Obesità

Nei Paesi tecnologicamente avanzati, la sedentarietà contribuisce significativamente all’aumento dell’obesità. Le opportunità di svolgere attività fisica sono state ridotte dall’introduzione di progressi tecnologici quali ascensori, automobili e telecomandi. Si dedica più tempo alle attività sedentarie, come ad esempio usare il computer, guardare la televisione e giocare con i videogiochi. Inoltre, le tipologie di lavoro sono diventate più sedentarie: i lavori in ufficio o alla scrivania hanno sostituito il lavoro manuale. Chi conduce una vita sedentaria ha bisogno di una minore quantità di calorie rispetto alle persone più attive e quindi richiede una dieta con un minore apporto calorico. Se quest’ultimo non viene ridotto, si acquista peso.

Gli alimenti altamente energetici, ovvero che presentano un’elevata quantità di calorie in una quantità (volume) relativamente piccola di cibo, possono favorire l’aumento ponderale. La maggior parte di questi alimenti contiene una quantità maggiore di carboidrati raffinati e grassi, e una quantità inferiore di fibre. I grassi, per natura, sono ad alto contenuto calorico: contengono 9 calorie per grammo, rispetto alle 4 calorie per grammo di carboidrati e proteine. Gli alimenti altamente energetici sono comuni nei Paesi tecnologicamente avanzati.

Gli alimenti già pronti, come gli snack ad alto contenuto calorico disponibili presso i distributori automatici e i ristoranti fast-food, contribuiscono all’aumento dell’obesità. Anche le bevande ipercaloriche, comprese le bibite, i succhi, molte bevande a base di caffè e l’alcol, contribuiscono in modo significativo. Ad esempio, una bibita o una bottiglia di birra da 33 cl contengono 150 calorie e una bevanda a base di caffè da 33 cl (contenente latte e zucchero) o un frullato di frutta può contenere almeno 500 calorie. Lo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio (utilizzato per dolcificare molte bevande imbottigliate) viene spesso identificato come causa particolare di obesità. Tuttavia, studi recenti dimostrano che non tende a causare maggiormente obesità rispetto ad altri alimenti con numero di calorie da zuccheri simile.

Porzioni più grandi servite nei ristoranti e degli alimenti e bevande preconfezionati incoraggiano a consumare una quantità eccessiva di cibo. Inoltre gli alimenti serviti nei ristoranti e quelli confezionati hanno spesso preparazioni ipercaloriche, di conseguenza, è possibile che si consumi una grande quantità di calorie senza rendersene conto.

L’obesità tende a essere ereditaria. Tuttavia, le famiglie oltre ai geni condividono anche l’ambiente e, pertanto, la distinzione tra questi due fattori di influenza può risultare difficile. I geni possono influire sulla rapidità con la quale l’organismo brucia le calorie a riposo e durante l’attività fisica, sull’appetito e, di conseguenza, sulla quantità di cibo che si consuma. I geni possono avere una maggiore influenza sui punti in cui si accumula il grasso corporeo, in particolare il grasso intorno alla vita e nell’addome, che non sulla quantità di grasso che si accumula.

I geni che influiscono sul peso sono numerosi ma ciascuno di essi ha solo un effetto minimo, l’obesità insorge raramente quando è presente solo un gene anomalo.

In casi molto rari, le mutazioni nei geni elencati di seguito determinano obesità:

• Il gene per il recettore della melanocortina 4: i recettori sono strutture presenti sulla superficie delle cellule che inibiscono o producono un’azione nella cellula quando vi si legano determinate sostanze (come ad esempio i messaggeri chimici). I recettori della melanocortina 4 si trovano principalmente nel cervello e contribuiscono a regolare l’uso dell’energia da parte dell’organismo. Una mutazione di questo gene è responsabile dell’obesità nell’1-4% dei bambini.

• Il gene ob: controlla la produzione di leptina, un ormone prodotto dalle cellule adipose. La leptina arriva al cervello e agisce sui recettori presenti nell’ipotalamo (l’area dell’encefalo che contribuisce alla regolazione dell’appetito). Il messaggio veicolato dalla leptina consiste nel ridurre l’apporto di cibo e nell’aumentare la quantità di calorie (energia) bruciate. Una mutazione nel gene ob impedisce la produzione di leptina, con conseguente obesità grave in un numero esiguo di bambini. In questi casi, la somministrazione di leptina riduce il peso corporeo fino a valori normali.

