(Siehe auch Übersicht über demyelinisierende Erkrankungen Übersicht über demyelinisierende Erkrankungen Myelinscheiden bedecken viele Nervenfasern im zentralen und peripheren Nervensystem; sie beschleunigen die axonale Übertragung neuronaler Impulse. Krankheiten, die das Myelin betreffen, unterbrechen... Erfahren Sie mehr .)
Es wird angenommen, dass Multiple Sklerose einen immunologischen Mechanismus impliziert. Eine postulierte Ursache ist die Infektion mit einem latenten Virus (möglicherweise mit einem humanen Herpesvirus wie dem Epstein-Barr-Virus Infektiöse Mononukleose Eine infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV, humanes Herpesvirus Typ 4) hervorgerufen und ist charakterisiert durch Erschöpfung, Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie... Erfahren Sie mehr 
), das, wenn es aktiviert wird, eine sekundäre Autoimmunantwort auslöst.
Eine erhöhte Inzidenz innerhalb bestimmter Familien und das Vorliegen von Allotypen (humanes Leukozytenantigen-DR2) des humanen Leukozytenantigens (humanen Leukozytenantigen) spricht für eine genetische Prädisposition.
MS ist häufiger bei Menschen, die ihre ersten 15 Lebensjahre im gemäßigten Klima verbracht haben (1/2000), als bei Menschen, die sich in dieser Zeit in den Tropen aufgehalten haben (1/10.000). Eine Erklärung dafür ist, dass niedrigere Vitamin-D-Spiegel mit einem erhöhten MS-Risiko assoziiert sind. Die Vitamin-D-Spiegel korrelieren mit dem Grad der Sonneneinstrahlung, die in den gemäßigten Klimazonen geringer ist. Auch Rauchen scheint das Risiko zu erhöhen.
Das Alter bei Erstmanifestation schwankt zwischen 15 und 60 Jahren, typischerweise beträgt es 20–40 Jahre; Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) Bei der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung handelt es sich um eine demyelinisierende Erkrankung, die vor allem die Augen und das Rückenmark betrifft, aber auch andere Strukturen im zentralen... Erfahren Sie mehr (Devic-Syndrom), die bisher als eine Variante der MS angesehen wurde, ist heute als separate Krankheit anerkannt.
Pathophysiologie der MS
Es treten umschriebene demyelinisierte Areale (Plaques) auf, mit Zerstörung der Oligodendroglia, perivaskulärer Entzündung und chemischen Veränderungen der Lipid- und Proteinbestandteile des Myelins in und um die Plaques. Axonale Schäden sind häufig, und auch neuronale Zellkörper können absterben oder beschädigt werden.
Die fibröse Gliose entwickelt sich in Plaques, die im gesamten Zentralnervensystem (ZNS) verteilt sind, vor allem in der weißen Substanz, insbesondere in der lateralen und posterioren Säule (vor allem in der Halsregion), den Sehnerven und periventrikulären Bereichen. Bahnen in Mittelhirn, Pons und Kleinhirn sind ebenfalls betroffen. Die graue Substanz in Gehirn und Rückenmark kann betroffen sein, jedoch in deutlich geringerem Ausmaß.
Symptome und Anzeichen von MS
Multiple Sklerose ist charakterisiert durch verschiedene ZNS-Defizite, mit Remissionen und wiederkehrenden Exazerbationen (Schüben). Wenn MS nicht mit immunmodulierenden Medikamenten behandelt wird, kommt es im Durchschnitt alle 1 Jahre zu Exazerbationen, aber die Häufigkeit variiert stark.
Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten und zurückgehen kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Schubförmig remittierendes Muster: Schübe alternieren mit Remissionen, während eine teilweise oder vollständige Zurückbildung eintritt oder die Symptome stabil sind. Remissionen können über Monate oder Jahre anhalten. Schübe können spontan auftreten oder durch eine Infektion wie Grippe ausgelöst werden. Zu den schubförmigen Formen der MS gehört die aktive sekundäre MS (definiert als klinischer Schub oder neue Läsion, die auf einer MRT-Untersuchung des Gehirns oder Rückenmarks zu sehen ist).
Primär progredientes Muster: Die Krankheit verläuft langsam und ohne Remissionen, obwohl es vorübergehend Plateaus geben kann, in denen die Krankheit nicht fortschreitet. Anders als beim schubförmig remittierenden Muster gibt es keine klaren Exazerbationen.
Sekundär progredientes Muster: Dieses Muster beginnt mit Rezidiven im Wechsel mit Remissionen (schubförmiges Muster), gefolgt von einem schrittweisen Fortschreiten der Krankheit.
