(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion Darstellung der Nebennierenfunktion Die Nebennieren, die am proximalen Nierenpol jeder Niere gelegen sind, bestehen aus (siehe Abbildung Nebennierendrüsen) besteht aus einem Kortex Medulla Die Nebennierenrinde und das Nebennierenmark... Erfahren Sie mehr .)
Ein Morbus Addison entsteht bei ca. 4/100.000 Menschen pro Jahr. Er kommt in allen Altersgruppen und in etwa gleichem Maße bei jedem Geschlecht vor und macht sich klinisch tendenziell bei metabolischem Stress, Infektionen oder Traumata bemerkbar.
Eine adrenerge Krise (Ausbruch schwerwiegender Symptome) kann durch eine akute Infektion ausgelöst werden. Eine Infektion ist eine häufige Ursache, insbesondere wenn eine Septikämie vorliegt. Weitere Ursachen sind interkurrente Krankheiten, Operationen oder ein Natriumverlust nach exzessivem Schwitzen. Auch mit Behandlung kann Morbus Addison einen leichten Anstieg der Mortalität verursachen. Es ist nicht klar, ob dieser Anstieg durch falsch behandelte Addison Krisen oder durch langfristige unbeabsichtigte Übersubstitution bedingt ist.
Ätiologie der Addison-Krankheit
Ungefähr 70% aller Fälle in den USA sind durch eine idiopathische Atrophie der Nebennierenrinde verursacht. Dem liegt vermutlich ein autoimmunes Geschehen zugrunde. Die restlichen Fälle werden durch eine Zerstörung der Nebenniere durch Granulome (z. B. bei Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose ist eine chronische, fortschreitende mykobakterielle Infektion, die nach der Erstinfektion häufig eine asymptomatische Latenzzeit aufweist. Am häufigsten befällt die Tuberkulose... Erfahren Sie mehr , Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose ist eine pulmonale und hämatogene Krankheit, die durch Histoplasma capsulatum verursacht wird. Sie verläuft oft chronisch und folgt meist einer asymptomatischen Primärinfektion... Erfahren Sie mehr ), Tumoren, Amyloidosen Amyloidosen Amyloidosen sind eine Gruppe unterschiedlicher Krankheiten, denen die extrazelluläre Ablagerung nichtlöslicher Fibrillen, die aus falsch aggregierten Proteinen bestehen, gemein ist. Diese Proteine... Erfahren Sie mehr , Hämorrhagien oder inflammatorische Nekrosen verursacht. Ein Mangel an Kortikosteroiden kann auch durch Medikamente ausgelöst werden, die die Synthese von Kortikosteroiden hemmen (z. B. Ketoconazol, das Anästhetikum Etomidat).
Ein Morbus Addison kann im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsyndroms Polyglanduläres Insuffizienzsyndrom Polyglanduläre Insuffizienzsyndrome sind charakterisiert durch sequentielle oder gleichzeitige Mängel in der Funktion verschiedener endokrinen Drüsen, die eine gemeinsame Ursache aufweisen.... Erfahren Sie mehr zusammen mit einem Diabetes mellitus und einer Schilddrüsenunterfunktion auftreten. Bei Kindern ist die häufigste Ursache der primären Nebenniereninsuffizienz die kongenitale adrenale Hyperplasie Überblick zur kongenitalen Nebennierenhyperplasie Die kongenitale Nebennierenhyperplasie gehört zu einer Gruppe von genetischen Störungen, die durch eine inadäquate Synthese von Kortisol, Aldosteron oder beidem gekennzeichnet ist. In der häufigsten... Erfahren Sie mehr , aber auch andere genetische Erkrankungen werden zunehmend als Ursache erkannt.
Pathophysiology of Addison Disease
Es besteht ein Mangel an Mineralokortikoiden und Glukokortikoiden.
Mineralokortikoidmangel
Da Mineralokortikoide die Natriumreabsorption und Kaliumexkretion stimulieren, führt ein Mangel vorwiegend im Urin, aber auch im Speichel, im Schweiß und im gastrointestinalen Trakt zu erhöhter Natriumausscheidung und verminderter Exkretion von Kalium. Eine niedrige Serumkonzentration von Natrium (Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr ) und eine hohe Konzentration von Kalium (Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkalämie ist eine Serumkaliumkonzentration > 5,5 mEq/l (> 5,5 mmol/l), die in der Regel durch eine reduzierte Kaliumausscheidung der Nieren oder durch eine pathologische Verschiebung... Erfahren Sie mehr ) sind die Folge.
