Kryptokokkose ist eine pulmonale oder disseminierte Infektion, die durch die Inhalation von Staub erworben wird, der die bekapselte Hefe Cryptococcus neoformans or C. gattii. enthält. Die Symptome sind die einer Pneumonie, Meningitis oder Beteiligung der Haut, Knochen oder Eingeweide. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch und mikroskopisch gestellt und durch den kulturellen Erregernachweis oder "fixed-tissue-Färbung" bestätigt. Die disseminierte Erkrankung und die Kryptokokken-Meningitis werden mit einer Kombination aus liposomalem Amphotericin B und Flucytosin behandelt.
C. neoformans ist weltweit verbreitet, während C. gattii, obwohl überwiegend in tropischen und subtropischen Regionen anzutreffen, sporadisch in anderen Regionen dokumentiert wurde (1). Sporadische Ausbrüche von C. gattii-Infektionen sind auch in der kanadischen Provinz British Columbia, im pazifischen Nordwesten der Vereinigten Staaten, in Papua-Neuguinea, Nordaustralien und in der Mittelmeerregion Europas aufgetreten.
C. neoformans kommt in Böden vor, die mit Vogelkot kontaminiert sind, insbesondere mit dem von Tauben. C. gattii wurde aus verrotteten Höhlen bestimmter Baumarten isoliert. C. gattii ist mit mehr als 50 Baumarten assoziiert, insbesondere mit Eukalyptusbäumen in Australien. Anders als C. neoformans ist C. gattii nicht mit Vögeln assoziiert und verursacht eher bei immunkompetenten Wirten eine Erkrankung (2).
Risikofaktoren für die Kryptokokkose sind unter anderem:
Andere Lymphome
Langfristige Glukokortikoidtherapie
Solide Organtransplantation
Hepatische Zirrhose
Die Kryptokokkose ist eine definierende opportunistische Infektion für Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion (typischerweise assoziiert mit CD4-Zellzahlen < 100 Zellen/mcL). Bei Patienten ohne HIV ist die C. gattii-Infektion im Vergleich zur C. neoformans-Infektion mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cryptococcosis Facts and Stats. April 24, 2024.
2. Coussement J, Heath CH, Roberts MB, et al. Current Epidemiology and Clinical Features of Cryptococcus Infection in Patients Without Human Immunodeficiency Virus: A Multicenter Study in 46 Hospitals in Australia and New Zealand. Clin Infect Dis. 2023;77(7):976-986. doi:10.1093/cid/ciad321
Pathophysiology of Cryptococcosis
Kryptokokkose wird durch Inhalation erworben und betrifft in der Regel die Lunge. Viele Patienten haben asymptomatische, selbstlimitierende primäre Lungenläsionen. Bei immunkompetenten Patienten können diese isolierten pulmonalen Läsionen gewöhnlich ohne Dissemination spontan ausheilen; sogar ohne antimykotische Therapie.
Nach Einatmen, kann sich Cryptococcus verbreiten, häufig zum Gehirn und Hirnhaut und sich typischerweise als mikroskopische multifokale intrazerebrale Läsionen manifestieren. Meningeale Granulome und größere fokale Hirnläsionen können vorhanden sein. Obwohl eine pulmonale Beteiligung selten schwerwiegend ist, ist eine Kryptokokkenmeningitis lebensbedrohlich und erfordert eine aggressive Therapie.
Es kann zu fokalen Disseminationen in Haut, Endigungen der langen Röhrenknochen, Gelenken, Leber, Milz, Nieren, Prostata und anderen Geweben kommen. Diese Läsionen verursachen in der Regel, mit Ausnahme derer der Haut, keine oder nur wenige Symptome. Nur selten kann eine Pyelonephritis mit einer renalen Papillennekrose auftreten.
Die beteiligten Gewebe enthalten typischerweise zystische Hefenmassen, die aufgrund akkumulierter kryptokokkaler Kapselpolysaccharide gelatinös erscheinen, jedoch sind akute entzündlichen Veränderungen minimal oder gar nicht vorhanden.
Symptome und Anzeichen von Kryptokokkose
Manifestationen von Kryptokokkose sind abhängig von dem betroffenen Organsystem.
Zentralnervensystems
Weil die entzündliche Reaktion nicht ausgeprägt ist, besteht in der Regel nur leichtes Fieber und Meningismus ist selten.
Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion kann eine Kryptokokkenmeningitis minimale oder gar keine Symptome verursachen, Kopfschmerzen treten aber häufig auf; manchmal kommt es auch zu langsam progressiven Veränderungen des Bewusstseinszustands. Fokale Hirnläsionen, sogenannte Kryptokokkome, können ebenfalls auftreten.
Weil die meisten Beschwerden bei einer Kryptokokkenmeningitis dem Hirnödem zuzuschreiben sind, sind sie meist unspezifisch (z. B. Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Verwirrung, Depression, Agitation oder andere Verhaltensstörungen). Mit der Ausnahme von okularen oder fazialen Lähmungen kommen fokale Symptome nur selten und erst relativ spät im Verlauf vor. Aufgrund des Hirnödems kann es zu Blindheit oder einer direkten Beteiligung des Tractus opticus kommen.
