Mehrere Medikamentenklassen und Medikamente werden zur Behandlung von Depressionen eingesetzt:
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker)
Heterozyklische Antidepressiva (HCA), einschließlich trizyklischer Antidepressiva (TCA)
Monoaminoxidasehemmer (MAOH)
Auswahl und Einleitung von Antidepressiva
Die Wahl des Medikaments kann sich nach der bisherigen Reaktion des Patienten auf ein bestimmtes Antidepressivum richten. Ansonsten sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) die initialen Arzneimittel der Wahl. Obwohl die verschiedenen SSRI bei typischen Fällen gleichermaßen wirksam sind, machen bestimmte Eigenschaften sie für manche Patienten mehr oder weniger geeignet. Antidepressiva werden häufig in Verbindung mit einer Psychotherapie eingesetzt (siehe Tabelle und Depressive Störungen: Behandlung).
Antidepressiva
Medikamentenklasse | Spezifische Medikation | Ausgewählte Vorsichtsmaßnahmen* |
|---|---|---|
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) | Verursacht Absetzsymptome† bei abruptem Absetzen (weniger wahrscheinlich bei Fluoxetin) | |
Citalopram | Niedrigeres Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme Risiko der QT-Intervall-Verlängerung, das die Dosen auf ≤ 40 mg/Tag begrenzt | |
Fluoxetin | Sehr lange Halbwertszeit Verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit Absetzsymptome† Einziges Antidepressivum mit nachgewiesenener Wirksamkeit bei Kindern | |
Fluvoxamin | Kann eine klinisch signifikante Erhöhung der Blutspiegel von Theophyllin, Warfarin und Clozapin hervorrufen Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder 1C-Antiarrhythmika Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin | |
Paroxetin | Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder 1C-Antiarrhythmika Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin Kann unter den SSRI die höchste Gewichtszunahme bewirken | |
Sertralin | Hat unter den SSRI die höchste Inzidenz von weichem Stuhl | |
Vilazodon | Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn es zusammen mit Aspirin, anderen NSAR oder anderen Medikamenten eingenommen wird, die die Blutgerinnung beeinflussen Sollte nicht abrupt gestoppt werden; die Dosis muss schrittweise reduziert werden | |
Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker) | Verursachen Entzugssymptome† bei abruptem Absetzen | |
Mirtazapin | Verursacht Gewichtszunahme und Sedierung Hat weniger sexuelle unerwünschte Wirkungen als SSRI und SNRI. | |
Trazodone | Kann Priapismus und Sedierung verursachen Kann orthostatische Hypotonie verursachen | |
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer | — | |
— | Desvenlafaxine | Kann den Blutdruck oder die Herzfrequenz erhöhen (kontrollieren Sie den Blutdruck vor der Einnahme des Medikaments und überwachen Sie den Blutdruck und die Herzfrequenz, während die Patienten das Medikament nehmen) |
Duloxetin | Dosisabhängig mäßige Zunahme des systolischen und diastolischen Blutdrucks Kann bei Männern leichten Harnverhalt verursachen Geringeres Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen, da es weniger Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme hat | |
Levomilnacipran | Kann den Blutdruck oder die Herzfrequenz erhöhen (kontrollieren Sie den Blutdruck vor der Einnahme des Medikaments und überwachen Sie den Blutdruck und die Herzfrequenz, während die Patienten das Medikament nehmen) Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn es zusammen mit Aspirin, anderen NSAR oder anderen Antikoagulanzien genommen wird, die die Blutgerinnung beeinflussen Kann Harnverhalt oder Retention beeinflussen (Vorsicht bei Patienten mit obstruktiven Harnwegserkrankungen; bei Auftreten von Symptomen absetzen) | |
Milnacipran | Ähnlich wie Levomilnacipran Übelkeit ist die häufigste Nebenwirkung | |
Venlafaxin | Dosisabhängig mäßige Zunahme des diastolischen Blutdrucks Duale Wirkung der Noradrenalin- und 5-HT-Wiederaufnahme bei ca. 150 mg Selten Erhöhung des systolischen Blutdrucks (nicht dosisabhängig) Sollte beim Absetzen langsam ausgeschlichen werden Geringeres Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen, da es weniger Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme hat | |
Vortioxetine | Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Medikament mit Aspirin, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika oder anderen Medikamenten eingenommen wird, die die Gerinnung oder Blutung beeinträchtigen. | |
Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer | — | |
Bupropion | Kontraindiziert bei Patienten mit Bulimie oder mit Anfallsneigung Kann mit HCA interagieren, wodurch das Risiko für Krampfanfälle steigt Kann dosisabhängig Kurzzeit-Gedächtnisverlust verursachen | |
N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonist/Sigma-1-Agonist | — | |