Determinate caratteristiche possono aumentare il rischio di sovrappeso o obesità, tra questi:

• origine etnico-razziale, come neri, ispanici e abitanti delle isole del Pacifico

• basso livello di istruzione

• obesità infantile che tende a persistere nell’età adulta

Eventi avversi nell’infanzia o una storia infantile di abusi di verbali, fisici o sessuali sono associati a un rischio maggiore di obesità. Lo studio sugli eventi avversi nell’infanzia del Centers for Disease Control and Prevention ha dimostrato che una storia infantile di abusi di verbali, fisici o sessuali ha predetto un aumento dell’8% del rischio di obesità e del 17,3% di obesità grave. 

L’aumento di peso durante la gravidanza è fisiologico e necessario, ma può essere l’inizio di problemi di peso se la donna non torna al peso pre-gravidanza. Circa il 15% delle donne acquista in modo permanente almeno 9 kg ad ogni gravidanza. Avere più figli a distanza ravvicinata può amplificare il problema. L’allattamento al seno può aiutare le donne a riacquistare il peso pre-gravidanza.

Se una donna in gravidanza è obesa oppure fuma, la regolazione del peso del bambino può essere alterata, contribuendo all’aumento di peso durante l’infanzia e nelle fasi successive della vita.

Dopo la menopausa, molte donne aumentano di peso, a volte a causa della ridotta attività fisica. Le modificazioni ormonali possono causare una ridistribuzione del grasso corporeo in modo tale da determinarne un accumulo intorno alla vita e questa redistribuzione aumenta i rischi per la salute (come la sindrome metabolica).

L’obesità diventa più frequente con l’avanzare dell’età (vedere Obesità negli anziani). Con l’avanzare dell’età, la composizione corporea può cambiare parallelamente alla diminuzione del tessuto muscolare. Di conseguenza, si ha una maggiore percentuale di grasso corporeo e un metabolismo basale rallentato (perché i muscoli bruciano più calorie).

La deprivazione o la mancanza di sonno (di solito considerata pari a meno di 6-8 ore per notte) possono comportare un aumento di peso. L’insonnia determina variazioni ormonali che aumentano l’appetito e il desiderio di alimenti ad alto contenuto calorico.

L’astensione dal fumo, in genere, determina un aumento di peso, la nicotina, infatti, riduce l’appetito e accelera il metabolismo. Pertanto, con la sospensione della nicotina, si tende a consumare una maggiore quantità di cibo, il metabolismo rallenta e si bruciano meno calorie, ne consegue che il peso corporeo può aumentare dal 5 al 10%.

Raramente i disturbi ormonali causano obesità. Quelli che seguono sono i più frequenti:

• Sindrome di Cushing, caratterizzata da livelli eccessivi di cortisolo nell’organismo. La sindrome può essere dovuta a un tumore benigno dell’ipofisi (adenoma ipofisario) oppure a un tumore delle ghiandole surrenali o di altri organi, come ad esempio i polmoni. Di solito, la sindrome di Cushing causa l’accumulo di grasso sul viso, conferendogli un aspetto rotondeggiante (facies lunare), e dietro al collo (gobba di bufalo).

• La sindrome dell’ovaio policistico interessa il 5-10% delle donne. Le donne colpite tendono a essere sovrappeso oppure obese. Si manifesta un aumento dei livelli di testosterone e di altri ormoni maschili, che causa l’accumulo di grasso sulla vita e nell’addome, più nocivo del grasso distribuito nell’intero organismo.

All’obesità sono associati due disturbi alimentari:

• il disturbo da alimentazione incontrollata è caratterizzato dall’assunzione smodata di grandi quantità di cibo in breve tempo seguita, di solito, da un senso di colpa o rimorso oppure da un senso di perdita di controllo. La maggior parte dei soggetti colpiti non usa metodi compensatori (ad esempio, vomito indotto oppure uso di lassativi o diuretici). Il disturbo da alimentazione incontrollata viene diagnosticato quando gli episodi da alimentazione incontrollata si verificano almeno due volte a settimana per almeno 6 mesi.