Progredientes schubförmiges Muster: Die Krankheit schreitet langsam voran, die Progression wird aber von plötzlichen, deutlichen Rezidiven unterbrochen. Dieses Muster kommt selten vor.
Die häufigsten Initialsymptome von Multipler Sklerose sind:
Parästhesien in einer oder mehreren Extremitäten, im Rumpf oder auf einer Seite des Gesichts
Schwäche oder Schwerfälligkeit eines Beins oder einer Hand
Sehstörungen (z. B. teilweiser Verlust des Sehvermögens und Schmerzen in einem Auge aufgrund von retrobulbärer Optikusneuritis, Diplopie aufgrund einer internukleären Ophthalmoplegie, Skotome)
Andere häufige Frühsymptome der MS umfassen eine leichte Steifigkeit oder ungewöhnliche Ermüdbarkeit einer Extremität, kleinere Gangstörungen, Schwindel und leichte affektive Störungen; alle zeigen eine meist disseminierte ZNS-Beteiligung an und können diskret sein. Die meisten Patienten mit MS haben Schwierigkeiten bei der Blasenkontrolle Übersicht zu Miktion Miktionsstörungen betreffen sowohl die Speicherung als auch Entleerung von Urin, weil beide durch dieselben neuralen und Harntraktmechanismen gesteuert werden. Folge einer Störung ist Inkontinenz... Erfahren Sie mehr (z. B, Häufigkeit, Dringlichkeit, Zögern), Inkontinenz Harninkontinenz bei Erwachsenen Harninkontinenz ist der unwillkürliche Abgang von Urin. Manche Experten glauben, dass Inkontinenz nur dann vorliegt, wenn der Patient dies als ein Problem betrachtet. Die Krankheit wird viel... Erfahren Sie mehr , Zurückbehaltung Harnretention Als Harnretention bezeichnet man die unvollständige Blasenentleerung oder das vollständige Sistieren der Miktion Möglicherweise Harnretention Akuttherapie Chronisch Ursachen können eine gestörte... Erfahren Sie mehr ). Fatigue ist weit verbreitet. Extreme Hitze (z. B. warmes Wetter, ein heißes Bad, Fieber) kann die Symptome zeitweilig verschlechtern (Uhthoff-Phänomen).
Häufig bestehen leichte kognitive Symptome Teilnahmslosigkeit, eingeschränkte (Selbst-)Beurteilung oder Unaufmerksamkeit können vorkommen. Affektive Störungen, inkl. emotionale Labilität, Euphorie oder, am weitesten verbreitet, Depression, treten häufig auf. Die Depression kann reaktiv sein oder teilweise auf zerebrale Läsionen bei der MS zurückzuführen sein. Einige Patienten haben Krampfanfälle.
Hirnnerven
Die unilaterale oder asymmetrische Optikusneuritis und die bilaterale internukleäre Ophthalmoplegie (INOP) sind typisch.
Das zentrale Sehen ist stärker betroffen als das periphere Sehen.
Die Optikusneuritis Optikusneuritis Die Optikusneuritis (Neuritis nervi optici) ist eine Entzündung des Sehnervs. Symptome wie Augenschmerzen und partieller oder kompletter Sehverlust treten meist unilateral auf. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr verursacht Sehverlust (die von Skotomen bis zur Blindheit reichen), Bulbusschmerzen während der Augenbewegung und manchmal abnorme Gesichtsfelder, ein Papillenödem oder eine teilweise oder komplette afferente Pupillenstörung.
Die internukleäre Ophthalmoplegie Internukleäre Ophthalmoplegie Die internukleäre Ophthalmoplegie ist charakterisiert durch eine Parese der ipsilateralen Augenadduktion bei horizontalen Blickbewegungen, nicht jedoch bei Konvergenz. Sie kann ein- oder beidseitig... Erfahren Sie mehr tritt auf bei Läsion des Fasciculus longitudinalis medialis (MLF), der den III., IV. und VI. Hirnnervenkern verbindet. Während einer seitlichen Blickbewegung ist die Abduktion des einen Auges herabgesetzt, mit einem Nystagmus des (abduzierenden) anderen Auges; die Konvergenz ist intakt. Bei MS ist die internukleäre Ophthalmoplegie typischerweise bilateral; eine unilaterale internukleäre Ophthalmoplegie wird häufig durch einen ischämischen Schlaganfall verursacht.