Bupropion/Dextromethorphan | Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen Schwindel, Kopfschmerzen, Diarrhö, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, sexuelle Funktionsstörungen, Hyperhidrose. Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen zählen Krampfanfälle, Manie, akutes Winkelverschlussglaukom, erhöhter Blutdruck und das Serotonin-Syndrom | |
Heterozyklika | Kontraindiziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, bestimmten Arrhythmien, Engwinkelglaukom, benigner Prostatahyperplasie oder Ösophagus-Hiatushernie Kann orthostatische Hypotonie, die zu Stürzen und Frakturen führt, verursachen, die Wirkung von Alkohol verstärken und den Blutspiegel von Antipsychotika erhöhen Verursachen Entzugssymptome† bei abruptem Absetzen In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung | |
Amitriptylin | Verursacht Gewichtszunahme | |
Amoxapin | Kann extrapyramidale Nebenwirkungen haben | |
Clomipramin | Senkt die Krampfschwelle in Dosen > 250 mg/Tag | |
Desipramin | Wird nur über das Isoenzym CYP2D6 verstoffwechselt: Medikamente, die dieses Enzym hemmen, erhöhen die Plasmaspiegel deutlich | |
Doxepin | Verursacht Gewichtszunahme | |
Imipramin | Kann übermäßiges Schwitzen und Albträume verursachen | |
Maprotilin | Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen mit rascherer Dosissteigerung bei hohen Dosen | |
Nortriptylin | Lange Halbwertszeit (74 h) | |
Protriptylin | Lange Halbwertszeit (74 h) | |
Trimipramin | Verursacht Gewichtszunahme | |
Monoaminoxidase (MAO) - Hemmer | Serotoninsyndrom möglich bei Einnahme zusammen mit einem SSRI. Hypertensive Krise möglich bei Einnahme zusammen mit anderen Antidepressiva, Sympathomimetika oder anderen selektiven Arzneimitteln oder bei Verzehr bestimmter Nahrungsmittel und Getränke In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung | |
Isocarboxazid | Verursacht orthostatische Hypotonie | |
Phenelzin | Verursacht orthostatische Hypotonie | |
Selegilin, transdermal | Kann Reaktionen an der Applikationsstelle und Schlaflosigkeit verursachen | |
Tranylcypromin | Verursacht orthostatische Hypotonie Hat amphetaminartige stimulierende Wirkungen und ein mäßiges Missbrauchspotenzial | |
Psychostimulanzien | ||
Dextroamphetamine Methylphenidat | Wird manchmal als Zusatztherapie bei therapieresistenter Depression eingesetzt | |
Melatonerges Antidepressivum | ||
Agomelatine (5-HT2C Rezeptorantagonisten) | Sollte sofort gestoppt werden, wenn sich Symptome oder Anzeichen einer potenziellen Schädigung der Leber entwickeln, oder wenn sich die Serum-Aminotransferase auf > 3-fache der normalen Obergrenze erhöhen In den Vereinigten Staaten nicht erhältlich | |
Ketamin und Esketamin | ||
Ketamin | Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, erhöhter Blutdruck, erhöhte Herzfrequenz, Angstzustände, Gefühl der Losgelöstheit, Sucht Ketamin (in niedrigeren Dosen als bei der Anästhesie) wird in Kombination mit oralen Antidepressiva zur Behandlung therapieresistenter Depressionen eingesetzt. Ketamin kann intravenös, oral oder als Nasenspray verabreicht werden. Ketamin wird manchmal als Rauschmittel missbraucht. | |
Esketamine | Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Gefühl der Losgelöstheit Esketamin wird in Kombination mit anderen oralen Antidepressiva zur Behandlung therapieresistenter Depressionen eingesetzt. Esketamin ist als Nasenspray erhältlich. | |
* Die Einnahme von Antidepressiva kann das Risiko von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten bei pädiatrischen und jungen erwachsenen Patienten mit schweren depressiven Störungen und anderen psychiatrischen Erkrankungen erhöhen. Ausführlichere Informationen zu Dosierung, Nebenwirkungen und anderen Sicherheitsaspekten finden Sie in einer Arzneimittelinformation. †Abbruch-Symptome sind Übelkeit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schwindel, Angstzustände, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und Müdigkeit. BP = Blutdruck; CYP = Cytochrom-P450-System; HCAs = heterozyklische Antidepressiva; HR = Herzfrequenz; 5-HT = 5-Hydroxytryptamin (Serotonin); NSAR = nicht-steroidale Antirheumatika. | ||
Bei Unwirksamkeit eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers kann dieser durch einen anderen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ersetzt werden, oder ein Antidepressivum aus einer anderen Klasse kann stattdessen benutzt werden. Tranylcypromin ist häufig wirksam bei Depressionen, die auf die aufeinanderfolgenden Versuche mit anderen Antidepressiva nicht ansprechen; es sollte von einem Arzt verabreicht werden, der in der Anwendung von Monoaminoxidase-Hemmern (MAOI) erfahren ist. Die psychologische Unterstützung von Patienten und Angehörigen ist in therapierefraktären Fällen besonders wichtig.
