Test di laboratorio del fegato e della colecisti

Aminotransferasi

L'alanina aminotransferasi (ALT) e l'aspartato aminotransferasi (AST) fuoriescono dagli epatociti danneggiati; pertanto, questi enzimi sono indicatori sensibili di danno agli epatociti. I valori normali veri dell'ALT variano da 29 a 33 UI/L negli uomini e da 19 a 25 UI/L nelle donne, i quali sono inferiori a quelli riportati da molti laboratori commerciali (1).

Valori notevolmente elevati (> 500 UI/L) che indicano necrosi epatocellulare acuta o lesioni, generalmente derivano dalle seguenti condizioni:

• Epatite virale acuta (solitamente epatite A o B)

• Epatite indotta da tossine o da farmaci

• Epatite ischemica/ipossica o infarto epatico

• Epatite autoimmune (occasionalmente)

Alti livelli generalmente si mantengono per giorni o settimane, in base all'eziologia della lesione. Il grado di incremento può non riflettere l'entità del danno epatico. Le misurazioni seriali riflettono meglio la gravità e la prognosi di quanto non faccia una misurazione singola. Il ritorno a valori normali indica generalmente la guarigione a meno che non sia associato a un aumento della bilirubina e del tempo di protrombina o del rapporto internazionale normalizzato (INR) che può indicare insufficienza epatica acuta, anche detta insufficienza epatica fulminante. Nell'insufficienza epatica acuta, i livelli di enzimi possono normalizzarsi perché rimane solo un piccolo numero di epatociti; quindi, tale normalizzazione non indica un miglioramento della funzionalità epatica.

I livelli di aminotransferasi possono anche essere marcatamente elevati nei seguenti casi:

• Riacutizzazione di epatite autoimmune

• Riattivazione dell'epatite B cronica

• Epatopatia indotta da farmaci o tossine

• Eliminazione di un calcolo del dotto biliare comune (coledoco)

• Sindrome di Budd-Chiari acuta

• Steatosi epatica acuta della gravidanza

• Malattia di Wilson acuta

Aumenti modesti (da 300 a 500 UI/L) persistono nei disturbi epatici cronici (p. es., nell'epatite cronica) e nell'ostruzione biliare, tranne quando l'eliminazione di un calcolo dal dotto comune (coledoco) può transitoriamente portare a livelli marcatamente elevati.

Aumenti lievi (< 300 UI/L) non sono specifici e sono spesso presenti in patologie come

• Cirrosi

• Epatite virale cronica

• Malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD)

• Disturbi epatici colestatici

• Carcinoma epatocellulare, colangiocarcinoma, e cancro epatico metastatico

• Epatopatia alcolica e epatite alcolica

• Malattia del fegato indotta da farmaci

Le aminotransferasi possono essere lievemente elevate o anche normali in alcuni disturbi epatici, come

• Emocromatosi

• Malattia epatica indotta da farmaci (come un danno epatico indotto da metotrexato o amiodarone)

• Epatite B cronica ed epatite C cronica

• Malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD)

• Disturbi epatici infiltranti (p. es., sarcoidosi epetica, amiloidosi)

• Deficit di alfa-1-antitripsina

• Colangite biliare primitiva

• Colangite sclerosante primitiva

• Cirrosi

Valori elevati di alanina aminotransferasi (ALT) sono alquanto specifici per danno epatico. Dato che l'aspartato aminotransferasi (AST) è presente nel cuore, nei muscoli scheletrici, nei reni, nei globuli rossi e nel pancreas, livelli elevati di AST possono riflettere infarto miocardico o ischemia, rabdomiolisi, o altre lesioni a questi tessuti. Nella maggior parte dei disturbi epatici, il rapporto aspartato aminotransferasi (AST)/alanina aminotransferasi (ALT) è < 1. Tuttavia, nell'epatopatia correlata all'alcol, il rapporto è tipicamente > 2 (anche se può essere più alto) perché il piridossal-5'-fosfato, necessario per la sintesi delle ALT ma meno essenziale per la sintesi delle AST, è comunemente carente nei pazienti con disturbi da uso di alcol. Questo spiega anche perché gli aumenti di alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST) siano in genere bassi (< 300 UI/L) in questi pazienti.