Schnelle, kleinamplitudige Augenoszillationen bei (primärem) Geradeausblick (Pendelnystagmus) sind selten, jedoch charakteristisch für MS. Schwindel tritt häufig auf. Intermittierende einseitige Fazialisschwäche oder -schmerz (ähnelt einer Trigeminusneuralgie Trigeminusneuralgie Die Trigeminusneuralgie ist ein heftiger, paroxysmaler, einschießender Gesichtsschmerz, der durch eine Störung des V. Hirnnerven verursacht wird. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung... Erfahren Sie mehr ), Lähmung oder Spasmus können vorkommen. Eine leichte Dysarthrie kann sich einstellen, die verursacht wird durch eine Bulbärparese, zerebelläre Schädigung oder Störung der kortikalen Kontrolle. Andere Hirnnervendefizite sind ungewöhnlich, sie können jedoch sekundär durch eine Hirnstammschädigung entstehen.
Motorik
Motorische Schwäche ist häufig. Sie reflektiert meist eine Schädigung der kortikospinalen Bahnen im Rückenmark, betrifft vorzugsweise die unteren Extremitäten und ist bilateral und spastisch.
Die tiefen Sehnenreflexe (Patellarsehnen- und Achillessehnenreflex) sind meist gesteigert, und häufig liegen ein positives Babinski-Zeichen und ein Fußklonus vor. Die spastische Paraparese führt zu einem steifen, schlecht balancierten Gangbild; in fortgeschrittenen Fällen können die Patienten rollstuhlpflichtig werden. Schmerzhafte Beugespasmen als Antwort auf sensorische Stimuli (z. B. Bettwäsche) können im späten Verlauf auftreten. Die Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks können zu einer Hemiparese führen, die manchmal das im Vordergrund stehende Symptom ist.
Eingeschränkte Mobilität erhöht das Risiko von Osteoporose.
Kleinhirn
Bei fortgeschrittener MS kann eine zerebelläre Ataxie zusammen mit einer Spastik eine schwere Behinderung hervorrufen; andere zerebelläre Symptome umfassen eine verwaschene, stockende Sprache (langsame Aussprache mit der Neigung, am Beginn eines Worts oder einer Silbe zu zögern) und die Charcot-Triade (Intentionstremor, stockende Sprache und Nystagmus).
Sensorik
Parästhesien und teilweiser Verlust von sensorischen Wahrnehmungen jeder Art sind häufig und meist umschrieben (z. B. eine oder beide Hände oder Beine).
Verschiedene schmerzhafte sensorische Störungen (z. B. Brennen oder Schmerzen, die sich wie ein elektrischer Schlag anfühlen) können spontan oder als Folge einer Berührung auftreten, v. a. wenn das Rückenmark betroffen ist. Ein Beispiel ist das Lhermitte-Zeichen, ein plötzlicher, wie ein elektrischer Schlag auftretender Schmerz, der sich am Rückenmark entlang in die Beine ausbreitet, wenn der Nacken gebeugt wird.
Objektive Veränderungen der Sensorik sind häufig vorübergehend und im Frühstadium der Krankheit schwer zu zeigen.
Rückenmark
Die Beteiligung des Rückenmarks verursacht üblicherweise Blasenfunktionsstörungen (z. B. Stressinkontinenz oder Harnverhalt, hoher Restharnanteil, leichte Harninkontinenz). Obstipation, erektile Dysfunktion bei Männern und genitale Anästhesie bei Frauen können vorkommen. Eine komplette Harn- und Stuhlinkontinenz kann bei fortgeschrittener MS auftreten.
Rückenmarksverletzungen (Plaques) sind eine häufige Ursache für neuropathische Schmerzen.
Progressive Myelopathie, eine Variante der MS, verursacht auf Rückenmarkebene motorische Schwäche, aber keine anderen Defizite.
Diagnose von MS
Klinische Kriterien
MRT von Gehirn und Rückenmark
Manchmal Liquor-IgG-Spiegel und evozierte Potenziale
Multiple Sklerose wird vermutet bei Patienten mit Optikusneuritis, internukleärer Ophthalmoplegie oder anderen Symptomen, die für eine MS sprechen, v. a. wenn die Defizite multifokal sind oder intermittierend auftreten. Wenn MS vermutet wird, werden MRT des Gehirns und des Rückens durchgeführt.
Die MRT ist das sensitivste Bildgebungsverfahren bei MS und kann andere behandelbare Störungen ausschließen, die eine MS nachahmen können, wie z. B. nichtdemyelinisierende Läsionen im Übergangsbereich zwischen Rückenmark und Medulla oblongata (z. B. subarachnoidale Zyste, Foramen-magnum-Tumoren). Eine Verstärkung durch gadoliniumhaltige Kontrastmittel kann zwischen aktiv entzündeten und älteren Plaques unterscheiden. Auch können MRT-Magneten mit größeren Bildwinkeln (3-7 Tesla) perivenuläre MS-Plaques von unspezifischen weißen Substanzläsionen unterscheiden.
