La scelta di un farmaco per trattare il disturbo bipolare può essere difficile, perché tutti i farmaci possiedono effetti collaterali, le interazioni farmacologiche sono comuni e nessun farmaco è efficace per tutti.
La scelta del farmaco per un determinato paziente si basa su ciò che ha funzionato bene per il soggetto in passato (se l’anamnesi medica è nota e include trattamenti precedenti per il disturbo bipolare) e su ciò che si presume dovrebbe funzionare bene in base all’anamnesi medica nota del soggetto. I medici evitano inoltre con attenzione di prescrivere farmaci che hanno causato complicanze o sintomi significativi in passato o che potrebbero presentare problemi di quel tipo in base alle condizioni mediche attuali del soggetto.
(Vedere anche Trattamento del disturbo bipolare.)
Stabilizzatori dell’umore
I farmaci utilizzati come stabilizzatori dell’umore nei disturbi bipolari includono il litio e certi farmaci anticonvulsivanti.
Litio
Il litio può ridurre i sintomi della mania e della depressione, specialmente nelle persone con un’anamnesi familiare di disturbo bipolare. Il litio aiuta a evitare gli sbalzi d’umore in molti soggetti con disturbo bipolare. Poiché sono necessari da 4 a 10 giorni affinché il litio abbia effetto, per controllare la frenesia di pensiero e di azione spesso si somministra un farmaco che agisce più rapidamente, come un anticonvulsivante o un antipsicotico più recente (di seconda generazione). I soggetti con anamnesi familiare di disturbi bipolari tipici sono più inclini a rispondere al litio.
Il litio può avere effetti collaterali; può causare sonnolenza, confusione, spasmi involontari (tremori), spasmi muscolari, nausea, vomito, diarrea, sete, diuresi eccessiva e aumento ponderale. Spesso l’acne o la psoriasi del soggetto peggiorano. Tuttavia, questi effetti collaterali sono di solito temporanei e il medico può ridurli o mitigarli aggiustando il dosaggio.
Il medico controlla il livello di litio nel sangue con esami del sangue regolari, perché se i livelli sono troppo elevati è più probabile che insorgano effetti collaterali. L’uso a lungo termine del litio può abbassare i livelli dell’ormone tiroideo (ipotiroidismo) e può danneggiare la funzione renale. Per tale motivo, devono venire effettuati regolarmente esami del sangue per monitorare la funzionalità tiroidea e renale e si somministra la dose minima efficace.
La tossicità da litio si osserva quando il tasso di litio nel sangue è molto elevato. Può causare cefalea persistente, confusione mentale, sonnolenza, convulsioni e anomalie del ritmo cardiaco. Nelle seguenti circostanze, è più probabile che si verifichi tossicità:
Persone anziane
Persone con funzione renale compromessa
Persone che hanno perso molto sodio a causa di vomito, diarrea o uso di diuretici (che aumentano l’escrezione di sodio e acqua nell’urina da parte dei reni)
Farmaci anticonvulsivanti
Gli anticonvulsivanti come il valproato e la carbamazepina agiscono da stabilizzatori dell’umore. Possono essere usati per trattare la mania quando si presenta per la prima volta o per trattare sia la mania sia la depressione quando insorgono contemporaneamente (episodio misto). A differenza del litio, questi farmaci non danneggiano i reni, tuttavia la carbamazepina può provocare una notevole riduzione della conta dei globuli rossi e dei globuli bianchi. Sebbene sia raro, il valproato può danneggiare il fegato (principalmente nei bambini) oppure danneggiare gravemente il pancreas. Con un attento monitoraggio medico, questi problemi possono essere rilevati in tempo. Il valproato di solito non viene prescritto alle donne con disturbo bipolare che sono in gravidanza o in età fertile, poiché sembra aumentare il rischio di difetti genetici al cervello o al midollo spinale (difetti del tubo neurale), del disturbo da deficit di attenzione/iperattività e di autismo del feto. Il valproato e la carbamazepina possono essere utili, specialmente se il soggetto non ha risposto ad altri trattamenti.
Talvolta, la lamotrigina viene usata per controllare gli sbalzi di umore e trattare la depressione. La lamotrigina può provocare una grave eruzione cutanea. Raramente, l’eruzione cutanea si evolve nella sindrome di Stevens-Johnson, che è potenzialmente fatale. Chi assume lamotrigina deve controllare l’eventuale insorgenza di nuove eruzioni cutanee (in particolare nella zona intorno al retto e ai genitali), febbre, ghiandole ingrossate, afte in bocca o sugli occhi e gonfiore delle labbra o della lingua, riferendo tutto al medico. Per ridurre i rischi di sviluppare questi sintomi, il medico deve seguire scrupolosamente lo schema consigliato per l’aumento della dose. Inizialmente il farmaco viene prescritto a una dose relativamente bassa, che viene aumentata molto lentamente (nel corso di settimane) fino alla dose di mantenimento consigliata. In caso di sospensione della dose per 3 o più giorni, lo schema di incremento graduale della dose deve essere ricominciato.
