Eine Hyperthyreose ist gekennzeichnet durch einen Hypermetabolismus und erhöhte Spiegel der freien Schilddüsenhormone. Die Symptome umfassen Palpitationen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, Angst und Tremor. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und mit Hilfe von Labortests. Die Therapie ist abhängig von der Ursache.
(Siehe auch Darstellung der Schilddrüsenfunktion.)
Die Formen einer Hyperthyreose können u. a. an der thyreoidalen Aufnahme radioaktiven Jods und dem Vorhandensein bzw. Fehlen von thyreoidalen Stimulatoren unterschieden werden (siehe Tabelle Ergebnisse von Schilddrüsenfunktionstests in verschiedenen klinischen Situationen).
Ätiologie der Hyperthyreose
Eine Hyperthyreose entsteht aufgrund einer erhöhten Synthese und Sekretion von Schilddrüsenhormonen (Thyroxin [T4] und Trijodthyronin [T3]), was entweder durch thyreoidale Stimulatoren im Blut oder durch eine autonome Schilddrüsenüberfunktion bedingt ist. Eine weitere Ursache kann eine exzessive Freisetzung von Schilddrüsenhormonen ohne erhöhte Synthese sein. Eine solche Freisetzung wird häufig durch die destruierenden Veränderungen bei den verschiedenen Formen der Thyreoiditis verursacht.
Die häufigsten Ursachen sind
Morbus Basedow
Multinoduläre Struma
Thyreoiditis
Einzelne, autonome, hyperfunktionelle "heiße" Knoten
Morbus Basedow (diffus-toxische Struma), als häufigster Grund einer Hyperthyreose in Ländern mit ausreichender nutritiver Jodversorgung, ist gekennzeichnet durch eine Schilddrüsenüberfunktion und eines oder mehrere der folgenden Symptome:
Struma
Infiltrative Dermopathie
Morbus Basedow wird verursacht durch Autoantikörper gegen den thyreoidalen Rezeptor für Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH); anders als die meisten anderen Autoantikörper, die inhibitorisch wirken, ist dieser Autoantikörper stimulierend, sodass eine kontinuierliche Synthese und Sekretion von T4 und T3 verursacht wird. Der Morbus Basedow (wie auch die Hashimoto-Thyreoiditis) tritt gelegentlich mit anderen Autoimmunkrankheiten auf wie z. B. Typ-1-Diabetes mellitus, Vitiligo, vorzeitigem Ergrauen der Haare, perniziöser Anämie, Bindegewebekrankheiten und dem polyglandulären Insuffizienzsyndrom. Ein erhöhtes Risiko von Morbus Basedow ist erblich bedingt, auch wenn die beteiligten Gene noch unbekannt sind.
Die Pathogenese der infiltrativen Ophthalmopathie (verantwortlich für den Exophthalmus bei Morbus Basedow) ist wenig verstanden, kann aber aufgrund von Immunglobulinen, die gegen die TSH-Rezeptoren in den orbitalen Fibroblasten und Fett gerichtet sind, entstehen, was zu einer Freisetzung von entzündungsfördernden Zytokinen, Entzündung und Ansammlung von Glykosaminoglykanen führt. Eine Ophthalmopathie kann vor dem Auftreten einer Hyperthyreose manifest werden, aber auch viele Jahre danach. Sie verschlechtert sich häufig oder verschwindet unabhängig vom klinischen Verlauf der Hyperthyreose. Eine typische Ophthalmopathie mit normaler Schilddrüsenfunktion wird euthyreoter Morbus Basedow genannt.
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Toxische mono- oder multinoduläre Struma (Plummer-Krankheit) wird von Mutationen des TSH-Rezeptors, die eine kontinuierliche thyreoidale Aktivierung verursachen, ausgelöst. Patienten mit toxischer knotiger Struma zeigen keine autoimmunen Symptome oder zirkulierenden Antikörper, wie man sie beim Morbus Basedow beobachten kann. Im Gegensatz zum Morbus Basedow zeigen toxische mono- oder multinoduläre Strumen keine Remission. In Deutschland beruht die Hyperthyreose bei etwa der Hälfte aller Patienten auf diesen funktionellen Autonomien.