Urinsalz- und Wasserverlust verursachen eine schwere Dehydratation, Plasmahypertonizität, Azidose, erniedrigtes zirkulierendes Volumen, Hypotonie und schlimmstenfalls einen Kreislaufkollaps. Wird die Nebenniereninsuffizienz durch eine inadäquate Produktion von adrenokortikotropem Hormon (ACTH; sekundäre Nebenniereninsuffizienz Sekundäre Nebenniereninsuffizienz Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome sind die gleichen wie bei... Erfahren Sie mehr ) verursacht, sind die Elektrolytwerte oftmals normal oder nur wenig verändert, und die Kreislaufprobleme sind weniger ernst.
Glukokortikoidmangel
Ein Glukokortikoidmangel verursacht eine Hypotonie und führt zu einer erhöhten Insulinsensitivität und zu Störungen im Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinstoffwechsel. Bei einem Kortisolmangel werden zu wenig Kohlenhydrate aus Protein gewonnen, was dann zu einer Hypoglykämie und einer verminderten Glykogenreserve in der Leber führt. Die Patienten fühlen sich, zum Teil auch wegen einer Störung der neuromuskulären Funktion, schwach. Der Widerstand gegen Infektion, Trauma und andere Formen von Stress ist eingeschränkt. Eine myokardiale Schwäche und die Dehydratation vermindern die kardiale Auswurfleistung und ein Herz-Kreislauf-Versagen kann auftreten.
Ein verminderter Kortisolspiegel im Blut führt zu erhöhter hypophysärer ACTH-Produktion und erhöhten Blutwerten für Beta-Lipotropin, welches melanozytenstimulierende Wirkung besitzt und zusammen mit ACTH die für den Morbus Addison so charakteristische Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten verursacht. Eine Nebenniereninsuffizienz im Rahmen einer Hypophyseninsuffizienz Sekundäre Nebenniereninsuffizienz Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome sind die gleichen wie bei... Erfahren Sie mehr verursacht keine Hyperpigmentierung.
Symptome und Anzeichen von Morbus Addison
Schwäche, Müdigkeit und orthostatische Dysregulation sind frühe Symptome von Morbus Addison.
Die Hyperpigmentierungn ist durch eine diffuse Braunfärbung der dem Sonnenlicht exponierten Körperstellen charakterisiert. Die nichtexponierten Körperstellen dunkeln etwas weniger nach, und hier sind vor allem Druckpunkte (knöcherne Erhebungen), Hautfalten, Narben und die Streckseiten der Extremitäten betroffen. Schwarze Hyperpigmentationen treten gehäuft auf der Stirn, im Nacken, im Gesicht und an den Schultern auf. Es entwickelt sich eine blau-schwarze Verfärbung im Bereich der Brustwarzen und der Schleimhäute an Lippen, Mund, Rektum und Vagina.
Häufig findet sich eine Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Eine verminderte Kältetoleranz im Rahmen einer verminderten Stoffwechselleistung wird beobachtet. Schwindel und Synkopen können auftreten.
Der allmähliche Beginn und die nur wenig spezifischen Symptome führen häufig zur Fehldiagnose einer Neurose.
Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypotonie treten erst im späteren Stadium eines Morbus Addison auf.
Adrenerge Krise (Addison Krise)
Eine adrenerge Krise ist charakterisiert durch
Profunde Asthenie (Schwäche)
Starke Schmerzen im Abdomen, unteren Rücken oder Beinen
Peripherer vaskulärer Kollaps
Nierenversagen mit Azotämie
Die Körpertemperatur kann erniedrigt sein. Gelegentlich tritt aber auch hohes Fieber auf, besonders wenn die Krise durch eine akute Infektion ausgelöst wurde.
Eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Patienten mit einer nur zum Teil eingeschränkten Funktion der Nebennieren (eingeschränkte adrenokortikale Reserve) ist unter normalen Lebensumständen unauffällig und erleidet erst unter physiologischem Stress (z. B. bei Operationen, Infektionen, Verbrennungen oder anderen schweren Krankheiten) eine adrenerge Krise. Ein Kreislaufschock und Fieber können die einzigen Symptome sein.
