanz (einschließlich Arzneimittel oder Toxine) oder Substanzentzug.
CAM verwendet die folgenden Kriterien:
Verändertes Bewusstseinsniveau (z. B. überwach, lethargisch, stuporös, komatös) oder Denkstörungen (z. B. ausschweifend, irrelevante Konversation, unlogischer Ideenfluss)
Anamnese
Die Anamnese wird durch Befragung von Angehörigen, Betreuern und Freunden erhoben. Sie kann feststellen, ob die psychischen Veränderungen neu sind und sich von einer eventuell zugrunde liegenden Demenz unterscheiden (siehe Tabelle Unterschiede zwischen Delir und Demenz). Die Anamnese hilft, eine psychische Störung von einem Delir zu differenzieren. Psychiatrische Störungen verursachen, anders als ein Delir, fast nie eine Unaufmerksamkeit oder ein fluktuierendes Bewusstsein, und der Beginn psychiatrischer Störungen ist nahezu immer subakut.
"Sundowning" (Verhaltensverschlechterung während der Abendstunden), das bei Patienten mit Demenz, die in Einrichtungen leben, häufig vorkommt, kann schwer von einem Delir zu unterscheiden sein; eine neu auftretende Symptomverschlechterung sollte als Delir angesehen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Die Anamnese sollte auch den Gebrauch von Alkohol, Freizeit- oder illegalen Drogen, Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. pflanzliche Produkte) sowie rezeptfreien und verschreibungspflichtigen Medikamenten umfassen, wobei besonderes Augenmerk auf Medikamente mit anticholinergen und/oder anderen zentralnervösen (ZNS) Effekten sowie auf neue Ergänzungen, Absetzungen oder Dosisänderungen, einschließlich einer Überdosierung, gelegt werden sollte.
Körperliche Untersuchung
Eine Untersuchung sollte sich, insbesondere bei Patienten, die nicht uneingeschränkt kooperieren, auf folgende Punkte konzentrieren:
Vitalzeichen
Hydrierungsstatus
Potenzielle Infektionsherde
Haut und Kopf und Nacken
Neurologische Untersuchung
Spezifische Befunde können Hinweise auf die Ursache geben, wie bei den Folgenden:
Fieber, Meningismus oder Kernig- und Brudzinski-Zeichen sprechen für eine ZNS-Infektion.
Tremor und Myoklonus deuten auf Urämie, Leberversagen, Drogenintoxikation, Medikamententoxizität oder bestimmte Elektrolytstörungen (z. B. Hypokalzämie, Hypomagnesiämie) hin.
Ophthalmoplegie und Ataxie deuten darauf hin Wernicke-Enzephalopathie.
Fokale neurologische Anomalien (z. B. Hirnnervenlähmungen, motorische oder sensorische Defizite) oder ein Papillenödem sprechen für eine strukturelle ZNS-Läsion.
Kopfhaut- oder Gesichtsverletzungen, Blutergüsse, Schwellungen und andere Befunde von Kopfverletzungen legen ein Schädel-Hirn-Trauma nahe.
Tests
Zu den Tests gehören in der Regel:
CT oder MRT des Kopfes
Tests bei Verdacht auf Infektionen (z. B. komplettes Blutbild, Blutkulturen, Röntgenthorax, Urinanalyse)
Bewertung für Hypoxie (Pulsoxymetrie oder arterielle Blutgase)
Die Messung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin, Plasmaglukose und Blutspiegeln aller Medikamente, die im Verdacht stehen, toxische Wirkungen zu haben
Ein Drogenscreening im Urin
Wenn die Diagnose unklar ist, können weitere Tests Leberwerte, Messung von Serumkalzium und Albumin, Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH), Vitamin B12, Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) und/oder C-reaktives Protein (CRP), antinukleäre Antikörper (ANA) sowie ein Test auf Syphilis (z. B. Rapid Plasma Reagin [RPR] oder Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] Test) umfassen.
Wenn die Diagnose weiterhin unklar ist, können die Tests eine Liquoranalyse (insbesondere zum Ausschluss einer Meningitis, Enzephalitis oder Subarachnoidalblutung), eine Serum-Ammoniak-Bestimmung und Tests auf Schwermetalle einschließen.