Antipsicotici
Gli episodi maniacali improvvisi sono sempre più spesso trattati con antipsicotici di seconda generazione, perché agiscono rapidamente e il rischio di effetti collaterali gravi è inferiore rispetto a quello di altri farmaci usati per trattare il disturbo bipolare. Tra questi farmaci si annoverano aripiprazolo, asenapina, capiprazina, lumateperone, lurasidone, olanzapina, paliperidone, quetiapina, risperidone e ziprasidone.
Per la depressione bipolare, determinati antipsicotici potrebbero essere la scelta migliore. Alcuni di essi vengono somministrati con un antidepressivo.
Gli effetti collaterali a lungo termine degli antipsicotici comprendono l’aumento ponderale e la sindrome metabolica. La sindrome metabolica è un eccesso di grasso nell’addome con ridotta sensibilità agli effetti dell’insulina (resistenza all’insulina), iperglicemia, livelli di colesterolo anomali e ipertensione arteriosa. Il rischio di tale sindrome può essere minore con l’aripiprazolo e lo ziprasidone. Gli antipsicotici di prima e seconda generazione vengono talvolta prescritti durante la gravidanza, ad eccezione del risperidone, che è risultato associato a un lieve aumento del rischio di difetti congeniti.
Antidepressivi
Alcuni antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [ISRS]) vengono talvolta utilizzati nel trattamento della depressione grave in soggetti con disturbo bipolare, ma il loro uso è controverso. Pertanto questi farmaci vengono usati solo per brevi periodi e generalmente sono somministrati assieme a un farmaco stabilizzatore dell’umore o a un antipsicotico atipico.
Precauzioni durante la gravidanza
I soggetti che soffrono di disturbi bipolari che hanno in programma una gravidanza o che sono in gravidanza devono consultare uno psichiatra con esperienza specifica nel trattamento delle malattie mentali durante la gravidanza. Consultare un medico prima di iniziare una gravidanza è importante, perché alcuni farmaci utilizzati per trattare i disturbi bipolari possono causare difetti congeniti. Durante una visita pre-gravidanza o all’inizio della gravidanza, il medico esamina i farmaci assunti attualmente e in passato e i sintomi attuali, discute i rischi e i benefici e può apportare modifiche ai farmaci per garantire la salute e la sicurezza della madre e del feto. (Vedere anche Antidepressivi in gravidanza.)
Farmaci anticonvulsivanti
Carbamazepina e valproato presentano il rischio più alto di causare difetti congeniti e devono essere evitati durante la gravidanza. Come precauzione i medici prescrivono un piano per passare a un farmaco diverso prima di qualsiasi gravidanza programmata. Ulteriori informazioni sui rischi di questi farmaci:
Il valproato aumenta il rischio di difetti del tubo neurale (come spina bifida) e anomalie (del viso e del cranio, degli arti, del cuore e di altre strutture cardiovascolari). È inoltre associato a basso quoziente intellettivo e a disturbi dello spettro autistico. In alcuni Paesi il suo uso per trattare il disturbo bipolare durante la gravidanza è proibito.
La carbamazepina aumenta anche il rischio di difetti del tubo neurale, ma viene utilizzata durante la gravidanza in determinate circostanze (per esempio quando la gestante deve essere trattata per l’epilessia).
L’uso della lamotrigina durante la gravidanza è generalmente considerato più sicuro rispetto al valproato o alla carbamazepina.
Litio
L’uso del litio durante la gravidanza è stato associato a un aumento del rischio di un particolare tipo di difetto congenito cardiovascolare chiamato anomalia di Ebstein. Tuttavia, poiché questo rischio è piuttosto basso, l’assunzione di litio viene talvolta continuata durante la gravidanza alla dose minima possibile.
Antipsicotici
Finora l’uso di antipsicotici di prima generazione e di antidepressivi triciclici all’inizio della gravidanza non ha posto alcun motivo di preoccupazione. Le evidenze indicano che la maggior parte degli antipsicotici atipici (di seconda generazione) sia generalmente sicura in gravidanza, sebbene quetiapina, aripiprazolo, olanzapina e risperidone possano essere associati a un modesto aumento del rischio.
Antidepressivi
Anche il rischio di difetti congeniti sembra essere basso per gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS).
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di queste risorse.