Entzündliche Schilddrüsenkrankheiten (Thyreoiditiden) sind die subakute granulomatöse Thyreoiditis, die Hashimoto-Thyreoiditis und die subklinische lymphozytäre Thyreoiditis, eine Variante der Hashimoto-Thyreoiditis. Die Hyperthyreose ist häufiger bei der subakuten granulomatösen Thyreoiditis und resultiert aus destruktiven Veränderungen in der Drüse und der Freisetzung des gespeicherten Hormons, nicht aus einer erhöhten Synthese. Eine Hypothyreose kann folgen.
Inadäquate TSH-Sekretion ist eine seltene Ursache. Patienten mit Hyperthyreose haben in der Regel nicht messbare TSH-Spiegel. Eine Ausnahme sind Patienten mit TSH-sezernierenden Tumoren der Hypophyse oder einer hypophysären Resistenz gegen Schilddrüsenhormone. Die TSH-Spiegel sind hoch und das TSH, das bei beiden Krankheiten produziert wird, ist biologisch aktiver als normales TSH. Eine Zunahme der Alphauntereinheit von TSH im Blut findet man bei Patienten mit einem TSH-sezernierenden Hypophysenadenom.
Eine medikamenteninduzierte Hyperthyreose kann durch Amiodaron, Checkpoint-Inhibitoren, die in der Krebstherapie eingesetzt werden, Alemtuzumab, das bei der Behandlung von multipler Sklerose verwendet wird, oder Interferon-alfa verursacht werden, das eine Schilddrüsenentzündung mit Hyperthyreose und andere Schilddrüsenstörungen auslösen kann. Obwohl es häufiger eine Hyperthyreose verursacht, kann Lithium manchmal auch eine Hyperthyreose auslösen. Patienten, die diese Medikamente erhalten, sollten engmaschig kontrolliert werden.
Hyperthyreosis factitia nennt man eine Hyperthyreose, welche durch eine absichtliche oder versehentliche Überdosierung von Schilddrüsenhormonen verursacht ist.
Exzessive Jodaufnahme verursacht u. U. eine Hyperthyreose, die durch eine niedrige Aufnahme radioaktiven Jods in die Schilddrüse gekennzeichnet ist. Diese tritt meistens bei älteren Patienten auf, die eine nichttoxische Struma nodosa haben und denen Medikamente verabreicht werden, die Jod enthalten (z. B. Amiodaron) oder die für eine radiologische Untersuchung jodhaltiges Kontrastmittel erhalten. Ursächlich ist hier vermutlich, dass die hohe Jodaufnahme als Substrat für funktionell autonomes Schilddrüsengewebe (das nicht durch TSH reguliert wird) fungiert und damit exzessiv Hormon produziert werden kann. Die Hyperthyreose hält meistens so lange an, wie die jodhaltige Verbindung im Blutkreislauf verbleibt.
Blasenmole (Molarschwangerschaft) und Chorionkarzinom produzieren hohe Serumspiegel von humanem Choriongonadotropin (hCG), einem schwachen Schilddrüsenstimulator. Die hCG-Spiegel sind im ersten Drittel der Schwangerschaft am höchsten und führen gelegentlich zu einem Absinken des Serum-TSH und einem leichten Anstieg des freien Serum-T4. Die erhöhte thyreoidale Stimulation kann durch die erhöhten Spiegel von partiell desialiertem hCG, einer hCG-Variante, die scheinbar ein stärkerer Stimulator der Schilddrüse als gewöhnliches hCG ist, bedingt sein. Die Hyperthyreose bei Blasenmolen, Chorionkarzinomen und bei Hyperemesis gravidarum ist vorübergehend. Eine normale Schilddrüsenfunktion stellt sich wieder ein, wenn die Blasenmole entfernt, das Chorionkarzinom behandelt und die Hyperemesis gravidarum abgeflaut ist.
Die nichtautoimmune autosomal-dominante Hyperthyreose manifestiert sich in der Kindheit. Sie ist durch Mutationen am TSH-Rezeptor-Gen, die eine kontinuierliche Schilddrüsenstimulation bedingen, verursacht.
Metastasierende Schilddrüsenkarzinome sind eine sehr seltene mögliche Ursache. Sehr selten kommt es durch funktionell intaktes Gewebe eines follikulären, metastasierenden Schilddrüsenkarzinoms zur Überproduktion von Schilddrüsenhormon. Dies tritt besonders bei Lungenmetastasen auf.