Besteht der Verdacht auf nichtkonvulsive Anfallsaktivität, einschließlich Status epilepticus (erkennbar an subtilen motorischen Zuckungen, Automatismen und einem fluktuierenden Muster von Verwirrtheit und Schläfrigkeit), sollte eine Elektroenzephalographie (EEG) durchgeführt werden.
Literatur zur Diagnose
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022. pp 672-674
2. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12):941–948, 1990. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941
Behandlung von Delirium
Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und die Beseitigung exazerbierender Faktoren
Unterstützende Behandlung
Beherrschen der Agitation
Korrigieren der Ursache (z. B. Behandlung einer Infektion, Gabe von Flüssigkeit und Elektrolyten bei Dehydrierung) und Beseitigen von verschlimmernden Faktoren (z. B. Absetzen von Medikamenten) kann zum Rückgang des Delirs führen. Nährstoffmangel (z. B. von Thiamin oder Vitamin B12) sollte ausgeglichen werden, für eine gute Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist zu sorgen.
Zusätzliche Überlegungen zur Behandlung können je nach Patientenpopulation und klinischem Szenario variieren (z. B. Pflege auf der Intensivstation, postoperative Pflege bei älteren Erwachsenen) (1, 2).
Beherrschen der Agitation
Allgemeine Maßnahmen
Die Umgebung sollte gleichbleibend, ruhig und gut beleuchtet sein, mit visuellen Orientierungshilfen für den Patienten (z. B. Kalender, Uhren, Familienfotos). Eine häufige Reorientierung und Rückversicherung durch die Pflegepersonen oder Angehörigen ist auch hilfreich. Sensorische Defizite sollten minimiert werden (z. B. Ersatz von Batterien in Hörgeräten, Aufforderung des Patienten, seine Brillen und Hörgeräte auch zu benutzen).
Der Behandlungsansatz sollte interdisziplinär sein (unter Einbeziehung von Ärzten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegekräften und Sozialarbeitern); er sollte Strategien umfassen, um die Mobilität und Bewegungsfreiheit zu fördern, Schmerzen und Unannehmlichkeiten zu behandeln, Hautschäden zu verhindern, Inkontinenz zu lindern und das Risiko einer Aspiration zu minimieren.
Agitiertheit kann sowohl das Wohlbefinden des Patienten als auch der Pflegekräfte und Krankenhausmitarbeiter erheblich stören. Eine möglichst konsequente Vereinfachung der medikamentösen Therapie und das Vermeiden von IV-Zugängen, Blasenkathetern und Fixierung (v. a. in der Langzeitpflegeversorgung) können helfen, einer Exazerbation der Agitiertheit vorzubeugen und das Verletzungsrisiko zu reduzieren. Jedoch kann eine Fixierung unter bestimmten Umständen nötig sein, um die Patienten vor Selbstverletzung oder Fremdschädigung zu schützen. Eine Fixierung sollte nur durch Personal, das im Umgang mit diesen Materialien ausgebildet ist, angelegt werden; sie sollte spätestens alle 2 h gelöst werden, um Verletzungen vorzubeugen, und so bald wie möglich abgebrochen werden. Der Einsatz von Sitzwachen zur kontinuierlichen Beobachtung kann helfen, die Notwendigkeit zur Fixierung zu vermeiden.
Familienmitgliedern zu erklären, was Delir eigentlich bedeutet, kann ihnen helfen, damit zurechtzukommen. Es sollte ihnen gesagt werden, dass ein Delir in der Regel reversibel ist, dass kognitive Defizite aber oft erst nach Wochen oder Monaten nach dem Rückgang der akuten Erkrankung abklingen.
Medikamente
Antipsychotische Medikamente werden manchmal zur Behandlung schwerer Unruhezustände eingesetzt, ihr routinemäßiger Einsatz wird jedoch nicht empfohlen. Diese Medikamente beheben nicht das zugrunde liegende Problem und können ein Delir verlängern oder verschärfen.
Niedrig dosiertes Haloperidol nach Bedarf kann Unruhe oder psychotische Symptome verringern; gelegentlich sind höhere Dosen notwendig.
