L’epatopatia alcol-correlata è un danno al fegato causato da un eccessivo consumo di alcol per un tempo prolungato.
Di solito, il rischio e la gravità del danno epatico dipendono dalla quantità di alcol ingerito (quanto alcol, quanto spesso e per quanto tempo).
I sintomi variano da uno stato asintomatico iniziale a febbre, ittero, affaticamento e fegato di consistenza molle, dolente e ingrossato, quindi a problemi più gravi come l’emorragia del tratto digerente e il deterioramento delle funzioni cerebrali.
Per scoprire se l’alcol è un problema, il medico può somministrare al soggetto un questionario, prescrivere esami dei biomarcatori che indicano il consumo di alcol e chiedere ai suoi familiari quanto beve.
Se il bevitore presenta sintomi di epatopatia, il medico prescrive esami del sangue per valutare il fegato e talvolta una biopsia epatica.
Il miglior trattamento è smettere di bere alcol, ma può essere difficile farlo e richiede aiuto, spesso in programmi di riabilitazione.
Si stima che il 10,9% circa delle persone di età pari o superiore ai 18 anni e il 2,9% di minori di età tra i 12 e i 17 anni anni abbia avuto un disturbo da uso di alcol nell’anno precedente (vedere National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Alcohol Use Disorder (AUD) in the United States [Disturbo da uso di alcol (AUD) negli Stati Uniti]).
La maggior parte dell’alcol, dopo essere stato assorbito dal tratto digerente, viene trasformato (metabolizzato) nel fegato. Durante la sua metabolizzazione si formano sostanze in grado di danneggiare il fegato. Più alcol si beve, più si danneggia il fegato. Anche se danneggiato, il fegato all’inizio può continuare a funzionare per un certo periodo, perché è in grado di rigenerarsi da danni lievi. Inoltre, è in grado di funzionare normalmente anche se il danno è esteso sulla maggior parte dell’organo. ma se il soggetto persevera nel bere, il danno epatico progredisce e alla fine può portare al decesso. Smettere di bere aiuta a guarire parte dei danni e probabilmente a vivere più a lungo.
Il disturbo da uso di alcol può causare tre tipi di danno epatico, che spesso si sviluppano nell’ordine indicato di seguito (sebbene un soggetto possa presentarne più di uno simultaneamente):
Accumulo di grassi (fegato grasso o steatosi epatica associata all’alcol): si tratta del tipo meno grave e può talvolta guarire. È presente in oltre il 90% delle persone che bevono troppo alcol.
Infiammazione (epatite alcolica): il fegato va incontro a un’infiammazione in circa il 10-35% dei soggetti.
Cirrosi associata all’alcol: Circa il 10-20% dei soggetti che assumono una quantità eccessiva di alcol sviluppa cirrosi. Nella cirrosi, la maggior parte del tessuto epatico normale è sostituita permanentemente da tessuto cicatriziale (fibrosi), che non svolge alcuna funzione. Ciò determina l’alterazione della struttura interna del fegato, che non riesce più a funzionare normalmente. Nel tempo, il fegato finisce per ridursi di volume. I soggetti possono manifestare pochi sintomi o sintomi analoghi a quelli dell’epatite alcolica. La cirrosi di solito non è reversibile.
e può causare le seguenti gravi complicanze:
Ascite: accumulo di liquidi nell’addome, che causa gonfiore.
Encefalopatia epatica (portosistemica): le funzioni cerebrali possono peggiorare perché il fegato danneggiato rimuove meno efficacemente i prodotti di scarto tossici presenti nel sangue. In alcuni soggetti si manifestano sonnolenza e stato confusionale.
Ipertensione portale: la vena che trasporta il sangue al fegato può restringersi o ostruirsi, con conseguente aumento della sua pressione arteriosa. L’ipertensione portale provoca o contribuisce alla comparsa di ascite, emorragia del tratto digerente, ingrossamento della milza (splenomegalia) e, talvolta, encefalopatia portosistemica.
Emorragia del tratto digerente: a causa dell’ipertensione portale, le vene presenti nell’esofago e nello stomaco possono dilatarsi e iniziare a sanguinare. I soggetti possono presentare vomito ematico oppure emettere feci nere, catramose o con presenza di sangue.
