Übersicht über Unterernährung

Bei Säuglingen und Kindern entwickelt sich eine Unterernährung besonders rasch, da ihr Bedarf für Energie und essenzielle Nährstoffe sehr hoch ist. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden im Jahr 2020 schätzungsweise 149 Millionen Kinder im Alter von über 5 Jahren unterentwickelt (zu klein für ihr Alter) und 45 Millionen Kinder unterernährt (zu dünn für ihre Größe) sein [1]). Die Mortalitätsrate für Kinder < 5 Jahren bezeichnet die Wahrscheinlichkeit, dass ein Neugeborenes vor Erreichen des fünften Lebensjahres stirbt, und wird in Todesfällen pro 1000 Lebendgeburten ausgedrückt. Weltweit ist diese Rate um 59% gesunken: von 93/1000 Todesfällen pro Lebendgeburt im Jahr 1990 auf 38% im Jahr 2021 (2). Trotz dieser Fortschritte bleibt die Senkung der Sterblichkeit bei Kindern < 5 Jahren ein wichtiges Anliegen für die öffentliche Gesundheit.

Da Vitamin K nicht leicht die Plazenta passiert, können Neugeborene unterversorgt sein. Daher erhalten sie eine Vitamin-K-Injektion innerhalb 1 h nach der Geburt zur Vorbeugung einer hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen, die lebensbedrohlich sein kann. Kleinkinder, die nur mit Muttermilch ernährt werden, die in der Regel wenig Vitamin D enthält, sollten zusätzlich Vitamin D erhalten; sie können einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, wenn sich die Mutter vegan ernährt.

Säuglinge und Kinder, die inadäquat ernährt werden, sind dem Risiko einer Protein-Energie-Unterernährung (PEU - früher als Protein-Energie-Mangelernährung bezeichnet) sowie eines Mangels an Eisen, Folsäure, den Vitaminen A und C, Kupfer und Zink ausgesetzt.

Im Jugendalter erhöht sich der Nährstoffbedarf, da sich das Wachstum beschleunigt. Die Anorexia nervosa betrifft häufig insbesondere heranwachsende Mädchen.

Der Bedarf an Nährstoffen steigt während der Schwangerschaft (zur Unterstützung der metabolischen Anforderungen der Schwangerschaft und des fetalen Wachstums) und der Stillzeit. Essstörungen, einschließlich Pica-Syndrom, (Konsum von nicht nahrhaften Stoffen wie Ton und Kohle), können während der Schwangerschaft auftreten. Eisenmangelanämien sind ebenso üblich wie durch Folatmangel ausgelöste Anämien. Sie betreffen besonders Frauen, die vor der Schwangerschaft orale Kontrazeptiva einnahmen. Vitamin-D-Mangel ist während der späten Schwangerschaft verbreitet und prädisponiert das Kind für eine verminderte Knochenmasse. Bei schwangeren oder stillenden Frauen müssen die Ärzte möglicherweise Diätpläne oder Nahrungsergänzungsmittel empfehlen, insbesondere wenn der Ernährungszustand beeinträchtigt ist.

Ältere Erwachsene sind einem hohen Risiko der Unterernährung ausgesetzt, da ihr Nährstoffbedarf steigt, ihr Energiebedarf jedoch sinkt. Diese Ungleichheit erfordert den Verzehr von nährstoffreichen Lebensmitteln.

Altern wird, auch wenn Krankheiten oder Ernährungsmängel nicht vorliegen, von einer Sarkopenie (fortschreitendem Verlust fettarmer Körpermasse) begleitet. Dieser Abbau beginnt nach Vollendung des 40. Lebensjahres und führt schließlich zum Verlust von etwa 10 kg Muskelmasse bei Männern und etwa 5 kg bei Frauen. Unterernährung trägt zur Sarkopenie bei, und Sarkopenie ist ursächlich für viele Komplikationen aufgrund von Unterernährung (z. B. verringerte Stickstoffbilanz, erhöhte Anfälligkeit für Infektionen).