Bei einer psychotischen Depression ist die Kombination eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum effektiver als jedes einzeln anwendet (1). Patienten, die sich von einer psychotischen Depression erholt haben, besitzen ein höheres Risiko für einen Rückfall als diejenigen, eine nicht- psychotischen Depressionen hatten, daher ist eine prophylaktische Behandlung besonders wichtig.
Mit einem therapeutischen Ansprechen auf die meisten Antidepressivaklassen ist üblicherweise innerhalb von 2–3 Wochen zu rechnen (manchmal bereits nach 4 Tagen oder erst nach 8 Wochen). Bei der ersten Episode einer leichten bis mittelschweren Depression sollte das Antidepressivum 6 Monate lang gegeben und dann über 2 Monate allmählich ausgeschlichen werden. Bei einer schweren Episode, einem Rückfall oder bei Suizidgefährdung wird die vollständig antidepressiv wirkende Dosis als Erhaltungdosis fortgesetzt.
Zur Vermeidung von Rezidiven ist i. Allg. eine durchgehende Behandlung mit Antidepressiva über 6–12 Monate (bei > 50-jährigen Patienten bis zu 2 Jahre) erforderlich.
Die meisten Antidepressiva, insbesondere SSRI, sollten ausschleichend abgesetzt werden (durch eine Dosisreduktion von etwa 25 % jede Woche) und nicht abrupt beendet werden; ein abruptes Absetzen von SSRIs kann zu einem Absetzsyndrom führen (Übelkeit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schwindel, Angst, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Fatigue). Wahrscheinlichkeit und Schwere des Entzugs variieren invers mit der Halbwertszeit des SSRI.
Literatur zur Auswahl und Verabreichung von Antidepressiva
1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev.12(12):CD004044, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5
Klassen von Antidepressiva
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
SSRI verhindern die Wiederaufnahme von Serotonin (5-Hydroxytryptamin [5-HT]). Zu den SSRI zählen Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin und Vilazodone. Diese Medikamente haben zwar den gleichen Wirkmechanismus, sie müssen aber wegen ihrer unterschiedlichen klinischen Eigenschaften gezielt ausgewählt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben eine große therapeutische Breite; sie sind relativ einfach zu verabreichen und erfordern kaum eine Dosisanpassung (Ausnahme: Fluvoxamin).
Durch die Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von 5-HT führen SSRI dazu, dass mehr 5-HT zur Stimulation postsynaptischer 5-HT-Rezeptoren verfügbar ist. SSRI wirken selektiv auf das 5-HT-System, jedoch nicht spezifisch auf die verschiedenen 5-HT-Rezeptoren. Sie stimulieren mit antidepressiven und anxiolytischen Effekten die 5-HT1-Rezeptoren und auch die 5-HT2-Rezeptoren, was häufig zu Angst, Insomnie und sexuellen Funktionsstörungen führt, sowie die 5-HT3-Rezeptoren, was in der Regel Übelkeit und Kopfschmerzen verursacht. Daher können SSRI paradoxerweise Angst sowohl lindern als auch verursachen.
SSRI haben eine eher antriebssteigernde Wirkung und sollten morgens verabreicht werden. Wird die Gesamtdosis des heterozyklischen Antidepressivums vor dem Schlafengehen eingenommen, sind Sedativa meist überflüssig, die unerwünschten Wirkungen tagsüber werden minimiert, und die Adhärenz wird verbessert. Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) werden in der Regel morgens und am frühen Nachmittag verabreicht, um eine übermäßige Stimulation zu vermeiden.