Eine MS ist zu unterscheiden von:
Klinisch isolierte Syndrome (bestehend aus nur einer einzigen klinischen Manifestation typisch für MS)
Radiologisch isoliertes Syndrom (MRT-Befunde typisch für MS, die zufällig bei Patienten ohne klinische Manifestationen festgestellt, werden).
MS kann unterschieden werden, weil eine MS-Diagnose den Nachweis von ZNS-Läsionen, die in Zeit und Raum (Lage im ZNS) getrennt sind, erfordert. Beispielsweise kann irgendeiner der folgenden Punkte eine zeitlichen Trennung angeben:
Frühere chronische Exazerbationen und Remissionen sind häufig.
MRT, das gleichzeitig verstärkende und nichtverstärkende Läsionen zeigt, auch wenn Patienten asymptomatisch sind
Eine neue Läsion bei einem nachfolgenden MRt bei Patienten mit einer früheren Läsion
Die Trennung (Verbreitung) im Raum kann durch das Auffinden von Läsionen in ≥ 2 der 5 folgenden ZNS-Bereiche, die typischerweise von MS betroffen sind, erreicht werden. (1 Diagnosehinweis Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr 
):
Periventrikulär: ≥ 3 lesions
Kortikal/juxtacortical (weiße Substanz neben Cortex und/oder Cortex): ≥ 1 Läsionen
Infratentorium: ≥ 1 Läsionen
Rückenmark: ≥ 1 Läsionen
Sehnerv: ≥ 1 Läsionen (entweder durch MRT oder klinische Auswertung)
Zusätzliche Laboruntersuchungen
Wenn MRT und klinische Untersuchungsergebnisse nicht diagnostisch sind, sollten sie jedoch nicht übereinstimmen, können zusätzliche Tests erforderlich sein, um getrennte neurologische Anomalien zu objektivieren. Eine solche Untersuchungkann evozierte Potenziale und gelegentlich Liquoruntersuchung oder Bluttests einschließen.
Evozierte Potenziale (verzögerte elektrische Antwort auf sensorische Stimulation), sind häufig sensitiver für MS als klinische Symptome. Visuell evozierte Potenziale sind sensitiv und besonders hilfreich bei Patienten ohne bestätigte kraniale Läsionen (z. B. mit Läsionen nur im Rückenmark). Somatosensorisch evozierte Potenziale und auditorisch evozierte Hirnstammpotenziale werden meist ebenfalls gemessen.
Liquoruntersuchung wird weniger häufig durchgeführt (weil die Diagnose in der Regel auf MRT basieren kann), kann aber hilfreich sein, wenn MRT und klinische Befunde nicht schlüssig sind, oder wenn eine Infektion (z. B. ZNS- Lyme-Krankheit Lyme-Krankheit Die Lyme-Krankheit ist eine von Zecken übertragene Infektion, die durch Spirochäten der Borrelia-Spezies hervorgerufen wird. Zu den frühen Symptomen gehören Erythema migrans, auf das... Erfahren Sie mehr 
) ausgeschlossen werden müssen. Es wird eine Liquoruntersuchung, inkl. Öffnungsdruck, Zellzahl und Zelldiferenzierung, Bestimmung von Protein, Glukose, Immunglobulinen, oligoklonalen Banden und in der Regel basischem Myelinprotein und Albumin, durchgeführt. IgG ist meist in Relation zu Liquorkomponenten wie Protein (normalerweise < 11%) oder Liquoralbumin (normalerweise < 27%) erhöht. Der IgG-Spiegel korreliert mit dem Schweregrad der Krankheit. Oligoklonale Banden können meist durch Elektrophorese des Liquors nachgewiesen werden. Während einer aktiven Demyelinisierung kann das basische Myelinprotein erhöht sein. Die Lymphozytenzahl im Liquor und das Gesamtprotein können leicht erhöht sein.
Blutuntersuchungen können erforderlich sein. Manchmal können systemische Krankheiten (z. B. systemischen Lupus erythematodes, Systemischer Lupus erythematodes Der systemische Lupus erythematodes ist eine chronische, multisystemische entzündliche Krankheit mit autoimmuner Ätiologie, die bevorzugt bei jungen Frauen auftritt. Gemeinsame Manifestationen... Erfahren Sie mehr 
) und Infektionen (z. B. Lyme-Krankheit Lyme-Krankheit Die Lyme-Krankheit ist eine von Zecken übertragene Infektion, die durch Spirochäten der Borrelia-Spezies hervorgerufen wird. Zu den frühen Symptomen gehören Erythema migrans, auf das... Erfahren Sie mehr ) eine MS nachahmen; sie sollten durch spezifische Bluttests ausgeschlossen werden. Blutuntersuchungen zum Nachweis eines für Neuromyelitis optica Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) Bei der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung handelt es sich um eine demyelinisierende Erkrankung, die vor allem die Augen und das Rückenmark betrifft, aber auch andere Strukturen im zentralen... Erfahren Sie mehr spezifischen IgG-Antikörpers (Aquaporin-4-Antikörper [auch bekannt als NMO-IgG]) können durchgeführt werden, um diese Störung von MS zu unterscheiden.