Zu den Ursachen von Sarkopenie gehören die folgenden:

• Verminderte körperliche Aktivität

• Verminderte Nahrungsaufnahme

• Erhöhte Konzentrationen von Zytokinen (insbesondere Interleukin-6)

• Erniedrigte Spiegel von Wachstumshormon und Mechano growth factor (Insulin-like growth factor-3)

• Fallende Androgenspiegel bei Männern

Durch den Alterungsprozess sinkt der Grundumsatz, hauptsächlich, da die fettfreie Körpermasse weniger wird, ebenso verringern sich das Körpergewicht, die Körpergröße und die Skelettmasse. Im Alter von ca. 40 bis 65 Jahren steigt der durchschnittliche Anteil von Körperfett in Prozent des Körpergewichts von 20% auf etwa 30% bei Männern und von 27% auf 40% bei Frauen.

Vom 20. bis zum 80. Lebensjahr nimmt die Nahrungszufuhr insgesamt ab, vor allem betrifft dies die Männer.

Anorexia aufgrund von Älterwerden hat viele Ursachen, einschließlich

• Reduzierte rezeptive Relaxation des Magenfundus

• Erhöhte Freisetzung und Aktivität von Cholecystokinin (die eine Sättigung erzeugen)

• Erhöhtes Leptin (ein Appetitzüglerhormon, das von Fettzellen produziert wird)

• Eine geschwächte Geschmacks- und Geruchswahrnehmung, die den Genuss von Mahlzeiten schmälern kann, verringert die Nahrungszufuhr in der Regel jedoch nur wenig

• Depressionen (eine häufige Ursache)

• Einsamkeit

• Die Unfähigkeit zum Einkaufen oder Mahlzeiten zuzubereiten

• Demenz

• Einige chronische Erkrankungen

• Einnahme bestimmter Arzneimittel

Gelegentlich beeinträchtigen Anorexia nervosa (als Anorexia tardive bezeichnet bei älteren Patienten), Paranoia oder Manie die Nahrungsaufnahme. Zahnprobleme schränken die Kaufähigkeit und in der Folge die Verdauung der verzehrten Mahlzeiten ein. Schluckbeschwerden sind nach Apoplex, anderen neurologischen Störungen, bei ösophagealer Candidiasis oder Xerostomie häufig. Armut oder körperliche Behinderungen beeinträchtigen den Zugang zu nährstoffreichen Lebensmitteln.

Bei älteren Patienten, die in Heimen leben, besteht ein besonderes Risiko für das Auftreten einer Protein-Energie-Unterernährung. Sie sind häufig verwirrt und können Gefühle des Hungers oder Vorlieben für bestimmte Lebensmittel nicht mitteilen. Teilweise sind sie nicht dazu fähig, selbstständig zu essen. Das Kauen und Schlucken dauert sehr lange, sodass eine Pflegeperson viel Geduld benötigt, um dem Betreuten ausreichend Nahrung einzugeben.

Bei älteren Patienten, insbesondere solchen, die in Einrichtungen untergebracht sind, erhöht die unzureichende Zufuhr und verminderte Resorption oder Synthese von Vitamin D die Nachfrage nach Vitamin D, und auch unzureichende Sonnenlichtexposition trägt zu Vitamin-D-Mangel und Osteomalazie bei.

Diabetes, chronische Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, Darmresektionen und weitere gastrointestinale Operationen behindern die Resorption von fettlöslichen Vitaminen, Vitamin B12, Kalzium und Eisen. Erkrankungen wie Zöliakie oder Pankreasinsuffizienz führen zur Malabsorption. Eine mangelhafte Absorption führt gegebenenfalls zu Eisenmangel und Osteoporose.