Antipsychotika der zweiten Generation (atypisch) (z. B. Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) können bei älteren Patienten bevorzugt werden, weil sie weniger extrapyramidale unerwünschte Wirkungen haben; jedoch kann eine langfristige Anwendung zu Gewichtszunahme und anderen unerwünschten Wirkungen führen. Diese Medikamente werden in der Regel oral und nicht parenteral verabreicht.
Bei einem Delir, das durch den Entzug von Alkohol oder Benzodiazepinen verursacht wird, sind intravenöse Benzodiazepine die Medikamente der Wahl. Ihr Wirkungseintritt ist schneller (5 min nach parenteraler Verabreichung) als der von Antipsychotika. Allerdings sollten Benzodiazepine zur Behandlung aller anderen Delirursachen vermieden werden, da sie Verwirrung und Sedierung verschlimmern können.
Literatur zur Behandlung
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41(1):263–306, 2013. doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72
2. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults: American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults [reaffirmed 2021]. J Am Geriatr Soc 63(1):142–150, 2015. doi:10.1111/jgs.13281
Prognose bei Delir
Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten sind bei Patienten erhöht, die ein Delir haben und ins Krankenhaus eingewiesen werden oder bei denen sich ein Delir während der stationären Behandlung entwickelt; 30–50% der stationären Delirpatienten sterben innerhalb eines Jahres (1). Diese Preise können hoch sein, zum Teil, weil solche Patienten in der Regel dazu tendieren älter zu sein und andere schwere Erkrankungen zu haben.
Ein Delir, das auf bestimmte Ursachen zurückzuführen ist (z. B. Hypoglykämie, Drogen- oder Alkoholintoxikation, Infektion, iatrogene Faktoren, Arzneimitteltoxizität, Elektrolytverschiebungen) bildet sich unter der Behandlung schnell zurück. Jedoch kann die klinische Erholung langsamer verlaufen (über Tage oder sogar Wochen und Monate), besonders bei älteren Patienten, was zu längeren Krankenhausaufenthalten, einem größeren Risiko für und einer erhöhten Schwere von Komplikationen, gesteigerten Kosten und einer Langzeitbehinderung führen kann. Einige Patienten erholen sich nicht mehr vollständig von einem Delir. Bis zu 2 Jahre nach Auftreten eines Delirs ist das Risiko für kognitive und funktionelle Verschlechterungen, Heimunterbringung und Tod erhöht. In einer durchgeführten Metaanalyse wurde festgestellt, dass ein Delirium bei chirurgischen und nicht chirurgischen Patienten signifikant mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden ist, die ≥ 3 Monate nach der Delirium-Episode anhalten (2).
Literatur zur Prognose
1. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 18(9):696–704, 2003. doi:10.1046/j.1525-1497.2003.20602.x
2. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Neurol 2020 Nov 1;77(11):1452. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3284]. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273
Prävention von Delirium
Da sich durch ein Delir die Prognose für stationäre Patienten deutlich verschlechtert, sollte Wert auf Prävention gelegt werden. Krankenhausmitarbeiter sollten in Maßnahmen geschult werden, die die Orientierung, Mobilität und Kognition erhalten und den Schlaf, eine gute Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sowie eine ausreichende Schmerzlinderung zu gewährleisten, insbesondere bei älteren Patienten. Familienmitglieder können ermutigt werden, bei diesen Maßnahmen behilflich zu sein.
Die Anzahl und Dosis von Arzneimitteln sollte nach Möglichkeit reduziert werden.
Grundlagen der Geriatrie: Delir
Ein Delir tritt häufiger bei älteren Menschen auf. Etwa 15–50% der älteren Patienten erleben irgendwann während eines Krankenhausaufenthalts ein Delir. Das Risiko eines Delirs ist bei älteren Patienten auf einer Intensivstation besonders hoch (Intensivpsychose).
Stress jeglicher Art beeinträchtigt die cholinerge Funktion und trägt so zum Delir bei. Gerade Ältere reagieren besonders empfindlich auf eine reduzierte cholinerge Neurotransmission, was ihr Risiko für ein Delir erhöht. Anticholinergika können dazu beitragen.
Ein Delir ist oft das erste Anzeichen einer anderen, manchmal schwerwiegenden Erkrankung bei älteren Menschen.