• La sindrome da alimentazione notturna comporta un’alimentazione insufficiente durante il giorno, il consumo di una grande quantità di cibo o calorie di sera e il risveglio per mangiare durante la notte. Accade di rado che l’assunzione di un sonnifero, zolpidem, possa causare problemi simili.

Molti farmaci utilizzati per trattare malattie comuni possono favorire l’aumento di peso. Alcuni esempi sono i farmaci impiegati per trattare i disturbi psichiatrici, compresa la depressione (antidepressivi), alcuni farmaci usati per trattare le convulsioni (farmaci anticonvulsivanti), l’ipertensione arteriosa (antipertensivi, come i beta-bloccanti), i corticosteroidi e alcuni farmaci utilizzati per trattare il diabete mellito.

L’obesità aumenta anche il rischio di molti problemi di salute, con il potenziale interessamento di qualsiasi apparato organico. Tali problemi di salute correlati al peso possono causare sintomi quali respiro affannoso, difficoltà di respirazione durante l’attività fisica, russamento, alterazioni cutanee comprese le smagliature, nonché dolore alla schiena e alle articolazioni.

L’obesità aumenta il rischio di:

• alterazione dei livelli di colesterolo e altri grassi (lipidi), detta dislipidemia

• Pressione arteriosa alta (ipertensione)

• sindrome metabolica che comprende resistenza agli effetti dell’insulina (definita resistenza all’insulina), alterazione dei livelli di colesterolo e altri grassi nel sangue e ipertensione arteriosa

• Coronaropatia

• insufficienza cardiaca

• diabete o un livello glicemico alto ma non a sufficienza per essere considerato diabete (pre-diabete)

• tumore a seno, utero, ovaie, colon, prostata, reni o pancreas

• calcoli biliari e altri disturbi della cistifellea

• reflusso gastroesofageo (malattia da reflusso gastroesofageo, MRGE)

• bassi livelli di testosterone, disfunzione erettile e ridotta fertilità negli uomini

• disturbi mestruali, infertilità e aumento del rischio di aborto spontaneo nelle donne

• Infezioni cutanee

• vene varicose

• steatosi epatica e cirrosi

• coaguli di sangue (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare)

• Apnea ostruttiva del sonno

• artrite, gotta, dolore lombare e altri disturbi articolari

• depressione e ansia

apnea ostruttiva del sonno, che può svilupparsi se il grasso in eccesso nel collo comprime le vie aeree durante il sonno. La respirazione si interrompe per alcuni istanti anche centinaia di volte ogni notte. Spesso, il disturbo non viene diagnosticato e può causare forte russamento e sonnolenza eccessiva durante il giorno, e aumenta il rischio di ipertensione arteriosa, alterazioni del ritmo cardiaco, sindrome metabolica, infarto cardiaco, insufficienza cardiaca e ictus.

L’obesità può aumentare il rischio di morte precoce, che è proporzionale alla sua gravità. Negli Stati Uniti, ogni anno sono 300.000 i decessi dovuti all’obesità. Si tratta della seconda causa più comune di morte prevenibile (la più comune è il fumo di sigaretta).

L’obesità può causare problemi socio-economici e psicologici. Ad esempio, gli obesi possono essere sottoimpiegati o disoccupati oppure possono avere un’immagine corporea negativa e scarsa autostima.

Un’alimentazione sana ed equilibrata per il dimagrimento richiede la riduzione del numero di calorie introdotte e la scelta di una vasta gamma di alimenti che forniscono una nutrizione adeguata. Una riduzione di 500-1.000 calorie al giorno consente di perdere 400-900 grammi a settimana, una velocità di dimagrimento sana. Questa strategia, in genere, implica il consumo di 1.200-1.500 calorie al giorno. Tuttavia, l’organismo potrebbe adattarsi alla riduzione di calorie (ad esempio, riducendo il tasso metabolico). Quindi, la perdita di peso potrebbe essere inferiore al previsto. Il consumo di una dieta ricca di fibre, associato alla riduzione del numero di calorie di circa 600 al giorno e alla sostituzione dei carboidrati con alcune proteine, sembra essere il metodo migliore per perdere peso e mantenere i risultati. È possibile dimagrire più rapidamente con una dieta molto ipocalorica, ma in questo caso è necessaria la supervisione di un medico.