Lattato deidrogenasi (LDH)

La lattato deidrogenasi (LDH, lactate dehydrogenase), comunemente inclusa nelle analisi di routine, è presente in molti altri tessuti ed è poco sensibile e non specifica per il danno epatocellulare. L'LDH è in genere elevata nell'epatite ischemica e nei tumori che infiltrano ampiamente il fegato.

Riferimento per i test per i danni epatici

1. 1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517

Bilirubina

La bilirubina, il pigmento della bile, è prodotta dalla degradazione delle proteine dell'eme, per lo più dell'emoglobina presente nei globuli rossi senescenti. La bilirubina non coniugata (libera o indiretta) non è idrosolubile e quindi non può essere escreta nelle urine; la maggior parte della bilirubina non coniugata è legata all'albumina nel plasma. La bilirubina è coniugata nel fegato con l'acido glucuronico per formare il diglucuronide, più solubile in acqua della bilirubina. La bilirubina coniugata (o diretta) è poi escreta attraverso il tratto biliare nel duodeno, dove viene metabolizzata in urobilinogeni (alcuni dei quali vengono riassorbiti e riescreti nella bile), quindi in urobiline color arancio (di cui la maggior parte viene eliminata nelle feci). Questi pigmenti biliari conferiscono alle feci il loro tipico colore.

L'iperbilirubinemia deriva da uno o più dei seguenti:

• Aumento della produzione di bilirubina

• Captazione o coniugazione epatica ridotte

• Diminuita escrezione biliare (vedi Ittero)

Normalmente la bilirubina totale è soprattutto non coniugata, con valori < 1,2 mg/dL (< 20 micromol/L). Il frazionamento misura la percentuale di bilirubina che è coniugata (ossia, diretta, così chiamata perché viene misurata direttamente, senza la necessità di solventi). Il frazionamento è per lo più utile nell'ittero neonatale e per valutare l'incremento della bilirubina quando gli altri esami del fegato sono normali, suggerendo che una patologia epatobiliare non ne è responsabile.

L'iperbilirubinemia non coniugata (frazione indiretta della bilirubina > 85%) riflette un'aumentata produzione di bilirubina (p. es., emolisi) o un difetto nella captazione o coniugazione epatiche (p. es., sindrome di Gilbert). Tali incrementi della bilirubina non coniugata sono generalmente < 5 volte la norma (< 6 mg/dL [< 100 micromol/L]) a meno che non ci sia una concomitante epatopatia.

L'iperbilirubinemia coniugata (frazione diretta della bilirubina > 50%) è dovuta a una ridotta formazione o escrezione di bile (colestasi). Quando associati ad altre anomalie nei test epatici, alti livelli sierici di bilirubina indicano disfunzione epatocellulare e/o del tratto biliare. La bilirubina sierica è alquanto poco sensibile per la disfunzione epatica. Tuttavia, lo sviluppo di grave iperbilirubinemia nella colangite biliare primitiva (precedentemente chiamata cirrosi biliare primitiva), colangite sclerosante primitiva, epatite correlata all'alcol, e insufficienza epatica acuta suggerisce una prognosi sfavorevole (1–3).

Un'iperbilirubinemia mista che non rientra nettamente nelle tipiche categorie non coniugata o coniugata indica spesso processi sovrapposti (p. es., lesione epatocellulare simultanea e coniugazione o escrezione della bilirubina compromesse). 