Zu den Ursachen für ein Delir bei älteren Menschen gehören oft weniger schwere Bedingungen:
Dehydratation
Eine nichtneurologische Erkrankung (z. B. Harnwegsinfektion, Influenza, Thiaminmangel, Vitamin-B12-Mangel)
Schmerzen
Harnverhalt oder schwere Obstipation
Sensorische Deprivation
Schlafmangel
Stress (jede Art)
Verwendung eines Blasenkatheters
Bestimmte altersbedingte Veränderungen machen ältere Menschen anfälliger für die Entwicklung eines Delirs:
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten (insbesondere Sedativa, Anticholinergika und Antihistaminika)
Veränderungen im Gehirn (z. B. Atrophie, niedrigerer Acetylcholinspiegel)
Das Vorhandensein von Erkrankungen, die das Risiko eines Delirs erhöhen (z. B. Schlaganfall, Demenz, Parkinson-Krankheit, andere neurodegenerative Erkrankungen, Polypharmazie, Dehydrierung, Unterernährung, Immobilität)
Das offensichtlichste Symptom eines Delirs, die Verwirrtheit, kann bei älteren Menschen schwieriger zu erkennen sein. Jüngere Menschen mit Delir können unruhig sein, aber sehr alte Menschen neigen dazu, ruhig und verschlossen zu werden - Veränderungen, die fälschlicherweise für Depressionen gehalten werden können. In solchen Fällen ist es noch schwieriger, ein Delir zu erkennen.
Gedächtnisstörungen und Unaufmerksamkeit können auch die ersten Symptome eines Delirs bei älteren Menschen sein. Da ältere Patienten eher eine Demenz als ein Delir aufweisen, wird das Delir oft übersehen. Kliniker sollten bei einem älteren Patienten, der mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses oder der Aufmerksamkeit imponiert, ein Delir in Betracht ziehen.
Eine Psychose aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung beginnt selten im Alter. Wenn sich bei einem älteren Menschen eine Psychose entwickelt, deutet dies in der Regel auf ein Delir oder eine Demenz hin.
Ein Delir kann ein häufiges Symptom bei älteren Patienten mit einer Infektion sein.
Bei älteren Menschen dauert das Delir in der Regel länger, und die Genesung kann sich nur langsam vollziehen (Tage bis hin zu Wochen oder Monaten), was zu längeren Krankenhausaufenthalten, einem höheren Risiko und einer größeren Schwere von Komplikationen, höheren Kosten und langfristiger Behinderung führt. Einige Patienten erholen sich nicht mehr vollständig von einem Delir.
Tipps und Risiken
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Ein interdisziplinäres Team , das in der Lage ist, vielfältige Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen, kann älteren Patienten mit einem Delir, die im Krankenhaus behandelt werden, optimal helfen und mögliche iatrogene Komplikationen (z. B. Unterernährung, Dehydratation, Druckulzera) verhindern. Diese Komplikationen können bei älteren Patienten schwerwiegende Folgen haben.
Wichtige Punkte
Ein Delir, das häufig bei stationären älteren Patienten vorkommt, wird oft durch Medikamente, Dehydratation und Infektionen (z. B. Harnwegsinfektionen) verursacht, es kann aber auch viele andere Ursachen haben.
Ziehen Sie bei älteren Patienten mit Verhaltensänderungen ein Delir in Betracht, insbesondere bei solchen, die Gedächtnisstörungen oder Unaufmerksamkeit zeigen.
Die mit Familienmitgliedern, Betreuern und Freunden erhobene Anamnese und die Überprüfung des mentalen Status sind der Schlüssel zum Erkennen eines Delirs.
Beurteilen Sie Patienten mit einem Delir gründlich hinsichtlich möglicher neurologischer und systemischer Ursachen und Auslöser.
Überprüfen Sie die Medikamenteneinnahme des Patienten gründlich und setzen Sie alle Medikamente ab, die möglicherweise dazu beitragen.
Etwa 30–50% der hospitalisierten Patienten mit Delir sterben innerhalb eines Jahres.
Behandeln Sie die Ursache des Delirs und stellen Sie unterstützende Pflege bereit; behandeln Sie Unruhe mit allgemeinen Maßnahmen und manchmal, falls erforderlich, auch mit Medikamenten.