Insufficienza epatica: il fegato perde gradualmente funzionalità, causando molte complicanze e compromettendo lo stato di salute generale. Nel tempo, l’insufficienza epatica può portare all’insufficienza renale.
Disturbo emorragico: il soggetto tende a sanguinare e a formare ecchimosi più facilmente dal momento che il fegato danneggiato non produce una quantità sufficiente di sostanze che inducono la coagulazione del sangue. Inoltre, l’alcol può ridurre la conta o l’attività delle piastrine, che contribuiscono alla coagulazione del sangue. L’ipertensione portale porta a un ingrossamento della milza, che a sua volta riduce la conta piastrinica.
Milza ingrossata: l’ipertensione portale spesso causa l’ingrossamento della milza (una condizione detta splenomegalia). La milza ingrossata intrappola e distrugge più globuli bianchi e piastrine del normale. Per tale motivo, il rischio di infezioni ed emorragie è maggiore.
Fattori di rischio di epatopatia alcol-correlata
Le probabilità che si sviluppi un’epatopatia alcol-correlata aumentano se il paziente:
assume grandi quantità di alcol
beve da molto tempo
è di sesso femminile
possiede un corredo genetico che lo rende suscettibile all’epatopatia alcol-correlata
è obeso
Chirurgia bariatrica
Consumo di alcolici
È possibile farsi un’idea più precisa del rischio di epatopatia alcol-correlata se si conoscono le quantità di alcol assunto. Per stabilire quanto alcol si sta assumendo, è necessario conoscere il contenuto in alcol delle bevande alcoliche. Tipi diversi di bevande contengono percentuali alcoliche differenti.
Birra: generalmente tra il 2 e il 7%
Vino: generalmente tra il 10 e il 15%
Liquori: generalmente tra il 40 e il 45%
Tuttavia, il contenuto di alcol delle tipiche porzioni di queste bevande è simile, anche se le quantità di liquido sono molto diverse. Una “bevanda standard” contiene poco meno di 14 grammi di alcol, la quantità presente in una bottiglia da 355 ml di birra al 5%, un bicchiere di vino da 148 ml o 44 ml di una bevanda alcolica distillata contenente il 40% di alcol per volume.
Nei superalcolici, la concentrazione alcolica è spesso definita in gradi proof. Il proof corrisponde a circa il doppio della percentuale alcolica. Ad esempio, un superalcolico 80-proof contiene il 40% di alcol.
Il consumo moderato di alcol è definito come una bevanda standard al giorno per le donne e due bevande standard al giorno per gli uomini (vedere Linee guida alimentari per gli americani, 2020-2025). Tuttavia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che, per quanto riguarda il consumo di alcol, non esiste una quantità del tutto sicura che non influisca sulla salute (vedere WHO: No level of alcohol consumption is safe for our health [OMS: Nessun livello di consumo di alcol è sicuro per la nostra salute]).
Il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) definisce il consumo pesante (“a rischio”) di alcol negli uomini come più di 14 bevande standard a settimana, o più di 4 bevande al giorno, e nelle donne come più di 7 bevande standard a settimana, o più di 3 bevande al giorno (vedere NIAAA: Drinking Levels Defined NIAAA: Definizione dei livelli di consumo di alcol]).
Di solito, il rischio di epatopatia alcol-correlata aumenta all’aumentare del consumo di alcol e della sua durata, anche se l’epatopatia non si sviluppa in ogni forte bevitore che assume alcolici per molti anni. Ciò significa che sono coinvolti altri fattori.
Il consumo di alcol può anche aumentare il rischio di epatopatia alcol-correlata. Il NIAAA definisce il consumo smodato di alcol come un tipo di consumo di alcol che porta i livelli della concentrazione di alcol nel sangue a 0,08 g/dl, cosa che in genere si verifica dopo 4 bevande nelle donne e dopo 5 bevande negli uomini, in circa 2 ore (vedere NIAAA: Drinking Levels Defined [NIAAA: Definizione dei livelli di consumo di alcol]).
Sesso
Le donne sono più vulnerabili al danno epatico da alcol, anche dopo aver corretto i valori in funzione delle minori dimensioni corporee. Le donne sono a rischio di danno epatico se assumono all’incirca la metà dell’alcol rispetto agli uomini, vale a dire se consumano più di 2/3 - 1 oncia di alcol al giorno. Il rischio può essere maggiore nelle donne perché il loro apparato digerente può avere una minore capacità di metabolizzare l’alcol, aumentando la quantità di alcol che raggiunge il fegato.