Si raccomandano le variazioni dietetiche che seguono:

• consumare pasti ridotti ed evitare oppure scegliere in modo accurato gli spuntini

• fare colazione (saltare la colazione può portare a un consumo eccessivo di calorie nel corso della giornata)

• consumare almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno

• sostituire i carboidrati raffinati e gli alimenti elaborati con frutta e verdura fresca e insalate

• consumare proteine magre, come ad esempio pesce o petto di pollo oppure proteine vegetali come la soia

• passare a latticini scremati

• eliminare le bevande ipercaloriche, come le bibite, i succhi o l’alcol e bere di preferenza acqua

• limitare il consumo di pasti presso ristoranti e fast-food

• limitare il consumo di alcol

• passare dai grassi nocivi (come quelli saturi e trans) ai grassi buoni, come ad esempio i grassi monoinsaturi (contenuti nell’olio d’oliva e di canola) e polinsaturi (pesci d’acqua profonda e oli vegetali) e limitare il consumo di grassi.

L’assunzione di alimenti con basso indice glicemico e di alimenti che contengono olio di pesce (compresi i pesci d’acqua profonda come il salmone e il tonno) o i grassi monoinsaturi di origine vegetale (come l’olio di oliva) riducono il rischio di malattie cardiache e diabete.

Inserire latticini scremati o parzialmente scremati, che forniscono vitamina D, per prevenire la carenza di questa vitamina.

L’uso di sostituti dei pasti, in modo regolare o sporadico, può aiutare alcune persone a perdere peso e mantenere i risultati.

L’aumento dell’attività fisica consente di perdere peso in modo sano e di mantenere i risultati. L’attività fisica non comprende solo l’esercizio (ovvero un’attività fisica strutturata) ma anche attività legate allo stile di vita, come ad esempio fare le scale invece di usare l’ascensore, fare giardinaggio e camminare invece di guidare quando possibile. Le attività legate allo stile di vita consentono di bruciare un numero notevole di calorie. Se non si svolge esercizio fisico durante la dieta, la probabilità di riacquistare il peso perso aumenta.

L’esercizio aerobico, come correre, camminare di buon passo (5-6 km l’ora), andare in bicicletta, giocare a tennis in singolo, pattinare e fare sci di fondo consente di consumare più calorie rispetto ad esercizi meno attivi (vedere Come scegliere l’attività fisica più adatta). Ad esempio, camminare a passo sostenuto permette di bruciare circa 4 calorie al minuto, cosicché un’ora di camminata veloce al giorno consente di bruciare circa 240 calorie. La corsa consente di bruciare circa 6-8 calorie al minuto (circa 360-480 calorie all’ora). In linea generale, si deve camminare almeno 150 minuti a settimana per promuovere la salute. Per perdere peso e mantenere i risultati, è necessario dedicare da 300 a 360 minuti ogni settimana allo svolgimento di un’attività fisica moderata oppure 150 minuti ogni settimana all’esercizio aerobico intenso (come ad esempio la corsa o l’uso di una macchina ellittica). L’esercizio aerobico intenso offre anche altri vantaggi salutari, compresi la riduzione del rischio di coronaropatia e l’aumento della resistenza.

Per ottenere il massimo beneficio dall’esercizio fisico, è necessario fare un allenamento della forza (con pesi o un’altra forma di resistenza) circa 3 giorni a settimana. L’allenamento della forza aumenta la quantità di tessuto muscolare, il quale a sua volta aumenta il metabolismo, pertanto l’organismo brucia più calorie quando è a riposo.