La bilirubinuria riflette la presenza di bilirubina coniugata nelle urine; la bilirubina si riversa nelle urine perché i livelli nel sangue sono notevolmente elevati, indicando una grave malattia. La bilirubina non coniugata non è idrosolubile ed è legata all'albumina, pertanto non può essere escreta nelle urine. La bilirubinuria può essere identificata al letto del paziente mediante le strisce in commercio per l'esame delle urine nell'epatite virale acuta o in altre malattie epatobiliari ancor prima che compaia l'ittero. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica di tale test delle urine è limitata. I risultati possono essere falsamente negativi quando il campione di urina è stato conservato a lungo, è stata ingerita vitamina C, o l'urina contiene nitrati (p. es., a causa di infezioni delle vie urinarie). Allo stesso modo, gli aumenti nell'urobilinogeno non sono né specifici né sensibili.

Fosfatasi alcalina

Un aumento nei valori di questo enzima epatocitario suggerisce una colestasi. Gli incrementi possono non essere specifici perché la fosfatasi alcalina consiste in molti isoenzimi e ha una distribuzione extraepatica diffusa (p. es., nella placenta, nell'intestino tenue, nei globuli bianchi, nei reni, e in particolare nelle ossa). I livelli normali di fosfatasi alcalina nei bambini e negli adolescenti sono più elevati rispetto a quelli degli adulti a causa della crescita e del turnover osseo.

I livelli di fosfatasi alcalina aumentano di ≥ 4 volte il normale 1-2 giorni dopo l'insorgenza di un'ostruzione biliare, indipendentemente dalla sede dell'ostruzione. I valori possono rimanere elevati per giorni dopo che l'ostruzione si è risolta perché l'emivita della fosfatasi alcalina è di circa 7 giorni.

Aumenti fino a 3 volte il valore normale si verificano in molti disturbi epatici, tra cui

• Disturbi epatici colestatici cronici con epatite (ossia, epatite virale, colangite biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, danno epatico indotto da farmaci)

• Cirrosi

• Lesioni occupanti spazio (p. es., carcinoma, ascessi)

• Disturbi infiltranti (p. es., amiloidosi, sarcoidosi, tubercolosi, metastasi)

• Epatite sifilitica (la fosfatasi alcalina può essere eccessivamente elevata rispetto alle modeste variazioni negli altri test del fegato)

• Rigetto post-trapianto di fegato

Aumenti isolati (ossia, quando gli altri risultati dei test epatici sono normali) possono accompagnare

• Lesioni focali epatiche (p. es., ascesso, tumore)

• Ostruzione parziale o intermittente di un dotto biliare (p. es., calcolo, stenosi, colangite sclerosante, colangiocarcinoma)

• Epatite sifilitica

• Malattie infiltrative

• Disturbi epatici colestatici cronici (ossia, colangite biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, danno epatico indotto da farmaci)

• Rigetto post-trapianto di fegato

Aumenti isolati si possono verificare anche in assenza di un manifesto disturbo biliare o del fegato, come negli esempi seguenti:

• Alcuni tipi di cancro senza un manifesto interessamento epatico (p. es., carcinoma broncogeno, linfoma di Hodgkin, carcinoma a cellule renali)

• Dopo ingestione di cibi grassi (a causa di un enzima prodotto nell'intestino tenue)

• Gravidanza (a causa di un enzima prodotto nella placenta)

• Bambini e adolescenti che sono ancora in crescita (a causa della crescita delle ossa)

• Insufficienza renale cronica (a causa di un enzima prodotto nell'intestino e nell'osso)

• Epatopatia congestizia (porta a un aumento della pressione nei sinusoidi epatici e a un flusso biliare compromesso)

I livelli di gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) o 5′-nucleotidasi, che sono più specifici per il fegato, possono differenziare fonti epatiche da fonti extraepatiche di fosfatasi alcalina in maniera migliore rispetto al frazionamento della fosfatasi alcalina, che è tecnicamente difficile. Negli anziani altrimenti asintomatici, un aumento della fosfatasi alcalina di solito proviene dall'osso (p. es., nella malattia di Paget) e può non richiedere ulteriori indagini per danno epatico. Analogamente, i valori normali di fosfatasi alcalina sono più elevati nei bambini e negli adolescenti rispetto a quelli degli adulti a causa della crescita ossea.