Diagnosehinweis
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Prognose bei MS
Der Verlauf der Multiplen Sklerose ist höchst variabel und nicht vorhersagbar. Bei den meisten Patienten, v. a. wenn die MS mit einer Optikusneuritis beginnt, können die Remissionen Monate bis > 10 Jahre lang anhalten.
Die meisten Patienten, die eine klinisch isoliertes Syndrom haben, entwickeln schließlich MS, mit einer zweiten deutlich werdenden Läsion oder MRT, das eine Läsion nachweist, in der Regel innerhalb von 5 Jahre nachdem die ersten Symptome begonnen haben. Die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Therapien kann diese Progression verzögern. Wenn Patienten ein radiologisch isoliertes Syndrom haben, ist das Fortschreiten der MS ein Risiko, aber weitere Studien dieses Risikos sind erforderlich.
Zeigt die erste MRT des Gehirns oder der Wirbelsäule ein größeres Ausmaß der Erkrankung, besteht für die Patienten das Risiko einer früheren Behinderung, ebenso wie für Patienten, die zum Zeitpunkt ihrer Vorstellung motorische, Darm- und/oder Blasensymptome aufweisen oder bei denen die Heilung während der Schübe unvollständig ist. Einige Patienten, wie Männer mit Beginn im mittleren Lebensalter und mit häufigen Schüben, können schnell eine Zunahme der Behinderung erfahren. Rauchen kann den Verlauf der Krnakheit beschleunigen.
Die Lebenserwartung ist nur bei sehr schweren Fällen verkürzt.
Behandlung von MS
Corticosteroide
Immunmodulatoren zur Vermeidung von Exazerbationen und zur Verzögerung einer eventuellen Behinderung.
Baclofen oder Tizanidin bei Spastik
Gabapentin oder trizyklische Antidepressiva bei Schmerzen
Unterstützende Behandlung
Zu den Behandlungszielen von Multipler Sklerose gehören die Folgenden:
Verkürzung akuter Exazerbationen
Abnehmende Häufigkeit von Exazerbationen
Linderung der Symptome
Verzögerung der Behinderung, insbesondere Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit des Patienten (was wichtig ist)
Behandlung von Exazerbationen und Rezidiven
Kortikosteroide, werden in kurzen Kursen angewendet, um das akute Auftreten von Symptomen oder Verschlimmerungen zu behandeln, die dazu führen, dass objektive Defizite ausreichen, um die Funktion zu beeinträchtigen (z. B. Sehverlust, Kraftverlust oder Koordinierung); Regime enthalten
Methylprednisolon 500–1000 mg IV einmal täglich für 3–5 Tage
Weniger häufig ist Prednison 1250 mg p.o. pro Tag (z. B. 625 mg p.o. oder 1250 mg p.o. einmal pro Tag) für 3 bis 5 Tage
Jüngste Daten zeigen, dass Methylprednisolon in hoher Dosis (1000 mg/Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen) p.o. oder IV eine ähnliche Wirksamkeit haben kann (1 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr , 2 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr ). Es gibt einige Hinweise darauf, dass IV verabreichte Kortikosteroide akute Schübe verkürzen, das Fortschreiten verlangsamen und MRT-Aufnahmen der Krankheit verbessern.
Wenn Kortikosteroide die Schwere der Exazerbation reduzieren, könnte Plasmaaustausch Plasma-Austausch Apherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung der zellulären und löslichen Blutkomponenten unter Verwendung einer Maschine. Die Apherese wird häufig an Spendern durchgeführt, bei denen... Erfahren Sie mehr genutzt werden. Der Plasmaaustausch kann für jede rezidivierende Form von MS verwendet werden (schubförmig-remittierend, progressiv rezidivierend, sekundär progressiv). Er wird nicht für primäre progressive MS verwendet.
Plasmapherese und hämatopoetische Stammzelltransplantation Transplantation hämatopoetischer Stammzellen Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) ist ein sich rasch entwickelndes Verfahren, das Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen ( Leukämien, Lymphome, Myelome) und anderen... Erfahren Sie mehr können ein wenig nützlich sein bei schwerer, hartnäckiger Erkrankung.