Eine Struma ovarii kann sich entwickeln, wenn ovariale Teratome genug thyreoidales Gewebe enthalten, um eine echte Hyperthyreose auszulösen. Es zeigt sich eine Aufnahme radioaktiven Jods im Beckenbereich, und die Aufnahme in der Schilddrüse selbst ist supprimiert.
Pathophysiologie der Hyperthyreose
Bei einer Hyperthyreose steigt das Serum-T3 normalerweise stärker an als T4, vermutlich durch die erhöhte Sekretion von T3 und die erhöhte Konversion von T4 zu T3 in der Peripherie. Bei einigen Patienten ist nur T3 erhöht (T3 -Toxikose).
Eine T3 -Hyperthyreose kann bei jeder Störung, die eine Hyperthyreose verursacht, wie z. B. Morbus Basedow, Struma nodosa und autonomen Schilddrüsenknoten, auftreten. Wenn die T3-Toxikose unbehandelt bleibt, entwickelt der Patient in der Regel auch Laboranomalien, die für eine Hyperthyreose typisch sind (d. h. eine erhöhte T4- und Jod-123-Aufnahme). Die verschiedenen Formen der Thyreoiditis haben normalerweise eine hyperthyreote Phase, die von einer hypothyreoten Phase abgelöst wird.
Symptome und Anzeichen einer Hyperthyreose
Die meisten Symptome und Beschwerden sind unabhängig von der Ursache gleich. Eine Ausnahme bilden die infiltrative Ophthalmopathie und Dermopathie, die nur beim Morbus Basedow auftreten.
Tipps und Risiken
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Das klinische Bild kann dramatisch oder dezent sein. Eine Struma oder ein Knoten kann auftreten.
Viele häufige Symptome der Schilddrüsenüberfunktion sind auf eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber adrenergen Hormonen zurückzuführen, z. B. Nervosität, Palpitationen, Hyperaktivität, vermehrtes Schwitzen, Überempfindlichkeit gegenüber Hitze, Müdigkeit, gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Schwäche und häufiger Stuhlgang (gelegentlich Diarrhöe). Auch eine Hypomenorrhoe kann bestehen.
Die klinischen Zeichen können warme und feuchte Haut, Tremor, Tachykardie, vergrößerte Pulsamplitude und Vorhofflimmern sein.
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Ältere Patienten, vor allem die mit toxischer Struma nodosa, können einen atypischen Verlauf zeigen (apathischer oder maskierte Hyperthyreose). Die Symptome ähneln dann eher einer Depression oder Demenz. Die meisten haben keinen Exophthalmus oder Tremor. Vorhofflimmern, Synkopen, verändertes Bewusstsein, Herzinsuffizienz oder Schwäche treten häufiger auf. Symptome und klinische Zeichen können sich auf ein einziges Organ beziehen.
Die Symptome an den Augen sind starrer Blick, inkompletter Lidschluss, Retraktion des Augenlids und eine leichte konjunktivale Injektion. Die Symptome sind durch die exzessive adrenerge Stimulation verursacht. Nach erfolgreicher Behandlung verschwinden sie wieder. Die infiltrative Ophthalmopathie, eine sehr ernste Veränderung, ist spezifisch für den Morbus Basedow und kann einer Hyperthyreose um Jahre vorangehen oder nachfolgen. Sie ist charakterisiert durch orbitalen Schmerz, Tränenfluss, Irritation, Photophobie, eine Zunahme des retroorbitalen Gewebes, Exophthalmus und eine Infiltration der äußeren Augenmuskeln, die eine Augenmuskelschwäche verursacht, die wiederum häufig zu Doppelbildern führt.
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By permission of the publisher. Aus Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Herausgegeben von R Miller (Serienherausgeber) und JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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By permission of the publisher. Aus Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Herausgegeben von R Miller (Serienherausgeber) und JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Die infiltrative Dermatopathie, auch prätibiales Myxödem genannt (ein verwirrender Begriff, da Myxödem auf Hypothyreose hinweist), ist charakterisiert durch eine Infiltration des subkutanen Gewebes durch Glykoproteine (vor allem prätibial). Sie tritt sehr selten ohne eine basedowsche Ophthalmopathie auf. Die Läsionen sind im frühen Stadium oft juckend und gerötet und werden dann braun. Auch die Dermatopathie kann der Hyperthyreose um Jahre vorangehen oder nachfolgen.