Gamma–glutamil transpeptidasi

I valori di questo enzima incrementano nelle disfunzioni epatobiliari, soprattutto nella colestasi e sono correlati in modo approssimativo ai valori della fosfatasi alcalina e della 5′-nucleotidasi. La GGT è più sensibile per un'origine epatica della colestasi rispetto alla fosfatasi alcalina e può essere utilizzata come test di conferma a fronte di un'elevata fosfatasi alcalina allo screening (4). Da sola, tuttavia, non è specifica per l'epatopatia colestatica. Un'elevata GGT in presenza di una fosfatasi alcalina normale può essere osservata nell'epatite associata all'alcol. I valori non aumentano a causa di lesioni ossee durante l'infanzia o la gravidanza. Tuttavia, l'alcol e alcuni farmaci (p. es., alcuni anticonvulsivanti, warfarin), prodotti di erboristeria e cibi possono indurre gli enzimi microsomiali epatici (citocromo P-450), aumentando notevolmente le gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) e quindi limitandone la specificità.

5′-Nucleotidasi

L'aumento dei valori di questo enzima è sensibile quanto quello della fosfatasi alcalina nell'evidenziare la colestasi e l'ostruzione biliare, ma è più specifico, indicando quasi sempre una disfunzione epatobiliare. Poiché i valori della fosfatasi alcalina e della 5′-nucleotidasi non sono sempre correlati, una può essere normale mentre l'altra è aumentata. La 5' NT non è ampiamente utilizzata in ambito clinico.

Riferimenti per i test della colestasi

1. 1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771

2. 2. Qiao L, Tan W, Wang X, et al. Different Effects of Total Bilirubin on 90-Day Mortality in Hospitalized Patients With Cirrhosis and Advanced Fibrosis: A Quantitative Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:704452. Published 2021 Jun 23. doi:10.3389/fmed.2021.704452

3. 3. Shingina A, Mukhtar N, Wakim-Fleming J, et al. Acute Liver Failure Guidelines. Am J Gastroenterol. 2023;118(7):1128-1153. doi:10.14309/ajg.0000000000002340

4. 4. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517

Tempo di protrombina e rapporto internazionale normalizzato (INR)

Il tempo di protrombina può essere espresso in unità di tempo (secondi) o, preferibilmente, come il rapporto tra il tempo di protrombina misurato del paziente e il valore di controllo del laboratorio (rapporto internazionale normalizzato, INR, vedi Esami). Il rapporto internazionale normalizzato (INR) è più preciso del tempo di protrombina per il monitoraggio nella terapia anticoagulante. Il tempo di protrombina o il rapporto internazionale normalizzato (INR) sono misure affidabili della capacità epatica di sintetizzare il fibrinogeno e i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti: fattori II (protrombina), VII, IX, e X. Alcune modificazioni si possono verificare rapidamente, dal momento che alcuni dei fattori della coagulazione coinvolti hanno una breve emivita biologica (p. es., 6 h per il fattore VII). Le alterazioni indicano una grave disfunzione epatocellulare, un segno infausto nei disturbi acuti del fegato (1). Nella malattia epatica cronica, un tempo di protrombina o un rapporto internazionale normalizzato (INR) in aumento indicano la progressione dell'insufficienza epatica. Il tempo di protrombina o il rapporto internazionale normalizzato (INR) di fatto non aumentano nella disfunzione epatica di lieve entità e sono spesso normali nella cirrosi compensata.

Un tempo di protrombina prolungato e un rapporto internazionale normalizzato (INR) alterato possono dipendere da altre malattie della coagulazione, come la coagulopatia da consumo o il deficit di vitamina K. Il malassorbimento dei grassi, inclusa la colestasi, può causare un deficit di vitamina K. Nella colestasi cronica, una significativa disfunzione epatocellulare può essere esclusa se la somministrazione di vitamina K (10 mg per via sottocutanea o endovenosa) corregge il tempo di protrombina del ≥ 30% entro 24 ore (2).