Krankheitsmodifizierende Therapien
Weitere Informationen finden Sie unter Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
Eine immunmodulierende Therapie, etwa mit Interferonen oder Glatiramer, setzt die Schubfrequenz herab und verzögert eine eventuelle Behinderung. Zu den typischen Behandlungen gehören folgende:
Interferon-beta-1b 250 Mikrogramm subkutan jeden zweiten Tag
Interferon-beta-1a (Avonex®) 30 Mikrogramm i.m. einmal pro Woche
Interferon-beta-1a (Rebif®) 22 Mikrogramm oder 44 Mikrogramm subkutan 3-mal pro Woche
Interferon beta-1a (Pledgridy®) 125 mcg subkutan einmal alle 2 Wochen
Häufige unerwünschte Wirkungen von Interferonen sind grippeähnliche Symptome und Depressionen (die über die Behandlungszeit eher nachlassen), die Entwicklung von neutralisierenden Antikörpern nach Monaten der Therapie und Zytopenien.
Es kann Glatirameracetat 20 mg subkutan einmal täglich oder 40 mg subkutan 3-mal/Woche (mit ≥ 48 h Unterschied) eingesetzt werden.
Die folgenden oralen immunmodulatorischen Medikamente können zur Behandlung schubförmiger Formen von MS, einschließlich aktiver sekundärer MS, eingesetzt werden.
Fingolimod 0,5 mg p.o. 1-mal täglich
Siponimod 1 oder 2 mg oral einmal täglich (Erhaltungsdosis), je nach CYP2C9-Genotyp (Anfangsdosis ist 0,25 mg einmal täglich)
Ozanimod 0,92 mg oral einmal täglich (Erhaltungsdosis; Anfangsdosis beträgt 0,23 mg einmal täglich)
Teriflunomid 14 mg oral einmal täglich
Dimethylfumarat 240 mg oral zweimal täglich
Diese oralen immunmodulatorischen Medikamente sind bei einigen Patienten wahrscheinlich wirksamer als Glatiramer und die Interferone (3 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr , 4 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr , 5 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr ).
Da die meisten Menschen eine Selbstinjektion ablehnen, werden orale immunmodulatorische Medikamente zunehmend als First-Line-Therapien für schubförmige MS-Formen eingesetzt.
Krankheitsmodifizierende Therapien können zur Behandlung von rezidivierenden MS-Formen eingesetzt werden. Es gibt keinen Konsens in Bezug auf die Auswahl von krankheitsmodifizierender immunmodulatorischer Therapie. Viele Experten empfehlen Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung. Dies gilt auch, wenn Patienten mit > 1 Läsion (auf der Bildgebung zu sehen) und einem klinisch isolierten Syndrom krankheitsmodifizierende Therapien angeboten werden. Wenn ein Medikament unwirksam ist, kann ein anderes versucht werden.
Das Immunsuppressivum Mitoxantron 12 mg/m2 IV alle 3 Monate über 24 Monate kann hilfreich sein, v. a. bei progredienter MS, die gegenüber anderen Behandlungen refraktär ist. Mitoxantron wurde jedoch seit dem Aufkommen monoklonaler Antikörper zur Behandlung von MS weniger eingesetzt.
Natalizumab, ein Anti-Alpha-4-Integrin-Antikörper, hemmt den Durchtritt von Leukozyten durch die Blut-Hirn-Schranke; als monatliche Infusion gegeben, reduziert er die Anzahl der Schübe und neuer Läsionen im Gehirn, jedoch kann er das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML) Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) wird durch Reaktivierung des JC-Virus verursacht. Die Krankheit tritt in der Regel bei Patienten mit eingeschränkter zellvermittelter Immunität... Erfahren Sie mehr 
(PML) erhöhen.
Zu den Medikamenten, die das PML-Risiko erhöhen, gehören folgende (in absteigender Reihenfolge des Risikos):
Natalizumab
Rituximab
Fingolimod
Selten Dimethylfumarat
Wenn eines dieser Medikamente verwendet wird, wird dringend empfohlen, einen Neurologen zu konsultieren, der sich mit MS befasst. Bevor diese Medikamente eingesetzt werden, sollten Blutuntersuchungen durchgeführt werden, um Antikörper gegen das JC-Virus (JCV) zu suchen, das PML verursacht. Basierend auf den Ergebnissen wird Folgendes durchgeführt:
Bei positiven Ergebnissen sollten die Patienten über das PML-Risiko informiert werden.
Bei negativen Ergebnissen sollten alle 6 Monate Antikörpertests durchgeführt werden, solange eines dieser Arzneimittel verwendet wird, da die Serokonversion häufig ist.
Wenn die Testergebnisse positiv werden, sollten die Patienten erneut über das Risiko informiert werden, und die Ärzte sollten einen Wechsel zu einem Medikament ohne dieses Risiko in Betracht ziehen.