Störungen der Leberfunktion schränken die Speicherung der Vitamine A und B12 ein und beeinträchtigen den Protein- und Energiestoffwechsel. Eine Niereninsuffizienz prädisponiert den Betroffenen dafür, einen Protein-, Eisen- und Vitamin-D-Mangel zu entwickeln.

Patienten, die unter Krebserkrankungen, Depressionen oder auch unter AIDS leiden, werden anorektisch und nehmen nicht ausreichend Nahrung zu sich.

Infektionen, traumatische Verletzungen, Hyperthyreoidismus, starke Verbrennungen und andauernde fieberhafte Erkrankungen steigern den Nährstoffbedarf für Stoffwechselprozesse. Jeder Zytokinanstieg kann mit Muskelabbau, Lipolyse, niedrigen Albuminspiegeln und Appetitlosigkeit assoziiert sein.

Eisenmangel kann bei Menschen auftreten, die eine ovo-lacto-Diät einhalten (obwohl eine solche Diät mit einer guten Gesundheit vereinbar sein kann). Menschen, die eine vegane Ernährung befolgen, können einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, es sei denn, sie konsumieren Hefeextrakte oder fermentierte Lebensmittel asiatischer Art. Ihre Zufuhr von Kalzium, Eisen und Zink ist eher niedrig.

Einige Modediäten führen zu Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangel, Herzrhythmus-, Nieren- und Stoffwechselstörungen, manchmal sogar zum Tod. Sehr kalorienarme Diäten (< 400 kcal/Tag) über eine längere Zeit sind mit der Aufrechterhaltung der Gesundheit nicht vereinbar.

Die ausschließliche Ernährung mit Obst wird nicht empfohlen, da es einer solchen Diät an Protein, Natrium und zahlreichen Mikronährstoffen mangelt.

Viele Medikamente (z. B. Appetitzügler, Digoxin, Glukagon-ähnliche Peptid-1 [GLP-1] -Rezeptor-Agonisten) verringern den Appetit; andere beeinträchtigen die Nährstoffaufnahme oder den Stoffwechsel. Einige Medikamente und andere Substanzen (z. B. Stimulanzien) haben eine katabole Wirkung. Bestimmte Medikamente können die Aufnahme vieler Nährstoffe beeinträchtigen; z. B. können Antiepileptika die Aufnahme von Vitaminen beeinträchtigen.

Patienten mit Alkohol- oder Substanzabhängigkeit können ihre Ernährungsbedürfnisse vernachlässigen. Zudem können Resorption und Verstoffwechselung der Nährstoffe beeinträchtigt sein. Intravenös Drogenabhängige werden typischerweise unterernährt, ebenso wie Menschen mit Alkoholkonsumstörung, die ≥ 1 Liter Schnaps/Tag konsumieren. Eine Alkoholkonsumstörung kann einen Mangel an Magnesium, Zink und bestimmten Vitaminen, einschließlich Thiamin, verursachen.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. Aufgerufen am 20. September 2023.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. Aufgerufen am 20. September 2023.

Die Anamnese sollte Fragen beinhalten über

• Nahrungsaufnahme: siehe Mini Nutritional Assessment (MNA), ein Ernährungs-Screening- und Bewertungsinstrument, mit dem Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren identifiziert werden können, die unterernährt sind oder bei denen das Risiko einer Unterernährung besteht (2)

• Chronische Erkrankungen: Siehe den Global Diet Quality Score (GDQS), eine schnelle Methode zur Bewertung des Risikos der Unterernährung bei Menschen mit chronischen Erkrankungen (3)

• Letzte Gewichtsänderungen

• Risiken wie Medikamenten- und Alkoholkonsum befragt werden, die für eine Unterernährung eine Rolle spielen.

Die unbeabsichtigte Abnahme von ≥ 10% des gewohnten Körpergewichts innerhalb von 3 Monaten deutet mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine Unterernährung hin. Die Sozialanamnese sollte Fragen zur Ernährungssicherheit und der Fähigkeit des Patienten zum Einkaufen und Kochen beinhalten.

