Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Durch den Mangel entsteht eine megaloblastische Anämie, eine Schädigung der weißen Substanz des Rückenmarks und Gehirns sowie eine periphere Neuropathie. Die Diagnose wird in der Regel nach Abnahme des Serumspiegels von Vitamin B12 gestellt. Der Schilling-Test gibt Aufschlüsse über die Ätiologie. Therapeutisch wird Vitamin B12 oral und parenteral appliziert. Folat (Folsäure) sollte nicht als Ersatz für Vitamin B12 verwendet werden, da es zwar die Anämie lindert, neurologische Ausfälle jedoch unter Folat fortschreiten.
Der Begriff „Cobalamin“ bezeichnet Bausteine mit biologischer Vitamin-B12-Aktivität. Diese Komponenten spielen eine Rolle im Nukleinsäurestoffwechsel, Methyltransfer sowie in der Myelinsynthese und -reparatur. Sie sind notwendig für die Bildung normaler roter Blutkörperchen und eine normale Nervenfunktion (siehe Tabelle Quellen, Funktionen und Wirkungen von Vitaminen).
Zu den Nahrungsquellen für Vitamin B12 gehören Fleisch (insbesondere Rind- und Schweinefleisch und Innereien [z. B. Leber]), Geflügel, Eier, angereichertes Getreide, Milch und Milchprodukte sowie Meeresfrüchte wie Muscheln, Austern, Makrelen und Lachs. In der Nahrung enthaltenes Vitamin B12 wird im sauren Milieu des Magens freigesetzt und an R-Protein (Haptocorrin) gebunden. Pankreasenzyme spalten diesen B12-Komplex (B12-R-Protein) im Dünndarm auf. Anschließend bindet sich der von den Belegzellen der Magenschleimhaut abgesonderte Intrinsic-Faktor mit Vitamin B12. Der Intrinsic-Faktor ist zur Resorption von Vitamin B12 notwendig, die im terminalen Ileum stattfindet.
Vitamin B12 im Plasma wird an die Transcobalamine I und II gebunden. Transcobalamin II hat die Funktion, Vitamin B12 zu den Körpergeweben zu transportieren. Die Leber speichert große Mengen von Vitamin B12. Eine Rückresorption in der Leber hält Vitamin B12 im Körper zurück. Die Vitamin-B12-Speicher der Leber decken den physiologischen Bedarf über 3–5 Jahre, wenn die Zufuhr von Vitamin B12 fehlt (z. B. bei Personen, die sich vegan ernähren), und über Monate oder bis zu einem Jahr, wenn keine Kapazitäten für die enterohepatische Rückresorption vorhanden sind.
Große Mengen von Vitamin B12 scheinen nicht toxisch sein, sind aber für den regelmäßigen Gebrauch (d. h. als allgemeines Tonikum) nicht zu empfehlen.
(Siehe auch Überblick über Vitamine.)
Ätiologie des Vitamin-B12-Mangels
Vitamin-B12-Mangel kann die Folge sein von
Inadäquate Zufuhr
Eine unzureichende Absorption
Verringerter Nutzung
Einnahme bestimmter Arzneimittel
Eine unzureichende Zufuhr von Vitamin B12 ist bei Veganern möglich, ansonsten jedoch unwahrscheinlich. Stillkinder veganer Mütter können im Alter von 4–6 Monaten einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, weil die Speicher der Leber (die normalerweise beträchtlich sind) bei diesen Babys limitiert sind und ihr rasches Wachstum einen hohen Bedarf bedingt.
Eine unzureichende Vitamin-B12-Zufuhr ist die häufigste Ursache für einen Mangel (siehe Tabelle Ursachen des Vitamin-B12 Mangels). Bei älteren Patienten resultiert die inadäquate Resorption am häufigsten aus einer verringerten Säuresekretion. In diesen Fällen wird kristallines Vitamin B12 aus Vitaminsupplementen resorbiert, doch das in der Nahrung enthaltene Vitamin B12 wird nicht in normalem Umfang freigesetzt und resorbiert.