Diagnose von Addison-Krankheit
Elektrolytspiegel
Serum-Kortisol
Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) im Plasma
Manchmal ACTH-Stimulationstest
Klinische Hinweise erzeugen einen Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz. Manchmal wird aber die Diagnose allein aufgrund charakteristischer Veränderungen der Serumelektrolyte vermutet, darunter niedrige Natriumwerte, ein hohe Kaliumwerte, niedrige Bikarbonatwerte und hohe BUN-Werte (Blut-Harnstoff-Stickstoff; siehe Tabelle Testergebnisse, die auf Morbus Addison hindeuten Testergebnisse, die auf Morbus Addison hindeuten ).
Testergebnisse, die auf Morbus Addison hindeuten
Verfahren | Ergebnis |
---|---|
Klinische Chemie | |
Serum sodium | < 135 mEq/l (< 135 mmol/l) |
Serum potassium | > 5 mEq/l (> 5 mmol/l) |
Verhältnis von Serumnatrium:Kalium | < 30:1 |
Plasmaglukose, nüchtern | < 50 mg/dl (< 2,8 mmol/l) |
Plasmanatriumbicarbonat | < 15–20 mEq/l (< 15–20 mmol/l) |
Blut-Harnstoff-Stickstoff | > 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l) |
Hämatologie | |
Hämatokrit | Erhöht |
Leukozytenzahl | niedrig |
Lymphozyten | Relative Lymphozytose |
Eosinophile | Erhöht |
Bildgebende Verfahren | |
X-ray or CT | Nachweis von
|
Differenzialdiagnosen
Die vielfältigen Erscheinungsformen der Addison-Krankheit können auch durch zahlreiche andere Erkrankungen verursacht werden.
Hyperpigmentierung kann resultieren aus bronchogenes Karzinom Bronchialkarzinom Das Lungenkarzinom ist weltweit die häufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern und Frauen. Etwa 85% aller Fälle stehen mit dem Rauchen von Zigaretten in Zusammenhang. Zu den Symptomen... Erfahren Sie mehr , Aufnahme von Schwermetallen (z. B. Eisen, Silber), chronische Hauterkrankungen oder Hämochromatose Eisenüberladung im Überblick Erwachsene scheiden etwa 1 mg Eisen (Fe) pro Tag über die Haut- und gastrointestinalen Zellen aus; Frauen mit Menstruation verlieren im Durchschnitt zusätzlich 0,5–1 mg/Tag durch die Monatsblutung... Erfahren Sie mehr (obwohl die Hyperpigmentierung der Eisenüberladung teilweise auf eine Nebenniereninsuffizienz zurückzuführen ist, die durch Eisenablagerung in den Nebennieren verursacht wird). Das Peutz-Jeghers-Syndrom Peutz-Jeghers-Syndrom Das Peutz-Jeghers-Syndrom ist eine autosomal-dominante Krankheit mit multiplen hamartomähnlichen Polypen in Magen, Dünndarm und Kolon entlang charakteristischer pigmentierter Hautläsionen. Die... Erfahren Sie mehr zeigt eine charakteristische Pigmentation der bukkalen und rektalen Schleimhäute. Wenn eine Hyperpigmentation zusammen mit einer Vitiligo Vitiligo Vitiligo ist der Verlust der Hautmelanozyten mit umschriebenen depigmentierten Hautbereichen unterschiedlicher Größe. Die Ursache ist unbekannt, basiert aber wahrscheinlich auf genetischen und... Erfahren Sie mehr auftritt, so ist dies ein Hinweis auf einen immunogenen Morbus Addison. Allerdings kommt eine solche Koinzidenz auch bei anderen Krankheiten vor.
Die durch einen Morbus Addison hervorgerufene Schwäche bessert sich durch Ruhe, anders als die neuropsychiatrische Schwäche, welche verstärkt am Morgen auftritt und nicht vom Aktivitätsgrad des Patienten beeinflusst wird. Die meisten Myopathien, die ebenfalls eine Schwäche hervorrufen, können anhand des Musters der betroffenen Muskelgruppen, der fehlenden Hyperpigmentierung und charakteristischer Laborwerte von einem Morbus Addison unterschieden werden (siehe auch Schwäche Schwäche Schwäche ist einer der häufigsten Gründe, warum Patienten in der primärärztlichen Versorgung vorgestellt werden. Unter Schwäche wird der Verlust von Muskelkraft verstanden; viele Patienten sprechen... Erfahren Sie mehr ).