Die Untersuchung der Körpersysteme sollte sich auf Symptome eines Nährstoffmangels konzentrieren (siehe Tabelle Symptome und Anzeichen von Mangelerscheinungen). So kann beispielsweise eine beeinträchtigte Nachtsicht auf einen Vitamin-A-Mangel hinweisen.

Die körperliche Untersuchung sollte einschließen

• Die Messung von Körpergröße und Gewicht

• Die Untersuchung der Verteilung des Körperfetts

• Anthropometrische Messungen der fettfreien Körpermasse

Der Body Mass Index (BMI = Gewicht [kg]/Körpergröße [m]²) gibt das Verhältnis von Körpergewicht und Größe wieder. Beträgt das Körpergewicht < 80% des entsprechend der Körpergröße vorgegebenen Normalwerts oder ist der BMI kleiner als 18, besteht der Verdacht einer Unterernährung. Obwohl diese Ergebnisse für die Diagnose einer Unterernährung nützlich und hinreichend sensitiv sind, sind sie nicht spezifisch genug.

Die Muskelmasse der Oberarmmitte gibt Auskunft über die fettfreie Körpermasse. Der Wert wird von der Tricepshautfalte (TSF = triceps skin fold) und dem Umfang des mittleren Oberarms abgeleitet. Beide Werte werden an derselben Stelle gemessen, der Patient hält seinen rechten Arm dabei in entspannter Position. Der durchschnittliche Umfang des mittleren Oberarms liegt bei etwa 34,1 cm für Männer und bei 31,9 cm für Frauen (4). (Formel zur Berechnung der Muskelmasse der Oberarmmitte in cm²s. u.)

Diese Formel gibt Normwerte für den Bereich des Oberarms für Fett und Knochen an. Die Durchschnittswerte für die Muskelmasse des mittleren Oberarms liegen für Männer bei 54 ± 11 cm², für Frauen bei 30 ± 7 cm². Ein Ergebnis von < 75% dieser (altersabhängigen) Standardwerte deutet auf eine Auszehrung der fettarmen Körpermasse hin (siehe Tabelle Muskelmasse des mittleren Oberarms bei Erwachsenen). Die Messergebnisse werden von körperlicher Aktivität, genetischen Faktoren und altersbedingtem Muskelverlust beeinflusst.

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf Anzeichen bestimmter Nährstoffmängel konzentrieren. Dabei sind Zeichen für eine Protein-Energie-Unterernährung (z. B. Ödeme, massiver Muskelabbau oder Hautveränderungen) zu beobachten. Auch sollten bei der Untersuchung Beschwerden wie Zahnprobleme Beachtung finden, die ggf. zu Nährstoffmängeln führen. Zudem ist der psychische Zustand zu beurteilen, da Depressionen und kognitive Schwächen zu Gewichtsverlusten führen.

Die folgenden Bewertungstools können nützlich sein:

• Das verbreitete Subjective Global Assessment (SGA) bezieht Informationen aus der Patientengeschichte (z. B. Gewichtsverlust, Veränderung der Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Symptome), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung (Verlust von Muskelmasse und subkutanem Fettgewebe, Ödeme, Aszites) sowie die ärztliche Beurteilung des Ernährungszustands ein.

• Das Mini Nutritional Assessment (MNA®) wurde offiziell anerkannt und wird vor allem für ältere Patienten verwendet. Der MNA besteht aus 18 bewerteten Fragen, die in vier Abschnitte unterteilt sind: anthropometrische Messungen, umfassende Bewertung, Ernährungsanamnese und metabolische Belastung. Die mögliche Gesamtpunktzahl beträgt 30; Werte ≥ 24 weisen auf einen normalen Ernährungszustand hin, Werte zwischen 17 und 23,5 auf das Risiko von Unterernährung und Werte < 17 Punkte auf Unterernährung (5, 6, 7). Die MNA Short Form (MNA-SF) umfasst nur sechs Elemente und ist somit schneller und einfacher zu verwenden. Ein Score von ≤ 11 Punkten (von insgesamt 14) deutet auf das Risiko von Unterernährung hin. In solchen Fällen sollte die komplette MNA durchgeführt werden (8).