Eine inadäquate Resorption tritt im Falle eines Blind-Loop-Syndroms (mit übermäßigem Bakterienwachstum) oder einer Infektion mit dem Fischbandwurm auf; dabei nutzen Bakterien oder Parasiten das aufgenommene Vitamin B12, das somit nur in geringerer Menge resorbiert werden kann.
Eine unzureichende Vitamin-B12-Resorption erfolgt, wenn die Resorptionsflächen des Ileunes durch entzündliche Darmerkrankung zerstört oder operativ entfernt wurden.
Weniger häufige Ursachen einer inadäquaten Vitamin-B12-Resorption sind eine chronische Pankreatitis, Adipositas- oder Magenoperationen, Malabsorptionssyndrome, AIDS, die Einnahme bestimmter Arzneimittel wie Antazida oder Metformin, wiederholter Kontakt mit Stickoxid und eine erbliche Störung, die zur Malabsorption im Ileum führt (Imerslund-Gräsbeck-Syndrom).
Weniger häufig bewirkt eine verringerte Auslastung von VitaminB12 oder die Verwendung bestimmter Medikamente einen Vitamin-B12-Mangel (siehe Tabelle Ursachen des Vitamin-B12 Mangels).
Das Krankheitsbild der perniziösen Anämie wird oft synonym mit einem Vitamin-B12-Mangel verwendet. Die perniziöse Anämie bezeichnet jedoch speziell eine Anämie infolge eines Vitamin-B12-Mangels, der durch eine autoimmune metaplastische atrophische Gastritis mit Verlust des Intrinsic-Faktors ausgelöst wurde. Patienten mit einer klassischen perniziösen Anämie, von der am häufigsten jüngere Erwachsene betroffen sind, haben ein erhöhtes Risiko für Magenkrebs und weitere gastroinstestinale Krebserkrankungen.
Symptome und Anzeichen von Vitamin-B12-Mangel
Eine Anämie entwickelt sich gewöhnlich schleichend. Sie ist häufig schwerer, als die Symptome erkennen lassen, da ihr langsames Fortschreiten eine physiologische Anpassung erlaubt.
Gelegentlich entwickeln sich eine Splenomegalie und eine Hepatomegalie. Verschiedene gastrointestinale Symptome wie Gewichtsverlust und kaum lokalisierbare Abdominalschmerzen treten auf. Eine Glossitis, die als „Brennen auf der Zunge“ beschrieben wird, ist selten.
Neurologische Symptome entstehen unabhängig von den hämatologischen Auffälligkeiten und häufig ohne diese.
Die subakute kombinierte Degeneration bezeichnet degenerative Veränderungen des Nervensystems aufgrund eines Vitamin-B12 -Mangels; die Veränderungen betreffen hauptsächlich die weiße Substanz des Gehirns und Rückenmarks. Demyelinisierende oder axonale, periphere Neuropathien können auftreten.
In frühen Stadien wird die verringerte Wahrnehmung von Lage- und Vibrationsreizen in den Extremitäten von wenig bis mäßig ausgeprägter Müdigkeit und Hyporeflexie begleitet. In späteren Phasen kommt es zu spastischen Lähmungen, Reaktionen während der Plantarextension, stärkeren Ausfällen der Lage- und Vibrationswahrnehmung in den unteren Extremitäten und Ataxie. Diese Defizite können sich als Hand-Fuß-Syndrom entwickeln. Taktile, Schmerz- und Temperaturempfindung sind meist nicht betroffen, was sich bei älteren Menschen jedoch schwer feststellen lässt.
Einige Patienten reagieren gereizt und mit leichten Depressionen. In fortgeschrittenen Stadien zeigen sich Paranoia, Delirium, Verwirrtheit und manchmal Haltungshypotonie. Die Verwirrtheit ist schwer von altersbedingten Demenzerkrankungen wie der Alzheimer-Krankheit abzugrenzen.