Wenn das Hochrisiko-Medikament weitergegeben wird, sollte eine MRT des Gehirns etwa alle 6 Monate durchgeführt werden.
Die Entwicklung von PML-Symptomen (z. B. Aphasie, Veränderung des psychischen Status, Hemianopie, Ataxie) erfordert eine sofortige MRT des Gehirns mit und ohne Gadolinium. MRT kann oft PML von MS unterscheiden. Nach der MRT sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, und die Cerebrospinalflüssigkeit sollte mittels Polymerase-Kettenreaktion auf JCV-DNA getestet werden. Ein positives Ergebnis deutet auf PML hin, und eine Notfallberatung mit einem Neurologen und einem Spezialisten für Infektionskrankheiten ist erforderlich. Wenn Patienten mit einem positiven Ergebnis Natalizumab eingenommen haben, kann ein Plasmaaustausch durchgeführt werden, um das Medikament schnell zu entfernen, und wenn sich ein entzündliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) entwickelt, werden Kortikosteroide verabreicht.
Es hat sich gezeigt, dass Alemtuzumab, ein Anti-CD52 humanisierter monoklonaler Antikörper IV verabreicht, wirksam bei der Behandlung von MS ist. Da es jedoch das Risiko von Autoimmunerkrankungen, schweren Infusionsreaktionen und bestimmten Krebsarten erhöht, wird Alemtuzumab in der Regel nur verwendet, wenn die Behandlung mit ≥ 2 anderen Medikamenten unwirksam ist. Alemtuzumab 12 mg i.v. einmal täglich wird für 5 Tage verabreicht, gefolgt in 12 Monaten von 12 mg i.v. einmal täglich für 3 Tage und wiederholt alle 12 Monate nach Bedarf.
Cladribin ist bei schubförmiger MS wirksam und kann eine geeignete Behandlung für schubförmige, hochaktive MS sein. Cladribin wird oral in zwei jährlichen Behandlungszyklen (1,75 mg/kg pro Zyklus) gegeben. Jede Behandlung ist in zwei Zyklen von 4 oder 5 Tagen unterteilt, die im Abstand von etwa 4 Wochen erfolgen. Die Lymphozytenzahl sollte vor, während und nach der Behandlung überwacht werden, und die Patienten sollten engmaschig auf unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Immunsupression kontrolliert werden.
Ocrelizumab, ein anti-CD20 (B-Zelle) humanisierter monoklonaler Antikörper, der alle 6 Monate als Infusion verabreicht wird, ist auch bei der Behandlung der schubförmigen MS wirksam (6 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr ). Die Dosierung beträgt 300 mg als i.v. Infusion, gefolgt von einer weiteren 300-mg-Infusion 2 Wochen später und dann alle 6 Monate später 600-mg-Infusionen. Ocrelizumab kann auch zur Behandlung primärer progressiver MS verwendet werden, typischerweise bei ambulanten Patienten.
Rituximab (in den Vereinigten Staaten für MS nicht zugelassen) ist ebenfalls wirksamer als Glatiramer und die Interferone (7 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr ); es wird in Europa und Kanada häufig verwendet, weil es viel preiswerter als Ocrelizumab ist. Die übliche Dosierung von Rituximab besteht aus zwei Dosen von 1000 mg i.v. im Abstand von 15 Tagen, gefolgt von 1000-mg-Dosen alle 6 Monate oder wenn die CD19-B-Zellzahl > 2 % ist.
Es besteht kein Konsens über die vergleichbare Wirksamkeit der verschiedenen derzeit verfügbaren krankheitsmodifizierenden Medikamente. Die Behandlungen sollten auf den Patienten zugeschnitten sein und von MS-Spezialisten durchgeführt werden, die sich mit ihrer Anwendung auskennen.
Wenn immunmodulierende Medikamente unwirksam sind, kann eine monatliche IV-Immunglobulingabe helfen.
Andere Immunsuppressiva neben Mitoxantron (z. B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Cladribin) wurden für schwerere, progressive MS-Verläufe eingesetzt, sie werden aber kontrovers diskutiert.
Kontrolle der Symptome
Weitere Behandlungen können angesetzt werden, um spezifische Symptome zu kontrollieren:
Die Spastik wird behandelt mit stufenweise gesteigerten Dosen von Baclofen, 10–20 mg p.o. 3- bis 4-mal täglich, oder Tizanidin, 4–8 mg p.o. 3-mal täglich. Gehtraining und allgemeines Bewegungstraining können bei paretischen, spastischen Extremitäten helfen.
Gangstörungen können mit 4-Aminopyridin (Dalfampridin) mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (10 mg alle 12 Stunden) behandelt werden.