Einige Patienten können aufgeregter, deprimierter und ängstlicher innerhalb einer Woche nach Beginn der SSRI oder Erhöhung der Dosis erscheinen, und es gab Bedenken bezüglich SSRI und potenzieller Suizidalität.
Schlaflosigkeit, eine häufige unerwünschte Wirkung von SSRI, wird behandelt, indem man die Dosis reduziert, die Dosis am Morgen verabreicht oder eine niedrige Dosis Trazodon oder ein anderes sedierendes Antidepressivum vor dem Schlafengehen verabreicht. Die anfängliche Übelkeit und der weicher Stuhlgang verschwinden in der Regel, aber die pochenden Kopfschmerzen lassen nicht immer nach, so dass ein Wechsel der Medikamentenklasse erforderlich ist. Ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sollte abgesetzt werden, wenn er Agitiertheit verursacht. Bei nachlassender Libido, erektiler Dysfunktion oder Orgasmusstörungen während einer selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer-Therapie können eine Dosisreduktion helfen oder der Wechsel zu einem Serotonin-Modulator oder ein Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer.
Sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Schwierigkeiten, einen Orgasmus zu erreichen, aber auch verminderte Libido und erektile Dysfunktion) treten bei mehr als der Hälfte der Patienten auf (1, 2). Einige SSRI verursachen Gewichtszunahme. Andere, v. a. Fluoxetin, können in den ersten Monaten zu Appetitlosigkeit führen. SSRI haben nur geringe anticholinerge, adrenolytische und kardiale Leitungseffekte. Eine Sedierung kommt selten oder gar nicht vor, allerdings kann in den ersten Behandlungswochen bei einigen Patienten Tagesmüdigkeit auftreten. Bei manchen Patienten kommt es auch zu weichem Stuhl oder Diarrhö.
Arzneimittelwechselwirkungen sind relativ selten; Fluoxetin, Paroxetin und Fluvoxamin können jedoch Cytochrom-P450-(CYP450)-Isoenzyme in der Leber und anderen Geweben hemmen, was zu schwerwiegenden Arzneimittelwechselwirkungen führen kann. So können diese Arzneimittel beispielsweise den Metabolismus bestimmter Betablocker (einschließlich Propranolol und Metoprolol) hemmen und dadurch Hypotonie und Bradykardie verursachen; auch der Metabolismus anderer Arzneimittel wie Clonidin und Lidocain kann beeinträchtigt werden. Für diese Stoffwechselenzyme stehen genetische Tests zur Verfügung. Der klinische Nutzen bleibt jedoch (insbesondere bei Jugendlichen) begrenzt. Ärzte, die diese Tests bestellen, müssen den Familien helfen, die Ergebnisse zu interpretieren.
Absetzsymptome (z. B. Reizbarkeit, Ängstlichkeit, Übelkeit) können auftreten, wenn das Medikament abrupt abgesetzt wird; mit Fluoxetin sind solche Effekte weniger wahrscheinlich.
Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker)
Diese Arzneimittel blockieren hauptsächlich den 5-HT2-Rezeptor und hemmen die Wiederaufnahme von 5-HT und Noradrenalin. Serotonin-Modulatoren umfassen:
Trazodone
Mirtazapin
Serotoninmodulatoren haben antidepressive und anxiolytische Wirkungen, verursachen jedoch keine sexuellen Funktionsstörungen.
Trazodon hat Priapismus und kann als noradrenerger Alpha-1-Blocker orthostatische (posturale) Hypotonie verursachen. Es wirkt stark sedierend, weshalb der Einsatz in antidepressiver Dosierung (z. B. > 200 mg/Tag) begrenzt ist. Am häufigsten wird es depressiven Patienten mit Schlaflosigkeit vor dem Schlafengehen verabreicht.
Mirtazapin ist ein 5-HT-Antagonist und blockiert die alpha-2-adrenergen Autorezeptoren sowie die 5-HT2- und die 5-HT3-Rezeptoren. Dadurch werden die serotonerge und die noradrenerge Funktion ohne sexuelle Funktionsstörungen oder Übelkeit verstärkt. Es hat keine kardialen Nebenwirkungen, minimale Wechselwirkungen mit arzneimittelmetabolisierenden Leberenzymen und ist generell gut verträglich, allerdings wirkt es über eine H1 (Histamin)-Blockade sedierend und führt zu Gewichtszunahme.
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Diese Arzneimittel (z. B. Desvenlafaxin, Duloxetin, Levomilnacipran, Milnacipran, Venlafaxin, Vortioxetin) haben einen dualen Wirkungsmechanismus auf 5-HT und Noradrenalin, ähnlich wie trizyklische Antidepressiva (TCAs).