Proteine sieriche

Gli epatociti sintetizzano la maggior parte delle proteine sieriche, incluse l'alfa- e le beta-globuline, l'albumina e i fattori della coagulazione (ma non il fattore VIII, prodotto dall'endotelio vascolare o le gamma-globuline che sono prodotte dalle cellule B). Gli epatociti possono produrre anche proteine che aiutano nella diagnosi dei disturbi specifici:

• Alfa-1 antitripsina (assente o ridotta in carenza di alfa-1 antitripsina)

• Ceruloplasmina (ridotta nella malattia di Wilson)

• Transferrina (saturata con il ferro nell'emocromatosi)

• Ferritina (notevolmente aumentata nell'emocromatosi e nella malattia epatica correlata all'alcol)

Queste proteine generalmente aumentano in risposta al danno (p. es., infiammazione) in vari tessuti, pertanto gli aumenti possono non riflettere specificamente disturbi epatici. Viceversa, i livelli sierici di queste proteine possono diminuire nella cirrosi.

L'albumina sierica di solito diminuisce nelle epatopatie croniche a causa di un aumento del volume di distribuzione (p. es., dovuto all'ascite), di una riduzione della sintesi epatica, o di entrambi. Valori < 3 g/dL (< 30 g/L) suggeriscono una sintesi diminuita, causata da una delle seguenti:

• Cirrosi avanzata (la causa più comune)

• Epatopatia alcolica

• Infiammazione cronica

• Denutrizione proteica

L'ipoalbuminemia può essere dovuta anche a un'eccessiva perdita di albumina da parte dei reni (p. es., sindrome nefrotica), dell'intestino (ossia, a causa di gastroenteropatie proteino-disperdenti) o della cute (p. es., dovuta a ustioni o a dermatite esfoliativa).

Poiché l'albumina ha un'emivita di circa 20 giorni, i livelli sierici in genere richiedono settimane per aumentare o diminuire, anche se i cambiamenti possono essere rapidi nelle malattie critiche.

Riferimenti per i test della funzione sintetica epatica

1. 1. Koch DG, Speiser JL, Durkalski V, et al. The Natural History of Severe Acute Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1389-1396. doi:10.1038/ajg.2017.98

2. 2. Raj G, Kumar R, McKinney WP. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med.1999;159(22):2721-2724. doi:10.1001/archinte.159.22.2721

Ammoniaca

I composti azotati che raggiungono il colon (p. es., proteine ingerite, urea secreta) sono degradati dai batteri residenti, rilasciando ammoniaca. L'ammoniaca viene poi assorbita e trasportata attraverso la vena porta al fegato. Il fegato sano prontamente assorbe l'ammoniaca dalla vena porta e la converte in glutammina, che è metabolizzata dai reni in urea per essere escreta.

Nell'insufficienza epatica acuta, elevati livelli di ammoniaca arteriosa si verificano a causa di una grave disfunzione acuta degli epatociti e/o di necrosi, al contrario dello shunt porto-sistemico. Livelli elevati di ammoniaca nell'insufficienza epatica acuta possono portare a grave edema cerebrale, e l'iperammoniemia persistente nell'insufficienza epatica acuta predice un aumento del rischio di complicazioni e di decesso (1, 2).

Sebbene non causati direttamente dallo shunt portosistemico, livelli elevati di ammoniaca possono verificarsi nell'encefalopatia epatica. Tuttavia, questo livello ha una scarsa utilità nella diagnosi o nel monitoraggio della risposta alla terapia perché il grado di aumento del livello di ammoniaca è scarsamente correlato con la gravità dell'encefalopatia epatica nella malattia epatica cronica (3, 4).