Patienten mit Nebenniereninsuffizienz entwickeln sich Hypoglykämie Hypoglykämie Eine Hypoglykämie oder ein niedriger Plasmaglukosespiegel kann zu einer Stimulation des sympathischen Nervensystems und zu Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems führen. Bei Diabetikern... Erfahren Sie mehr nach dem Fasten wegen der verminderten Glukoneogenese und zeigen oft Gewichtsverlust, was nicht vollständig verstanden wird, aber zumindest teilweise aufgrund eines Mangels an extrazellulärem Volumen. Im Gegensatz dazu haben Patienten mit Hypoglykämie aufgrund einer Übersekretion von Insulin in der Regel einen erhöhten Appetit mit Gewichtszunahme und eine normale Nebennierenfunktion.
Niedrige Serumnatriumwerte Hyponatriämie Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr im Rahmen eines Morbus Addison müssen von den Werten, wie sie bei Patienten mit Ödemen bei Herz- und Leberkrankheiten (vor allem unter Diuretikatherapie) gefunden werden, abgegrenzt werden. Auch müssen eine Verdünnungshyponaträmie beim Syndrom der inadäquaten antidiuretischen Hormon-Sekretion Syndrom der inadäquaten ADH (antidiuretic hormone)-Freisetzung Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr (SIADH) und eine salzverlustbedingte Nephropathie unterschieden werden. Im Gegensatz zu Patienten mit Morbus Addison haben diese Patienten wahrscheinlich keine Hyperpigmentierung, Hyperkaliämie und erhöhte Werte für den Blut-Harnstoff-Stickstoff.
Tests
Laboruntersuchungen, beginnend mit den morgendlichen Serumcortisol- und Plasma-ACTH-Spiegeln, bestätigen eine Nebenniereninsuffizienz (siehe Tabelle Bestätigende Serumtests für die Addison-Krankheit Bestätigende Serumuntersuchungen bei Morbus Addison ). Erhöhte ACTH-Werte (≥ 50 pg/ml [≥ 11 pmol/l]) in Kombination mit niedrigen Kortisolspiegeln (< 5 mcg/dl [< 138 nmol/l]) sind diagnostisch beweisend, besonders bei Patienten unter erheblichem Stress oder im Schock. Niedriges ACTH (< 5 pg/ml [< 1,1 pmol/l]) und Kortisol weisen auf eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz Sekundäre Nebenniereninsuffizienz Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome sind die gleichen wie bei... Erfahren Sie mehr hin. Es ist wichtig zu beachten, dass ACTH-Spiegel erniedrigt sind, auch wenn sie formal im Normbereich liegen, wenn die Kortisolwerte sehr gering sind.
Wenn die ACTH- und Kortisolspiegel grenzwertig sind und eine Nebenniereninsuffizienz vermutet wird – besonders bei einem Patienten, der für einen größeren chirurgischen Eingriff ansteht –, muss immer ein Provokationstest durchgeführt werden. Wenn die Zeit nicht ausreicht (z. B. in einer Notfallsituation), sollte dem Patienten empirisch nach Sicherung einer Serum- und Plasmaprobe Hydrokortison (z. B. 100 mg IV oder i.m.) verabreicht werden, und der Provokationstest wird später durchgeführt.
Provozierende Tests
Ein Morbus Addison wird diagnostiziert, indem gezeigt wird, dass eine exogene ACTH-Zufuhr nicht zum Anstieg des Serumkortisols führt. Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird mittels eines verlängerten ACTH-Stimulationstests, eines Glukagon-Stimulationstests oder eines Insulin-Tolenranztests diagnostiziert.
Ein ACTH-Stimulationstest wird mittels Injektion von Cosyntropin (synthetisches ACTH) 250 mcg IV oder i.m. durchgeführt, gefolgt von einer Messung der Serumkortisolspiegel. Es wird die Meinung vertreten, dass bei Patienten mit Verdacht auf eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz Sekundäre Nebenniereninsuffizienz Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome sind die gleichen wie bei... Erfahren Sie mehr ein niedrigdosierter ACTH-Stimulationstest (1 mcg IV statt der Standarddosis von 250 μg) durchgeführt werden sollte, da solche Patienten auf höhere ACTH-Dosen normal reagieren können. Patienten, die normalerweise Glukokortikoide oder Spironolacton einnehmen, sollten dies am Tag des Tests nicht tun.