• Der Simplified Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ), ein einfaches, validiertes Verfahren zur Vorhersage zukünftigen Gewichtsverlusts, kann ebenfalls angewendet werden.

Der vereinfachte Ernährungsbeurteilungsfragebogen (SNAQ)

In welchem Umfang Labortests notwendig sind, ist bisher nicht geklärt und abhängig von den Umständen, unter denen die Unterernährung eines Patienten eingetreten ist. Lässt sich die Ursache eindeutig feststellen und beseitigen, wenn z. B. ein Patient einen Aufenthalt in der Wildnis überlebt hat, bieten Tests wenig Vorteile. In anderen Fällen ist eine detailliertere Auswertung notwendig.

Eine Bestimmung des Serum-Albuminspiegels wird in Labortests am häufigsten durchgeführt. Ein gesunkener Albuminspiegel oder niedrige Werte anderer Proteine wie Präalbumin (Transthyretin), Transferrin, Retinol-bindendes Protein weisen auf einen Proteinmangel oder eine Protein-Energie-Unterernährung hin. Verschlimmert sich der Zustand der Unterernährung, verkleinert sich der Albuminwert langsam; der Präalbumin -, Transferrin - und der Retinol-bindende Proteinspiegel sinken rasch. Die Bestimmung des Albuminwerts ist kostengünstig und lässt zuverlässigere Schlüsse auf den Krankheitsverlauf und die Sterblichkeit zu, als die Werte der restlichen Proteine. Jedoch hängt der Einfluss von Albumin auf den Krankheitsverlauf und die Sterblichkeit sowohl von nicht-ernährungsbedingten als auch von ernährungsbedingten Faktoren ab. Entzündungen stellen Zytokine her, die Ursache dafür, dass Albumin und weitere Marker für Nahrungsproteine in das benachbarte Körpergewebe austreten und die Serumspiegel fallen. Da die Werte für Präalbumin, Transferrin und Retinol-bindendes Protein in Hungerzuständen schneller sinken als für Albumin, wird ihre Bestimmung teilweise genutzt, um die Ausprägung eines akuten Hungerzustands zu diagnostizieren oder zu beurteilen. Jedoch ist nicht erwiesen, ob diese Proteine sensibler oder spezifischer als Albumin reagieren.

Die Lymphozytenzahl, die mit fortschreitender Unterernährung oft sinkt, kann ggf. bestimmt werden. Unterernährung führt zu einem deutlichen Rückgang der CD4+-T-Lymphozyten, diese Zählung ist somit für Patienten, die an AIDS erkrankt sind, nicht sinnvoll.

Kreatinin im Urin steht im Zusammenhang mit der Muskelmasse. Die Kreatininausscheidung im Urin über einen Zeitraum von 24 Stunden kann zur Berechnung des Kreatinin-Höhenindexes (CHI [%]) verwendet werden, der die fettfreie Muskelmasse widerspiegelt. Der CHI wird berechnet als (24-Stunden-Kreatinin im Urin x 100)/ideale Kreatininausscheidung für die Körpergröße (aus Standardtabellen). Der CHI zeigt das Ausmaß des Muskelabbaus wie folgt an: > 30% ist schwer, 15–30% ist mittelschwer und 5–15% ist leicht (9).

Mit Hauttests unter Verwendung von Antigenen lässt sich eine Schwächung der zellgesteuerten Immunabwehr bei PEU und weiteren Erscheinungsbildern der Unterernährung feststellen.

Selektive Labortests wie die Bestimmung der Vitamin- und Mineralstoffspiegel unterstützen die Diagnose einzelner Nährstoffmängel.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119