Nei disturbi epatici avanzati, le seguenti condizioni possono aumentare i livelli di ammoniaca:

• Pasti ricchi in proteine

• Emorragia gastrointestinale

• Ipokaliemia

• Infezione

• Alcalosi metabolica

• Alcuni farmaci (p. es., alcol, barbiturici, diuretici, oppioidi, valproato)

• Chemioterapia ad alte dosi

• Nutrizione parenterale

• Insufficienza renale

• Sforzo muscolare estremo e atrofia muscolare

• Intossicazione da salicilato

• Shock

• Ureterosigmoidostomia

• Infezione delle vie urinarie da microrganismo produttore di ureasi (p. es., Proteus mirabilis)

Immunoglobuline seriche

Nei disturbi epatici cronici le immunoglobuline seriche spesso aumentano. Tuttavia, questi aumenti non sono specifici e possono non essere clinicamente utili. I valori aumentano lievemente nell'epatite acuta, moderatamente nell'epatite cronica attiva e marcatamente nell'epatite autoimmune. Il modello di incremento dell'immunoglobulina aggiunge poche informazioni, nonostante diverse immunoglobuline siano generalmente molto elevate in diversi disturbi:

• IgM nella colangite biliare primitiva (precedentemente chiamata cirrosi biliare primitiva)

• IgA nell'epatopatia alcolica

• IgG nell'epatite autoimmune e nell'epatite virale

Anticorpi antimitocondriali

Questi anticorpi eterogenei sono positivi, di solito ad alto titolo, in circa il 90% dei pazienti con colangite biliare primitiva (5). Sono anche occasionalmente presenti nelle seguenti condizioni:

• Epatite autoimmune

• Epatite farmaco-indotta

• Altre malattie autoimmuni, come disturbi del tessuto connettivo, miastenia grave, tiroidite autoimmune, morbo di Addison, e anemia emolitica autoimmune

Gli anticorpi antimitocondriali possono aiutare a stabilire la causa della colestasi perché in genere sono assenti nell'ostruzione delle vie biliari extraepatiche e nella colangite sclerosante primitiva.

Altri anticorpi

Altri anticorpi possono aiutare nella diagnosi delle seguenti condizioni:

• Epatite autoimmune: gli anticorpi antimuscolo liscio contro actina, gli anticorpi antinucleo (ANA) che forniscono un'omogenea (diffusa) fluorescenza, e gli anticorpi antimicrosoma di fegato-rene tipo 1 (anti-LKM1) sono spesso presenti.

• Colangite biliare primitiva: l'anticorpo antimitocondriale è la chiave per la diagnosi. A volte anche gli anticorpi anti-gp210 e anti-sp100 possono risultare positivi.

• Colangite sclerosante primitiva: gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari (p-ANCA) possono contribuire a sollevare l'indice di sospetto.

• Colangiopatia IgG4: l'immunoglobulina G4 è spesso elevata.

Alterazioni isolate dei valori di uno qualsiasi di questi anticorpi non sono mai diagnostiche e non rivelano la patogenesi.

Alfa–fetoproteina

L'alfa-fetoproteina, una glicoproteina normalmente sintetizzata dal sacco vitellino nell'embrione e poi dal fegato fetale, è elevata nei neonati e quindi nella madre gravida. I valori di alfa-fetoproteina diminuiscono rapidamente durante il primo anno di vita, per raggiungere i valori dell'adulto (normalmente < 10-20 ng/mL o < 10-20 mg/L dipende dal laboratorio) entro l'età di 1 anno.

Un aumento di alfa-fetoproteina, non importa quanto piccolo, deve indurre prontamente la considerazione del carcinoma epatocellulare. I livelli di alfa-fetoproteina sierica correlano generalmente con le dimensioni del tumore, con la differenziazione e con il coinvolgimento metastatico. Poiché piccoli tumori possono produrre livelli bassi di alfa-fetoproteina, valori crescenti suggeriscono la presenza di carcinoma epatocellulare, specialmente quando i tumori sono > 3 cm nel diametro. L'alfa-fetoproteina aiuta anche a predire la prognosi.