Allerdings entspricht ihre Toxizität ungefähr der von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Übelkeit ist in den ersten 2 Wochen (3) das häufigste Problem; moderate dosisabhängige Blutdruckanstiege (BP) treten bei hohen Dosen auf. Bei plötzlichem Absetzen des Medikaments kommt es häufig zu Absetzsymptomen (z. B. Erregbarkeit, Angst, Übelkeit).
Duloxetin ist hinsichtlich der Wirksamkeit und der unerwünschten Wirkungen mit Venlafaxin vergleichbar.
Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer
Durch nicht eindeutig verstandene Mechanismen beeinflusst diese Medikamentenklasse positiv die dopaminerge und noradrenerge Funktion und nicht das 5-HT-System.
Bupropion ist zurzeit das einzige Medikament aus dieser Klasse. Es kann depressiven Patienten mit gleichzeitig bestehendem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom oder Kokainkonsumstörung helfen und wird zur Raucherentwöhnung eingesetzt. Bupropion kann in Einzelfällen Hypertonie verursachen, hat jedoch keine weiteren kardiovaskulären Wirkungen. Bupropion kann bei 0,4% der Patienten mit Dosierungen > 150 mg 3-mal täglich (bzw. bei Retardpräparaten > 200 mg SR 2-mal täglich) bzw. > 450 mg XR 1-mal täglich (4); Krampfanfälle auslösen; das Risiko ist bei Bulimie-Patientinnen erhöht. Bupropion verursacht keine sexuellen Funktionsstörungen und weist nur geringe Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auf, es hemmt jedoch das Cytochrom-Isoenzym CYP2D6 in der Leber. Agitiertheit als häufige Nebenwirkung lässt sich durch Retardpräparate (SR oder XR) erheblich abschwächen.
N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonist/Sigma-1-Agonist
Ein Kombinationspräparat aus Bupropion/Dextromethorphan bietet einen weiteren Wirkmechanismus. Als starker CYP-2D6-Hemmer dient Bupropion in dieser Kombination dazu, den Abbau von Dextromethorphan zu hemmen, das durch NMDA-Antagonismus und Sigma-1-Rezeptor-Agonismus eine antidepressive Wirkung entfaltet.
Heterozyklische Antidepressiva
Diese Medikamentengruppe, die früher als Standardbehandlung eingesetzt wurde, umfasst trizyklische (die tertiären Amine Amitriptylin und Imipramin und ihre sekundären Aminmetaboliten Nortriptylin und Desipramin), modifizierte trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva.
Heterozyklische Antidepressiva erhöhen jedoch die Verfügbarkeit von Noradrenalin und bis zu einem gewissen Grad auch von 5-HT indem sie die Wiederaufnahme im synaptischen Spalt hemmen. Die Langzeitanwendung führt zur Down-Regulation der alpha-1-adrenergen Rezeptoren an der postsynaptischen Membran–eine mögliche gemeinsame Endstrecke ihrer antidepressiven Aktivität.
Trotz ihrer Wirksamkeit werden diese Medikamente heute selten verwendet, weil sie in Überdosierung toxisch sind und mehr unerwünschte Wirkungen haben als andere Antidepressiva. Die gängigen unerwünschten Wirkungen der Heterozyklika beruhen auf ihrer Blockade der muskarinischen und der Histaminrezeptoren und ihrer alpha-1-adrenolytischen Wirkung. Viele Heterozyklika haben starke anticholinerge Eigenschaften und sind daher für ältere Patienten und für Patienten mit benigner Prostatahyperplasie, Glaukom oder chronischer Obstipation ungeeignet. Alle Heterozyklika, v. a. Maprotilin und Clomipramin, setzen die Krampfschwelle herab.
Monoaminoxidasehemmer (MAOH)
Diese Medikamente hemmen die oxidative Desaminierung der 3 Klassen von biogenen Aminen (Noradrenalin, Dopamin, 5-HT) und anderer Phenylethylamine.
Ihr primärer Nutzen besteht in der Behandlung der refraktären oder atypischen Depression, wenn selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), trizyklische Antidepressiva und manchmal sogar die Elektrokrampftherapie (ECT) unwirksam sind.
