Il prolasso uterino è la discesa dell'utero verso o oltre l'introito vaginale. Il prolasso apicale consiste nella discesa della volta vaginale o della cupola vaginale dopo un intervento di isterectomia. I sintomi comprendono senso di peso e pienezza vaginale. La diagnosi è clinica. La terapia comprende la riduzione, i pessari e l'intervento chirurgico.
La gravità del prolasso della parete vaginale può essere classificata in base al Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) system:
Stadio 0: senza prolasso
Stadio I: la maggior parte del prolasso distale stà a più di 1 cm sopra l'imene
Stadio II: la maggior parte del prolasso distale stà tra 1 cm sopra e 1 cm sotto l'imene
Stadio III: la maggior parte del prolasso distale stà a più di 1 cm al di sotto dell'imene ma 2 cm più corto della lunghezza vaginale totale
Stadio IV: eversione completa
Il sistema POP-Q è raccomandato dalle organizzazioni professionali perché è un sistema di classificazione affidabile e riproducibile che si basa su punti di riferimento anatomici prestabiliti.
Viene talvolta utilizzato il sistema di Walker, che si basa sul livello di protrusione. Tuttavia, è un vecchio sistema di classificazione che non è riproducibile:
Grado 0: senza prolasso
Grado 1: a metà strada verso l'imene
Grado 2: fino all'imene
Grado 3: a metà strada oltre l'imene
Grado 4: massimo possibile
Sintomatologia del prolasso apicale e uterino
I sintomi tendono a essere minimi nel prolasso uterino di 1o grado. Nel prolasso uterino di 2o o 3o grado sono frequenti la sensazione di pienezza, pressione, dispareunia e il senso di fuoriuscita degli organi; il sintomo di esordio più frequente è un rigonfiamento vaginale. Può essere presente dolore lombare. È possibile riscontrare incompleto svuotamento vescicale (ristagno) o stipsi.
Il prolasso uterino di 3o grado si manifesta come una tumefazione o una protrusione della cervice o della cupola vaginale, sebbene la riduzione spontanea possa verificarsi prima che le pazienti si presentino dal medico. La mucosa vaginale può diventare asciutta (cheratinizzazione), ispessita, cronicamente infiammata, sovrinfettarsi, e ulcerarsi. Le ulcere possono essere dolorose o sanguinare e occasionalmente somigliano al cancro della vagina. Anche la cervice, se protrudente, può ulcerarsi.
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I sintomi del prolasso vaginale sono simili. È di solito presente cistocele o rettocele.
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L'incontinenza urinaria è frequente. Gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da sovrariempimento mascherando un'incontinenza da sforzo. Pollachiuria e incontinenza da urgenza possono accompagnare il prolasso vaginale o uterino.
Diagnosi del prolasso uterino e apicale
Esame pelvico
La diagnosi di prolasso vaginale o uterino è confermata dalla visita con uno speculum o con l'esame pelvico bimanuale.
Raramente, le ulcere vaginali richiedono una biopsia per escludere il carcinoma.
Un'incontinenza urinaria, una difficoltà nella minzione o una ritenzione urinaria simultanee richiedono una valutazione.
Trattamento del prolasso uterino e apicale
Per prolasso lievemente sintomatico, pessario
La riparazione chirurgica delle strutture di sostegno, se necessaria, avviene solitamente tramite isterectomia
Prolasso uterino
Il prolasso asintomatico non richiede trattamento, ma le pazienti devono essere seguiti clinicamente per la progressione.
I prolassi sintomatici possono essere trattati con un pessario vaginale se il perineo può sostenerlo strutturalmente; la riparazione chirurgica è un'opzione per le donne che non desiderano usare un pessario o se il perineo non sia in grado di sostenerlo.
L'intervento chirurgico per il prolasso uterovaginale si può eseguire attraverso la vagina o attraverso un'incisione nell'addome, utilizzando varie tecniche. I fattori che determinano la scelta delle tecniche comprendono l'esperienza del chirurgo e i desideri della paziente. Le tecniche possono comprendere una o una combinazione delle seguenti:
Isterectomia
Riparazione chirurgica delle strutture di supporto pelvico (colporrafia)
Sospensione della cima della vagina (sutura della parte superiore della vagina a una struttura stabile nelle vicinanze)
Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell'utero o con l'utero in posizione [tecnica di Le Fort])
Le procedure sono eseguite per via transvaginale o addominale. Indipendentemente dal percorso chirurgico, i sintomi spesso recidivano, specialmente lungo la parete vaginale anteriore.
L'intervento chirurgico è dilazionato fino alla guarigione di tutte le ulcere, qualora presenti.
Prolasso vaginale apicale
Il prolasso vaginale viene trattato in modo simile al prolasso uterino.
La vagina può essere obliterata se le donne non sono buone candidate a una chirurgia prolungata (p. es., se hanno serie comorbilità). I vantaggi di una chiusura vaginale includono la breve durata dell'intervento, un basso rischio di morbilità perioperatoria, e un rischio ancora più basso di recidiva del prolasso. Tuttavia, dopo la chiusura vaginale, le donne non sono più in grado di avere rapporti vaginali.
L'incontinenza urinaria richiede un trattamento concomitante.
Punti chiave
Gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da sovrariempimento mascherando un'incontinenza da sforzo.
Il prolasso uterino di 3o grado (descensus cervicale oltre l'introito vaginale) si può ridurre spontaneamente prima che le pazienti si presentino dal medico.
Confermare la diagnosi attraverso l'esame.
Trattare le donne con prolasso se hanno sintomi fastidiosi.
Trattare con un pessario se le donne hanno sintomi e il perineo può sostenere un pessario.
Trattare chirurgicamente quelle donne che preferiscono un intervento chirurgico rispetto all'uso di un pessario o se il perineo non può sostenere un pessario.