Diagnose von Vitamin-B12-Mangel
Blutstatus sowie Vitamin-B12- und Folatspiegel
Teilweise Methylmalonsäurespiegel oder Schilling-Test
Es ist wichtig, daran zu erinnern, dass eine schwere neurologische Erkrankung auch ohne Anämie oder Makrozytose auftreten kann.
Die Diagnose eines Vitamin B12-Mangels wird anhand des Blutstatus sowie der Vitamin-B12- und Folatspiegel gestellt. Der Blutstatus deckt in der Regel eine megaloblastische Anämie auf. Gewebeschäden und makrozytische Indizes gehen einer Anämie voraus. Ein Vitamin-B12-Spiegel < 200 pg/ml (< 145 pmol/l) weist auf einen Vitamin-B12-Mangel hin. Der Folatspiegel wird bestimmt, da ein Vitamin-B12- von einem Folatmangel als Ursache einer megaloblastischen Anämie unterschieden werden muss; eine Folatergänzung kann einen Vitamin-B12-Mangel verbergen und eine megaloblastische Anämie lindern, jedoch ein Fortschreiten oder gar eine Zunahme der neurologischen Defizite nicht verhindern.
Wenn klinische Hinweise auf einen Vitamin-B12-Mangel vorliegen, die Vitamin-B12-Werte aber in oder nur etwas unterhalb der Norm liegen (200 bis 350 pg/ml, 145 bis 260 pmol/l) oder die hämatologischen Indizes normal sind, können weitere Tests durchgeführt werden. Sie umfassen folgende Messungen:
Methylmalonsäurespiegel im Serum: ein erhöhter Methylmalsäurespiegel im Serum untermauert die Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels, er kann jedoch auch bei Nierenversagen auftreten. Der MMA-Spiegel dient zudem der Beobachtung des Therapiefortschritts. MMA-Werte bleiben bei Folsäuremangel normal.
Homocysteinspiegel: Werte können sowohl bei einem Vitamin-B12- als auch bei einem Folatmangel erhöht sein.
Weniger häufig, der Wert für Holotranscobalamin II (Transcobalamin-II-B12-Komplex): Wenn dieser < 40 pg/ml (< 30 pmol/l) ist, liegt ein Vitamin-B12-Mangel vor.
Nachdem der Vitamin B12 -Mangel diagnostiziert wurde, sind für jüngere Erwachsene zusätzliche Tests (z. B. Schilling-Test) indiziert, normalerweise jedoch nicht für ältere Menschen. Nur wenn die ernährungsbedingte Zufuhr von Vitamin B12 offensichtlich unzureichend ist, sollten die Serumgastrinspiegels oder der Autoantikörper gegen den Intrinsic-Faktor gemessen werden; die Sensitivität und Spezifität dieser Tests sind schwach.
Schilling-Test
Der Schilling-Test ist nur sinnvoll, wenn es wie bei der klassischen perniziösen Anämie wichtig ist, einen Mangel an Intrinsic-Faktor festzustellen. Bei den meisten älteren Menschen besteht keine Notwendigkeit, den Test durchzuführen. Mit dem Schilling-Test lässt sich die Resorption des freien, radioaktiv markierten Vitamin B12 beobachten. Dabei wird radioaktiv markiertes Vitamin B12 oral appliziert, nach 1–6 Stunden folgen 1000 mcg (1 mg) Vitamin B12 parenteral. Damit nimmt die Leber weniger radioaktiv markiertes Vitamin B12 auf. Das resorbierte radioaktive Vitamin B12 wird über den Urin ausgeschieden, der über 24 Stunden gesammelt wird. Die ausgeschiedene Menge wird gemessen und der Prozentsatz des radioaktiv markierten Vitamins B12 bestimmt. Liegt die Resorption innerhalb der Norm, enthält der Urin ≥ 9% der verabreichten Dosis. Eine verminderte Ausscheidung von < 5% bei normaler Nierenfunktion weist auf eine inadäquate Vitamin-B12-Resorption hin. Eine verbesserte Resorption mit der anschließenden Zugabe von Intrinsic-Faktor zum radioaktiv markierten Vitamin B12 bestätigt die Diagnose einer perniziösen Anämie.