Lievi aumenti di alfa-fetoproteina possono verificarsi anche nelle epatiti acute e croniche, riflettendo probabilmente la rigenerazione del fegato; l'alfa-fetoproteina occasionalmente può aumentare fino a 500 ng/mL (500 mcg/L) nell'insufficienza epatica acuta (fulminante). Alti livelli di alfa-fetoproteina possono verificarsi in pochi altri disturbi (p. es., teratocarcinomi embrionali, epatoblastomi nei bambini, alcune metastasi epatiche da tumori del tratto gastrointestinale, alcuni colangiocarcinomi), ma tali circostanze non sono frequenti e generalmente possono essere differenziate sulla base di dati clinici e istopatologici.

I livelli di sensibilità, di specificità, e il picco di alfa-fetoproteina in pazienti con carcinoma epatocellulare variano a seconda della popolazione, che riflette le differenze in fattori quali la prevalenza dell'epatite e l'etnia. Nelle zone con una prevalenza relativamente bassa di epatite (p. es., Nord America, Europa occidentale), valori soglia dell'AFP da 20 ng/mL a 100 ng/mL (da 20 mcg/L a 100 mcg/L) hanno una sensibilità del 61% e una specificità dell'86% (6). Tuttavia, solo circa il 60-70% di tutti gli epatocarcinomi produce AFP. Perciò l'alfa-fetoproteina non è un test di screening ideale ma ha un ruolo nel rilevare il carcinoma epatocellulare e può essere usato per monitorare la risposta al trattamento. Livelli superiori al normale (> 20 ng/mL [20 mcg/L]), in particolare quando si ha un incremento progressivo, suggeriscono un carcinoma epatocellulare. Nei pazienti cirrotici con una massa e un valore elevato (p. es., > 200 ng/mL [200 mcg/L]), il valore predittivo è alto. L'uso combinato di alfa-fetoproteina ed ecografia permette in genere uno screening adeguato.

Test per la fibrosi epatica

Il grado di fibrosi epatica può essere valutato utilizzando molteplici esami del sangue non invasivi. Questi includono test basati su risultati di laboratorio comuni, inclusi AST, ALT e piastrine, come APRI, FIB4 e il punteggio di fibrosi associato alla malattia epatica steatosica da disfunzione metabolica (MASLD), e punteggi proprietari, come FibroTest (noto come FibroSure negli Stati Uniti), che incorpora più parametri, e l'Enhanced Liver Fibrosis (ELF), che incorpora componenti della matrice extracellulare. Questi pannelli ematici possono distinguere tra i pazienti senza fibrosi e quelli con fibrosi avanzata, ma sono in gran parte incapaci di distinguere i vari stadi della fibrosi (7). Questi pannelli di analisi del sangue sono spesso usati in combinazione con l'elastografia ad ultrasuoni (ecografica) o l'elastografia transitoria a vibrazione controllata per valutare la fibrosi epatica, in particolare nei pazienti con epatite C cronica e con malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD).

Riferimenti per altri test di laboratorio

1. 1. Kumar R, Shalimar, Sharma H, et al. Persistent hyperammonemia is associated with complications and poor outcomes in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):925-931. doi:10.1016/j.cgh.2012.04.011

2. 2. Cardoso FS, Kim M, Pereira R, et al. Early serum ammonia variation in critically ill patients with cirrhosis: A multicentre cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2023;58(7):715-724. doi:10.1111/apt.17650

3. 3. Haj M, Rockey DC. Ammonia Levels Do Not Guide Clinical Management of Patients With Hepatic Encephalopathy Caused by Cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):723-728. doi:10.14309/ajg.0000000000000343

4. 4. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-735. doi:10.1002/hep.27210

5. 5. Xu Q, Zhu W, Yin Y. Diagnostic value of anti-mitochondrial antibody in patients with primary biliary cholangitis: A systemic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023;102(45):e36039. doi:10.1097/MD.0000000000036039

6. 6. Zhang J, Chen G, Zhang P, et al: The threshold of alpha-fetoprotein (AFP) for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 15(2):e0228857, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0228857

7. 7. Sterling RK, Patel K, Duarte-Rojo A, et al. AASLD Practice Guideline on blood-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(1):321-357. doi:10.1097/HEP.0000000000000845