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By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases . Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Thyreotoxische Krise
Eine thyreotoxische Krise ist eine akute Form der Hyperthyreose, die bei unbehandelten bzw. nicht ausreichend behandelten Formen der Hyperthyreose entsteht. Dies ist selten und tritt vor allem bei Patienten mit einem Morbus Basedow oder toxischer Struma nodosa auf (ein einzelner toxischer Knoten ist eine wenig verbreitete Ursache und führt in der Regel zu weniger ernsten Manifestationen). Eine thyreotoxische Krise kann durch eine Infektion, Trauma, chirurgische Eingriffe, Embolien, diabetische Ketoazidose oder eine Präeklampsie ausgelöst sein.
Eine thyreotoxische Krise verursacht plötzlich auftretende floride Symptome der Hyperthyreose mit einer oder mehreren der folgenden Beschwerden: Fieber, deutliche Schwäche und Muskelschwund, extreme Unruhe mit emotionaler Instabilität, Verwirrung, Psychose, Koma, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe und u. U. eine Hepatomegalie mit einem milden Ikterus. Der Patient kann einen Kreislaufkollaps und Schock erleiden Die thyreotoxische Krise ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert.
Diagnose der Hyperthyreose
TSH
Freies T4 und entweder freies T3 oder Gesamt- T3
Manchmal radioaktivem Jodaufnahme
Die Diagnostik von Hyperthyreose basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den Funktionstests der Schilddrüse. Die Bestimmung von Serum-TSH ist der beste Test, da TSH bei hyperthyreoten Patienten immer supprimiert ist, außer in dem seltenen Fall, wenn die Hyperthyreose durch einen TSH-sezernierenden Hypophysentumor oder eine hypophysäre Resistenz gegen Schilddrüsenhormon bedingt ist.
Freies T4 ist bei Hyperthyreose erhöht. Jedoch kann T4 bei echter Hyperthyreose bei Patienten mit einer schweren systemischen Erkrankung (ähnlich wie bei den falsch niedrigen Werten, die beim Euthyreoid-Sick-Syndrom auftreten) und bei T3-Toxikose falsch normal sein. Wenn bei einem Patienten mit subtilen Symptomen und Zeichen einer Hyperthyreose die Werte von freiem T4 normal sind und TSH supprimiert ist, sollte man, um eine T3 -Hyperthyreose zu erkennen, Serum-T3 bestimmen. Erhöhte Werte bestätigen die Diagnose.
Die Ursache kann häufig klinisch diagnostiziert werden (z. B. durch das Vorhandensein von spezifischen Anzeichen für Morbus Basedow). Falls dies nicht möglich ist, sollte eine Bestimmung der Aufnahme radioaktiven Jods durch die Schilddrüse unter Verwendung von Jod-123 durchgeführt werden. Wenn die Hyperthyreose auf einer erhöhten Schilddrüsenhormonproduktion beruht, ist die Anreicherung des radioaktiven Jods in der Schilddrüse erhöht. Wenn die Hyperthyreose auf eine Thyreoiditis, eine Jodaufnahme oder eine Überbehandlung mit Schilddrüsenhormonen zurückzuführen ist, ist die Aufnahme von radioaktivem Jod gering.
Thyreoidea-stimulierendes Hormon- (TSH)-Rezeptor-Antikörper können gemessen werden, um auf Morbus Basedow zu prüfen. Die Messung erfolgt bei schwangeren Frauen mit einer Vorgeschichte der Basedow-Krankheit im dritten Schwangerschaftsdrittel, um das Risiko einer neonatalen Basedow-Krankheit zu beurteilen; TSH-Rezeptor-Antikörper überqueren leicht die Plazenta, um die fetale Schilddrüse zu stimulieren. Die meisten Patienten mit einem Morbus Basedow haben zirkulierende Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase. Antikörper gegen Thyreoglobulin kommen seltener vor.
Eine inappropriate TSH-Sekretion kommt selten vor. Die Diagnose gilt als bestätigt, wenn eine Hyperthyreose auftritt, bei der freies T4 und T3 hoch sind und das Serum-TSH normale oder erhöhte Werte zeigt.
Wenn eine Hyperthyreosis factitia vermutet wird, sollte Serum-Thyreoglobulin bestimmt werden. Es ist hier – anders als bei allen anderen Ursachen einer Hyperthyreose – niedrig oder niedrig-normal.