Die in den USA als Antidepressiva vertriebenen Monoaminoxidase-Hemmer (z. B. Phenelzin, Tranylcypromin, Isocarboxazid) sind irreversibel und nichtselektiv (und hemmen sowohl die MAO-A als auch die MAO-B). Ein anderer Monoaminoxidasehemmer (Selegilin), der in niedrigeren Dosen nur die MAO-B hemmt, ist als Pflaster erhältlich.
Einehypertensive Krise kann auftreten, wenn MAO-Hemmer, die MAO-A und MAO-B hemmen, gleichzeitig mit einem Sympathomimetikum oder Lebensmittel, die Tyramin oder Dopamin enthalten, eingenommen werden. Diese Wirkung wird als Cheese-Effekt bezeichnet, da reifer Käse einen hohen Tyramingehalt aufweist. Aus Besorgnis wegen dieser Reaktion werden MAOH selten eingesetzt. Die niedrigere Dosierung des Selegilin-Pflasters gilt ohne bestimmte diätetische Einschränkungen als sicher, es sei denn, die Dosis muss höher sein als das Ausgangsniveau (6-mg-Pflaster). Selektivere und reversible MAOH (z. B. Moclobemid, Befloxaton), die nur die MAO-A hemmen, sind relativ frei von diesen Wechselwirkungen, aber in den Vereinigten Staaten nicht verfügbar.
Zur Vermeidung von hypertensiven und febrilen Krisen sollten Patienten, die MAOH einnehmen, folgende Medikamente, Nahrungsmittel und Getränke meiden: Sympathomimetika (z. B. Pseudoephedrin), Dextromethorphan, Reserpin und Meperidin; Malzbier, Rotwein, Sherry, Liköre und überreife oder gereifte Lebensmittel, die Tyramin oder Dopamin enthalten (z. B. Bohnen, Hefeextrakte, eingelegte Feigen, Rosinen, Joghurt, Käse, saure Sahne, Sojasauce, eingelegte Heringe, Kaviar, Leber, Bananenschalen, Fleisch mit sehr vielen Zartmachern).
Häufige unerwünschte Wirkungen von MAOIs sind erektile Dysfunktion (am seltensten bei Tranylcypromin), Angst, Übelkeit, Schwindel, Schlaflosigkeit, Fußödeme und Gewichtszunahme.
MAOH dürfen nicht zusammen mit Antidepressiva aus anderen Klassen eingesetzt werden; zwischen der Einnahme von Antidepressiva verschiedener Klassen sollten mindestens 2 Wochen liegen (5 Wochen bei Fluoxetin wegen der langen Halbwertszeit). MAOs, die zusammen mit Antidepressiva angewendet werden, die das 5-HT-System beeinflussen (z. B. SSRIs), können das Serotonin-Syndrom verursachen (eine möglicherweise lebensbedrohliche Erkrankung, bei der Patienten psychische Zustandsänderungen, Hyperthermie sowie autonome und neuromuskuläre Hyperaktivität aufweisen können.)
Patienten, die MAOH einnehmen und gleichzeitig Antiasthmatika, Antiallergika, ein Lokalanästhetikum oder ein allgemeines Anästhetikum erhalten, sollten von einem Psychiater und von einem Internisten, einem Zahnarzt oder einem Anästhesisten mit Erfahrung in der Neuropsychopharmakologie behandelt werden.
Melatonerges Antidepressivum
Agomelatin ist ein melatonergischer (MT1/MT2) Agonist und ein 5-HT2C-Rezeptorantagonist, der vor dem Schlafengehen eingenommen wird. Es wird bei Episoden einer Major Depression eingesetzt.
Agomelatine hat weniger Nebenwirkungen als die meisten Antidepressiva (5) und verursacht tagsüber keine Sedierung, Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme oder sexuelle Funktionsstörungen. Es macht nicht süchtig und verursacht keine Entzugserscheinungen. Es kann Kopfschmerzen, Übelkeit und Durchfall verursachen. Es kann auch zu erhöhten Leberenzymwerten führen, und diese Werte sollten vor Behandlungsbeginn und danach alle 6 Wochen gemessen werden. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit hepatischer Dysfunktion.
Ketamin und Esketamin
Ketamin und Esketamin (das S-Enantiomer von Ketamin) sind N-Methyl-D-aspartat (NMDA)-Rezeptor-Antagonisten. NMDA-Rezeptoren sind ein Subtyp der Glutamatrezeptoren (6). Diese beiden Wirkstoffe haben sich bei Patienten mit behandlungsresistenter unipolarer Depression als wirksame Therapie erwiesen.