Normale Serumkortisolspiegel variieren vor der Injektion etwas, abhängig von den im Labor verwendeten Tests, aber liegen in der Regel zwischen 5 und 25 mcg/dl (138–690 nmol/l), verdoppeln sich nach Injektion von ACTH innerhalb von 30–90 Minuten und erreichen mindestens 20 mcg/dl (552 nmol/l). Patienten mit einem Morbus Addison haben niedrige oder niedrig normale Vorabinjektionswerte, die auch 30 Minuten nach Injektion von ACTH nicht den Spitzenwert von 15 bis 18 mcg/dl (414-497 nmol/l) überschreiten. Die präzisen normalen Werte hängen von der spezifischen Kortisol-Analyse ab und der normale Bereich sollte für jedes Labor verifiziert werden.
In den Tests zur Glukagon-Stimulation steigen die Plasma-ACTH- und Cortisolspiegel bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz als Reaktion auf Glukagon nicht an.
Beim Insulin-Toleranztest steigen ACTH und Cortisol als Reaktion auf eine ausreichende Menge an intravenösem regelmäßigem Insulin nicht an, um einen Rückgang des Blutzuckerspiegels auf ein kritisches Niveau zu bewirken. Der Insulintoleranztest birgt das Risiko eines hypoglykämischen Anfalls und wird nicht bei Patienten empfohlen, bei denen der Verdacht auf eine schwere Nebenniereninsuffizienz besteht.
Bestätigende Serumuntersuchungen bei Morbus Addison
Verfahren | Ergebnis |
---|---|
Plasma-ACTH | HOCH (≥ 50 pg/ml [> 11 pmol/l]) |
Serumkortisol | Niedrig (< 5 mcg/dl [< 138 nmol/l]) |
ACTH-Stimulationstest | Subnormal (d. h. 30 Minuten von Cortisol < 15-18 mcg/dl [< 414–497 nmol/l], gemäß der Probe) |
Verlängereter (24-Stunde) ACTH-Stimulationstest | Kortisol sollte nach 1Stunde subnormal und nach 24 Stunden nicht weiter angestiegen sein |
ACTH = adrenokortikotropes Hormon |
Bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz kann die Reaktion auf Cosyntropin subnormal ausfallen. Da eine Hypophyseninsuffizienz zu einer Nebennierenatrophie führen kann (und somit die Nebenniere nicht adäquat auf ACTH reagieren kann), sollte der Patient im Falle des Verdachts auf eine hypophysäre Krankheit mit einem langwirksamen ACTH 1 mg i.m. 1-mal täglich für 3 Tage vor der ACTH-Stimulation vorbehandelt werden. Nach einem solchen Priming sollte eine normale Reaktion auf den Test mit einem Anstieg des Serumkortisols auf > 20 mcg/dl (> 552 nmol/l).
Ein verlängerter ACTH-Stimulationstest (Probenentnahme über 24 Stunden) kann verwendet werden, wenn man eine sekundäre (oder tertiäre-d.h. hypothalamische) Nebenniereninsuffizienz erkennen will. Cosyntropin wird in der Dosis 1 mg i.m. gegeben, und Kortisol wird in bestimmten Intervallen über 24 Stunden, in der Regel nach 1, 6, 12 und 24 h bestimmt. Die Ergebnisse der ersten Stunde sind sowohl für den kurzen Test (hier ist die Probenentnahme nach 1 Stunde beendet) als auch für den verlängerten Test ähnlich, aber beim Morbus Addison gibt es nach 60 Minuten keinen weiteren Anstieg. Bei der sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz steigen die Kortisolwerte auch in den nächsten Stunden bis zu ≥ 24 Stunden weiter an. Nur in Fällen, in denen eine Atrophie der Nebennieren schon lange besteht, ist ein Priming (mit langwirksamen ACTH) notwendig. Normalerweise wird zuerst der einfache, kurze Test durchgeführt, da ein normales Ergebnis weitere Untersuchungen unnötig werden lässt.