Subklinische Hyperthyreose
Subklinische Hyperthyreose bedeutet supprimiertes Serum-TSH bei Patienten mit normalen Werten für freies T4 und T3 und fehlenden oder minimalen Symptomen einer Hyperthyreose.
Die subklinische Hyperthyreose ist bei weitem seltener als die subklinische Hypothyreose.
Viele Patienten mit subklinischer Hyperthyreose nehmen Levothyroxin. Die anderen Ursachen einer subklinischen Hyperthyreose sind identisch mit denen einer manifesten Hyperthyreose.
Patienten mit einem Serum-TSH < 0,1 mikroU/ml (0,1 mU/l) haben eine erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern (besonders ältere Patienten), verminderter Knochendichte, Knochenbrüchen und eine erhöhte Mortalität. Patienten mit Serum-TSH-Werten nur knapp unterhalb des Normwertes sind deutlich seltener betroffen.
Behandlung der Hyperthyreose
Die Therapie von Hyperthyreose ist gerechtfertigt. ist abhängig von der Ursache (1), kann aber folgendes beinhalten
Radioaktives Jod
Methimazol oder Propylthiouracil
Betablocker
Jod
Operative Eingriffe
Radioaktives Natriumjodid (Jodid-131, Radiojod)
In den Vereinigten Staaten ist Jod-131 die häufigste Behandlung von Hyperthyreose. Die Gabe von Radiojod wird sowohl für die Therapie des Morbus Basedow als auch für die Therapie von toxischer Struma nodosa empfohlen. Die Dosierung für Jod-131 ist schwierig anzupassen, da die Reaktion der Schilddrüse nicht vorherzusehen ist. Einige Ärzte verabreichen eine Standarddosis von 8–15 Millicurie. Andere berechnen die Dosis auf Basis des geschätzten Schilddrüsenvolumens und der 24-Stunde-Aufnahme, um eine Dosis von 80–120 Mikrocurie/g Schilddrüsengewebe bereitzustellen.
Wird ausreichend Jod-131 gegeben, um eine Euthyreose zu verursachen, werden etwa 25–50% der Patienten 1 Jahr später hypothyreot, und die Häufigkeit nimmt jährlich weiter zu. Daher werden die meisten Patienten letztendlich hypothyreot. Wenn jedoch geringere Dosen verwendet werden, ist Häufigkeit des Wiederauftretens höher. Größere Dosen, wie z. B. 10 bis 20 Millicurie, führen häufig innerhalb von 6 Monaten zu einer Hypothyreose, sodass die ablative Therapie (d. h. Jod-131) zum bevorzugten Ansatz geworden ist.
Radioaktives Jod wird während der Laktationsperiode nicht verwendet, da es in die Muttermilch eindringen kann und einen Hypothyreoidismus beim Kind verursachen kann. Es wird während der Schwangerschaft nicht verwendet, da es die Plazenta passiert und eine schwere fetale Hypothyreose verursachen kann. Es gibt keinen Beweis, dass radioaktives Jod die Inzidenz von Tumoren, Leukämie, Schilddrüsenmalignomen oder Anomalien bei Kindern von früher hyperthyreoten Frauen, die sich vor Eintritt der Schwangerschaft einer Radiojodtherapie unterzogen haben, erhöht.
Methimazol und Propylthiouracil
Diese antithyreoidalen Medikamente hemmen die thyreoidale Peroxidase, die Organifikation von Jodid und die Kopplungsreaktion der Thyronine. Propylthiouracil in hohen Dosen inhibiert auch die periphere Konversion von T4 zu T3.
Methimazol ist das bevorzugte Medikament. Die übliche Anfangsdosis von Methimazol beträgt 5–20 mg p.o. 2- oder 3-mal täglich. Die Normalisierung der TSH-Werte verzögert sich um eine oder mehrere Wochen gegenüber der Normalisierung der T4- und T3-Werte. Wenn sich die T4- und T3-Werte normalisieren, wird die Dosis auf die niedrigste wirksame Menge reduziert, in der Regel 2,5–10 mg Methimazol einmal täglich, um eine Hypothyreose zu vermeiden. Im Allgemeinen wird eine Kontrolle innerhalb von 2 bis 3 Monaten erreicht. Die Erhaltungsdosis von Methimazol kann in Abhängigkeit von der Klinik für ein oder mehrere Jahre fortgesetzt werden. Carbimazol, das in Europa weit verbreitet, in den Vereinigten Staaten jedoch nicht erhältlich ist, wird rasch in Methimazol umgewandelt. Die gewöhnlich verwendete Startdosis ist ähnlich der von Methimazol; die Erhaltungsdosis beträgt 2,5–10 mg 1-mal täglich oder 2,5–5 mg 2-mal.