Il corredo genetico
Si ritiene che l’epatopatia alcol-correlata abbia una base genetica perché ha spesso una componente familiare. I familiari possono condividere geni in grado di ridurre la capacità di metabolizzare l’alcol.
Obesità
L’obesità da sola o con un’anamnesi di chirurgia bariatrica rende i soggetti più vulnerabili al danno epatico da alcol.
Altri fattori
Anche l’accumulo di ferro nel fegato e l’epatite C aumentano il rischio di danni epatici da alcol.
Il ferro può accumularsi in caso di emocromatosi (un disturbo ereditario che provoca l’eccessivo assorbimento di ferro) o di consumo di vini liquorosi contenenti ferro. Tuttavia, l’accumulo di ferro non è necessariamente correlato alla quantità di ferro assorbito.
Dal 16% al 24% dei forti bevitori sono affetti da epatite C e la combinazione di alcolismo ed epatite C aumenta enormemente il rischio di cirrosi.
Il rischio di tumore epatico (carcinoma epatocellulare) è maggiore in caso di accumulo di ferro nel fegato o di epatite C da oltre 6 mesi.
Sintomi dell’epatopatia alcol-correlata
I forti bevitori, in genere, diventano sintomatici fra i trenta e i cinquant’anni e tendono a sviluppare disturbi gravi circa 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi.
La steatosi epatica è in genere asintomatica. In un terzo dei soggetti, il fegato appare dilatato e liscio, ma di solito non è di consistenza molle.
Al progredire dell’epatopatia alcol-correlata ad epatite alcolica, i sintomi possono variare da lievi a potenzialmente fatali. Il soggetto può presentare febbre, ittero (ingiallimento della cute) e un fegato ingrossato, di consistenza molle e dolente, e può sentirsi affaticato.
I sintomi possono anche derivare da complicanze della cirrosi (vedere Introduzione).
Dopo la comparsa della cirrosi, le dimensioni del fegato generalmente si riducono.
Il tumore del fegato si sviluppa nel 10-15% dei soggetti che presentano una cirrosi dovuta ad abuso di alcol.
Sintomi correlati all’uso di alcol
Esistono molti sintomi correlati all’uso cronico di alcol che non sono direttamente causati da malattie epatiche. Tuttavia, dal momento che sono spesso osservati in pazienti che soffrono anche di epatopatia alcol-correlata, è importante che i pazienti e i medici ne siano consapevoli.
L’alcolismo può causare una retrazione dei fasci di tessuto fibroso presente nei palmi delle mani, facendo sì che le dita si pieghino (contrattura di Dupuytren), nonché indurre arrossamento dei palmi delle mani (eritema palmare). Sulla cute della parte superiore del corpo possono comparire piccoli vasi sanguigni ragniformi (angiomi stellari). Le ghiandole salivari della guancia si ingrossano e i muscoli possono indebolirsi. Si possono produrre danni ai nervi periferici (nervi esterni al cervello e al midollo spinale), che causano una perdita della sensibilità e della forza. I piedi e le mani ne risentono più delle braccia e delle gambe.
La foto mostra l’arricciamento (contrattura) del mignolo causata dalla tensione dei fasci di tessuto fibroso (detti fascia) attorno al tendine all’interno del palmo della mano.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Il forte bevitore di sesso maschile può sviluppare caratteristiche femminili, come cute più liscia, ingrossamento delle mammelle e diminuzione dei peli corporei. I testicoli possono ridursi di volume.
Il pancreas può infiammarsi (pancreatite), provocando dolore addominale grave e vomito.
Il soggetto può andare incontro a denutrizione perché l’assunzione di quantità eccessive di alcol, che contiene calorie ma ha uno scarso valore nutrizionale, diminuisce l’appetito. Inoltre, il danno causato dall’alcol può interferire con l’assorbimento e l’elaborazione dei nutrienti. Il soggetto può presentare carenze di folati, tiamina, altre vitamine o minerali. Le carenze di alcuni minerali possono causare debolezza e tremiti. Inoltre, le carenze nutrizionali probabilmente causano o contribuiscono al danneggiamento dei nervi periferici.