Schmerzhafte Parästhesien werden üblicherweise mit Gabapentin 100–800 mg p.o. 3-mal täglich oder Pregabalin 25 bis 150 mg p.o. 2-mal täglich behandelt; Alternativen sind trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25–75 mg p.o. abends, Desipramin 25–100 mg p.o. abends, wenn Amitriptylin intolerable anticholinerge Nebenwirkungen hat), Carbamazepin 200 mg p.o. 3-mal täglich genau wie andere Antikonvulsiva und Opioide.
Die Depression wird mit psychotherapeutischen Maßnahmen und Antidepressiva Medikamentöse Behandlung von Depression Mehrere Medikamentenklassen und Medikamente können zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden: Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker) Selektive... Erfahren Sie mehr behandelt.
Blasenfunktionsstörungen werden abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus behandelt.
Obstipation kann mit Stuhlweichmachern oder Abführmitteln behandelt werden, die regelmäßig eingenommen werden.
Müdigkeit kann mit Amantadin 100 mg p.o. 3-mal/Tag, Modafinil 100 bis 300 mg p.o. 1-mal/Tag, Armodafinil 150 bis 250 mg p.o. 1-mal/Tag, oder Depot-Amphetamin 10 bis 30 mg 1-mal/Tag behandelt werden.
Unterstützende Behandlung
Ermutigung und Bestätigung helfen dem Patienten mit Multipler Sklerose.
Regelmäßige Übungsbehandlungen (z. B. Ergometertraining, Bettfahrrad, Schwimmen, Dehnungsübungen, Balanceübungen) mit oder ohne Physiotherapie werden empfohlen, sogar für Patienten mit fortgeschrittener MS, weil dieses Training Herz und Muskeln stärkt, die Spastik reduziert, Kontrakturen vorbeugt und psychologischen Nutzen hat.
Vitamin-D-Präparate (z. B. 600–4000 IE/Tag, um einen Blutspiegel von 20–50 ng/ml [50–125 nmol/l] zu erreichen) können das Risiko des Fortschreitens der Krankheit verringern (8 Literatur zur Behandlung Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien... Erfahren Sie mehr ). Serum-Vitamin D-Spiegel sollten aufgezeichnet werden, um sicherzustellen, dass die Dosierung ausreichend ist. Vitamin D senkt auch das Risiko für Osteoporose, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko, da deren Mobilität eingeschränkt ist oder sie Kortikosteroide einnehmen.
Die Patienten sollten ihr Leben so normal und so aktiv wie möglich gestalten, jedoch Überanstrengung, Ermüdung und Hitzeexposition vermeiden. Mit dem Rauchen sollte aufgehört werden.
Eine Impfung scheint das Schubrisiko nicht zu erhöhen.
Bei geschwächten Patienten sind Maßnahmen zur Vorbeugung von Druckulzera Vorbeugung Bei Druckverletzungen handelt es sich um Nekrosen und häufig auch um Ulzerationen (auch Druckgeschwüre genannt), bei denen Weichgewebe zwischen Knochenvorsprüngen und harten Außenflächen zusammengedrückt... Erfahren Sie mehr 
und Harnwegsinfekten Vorbeugung Bakterielle Harnwegsinfektionen (UTI) können die Harnröhre, die Prostata, die Blase oder die Nieren betreffen. Symptome können gänzlich fehlen oder stellen sich als häufiges Wasserlassen, Harndrang... Erfahren Sie mehr erforderlich; eine intermittierende Selbstkatheterisierung kann notwendig sein.
Literatur zur Behandlung
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2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
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Wichtige Punkte
Multiple Sklerose schließt Demyelination des ZNS ein. Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Die häufigsten Symptome sind Parästhesien, Schwäche oder Ungeschicklichkeit und visuelle Symptome, aber eine Vielzahl von Symptomen sind möglich.
MS wird bestätigt, wenn MRT und klinische Befunde charakteristische Läsionen etablieren, die in Zeit und Raum getrennt sind; aber das Fortschreiten der MS ist wahrscheinlich, wenn Patienten auch nur ein einziges charakteristischen klinisches Defizit oder möglicherweise eine einzelne radiologische Läsion haben.
Behandeln Sie Patienten mit Kortikosteroide (bei schweren Schüben) und immunmodulatorischen Medikamenten (zur Verzögerung von Schüben und zur Schubprophylaxe).
Behandlung von Patienten erfolgt unterstützend, mit Medikamenten, um die Symptome (z. B. Spastik, schmerzhafte Parästhesien, Depression, Blasenstörungen, Müdigkeit, Gangstörungen) zu behandeln, wenn gerechtfertigt.