Der mutmaßliche Wirkmechanismus von subanästhetischem Ketamin beginnt vermutlich mit der Blockade des N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptors, wodurch die Glutamatfreisetzung enthemmt wird. Dies wiederum erhöht die Synthese des hirnabgeleiteten neurotrophen Faktors (BDNF) und führt durch die Aktivierung sowohl des Rapamycin- (mTOR) als auch des Alpha-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolproprionsäure (AMPA)-Rezeptors bei Säugetieren zu einem raschen Anstieg der dendritischen Wirbelsäulendichte in den kortikalen Pyramidenzellen, die spezifisch von chronischem Stress und Hyperkortisolämie betroffen sind.
Zur Behandlung von Depressionen wird Ketamin in der Regel intravenös verabreicht, es kann jedoch auch oral oder intranasal verabreicht werden. Die Anwendung von Ketamin zur Behandlung von Depressionen ist von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) nicht zugelassen. Ketamin wird klinisch auch als Anästhetikum eingesetzt. Es wird manchmal auch als Rauschmittel missbraucht (6).
Eine einmalige Infusion von Ketamin (untersuchte Dosierungen reichen von 0,1 bis 1,0 mg/kg) führt zur Remission depressiver Symptome und reduziert diese nachweislich bereits innerhalb von 4 Stunden, mit einem Wirkmaximum nach etwa 24 Stunden (7, 8). Die therapeutische Wirkung einer Einzeldosis lässt in der Regel innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach. Mehrere Behandlungen über mehrere Wochen hinweg verlängern die Dauer der Besserung, doch die Rückfallquote ist in den folgenden Monaten hoch (9). Ärzte, die Ketamin verabreichen, titrieren häufig das Intervall zwischen den Behandlungen, und bei manchen Patienten lässt sich die Besserung durch monatliche Behandlungen aufrechterhalten.
Die meisten unerwünschten Wirkungen von intravenösem Ketamin sind auf einen Zeitraum von 1 bis 2 Stunden nach der Verabreichung beschränkt und können Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Dissoziation, Angstzustände sowie einen Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz umfassen (10). Da Ketamin ein allgemein bekanntes Missbrauchspotenzial aufweist, sollte die Verabreichung in einem klinischen Umfeld erfolgen. Der Patient sollte nach der Verabreichung zwei Stunden lang in der Klinik überwacht werden, und es wird empfohlen, bis zum nächsten Tag nicht zu fahren. Bei akut erhöhtem Blutdruck kann ein Eingriff erforderlich sein.
Esketamin ist von der FDA als Therapie bei therapieresistenter Depression und bei einer schweren depressiven Störung mit Suizidgefahr zugelassen. Es wird vier Wochen lang zweimal wöchentlich intranasal verabreicht; die weitere Verabreichung hängt von der klinischen Beurteilung ab.
Esketamin hat sich bei behandlungsresistenter Depression als wirksam erwiesen und wurde sowohl als Begleittherapie zu einem oralen Antidepressivum als auch als Monotherapie untersucht (11, 12). Unerwünschte Wirkungen treten in der Regel innerhalb von 2 Stunden nach der Verabreichung auf und umfassen Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Dissoziation (13).
Literatur zu Klassen von Antidepressiva
1. Montejo AL, Calama J, Rico-Villademoros F, et al. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Arch Sex Behav. 2019;48(3):923-933. doi:10.1007/s10508-018-1365-6
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10-21.
3. Gosmann NP, Costa MA, Jaeger MB, et al. Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(9):3783-3792. doi:10.1017/S0033291723001630
4. Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Bupropion: A review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs. 68(5):653-689, 2008. doi: 10.2165/00003495-200868050-00011. Erratum in: Drugs. 68(7):980, 2008.
5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
6. Calder CN, Kwan ATH, Teopiz KM, et al. Number needed to treat (NNT) for ketamine and esketamine in adults with treatment-resistant depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;356:753-762. doi:10.1016/j.jad.2024.04.039
7. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, et al. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022;151:693-709. doi:10.1016/j.jpsychires.2022.04.037
8. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, et al. Ketamine and Other NMDA Antagonists: Early Clinical Trials and Possible Mechanisms in Depression. Am J Psychiatry. 2015;172(10):950-966. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040465
9. McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021;178(5):383-399. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20081251
10. Short B, Fong J, Galvez V, Shelker W, Loo CK. Side-effects associated with ketamine use in depression: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2018;5(1):65-78. doi:10.1016/S2215-0366(17)30272-9
11. Ouyang Y, Li J. Efficacy of esketamine nasal spray for treatment-resistant depression: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2025;104(9):e41495. doi:10.1097/MD.0000000000041495
12. Janik A, Qiu X, Lane R, et al. Esketamine Monotherapy in Adults With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025;82(9):877-887. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.1317