Wegen der schweren Leberversagen bei einigen Patienten < 40 Jahre alt, insbesondere von Kindern, ist Propylthiouracil jetzt nur in speziellen Situationen empfohlen (z. B. im 1. Trimester der Schwangerschaft, bei thyreotoxischer Krise). Die übliche Anfangsdosis von Propylthiouracil beträgt 100–150 mg oral alle 8 Stunden. Eine schnelle Kontrolle kann erreicht werden, wenn man die Propylthiouracildosis auf 150–200 mg alle 8 Stunden erhöht. Solche oder höhere Dosen (bis zu 400 mg alle 8 Stunden) sind normalerweise für schwer kranke Patienten u. a. mit thyreotoxischer Krise reserviert, um die Umwandlung von T4 zu T3 zu blockieren. Die Erhaltungsdosis von Propylthiouracil beträgt 50 mg 2-mal täglich oder 3-mal täglich
Ungefähr 20–50% der Patienten mit Morbus Basedow verbleiben in Remission nach einer 1- bis 2-jährigen Therapie mit einem dieser Medikamente. Das Erreichen von Normwerten oder ein deutlicher Rückgang der Schilddrüsengröße, normale Serum-TSH-Spiegel und eine nicht so schwere Hyperthyreose vor Therapiebeginn sind prognostisch gute Hinweise für eine anhaltende Remission. Die gleichzeitige Verwendung von antithyreoidalen Medikamenten und Levothyroxin verbessert bei Patienten mit Morbus Basedow die Remissionsrate nicht. Da eine toxische Struma nodosa keine Remission zeigt, werden antithyreoidale Medikamente hier nur zur Vorbereitung einer Operation bzw. einer Jod-131-Therapie verwendet.
Zu den Nebenwirkungen gehören allergische Reaktionen, pathologische Leberfunktion (einschließlich Leberversagen bei Propylthiouracil) und bei ungefähr 0,1% der Patienten eine reversible Agranulozytose. Patienten, die auf ein Medikament allergisch sind, können versuchsweise auf ein anderes umgestellt werden, es kann jedoch eine Kreuzallergie auftreten. In diesem Fall muss eine andere Therapie (z. B. Radiojodtherapie, Operation) gewählt werden. Falls eine Agranulozytose auftritt, soll der Patient nicht auf ein anderes Medikament umgesetzt werden.
Tipps und Risiken
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Mögliche unerwünschte Wirkungen oder andere Merkmale unterscheiden sich zwischen den beiden Medikamenten und bestimmen die Indikationen für beide. Methimazol muss nur 1-mal täglich verabreicht werden, was die Compliance verbessert. Darüber hinaus ist eine Agranulozytose bei Verwendung von Methimazol in einer Dosierung von < 20 mg pro Tag seltener. Bei Propylthiouracil kann eine Agranulozytose bei jeder Dosierung auftreten.
Methimazol wurde erfolgreich bei schwangeren und stillenden Frauen ohne fetale oder kindliche Komplikationen verwendet. Nur selten wurde Methimazol mit Schädel- und gastrointestinalen Defekten bei Neugeborenen und mit einem seltenen Embryopathie in Verbindung gebracht. Wegen dieser Komplikationen wird Propylthiouracil im 1. Trimester der Schwangerschaft verwendet.
Propylthiouracil wird für die Behandlung der thyreotoxischen Krise bevorzugt, da die hohen Dosierungen (über 800 mg pro Tag) teilweise die periphere Umwandlung von T4 in T3 blockieren und zusätzlich die Produktion in der Schilddrüse verringern.
Die Kombination aus hochdosiertem Propylthiouracil und Dexamethason, ebenfalls ein starker Hemmstoff der Umwandlung von T4 in T3, kann die Symptome einer schweren Hyperthyreose, wie sie bei Patienten mit thyreotoxischer Krise auftritt, lindern und den T3-Serumspiegel innerhalb einer Woche wieder normalisieren.