Bei einem immunsupprimierten Wirt kann sich eine Kryptokokkeninfektion als fokale Hirnläsionen, sog. Kryptokokken, manifestieren.
Lungen
Viele Patienten mit Kryptokokken-Lungeninfektion sind asymptomatisch. Die an Pneumonie erkrankten haben meist Husten und andere unspezifische respiratorische Symptome. Eine fortgeschrittene HIV-assoziierte Kryptokokken-Lungeninfektion kann sich jedoch als schwere progressive Pneumonie mit akuter Dyspnoe manifestieren und mit einem radiographischen Muster einhergehen, das eine Pneumocystis-Infektion nahelegt.
Haut
Die dermatologische Ausbreitung (d. h. bei disseminierter Kryptokokkose) kann sich als pustuläre, papuläre, noduläre oder ulzerierte Läsionen manifestieren, die gelegentlich an Akne, Molluscum contagiosum oder ein Basalzellkarzinom erinnern.
Eine disseminierte Kryptokokkose kann sich als pustulöse, papulöse, noduläre oder ulzerierte Hautläsionen manifestieren. Die Läsionen können denen von Akne, Molluscum contagiosum oder Basalzellkarzinom ähneln.
Diagnose der Kryptokokkose
Färbung von fixierten Gewebeproben
Kultur von Liquor, Sputum, Urin und Blut
Serum- und Liquortestung auf Cryptococcus-Antigen
Selten bildgebende Verfahren
Die klinische Diagnose der Kryptokokkose basiert auf den Symptomen einer indolenten Infektion bei immunkompetenten Patienten und denen einer schwereren, fortschreitenden Infektion bei immungeschwächten Patienten.
Die Diagnose ist dringend nahezulegen, wenn erfahrene Untersucher den Nachweis bekapselter Sprosspilze in Körperflüssigkeiten, Sekreten, Exsudaten oder anderen Materialien erbringen. In fixierten Gewebeproben können eingekapselte Hefen auch durch eine positive Mucicarmin- oder Masson-Fontana-Färbung als Kryptokokken identifiziert und bestätigt werden.
Die Diagnose kann durch Identifizierung des Organismus in Sputum- oder Liquorkulturen bestätigt werden (1). Blutkulturen können positiv sein, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion. Bei disseminierter Kryptokokkose mit Meningitis werden Kryptokokken häufig aus dem Urin angezüchtet (prostatische Infektionsherde bleiben manchmal trotz erfolgreicher Beseitigung der Organismen aus dem zentralen Nervensystem bestehen).
Erhöhtes Liquorprotein und eine lymphozytär dominierte Pleozytose sind bei Kryptokokkenmeningitis üblich. Die Liquorglukose ist häufig niedrig, eingekapselte Hefen, die schmale Knospen bilden, sind auf Tuscheabstrichen zu sehen, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion (die in der Regel eine höhere Pilzbelastung aufweisen als Patienten ohne HIV-Infektion). Bei einigen Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion sind Liquorparameter normal, mit Ausnahme von zahlreichen Hefen auf Tuschepräparaten. Bildgebende Verfahren (z. B. kraniale MRT) können eine hilfreiche Ergänzung darstellen und zur Identifikation fokaler Läsionen beitragen.
Dieses Bild ist eine lichtmikroskopische Aufnahme von mit Tusche gefärbtem C. neoformans. Tuschefärbung macht die Kapseln um die Organismen als Halo (leuchtender Ring) sichtbar.
CDC/Brinkman/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Der Lateral-Flow-Immunchromatographie-Assay (LFA) für Kryptokokken-Kapselantigen wird aufgrund seiner schnellen Durchlaufzeit, seiner einfachen Anwendung und seiner hervorragenden Leistungsmerkmale (Sensitivität und Spezifität > 99 %) sowohl für Infektionen mit C. neoformans als auch mit C. gattii weltweit zum bevorzugten Diagnosetest (2). Dieser Test kann an Blut oder Liquor durchgeführt werden und ist auch dann wirksam, wenn keine klassischen klinischen oder labortechnischen Befunde vorliegen, was ihn zur diagnostischen Methode der Wahl sowohl für das Screening als auch für die Bestätigung einer Kryptokokkose macht.
Literatur zur Diagnose
1. Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e495-e512. doi:10.1016/S1473-3099(23)00731-4
2. Meya DB, Williamson PR. Cryptococcal Disease in Diverse Hosts. N Engl J Med. 2024;390(17):1597-1610. doi:10.1056/NEJMra2311057
Behandlung der Kryptokokkose
Bei Kryptokokkenmeningitis Amphotericin B mit Flucytosin, gefolgt von Fluconazol
Bei nicht-meningealer Kryptokokkose, Fluconazol (das normalerweise wirksam ist)
(Siehe auch Antimykotische Medikamente.)