In definitiva, affinché il dimagrimento sia efficace e duraturo, è necessario modificare il proprio comportamento. I programmi di dimagrimento che aiutano a cambiare il proprio comportamento sono i più efficaci. Per cambiare comportamento, sono necessarie capacità di

• Risoluzione dei problemi

• Gestione dello stress

• Automonitoraggio

• Gestione della continuità

• Controllo degli stimoli

La risoluzione dei problemi implica l’identificazione e la pianificazione anticipate delle situazioni che aumentano la probabilità di un’alimentazione non salutare (come andare fuori a cena o viaggiare) o che riducono le opportunità di attività fisica (come ad esempio percorrere lunghe distanze in macchina).

Per gestire lo stress, è possibile imparare a identificare le situazioni stressanti e sviluppare modi per gestire lo stress che non implichino mangiare, ad esempio fare una passeggiata, meditare o fare respiri profondi.

Per l’automonitoraggio, è possibile tenere un registro degli alimenti, compreso il numero di calorie che contengono e pesarsi regolarmente. È possibile registrare dove e quando si è mangiato, qual era l’umore al momento dei pasti e con chi si era. Con queste informazioni, si possono osservare e registrare gli schemi di comportamento e alimentazione e, quindi, evitare situazioni che portano all’aumento di peso o a un’alimentazione non salutare.

La gestione della continuità implica premi (diversi dal cibo) per i comportamenti che contribuiscono alla perdita o al mantenimento del peso. Ad esempio, se si cammina di più o si assumono quantità inferiori di determinati alimenti è possibile premiarsi acquistando nuovi abiti o andando al cinema. È possibile ricevere i premi anche da altre persone, ad esempio le lodi dei familiari o dei membri di un gruppo di supporto.

Per controllare gli stimoli che possono scatenare un’alimentazione non salutare, si può imparare a identificare gli ostacoli a un’alimentazione salutare e a uno stile di vita attivo ed elaborare strategie per superarli. Ad esempio, si può evitare di andare in un fast-food che si trova lungo la strada per recarsi al lavoro o di tenere caramelle in casa. Per sviluppare uno stile di vita attivo, è possibile intraprendere un hobby attivo (come ad esempio il giardinaggio), camminare di più, prendere l’abitudine di fare le scale invece di usare l’ascensore oppure parcheggiare all’estremità più lontana del parcheggio (per camminare di più).

Anche le risorse disponibili su Internet, le applicazioni per i cellulari e altri dispositivi tecnologici possono aiutare a sviluppare uno stile di vita attivo e a mantenere il peso raggiunto. Le applicazioni possono aiutare a definire un obiettivo di dimagrimento, monitorare i progressi, tenere traccia del consumo di alimenti e registrare l’attività fisica.

Per i soggetti che sono obesi o in sovrappeso e hanno disturbi correlati al peso, possono essere utili i farmaci. I farmaci sono maggiormente efficaci se associati a variazioni della dieta, aumento dell’attività fisica e programmi strutturati che comprendono modifiche del comportamento.

Alcuni farmaci dimagranti devono essere usati solo per un breve periodo di tempo, mentre altri possono essere usati per un periodo più lungo.

I farmaci dimagranti attualmente disponibili comprendono:

• Orlistat

• Fentermina

• Una combinazione di fentermina e topiramato

• Lorcaserin (non disponibile negli Stati Uniti)

• Una combinazione di naltrexone e bupropione

• Liraglutide

• Semaglutide

Tali farmaci vengono usati per persone con un indice di massa corporea (IMC) pari o superiore a 30 oppure se l’IMC è pari o superiore a 27 e sono presenti complicanze come ipertensione arteriosa o diabete. Quando si assumono farmaci dimagranti, di solito si perde all’incirca il 5-10% del peso corporeo.

Orlistat limita la scissione e l’assorbimento dei grassi nell’intestino riproducendo, pertanto, l’effetto di una dieta a basso contenuto di grassi. È disponibile sia come prodotto da banco che su prescrizione e riduce l’assorbimento dei grassi nell’apparato digerente. Questo grasso può causare meteorismo, gas e feci molli, ma questi problemi tendono a risolversi nel corso del tempo. Orlistat deve essere assunto durante i pasti e può interferire con l’assorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E e K. Se non si assorbe una quantità sufficiente di vitamina D, a volte può insorgere osteoporosi che aumenta la probabilità di fratture. L’assunzione di Orlistat deve essere accompagnata da un integratore vitaminico che contiene questi nutrienti. L’integratore deve essere assunto almeno 2 ore prima o dopo l’assunzione di Orlistat.