Betablocker
Die Symptome der Hyperthyreose, die durch die erhöhte adrenerge Stimulation verursacht sind, können auf eine Betablockade ansprechen. Am häufigsten wird hierfür Propranolol verwendet, aber, Atenolol oder Metoprolol sind eventuell vorzuziehen.
Andere Manifestationen sprechen gewöhnlich nicht auf eine Beta-Blocker-Therapie an.
Manifestationen, die in der Regel auf Betablocker ansprechen: Tachykardie, Tremor, psychische Symptome, inkompletter Lidschluss; gelegentlich Hitze-Intoleranz und Schwitzen, Diarrhoe, proximale Myopathie
Manifestationen, die typischerweise nicht auf Beta-Blocker reagieren: Kropf, Exophthalmus, Gewichtsverlust, Bruit, erhöhter Sauerstoffverbrauch und erhöhte zirkulierende Thyroxinwerte.
Propranolol ist in der thyreotoxischen Krise indiziert (siehe Tabelle Behandlung der thyreotoxischen Krise). Es senkt die Herzfrequenz normalerweise bei oraler Applikation innerhalb von 2–3 Stunden und innerhalb von Minuten bei intravenöser Applikation. Esmolol sollte nur auf der Intensivstation eingesetzt werden, weil es eine sorgfältige Titration und Überwachung erfordert. Eine weitere Indikation für Betablocker ist die Tachykardie, besonders bei älteren Patienten, da es normalerweise mehrere Wochen dauert, bis eine antithyreoidale Therapie effektiv ist. Mit Hilfe von Kalziumantagonisten kann man Tachyarrhythmien bei Patienten, die Kontraindikationen gegen Betablocker haben, behandeln.
Jod
Jod inhibiert in pharmakologischen Dosen innerhalb von Stunden die Freisetzung von T3 und T4 und verhindert die Organifikation von Jod, was einen vorübergehenden Effekt im Bereich von einigen Tagen bis zu einer Woche darstellt. Danach verschwindet dieser Effekt in der Regel. Jod wurde für die Notfallbehandlung einer thyreotoxischen Krise, für hyperthyreote Patienten, die sich einem Notfalleingriff außerhalb der Schilddrüse unterziehen müssen und auch, da es die Vaskularisierung der Schilddrüse vermindert, für die präoperative Vorbereitung hyperthyreoter Patienten, bei denen eine Strumektomie durchgeführt werden soll, verwendet. Jod wird normalerweise nicht für die Routinebehandlung der Hyperthyreose benutzt. Die Dosis beträgt 2–3 Tropfen (100–150 mg) einer gesättigten Kaliumjodidlösung oral 3- oder 4-mal täglich oder Natriumjodid in 1 l 0,9%iger Kochsalzlösung 0,5 bis 1g IV langsam einmal täglich verabreicht.
Die Komplikationen der Jodtherapie sind Speicheldrüsenentzündungen, Konjunktivitis und Ausschlag.
Chirurgie
Eine Operation ist indiziert bei Patienten mit einem Morbus Basedow, deren Hyperthyreose nach Behandlung mit einer antithyreoidalen Therapie wieder aufgetreten ist und die eine Therapie mit Jod-131 ablehnen, ebenso bei Patienten, die antithyreoidale Medikamente nicht vertragen, mit großen Strumen oder bei einigen jüngeren Patienten mit autonomen Adenomen oder Struma nodosa. Eine Operation kann auch bei älteren Patienten mit großer Struma nodosa durchgeführt werden.
Eine Operation stellt mit der nachfolgenden L-Thyroxin Substitution in der Regel die normale Funktion wieder her. Postoperative Rezidive variieren zwischen 2 und 16%. Das Risiko von Hypothyreose steht direkt mit dem Ausmaß der Operation in Zusammenhang. Eine Stimmbandlähmung und ein Hypoparathyreoidismus sind seltene Komplikationen. Eine Therapie mit gesättigter Kaliumjodidlösung in der Dosierung 3 Tropfen (ca. 100–150 mg) oral 3-mal täglich sollte 10 Tage vor der Operation begonnen werden, um die Vaskularisierung der Schilddrüse zu vermindern. Methimazol muss zuerst verabreicht werden, da der Patient vor der Jodidgabe euthyreot sein sollte. Dexamethason kann zusätzlich gegeben werden, um die Euthyreose schnell zu erlangen. Chirurgische Eingriffe am vorderen Hals sind bei Patienten, die sich zuvor einer Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie unterzogen haben, schwieriger.