Wenn eine adrenerge Krise vermutet wird, wird die Bestätigung von Morbus Addison durch einen ACTH-Stimulationstest aufgeschoben, bis sich der Patient erholt hat. Wenn ACTH-Stimulationstests durchgeführt werden, so bestätigen erhöhten ACTH-Spiegel zusammen mit niedrigen Kortisolspiegel die Diagnose.
Untersuchung zur Ätiologie
In westlichen Gesellschaften geht man in der Regel davon aus, dass die Ursache autoimmun ist, sei denn, es gibt andere Hinweise. Nebennierenantikörper können festgestellt werden. Beim autoimmunen Morbus Addison sind adrenale Antikörper oft positiv, zumindest zu Beginn.
Außerhalb der westlichen Gesellschaften ist Tuberkulose eine häufige Ursache, daher sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden; im Zweifelsfall ist eine CT der Nebennieren hilfreich. Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen, sind die Nebennieren verkümmert, während bei Patienten mit Tuberkulose oder anderen Granulomen, die Nebennieren vergrößert sind, (zunächst) häufig mit Verkalkung. Eine bilaterale Nebennierenhyperplasie, vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen, deutet auf einen genetischen Enzymdefekt hin. Eine Nebennierenblutung ist in der Regel auf einem CT-Scan zu erkennen.
Hyperpigmentierung bei Morbus Addison
Hydrokortison oder Prednisolon
Fludrokortison
Dosissteigerung während andauernder Krankheit
Die maximale Kortisolsekretion findet in den frühen Morgenstunden statt, während sie nachts auf ihre Minimalwerte abfällt. Daher wird Hydrokortison (identisch mit Kortisol) auf 2 oder 3 Teildosen verteilt mit einer typischen täglichen Gesamtdosis von 15–20 mg gegeben. Ein Regime sieht vor, die Hälfte der Gesamtdosis am Morgen zu verabreichen, und die andere Hälfte auf Mittag und den frühen Abend zu verteilen. (z. B. 10 mg, 5 mg, 5 mg) Bei anderen werden zwei Drittel am Morgen und ein Drittel am Abend gegeben. Ein Dosis unmittelbar vor dem Schlafengehen sollte generell vermieden werden, weil es dadurch zu Schlaflosigkeit kommen kann. Alternativ kann Prednisolon 4-5 mg oral am Morgen und eventuell zusätzlich 2,5 mg oral am Abend verwendet werden.
Zusätzlich wird die Einnahme von Fludrokortison 0,1–0,2 mg oral 1-mal täglich zur Substitution von Aldosteron empfohlen. Der einfachste Weg, die Fludrocortisondosis anzupassen, ist die Titration zur Normalisierung des Blutdrucks und des Serumkaliumspiegels. Eine normale Hydratation und das Fehlen einer orthostatischen Dysregulation sind Zeichen einer ausreichenden Substitutionstherapie. Bei einigen Patienten verurdacht Fludrokortison eine Hypertonie, welcher durch Dosisreduktion bzw. die Gabe eines nichtdiuretischen Antihypertensivums entgegengewirkt wird. Einige Ärzte neigen dazu, zu wenig Fludrokortison zu geben, um den Einsatz eines Antihypertensivums zu vermeiden.
Die Hydrokortisondosis sollte während der Krankheit verdoppelt werden. Zwischenzeitlich auftretende Krankheiten (z. B. Infektionen) sind potenziell gefährlich und sollten unverzüglich konsequent therapiert werden. Eine intravenöse Therapie wird erforderlich, wenn die orale Therapie durch Übelkeit und Erbrechen eingeschränkt ist. Die Patienten sollten darüber unterrichtet sein, wann sie ihre Prednisolon- oder Hydrokortisondosis erhöhen sollten, und ebenso sollten sie sich in Notfallsituationen eine intravenöse Hydrokortisondosis selbst verabreichen können. Dem Patienten sollte eine Fertigspritze mit 100 mg Hydrocortison zur intramuskulären oder subkutanen Verabreichung zur Verfügung stehen. Ein Armband oder eine Karte für die Brieftasche (Notfallausweis) mit der Diagnose und der benötigten Steroiddosis kann im Falle einer adrenergen Krise, in der der Patient nicht mehr kommunizieren kann, sehr hilfreich sein.
Wenn der Salzverlust sehr hoch ist, wie z. B. bei Aufenthalt in sehr heißen Klimazonen, kann eine Erhöhung der Fludrokortisondosis notwendig werden.