Nei forti bevitori, la carenza di tiamina può portare all’encefalopatia di Wernicke, che provoca stato confusionale, difficoltà di deambulazione e problemi oculari. Se l’encefalopatia di Wernicke non viene trattata tempestivamente, può portare alla sindrome di Korsakoff, al coma o perfino alla morte. La sindrome di Korsakoff provoca perdita di memoria e stato confusionale.
Si può sviluppare anemia, perché si verificano emorragie dell’apparato digerente o perché il soggetto sviluppa la carenza di un nutriente necessario per la produzione di globuli rossi (alcune vitamine o il ferro).
Diagnosi di epatopatia alcol-correlata
Una valutazione medica dei sintomi
Anamnesi di forte consumo di alcol
Biomarcatori del consumo di alcol
Esami del fegato ed emocromo completo (EC)
A volte biopsia del fegato
Il medico sospetta l’epatopatia alcol-correlata nei soggetti che presentano sintomi di epatopatia e assumono grandi quantità di alcol.
Per capire se il consumo di alcol è un problema, il medico può somministrare al soggetto un questionario (vedere Screening dell’abuso di alcol). Quando il consumo di alcol del soggetto è in dubbio, può essere confermato dai familiari o dall’uso dei biomarcatori per il consumo di alcol.
Non esiste un esame definitivo per l’epatopatia alcol-correlata, ma se il medico sospetta tale diagnosi, può prescrivere esami del sangue per valutare la funzionalità epatica (test epatici). Per controllare la presenza di anemia e di una bassa conta piastrinica si ricorre a un emocromo completo.
Gli esami di diagnostica per immagini del fegato non vengono normalmente prescritti. Se si esegue un’ecografia o una tomografia computerizzata per altri motivi, il medico può osservare evidenze di steatosi epatica o di ipertensione portale, ingrossamento della milza o di un accumulo di liquidi nell’addome.
Per vedere quanto si è indurito il fegato, si può ricorrere a una tecnica detta elastografia, mediante ecografia o RMI. Un fegato indurito indica fibrosi. In questo esame, si effettua un’ecografia o una MRI mentre viene applicata una pressione o una vibrazione sul fegato. Questo esame rende spesso inutile la biopsia.
Anche se l’esame e le analisi suggeriscono un’epatopatia alcol-correlata, il medico controlla periodicamente la presenza di altre forme di epatopatia potenzialmente trattabili, specialmente l’epatite virale. Potrebbero coesistere altre cause alla base dei problemi epatici e, se presenti, vanno trattate.
Talvolta, se la diagnosi è incerta o se l’epatopatia sembra avere più di una causa, si effettua una biopsia epatica. La biopsia epatica può confermare l’epatopatia, confermare l’alcol quale probabile causa e stabilire il tipo di danno epatico presente. Può inoltre identificare un eventuale accumulo di ferro nel fegato, che può indicare la presenza di emocromatosi.
Se un soggetto è cirrotico, si effettuano periodicamente degli esami per tumore epatico. Tra questi vi sono l’ecografia e gli esami del sangue per misurare i livelli di alfa-fetoproteina, che sono elevati in circa la metà dei soggetti affetti da tumore epatico.
Trattamento dell’epatopatia alcol-correlata
smettere di bere (astinenza) e assistenza nel farlo
Trattamento dei sintomi e delle complicanze
Trattamenti per il danno epatico, a volte compresi farmaci o trapianto di fegato
Smettere di bere (astinenza)
L’astinenza è generalmente il miglior trattamento. Oltre al trapianto di fegato, l’astinenza è il solo trattamento in grado di rallentare o curare l’epatopatia alcol-correlata. Inoltre, è disponibile per tutti e non presenta effetti collaterali.
Poiché l’astinenza è difficile, si usano diverse strategie per aiutare a motivare il soggetto e indurlo a cambiare il proprio comportamento. Le strategie comprendono la terapia comportamentale e la psicoterapia (terapia comunicativa), spesso parte di un programma di riabilitazione ufficiale, nonché gruppi di auto-aiuto o supporto (come gli alcolisti anonimi) e sedute di consulenza con il medico di base. Si può inoltre ricorrere a terapie che esplorino e aiutino il soggetto a chiarire il motivo per cui desidera astenersi dall’alcol (terapia di aumento della motivazione).