Patienten ohne fortgeschrittene HIV-Infektion
Asymptomatische Patienten, bei denen nach der Resektion eines Lungenknotens zufällig eine Kryptokokkeninfektion diagnostiziert wird und die ein negatives Kryptokokken-Antigen im Serum aufweisen, benötigen möglicherweise keine antimykotische Therapie.
Patienten mit pulmonalen Symptomen sollten mit oralem Fluconazol für 6–12 Monate behandelt werden.
Bei Patienten ohne Meningitis erfordern lokalisierte Läsionen an Haut, Knochen oder anderen Stellen eine systemische antimykotische Therapie, in der Regel mit oralem Fluconazol für 6 bis 12 Monate. Bei schwererer Erkrankung wird intravenöses liposomales Amphotericin B mit oralem Flucytosin verabreicht, gefolgt von einer Konsolidierungstherapie mit Fluconazol.
Bei Patienten mit Meningitis besteht die Standardbehandung aus folgenden Maßnahmen:
Induktion mit intravenösem liposomalem Amphotericin B plus oralem Flucytosin für 2 bis 4 Wochen (Wenn Lipidformulierungen von Amphotericin B nicht verfügbar sind, kann Amphotericin B Desoxycholat verwendet werden.)
Auf die Induktion sollte eine Konsolidierungstherapie mit oralem Fluconazol über 8 Wochen folgen
Dann Erhaltungstherapie mit oralem Fluconazol für 6 bis 12 Monate.
Serielle Lumbalpunktionen können auch erforderlich sein, um den intrakraniellen Druck zu reduzieren.
Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion
Alle Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion benötigen eine Behandlung (1).
Patienten mit leichten bis mittelschweren Symptomen einer lokalen Lungenbeteiligung (bestätigt durch normale Liquorparameter, negative Liquor- und Urinkulturen und ohne Anzeichen von Haut-, Knochen- oder anderen extrapulmonalen Läsionen) können mit oralem Fluconazol für 6 bis 12 Monate behandelt werden.
Bei Meningitis oder schwerer Lungenerkrankung besteht die Standardtherapie aus Folgendem (2):
Induktionstherapie mit i.v. liposomalem Amphotericin B einmal täglich plus oralem Flucytosin für die ersten 2 Wochen der Behandlung (längere Induktionstherapie kann erforderlich sein, wenn die klinische Reaktion langsam ist oder die Kulturen positiv bleiben) (Wenn keine Lipidformulierungen von Amphotericin B verfügbar sind, sollte Amphotericin B Desoxycholat verwendet werden.)
Alternative Induktionstherapie mit einer einmaligen hochdosierten intravenösen Gabe von liposomalem Amphotericin B (am Tag 1) in Kombination mit oralem Flucytosin und oralem Fluconazol (beide oralen Medikamente während der ersten 2 Behandlungswochen) (3)
Auf die Induktionstherapie sollte eine Konsolidierungstherapie mit oralem Fluconazol über 8 Wochen folgen
Sobald die Induktions- und Konsolidierungstherapie abgeschlossen ist, erfolgt eine langfristige supprimierende (Erhaltungstherapie) mit oralem Fluconazol
Serielle Lumbalpunktionen können erforderlich sein, um den intrakraniellen Druck zu reduzieren.
Fast alle Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion benötigen auch eine Erhaltungstherapie, bis die CD4-Zellzahlen unter antiretroviraler Therapie > 100 Zellen/mcL erreichen (4). Orales Fluconazol wird bevorzugt, aber Itraconazol mit der gleichen Dosis ist akzeptabel. Jedoch sollten die Itraconazol-Serumspiegel gemessen werden, um sicherzustellen, dass die Patienten das Medikament resorbieren.
Literatur zur Behandlung
1. McHale TC, Boulware DR, Kasibante J, Ssebambulidde K, Skipper CP, Abassi M. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clin Microbiol Rev. 2023;36(4):e0015622. doi:10.1128/cmr.00156-22
2. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322. doi:10.1086/649858
3. Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med. 2022;386(12):1109-1120. doi:10.1056/NEJMoa2111904
4. ClinicalInfo.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed July 22, 2025.
Wichtige Punkte
C. neoformans ist weltweit vorhanden; C. gattii findet sich vorwiegend in tropischen und subtropischen Regionen.
Kryptokokkose wird durch Inhalation erworben und betrifft in der Regel die Lunge.
Bei immunkompetenten Patienten ist die Infektion in der Regel asymptomatisch und selbstlimitierend.
Bei immunsupprimierten Patienten kann sich Cryptococcus an viele Stellen ausbreiten, häufig zum Gehirn, zu den Hirnhäuten und zur Haut.
Die Diagnose beruht auf Kultur, Färbung und/oder Kryptokokken-Antigennachweis im Serum und Liquor.
Für eine lokalisierte Lungenerkrankung wird Fluconazol verwendet.
Bei Meningitis oder anderen schweren Infektionen wird liposomales Amphotericin B (falls nicht verfügbar, Amphotericin B Desoxycholat) mit Flucytosin verwendet, gefolgt von Fluconazol.