Treten ein Diabetes mellitus und ein Morbus Addison gemeinsam auf, sollte die Hydrokortisondosis nur im Notfall > 30 mg/Tag betragen, da sonst der Insulinbedarf steigt.
Behandlung der adrenalen Krise
Schon beim bloßen Verdacht auf eine adrenale Krise sollte sofort mit einer Therapie begonnen werden. (CAVE: Bei einer adrenergen Krise kann eine Verzögerung beim Einsetzen der Kortikosteroid-Therapie, vor allem wenn Hypoglykämie und Hypotonie vorliegen, tödlich sein.) Wenn der Patient akut erkrankt ist, sollte die Bestätigung durch einen ACTH-Stimulationstest verschoben werden, bis sich der Patient erholt hat.
Hydrokortison 100 mg IV wird über 30 s injiziert und alle 6–8 h in den die ersten 24 h wiederholt. Durch Gabe von 1 l 5%iger Dextrose in 0,9% iger Kochsalzlösung über 1–2 Stunden wird eine sofortige intravaskuläre Volumenausdehnung durchgeführt. Zusätzlich wird so lange eine 0,9%ige Kochsalzlösung intravenös verabreicht, bis Hypotension, Dehydratation und Hyponaträmie korrigiert sind. Serumkalium kann während der Rehydrierung auf substitutionsbedürftige Werte abfallen. Mineralokortikoide werden während einer hochdosierten Hydrokortisontherapie nicht benötigt. Anschließend kann Hydrocortison 50 oder 100 mg i.m. alle 6 Stunden verabreicht werden.
Als Alternative verwenden einige Zentren eine Hydrocortison-Infusion, bei der 1 bis 2 mg Hydrocortison pro Stunde verabreicht und das Serumcortisol gemessen wird. Normale Blutdruckwerte und eine Verbesserung des Allgemeinbefindens sollten innerhalb 1 Stunde nach der initialen Hydrokortisondosis erreicht sein. Bis die Hydrokortisonwirkung einsetzt, kann die Verwendung von inotropen Substanzen notwendig sein.
Eine Gesamtdosis von 150 mg Hydrocortison wird in der Regel über den 2. 24-Stunden-Zeitraum verabreicht, wenn sich der Patient deutlich verbessert hat, und 75 mg am 3. Tag. Orale Erhaltungsdosen von Hydrokortison (15–20 mg) und Fludrokortison (0,1 mg) werden danach wie weiter oben beschrieben täglich gegeben. Die Genesung ist von der Therapie der auslösenden Krankheit (z. B. Infektion, Trauma, metabolischer Stress) und einer ausreichenden Hydrokortisontherapie abhängig.
Für Patienten mit einer Restfunktion der Nebenniere, die unter Stress eine adrenerge Krise entwickeln, gelten für eine Hydrokortisontherapie die gleichen Regeln, nur ist hier der Volumenbedarf normalerweise wesentlich niedriger.
Behandlung von Komplikationen
Fieber > 40,6° C begleitet gelegentlich den Rehydrierungsprozess. Ein orales Antipyretikum kann gegeben werden.
Eine Komplikation der Kortikosteroidtherapie kann das Auftreten einer Psychose sein. Wenn psychotische Reaktionen auftreten, kann die Hydrokortisondosis auf den geringsten Umfang reduziert werden, der mit der Aufrechterhaltung des Blutdrucks und einer guten Herz-Kreislauf-Funktion vereinbar ist. Antipsychotika können vorübergehend erforderlich werden, sollten aber nicht über einen längeren Zeitraum gegeben werden.
Wichtige Punkte
Morbus Addison ist eine primäre Nebenniereninsuffizienz.
Schwäche, Müdigkeit und Hyperpigmentierung (generalisierte Braunfärbung oder fokale schwarze Flecken auf Haut und Schleimhäuten) sind typisch.
Niedriges Serumnatrium, hohes Serumkalium und hoher Blut-Harnstoff-Stickstoff treten auf.
Normalerweise ist das Plasma-ACTH hoch und der Serum-Cortisolspiegel niedrig.
Es werden Ersatzdosen von Hydrokortison und Fludrokortison verabreicht. Die Dosen sollten während interkurrierender Erkrankungen erhöht werden.