Behandlung der thyreotoxischen Krise
Ein Behandlungsschema für die thyreotoxische Krise ist in der Tabelle Behandlung der thyreotoxischen Krise dargestellt. Die auslösende Ursache sollte ebenfalls angegangen werden.
Behandlung der infiltrativen Dermatopathie und Ophthalmopathie
Bei der infiltrativen Dermatopathie (bei Morbus Basedow) führen topische Kortikosteroide oder Kortikosteroidinjektionen in die Läsionen manchmal zur Besserung des Juckreizes. Die Dermatopathie verschwindet manchmal nach Monaten oder Jahren von selbst.
Eine Ophthalmopathie sollte von Endokrinologen, Ophthalmologen und Radiologen gemeinsam behandelt werden, je nach Bedarf mit der Gabe von Selen, Kortikosteroiden, orbitaler Bestrahlung und Operation. Eine chirurgische Thyroidektomie kann helfen die Progression von Ophthalmopathie zu stoppen oder zu verhindern. Teprotumumab, ein Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) Rezeptor-Inhibitor, ist eine sehr wirksame Therapie bei mittelschwerer Ophthalmopathie (2). Eine Radiojod-Therapie kann das Fortschreiten der Ophthalmopathie beschleunigen, wenn Ophthalmopathie aktiv ist und ist somit in dieser aktiven Phase kontraindiziert.
Behandlung der subklinischen Hyperthyreose
Bei Patienten mit subklinischer Hyperthyreose, die Levothyroxin nehmen, ist eine Dosisreduktion die Therapie der Wahl, außer das Ziel sind supprimierte TSH-Spiegel bei Patienten mit Schilddrüsenkrebs.
Eine Therapie ist indiziert bei Patienten mit endogener subklinischer Hyperthyreose (Serum-TSH < 0,1 mU/l), besonders wenn Vorhofflimmern und eine reduzierte Knochendichte bestehen. Die übliche Behandlung ist Jod-131, aber niedrige Dosen von Methimazol sind ebenfalls wirksam.
Literatur zur Therapie
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229
2. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434
Wichtige Punkte
Eine Hyperthyreose kann viele Ursachen haben; die häufigste Ursache ist die Basedow-Krankheit, die durch eine übermäßige Hormonsynthese durch eine abnorme Schilddrüse verursacht wird.
Andere Ursachen für Hyperthyreose sind übermäßige Stimulation einer normalen Schilddrüse (z. B. durch Thyreoidea-stimulierendes Hormon [TSH], humanes Choriongonadotropin [hCG], Einnahme von Jod oder jodhaltigen Arzneimitteln), eine übermäßige Hormonsynthese durch eine abnorme Schilddrüse (z. B. toxische Knotenstruma), eine übermäßige Freisetzung von Schilddrüsenhormonen (z. B. aufgrund einer Schilddrüsenentzündung) oder die Einnahme übermäßiger Mengen von Schilddrüsenhormonen handeln.
Die Symptome und Beschwerden sind zahlreich, aber Tachykardie, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Nervosität und Tremor zählen dazu. Patienten mit Morbus Basedow können auch an Exophthalmus und infiltrativer Dermopathie leiden.
Freies Thyroxin (T4) und/oder freies oder Gesamt-Triiodthyronin (T3) sind erhöht, und TSH wird unterdrückt (außer in selteneren Fällen, wenn die Ursache der Hyperthyreose bei der Hypophyse liegt).
Die Hormonsynthese kann mit Methimazol (oder in bestimmten Fällen Propylthiouracil) unterdrückt und adrenerge Symptome können mit Betablocker abgeschwächt werden. Eine Langzeitbehandlung kann die Ablation der Schilddrüse mit radioaktivem Jod oder Operation erfordern.
Eine thyreotoxische Krise – als Folge einer unbehandelten oder unzureichend behandelten schweren Hyperthyreose – ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der mit schweren Symptomen einer Hyperthyreose einhergeht und zu einem kardiovaskulären Kollaps oder Schock führen kann; er wird mit einer Reihe von Schilddrüsenmedikamenten, Jod und hämodynamischer Unterstützung behandelt.