Der Test ist schwer durchzuführen oder auszuwerten, da der Urin oft nicht vollständig gesammelt wird oder eine Niereninsuffizienz vorliegt. Zudem wird im Schilling-Test das an Protein gebundene Vitamin B12 nicht erfasst. Daher gibt er keine Hinweise auf eine fehlerhafte Freisetzung von Vitamin B12 aus Nahrungsmitteln, die bei älteren Menschen häufig vorkommt. Der Schilling-Test füllt die Vitamin-B12-Depots wieder auf und kaschiert einen Mangel. Deswegen sollte er erst nach Abschluss aller diagnostischen Tests und Therapieversuche durchgeführt werden.
Wird eine Malabsorption festgestellt, kann der Schilling-Test nach dem Versuch der zweiwöchigen Einnahme eines Antibiotikums wiederholt werden. Beseitigt das Medikament die Malabsorption, besteht die Ursache wahrscheinlich in einem übermäßigen Bakterienwachstum im Darm (z. B. bei Blind-Loop-Syndrom).
Behandlung von Vitamin-B12-Mangel
Vitamin-B12-Supplemente
Vitamin B12 kann Patienten, die weder unter einem ausgeprägten Mangel noch unter schweren neurologischen Symptomen leiden, in einer Dosierung von 1000–2000 mcg oral gegeben werden. Ein Nasengelpräparat mit Vitamin B12 ist zu einem höheren Preis erhältlich. Die hohe orale Dosis wird durch Massenwirkung sogar dann resorbiert, wenn der Intrinsic-Faktor fehlt. Verringert sich der zur Beobachtung des Therapieerfolgs verwendete Methylmalonsäure (MMA)-Spiegel nicht, nimmt der Patient das Vitamin B12 eventuell nicht ein.
Bei massiverem Mangel wird über mehrere Wochen 1 mg Vitamin B12 i.m. 1- bis 4-mal pro Woche injiziert, bis die anomalen Blutwerte ausgeglichen sind; anschließend reicht eine Verabreichung des Vitamins einmal im Monat aus.
Obwohl die Blutwerte in der Regel innerhalb von 6 Wochen wieder den Normbereich erreichen (die Retikulozytenzahl sollten sich innerhalb einer Woche bessern), dauert es wesentlich länger, bis die neurologischen Symptome verschwinden. Neurologische Symptome, die sich über Monate oder Jahre halten, werden irreversibel. Bei den meisten älteren Menschen, die unter Vitamin-B12-Mangel und Demenz leiden, steigert sich die Kognition nach der Therapie nicht mehr.
Eine Vitamin-B12-Therapie muss lebenslang fortgesetzt werden, es sei denn, die pathophysiologischen Prozesse, die für den Mangel ausschlaggebend sind, lassen sich beseitigen.
Kinder veganer Mütter sollten von Geburt an Vitamin-B12-Supplemente erhalten.
Wichtige Punkte
Häufige Ursachen eines Vitamin-B12-Mangels sind inadäquate Zufuhr (z. B. bei Veganern), gestörte Resorption, altersbedingt verringerte Säuresekretion und autoimmune metaplastische atrophische Gastritis (was zu einer perniziösen Anämie führt).
Der Mangel führt häufig zu megaloblastischer Anämie, zum Verlust der Wahrnehmung für die Lage im Raum und für Vibration (dies geschieht früh und hält an) und, im fortgeschrittenen Stadium, zu Paranoia, Delirium und Verwirrtheit.
Zu bestimmen ist das Blutbild, der Vitamin-B12- und Folatspiegel.
Bei Erwachsenen jungen und mittleren Alters, die von dem VitaminB12-Mangel betroffen sind, ist der Schilling-Test durchzuführen.
Die Behandlung besteht aus der Gabe von Vitamin-B12-Supplementen.