La fentermina riduce l’appetito inibendo i messaggeri chimici nell’area del cervello che controlla l’appetito. Disponibile solo su prescrizione. Può aumentare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca e causare insonnia, ansia e stipsi.

La combinazione di fentermina e topiramato (un farmaco utilizzato per trattare le convulsioni e l’emicrania) è disponibile solo su prescrizione. Questa combinazione consente di perdere peso per un periodo fino a 2 anni; tuttavia, può causare anomalie congenite, pertanto le donne in età fertile devono assumerlo solo se stanno utilizzando un metodo contraccettivo e si sottopongono ogni mese al test di gravidanza. Questi farmaci possono causare problemi di insonnia e concentrazione e possono accelerare la frequenza cardiaca.

Lorcaserin (non disponibile negli Stati Uniti a causa di preoccupazioni relative a un possibile aumento del rischio di tumori) è un farmaco con obbligo di prescrizione. Il farmaco agisce su determinati recettori del cervello sopprimendo l’appetito. Gli effetti collaterali comprendono cefalea, nausea, capogiri, affaticamento, secchezza orale e stipsi, ma tendono a risolversi nel tempo. Le donne in gravidanza non devono assumere lorcaserin. I soggetti che assumono lorcaserin non devono assumere determinati antidepressivi (inibitori della ricaptazione selettiva della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina e inibitori della monoamino-ossidasi).

La combinazione naltrexone più bupropione è disponibile solo su prescrizione. Quando utilizzata in combinazione con dieta e attività fisica, può aiutare a perdere peso. Il naltrexone viene utilizzato da solo per bloccare gli effetti degli oppioidi e per aiutare gli alcolisti a smettere di consumare alcolici. Inoltre, può aiutare a tenere sotto controllo la fame. Il bupropione viene utilizzato da solo per trattare la depressione e aiutare i fumatori a smettere di fumare. Inoltre può ridurre l’appetito. Gli effetti collaterali del farmaco di combinazione comprendono aumento della pressione arteriosa, nausea, vomito e cefalea. I soggetti che soffrono di ipertensione, che hanno avuto convulsioni o che sono affetti da una malattia che causa crisi convulsive non devono assumere questo farmaco.

Il liraglutide viene utilizzato per trattare il diabete di tipo 2. Il liraglutide agisce rallentando il transito degli alimenti dallo stomaco. Va somministrato tramite iniezione. I suoi effetti collaterali comprendono cefalea, diarrea, nausea, vomito, infiammazione del pancreas (pancreatite) e bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia). I soggetti affetti da un tipo di tumore della tiroide detto carcinoma midollare non devono assumere liraglutide.

La semaglutide è un farmaco iniettabile utilizzato per trattare il diabete di tipo 2 e talvolta l’obesità. La semaglutide aiuta il pancreas a rilasciare la giusta quantità di insulina ed è un soppressore dell’appetito. Come la liraglutide, gli effetti collaterali più comuni della semaglutide comprendono nausea e diarrea. La semaglutide non deve essere utilizzata da soggetti che hanno un’anamnesi familiare o personale di tumore della tiroide detto tumore midollare della tiroide o da coloro che hanno un disturbo del sistema endocrino detto sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN 2).

L’associazione di fenfluramina e fentermina (spesso chiamata fen-feno) si è dimostrata una terapia farmacologica efficace. Tuttavia, la fenfluramina è stata ritirata dal commercio per i problemi alle valvole cardiache causati in alcuni soggetti trattati con questa associazione di farmaci.

Si ritiene che alcuni integratori dietetici da banco, come le piante medicinali, posseggano la capacità di aumentare la perdita di peso accelerando il metabolismo o aumentando il senso di sazietà. Non è stata dimostrata l’efficacia di tali integratori che possono contenere additivi o stimolanti nocivi (quali efedra, caffeina, guaranà e fenilpropanolamina) e devono essere evitati.

È in corso la sperimentazione di molti nuovi farmaci per il trattamento dell’obesità che probabilmente cambieranno le modalità di trattamento di tale condizione in futuro.