Farmaci
Talvolta si utilizzano dei farmaci, ma solo come integrazione alle terapie comportamentali e psicosociali (vedere Disintossicazione e riabilitazione). Alcuni farmaci (come naltrexone, nalmefene, baclofene o acamprosato) aiutano a ridurre i sintomi da astinenza e il desiderio di alcol. Il disulfiram è d’aiuto perché induce sintomi sgradevoli (come le vampate) quando il soggetto lo assume e in seguito beve alcol. Tuttavia, il disulfiram non ha dimostrato di funzionare bene come altri farmaci.
Trattamento dei sintomi e delle complicanze
Il medico tratta i problemi causati dall’epatopatia alcol-correlata e dai sintomi da astinenza che compaiono dopo che il soggetto smette di bere.
Nei primi giorni di astinenza sono importanti sia una dieta nutriente sia gli integratori di vitamine (specialmente le vitamine B), che possono aiutare a correggere le carenze nutrizionali che causano complicanze quali debolezza, tremori, perdita di sensibilità e di forza, anemia ed encefalopatia di Wernicke. Gli integratori alimentari possono inoltre migliorare lo stato di salute generale. Spesso, se l’infiammazione è grave, il soggetto viene ricoverato e può essere necessario alimentarlo con un sondino per somministrare un apporto nutritivo adeguato.
Per trattare i sintomi da astinenza si usano le benzodiazepine (sedativi) (vedere Trattamento di emergenza). Tuttavia, se l’epatopatia alcol-correlata è in fase avanzata, i sedativi vengono usati in piccole dosi o evitati perché possono scatenare encefalopatia portosistemica.
Trattamenti per il danno epatico
Inizialmente si prova con l’astinenza. Diversi farmaci, tra cui alcuni antiossidanti (come la S-adenosil-L-metionina, la fosfatidilcolina e la metadoxina) e gli antinfiammatori possono essere utili, sebbene siano necessari ulteriori studi a conferma. Sono stati provati molti integratori nutrizionali che sono antiossidanti, come il cardo mariano e le vitamine A ed E, ma non sono efficaci.
I corticosteroidi possono aiutare ad alleviare una grave infiammazione epatica e il loro uso è sicuro se il soggetto non presenta infezione, emorragia del tratto digerente, insufficienza renale o pancreatite.
Se il danno è grave, si può ricorrere al trapianto di fegato. Il trapianto consente al soggetto di vivere più a lungo. Tuttavia, dato che circa la metà dei soggetti inizia a bere nuovamente dopo il trapianto, la maggior parte dei programmi di trapianto richiede di iniziare una consulenza sull’abuso di alcol e di sottoporsi a test alcolici negativi come primi passi per escludere una nuova ricaduta.
Prognosi dell’epatopatia alcol-correlata
La prognosi dipende da quanta fibrosi e infiammazione sono presenti.
Se il soggetto smette di bere e non è presente fibrosi, la steatosi epatica e l’infiammazione possono guarire. La steatosi epatica può risolversi completamente in 6 settimane. La fibrosi e la cirrosi difficilmente guariscono.
Alcuni riscontri bioptici e i risultati degli esami del sangue possono aiutare il medico a predire meglio la prognosi del soggetto. A supporto della predizione della prognosi, il medico può anche ricorrere a formule e modelli (che combinano i risultati di diversi test).
Una volta sviluppate la cirrosi e le sue complicanze (come accumulo di liquidi nell’addome ed emorragia del tratto digerente), la prognosi peggiora. Solo la metà dei soggetti con queste complicanze è ancora in vita dopo 5 anni. I soggetti che smettono di bere tendono a vivere più a lungo di quelli che non lo fanno.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di queste risorse.
Alcolisti Anonimi: una rete internazionale di persone con problemi di alcolismo che si affidano a un programma in 12 fasi per sostenersi a vicenda e superare la compulsione a bere.
American Liver Foundation: propone programmi formativi di comunità che offrono una panoramica su tutti gli aspetti delle malattie e del benessere del fegato. Inoltre propone gruppi di supporto e offre informazioni su come trovare un medico e sulle possibilità di partecipare a sperimentazioni cliniche.