13. SPARVATO. Package insert. Janssen Pharmaceuticals; 2019.
Selbstmordrisiko und Antidepressiva
Patienten mit Depressionen und anderen psychiatrischen Erkrankungen haben ein erhebliches Suizidrisiko und sollten sorgfältig auf suizidales Verhalten und Suizidgedanken überwacht werden. Das Suizidrisiko kann zu Beginn einer antidepressiven Behandlung erhöht sein, wenn sich psychomotorische Verlangsamung und Unentschlossenheit bereits gebessert haben, die depressive Verstimmung sich jedoch nur teilweise gebessert hat. Beim Beginn oder bei der Dosissteigerung von Antidepressiva erleben manche Patienten Unruhe, Angst und einen erhöhten Schweregrad der depressiven Verstimmung, was die Wahrscheinlichkeit von Suizidgedanken und sogar, in seltenen Fällen, von suizidalem Verhalten erhöhen kann.
Mehrere Studien deuten auf einen schwachen Zusammenhang zwischen dem Beginn einer Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und anderen Antidepressiva und einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken (und, seltener, Suizidversuche) bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unter 25 Jahren hin, obwohl nicht alle Studien diesen Effekt gezeigt haben (1–4) (siehe auch Suizidales Verhalten und Behandlung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen).
Von der U.S. Food and Drug Administration herausgegebene öffentliche Warnhinweise zu einem möglichen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Antidepressiva und Suizidgedanken sowie Suizidversuchen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen führten zunächst zu einer deutlichen Verringerung (> 30%) der Antidepressiva-Verschreibungen in diesen Bevölkerungsgruppen in den Vereinigten Staaten. Danach stieg die Suizidrate unter Jugendlichen an (5–7). Somit haben diese Warnungen, die von der medikamentösen Depressionsbehandlung abgeraten haben, vorübergehend eventuell zu mehr und nicht zu weniger Todesfällen durch Suizid geführt.
Eine wirksame Behandlung von Depressionen mit Medikamenten und/oder einer Form der Psychotherapie gilt als wirksames Mittel, um das Suizidrisiko insgesamt zu senken.
Unter Berücksichtigung sowohl der Bedeutung einer wirksamen Behandlung von Depressionen als auch der potenziellen Risiken besteht der beste Ansatz darin, eine angemessene Behandlung unter Einhaltung geeigneter Vorsichtsmaßnahmen zu fördern, wie z. B. (8):
Häufigere Überwachung und Besuche zu Beginn der Behandlung
Deutliche Warnung an Patienten, Familienmitglieder und Bezugspersonen, auf Symptome wie Unruhe, Schlaflosigkeit oder Suizidgedanken zu achten
Anweisung an Patienten, Angehörige und Lebenspartner, sofort den verschreibenden Arzt zu verständigen oder anderswo Betreuung zu suchen, wenn sich die Symptome verschlimmern oder Suizidgedanken auftreten
Verordnung von Antidepressiva, die bei einer Überdosierung nicht letal sind
Abgabe von Antidepressiva in subletalen Mengen
Wenn Patienten von ihrem Arzt als suizidgefährdet eingestuft wurden, empfiehlt es sich, ihnen kleinere Mengen an Medikamenten zu verschreiben, um zu verhindern, dass sie diese für einen Suizidversuch missbrauchen. Obwohl die meisten Medikamente einen ausreichend hohen therapeutischen Index aufweisen, sodass Überdosierungen in der Regel nicht tödlich sind, gibt es einige wenige Medikamente mit einem engen therapeutischen Index. Daher gilt es als bewährte Praxis, Patienten mit erhöhtem Risiko kleinere Mengen der Medikamente zu verschreiben. Darüber hinaus berücksichtigen Ärzte nicht nur die Risiken von Medikamenten, sondern auch das Risiko, die Behandlung der primären psychiatrischen Erkrankung mit Medikamenten oder Therapien nicht optimal zu gestalten, sowie die potenziellen negativen Auswirkungen auf das Suizidrisiko, wenn die Behandlung nicht vollständig optimiert ist.
Literatur zu Antidepressiva und Suizidrisiko
1. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
2. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
3. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
4. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
5. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
7. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Accessed October 2, 2025.
8. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
