I tumori della colecisti e delle vie biliari possono causare un'ostruzione del tratto biliare extraepatico. I sintomi possono essere assenti, ma spesso sono sistemici o riflettono l'ostruzione biliare. La diagnosi si basa su ecografia più colangiopancreatografia in RM, angiografia TC o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) a seconda del tipo di cancro. La prognosi è generalmente sfavorevole. Quando fattibile, la resezione chirurgica con chemioterapia adiuvante può essere offerta per il colangiocarcinoma; il drenaggio meccanico dei dotti biliari può spesso alleviare il prurito, la sepsi ricorrente e il dolore dovuti all'ostruzione biliare.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
I colangiocarcinomi e altri tumori dei dotti biliari sono rari (incidenza mondiale < 1-3/100 000 persone e molto più elevata dove i trematodi epatici sono endemici) ma solitamente maligni (1, 2, 3). Il colangiocarcinoma insorge soprattutto nei dotti biliari extraepatici: il 60-70% dei colangiocarcinomi insorge nella regione perilare (tumori di Klatskin), circa il 25% nella porzione distale dei dotti extraepatici e il restante intraepaticamente (4). I fattori di rischio riconosciuti comprendono la colangite sclerosante primitiva, l'uso di alcol, l'infestazione da trematodi epatici, le cisti coledociche, la cirrosi e l'epatite virale.
Il carcinoma della colecisti non è frequente (incidenza mondiale 1,4/100 000) (5). È più comune nei pazienti anziani, nelle donne, nei pazienti con calcoli biliari e negli indiani d'America. La calcificazione estesa della cistifellea dovuta a colecistite cronica (cistifellea porcellana) è debolmente associata al carcinoma della cistifellea (6). La maggior parte (69 a > 95%) dei pazienti presenta anche calcoli biliari (7, 8). La prognosi è sfavorevole con una sopravvivenza mediana complessiva di circa 6 mesi e una sopravvivenza a 5 anni di appena il 5% (9). La guarigione è possibile quando il tumore è scoperto in tempo (p. es., incidentalmente durante la colecistectomia).
I polipi della colecisti sono proiezioni della mucosa, sono benigni e solitamente asintomatici e si sviluppano nel lume della colecisti. Si riscontrano in circa il 5% degli adulti (10). La maggior parte ha dimensioni < 10 mm di diametro ed è composta di estere di colesterolo e trigliceridi; la presenza di tali polipi è denominata colesterolosi. I pazienti con polipi della colecisti < 10 mm devono essere sottoposti a ecografia di sorveglianza a una frequenza basata sui loro fattori di rischio e sulle dimensioni del polipo. La colecistectomia è talvolta consigliata per i polipi >10 mm.
Altri polipi benigni molto meno comuni comprendono gli adenomi (che determinano una condizione di adenomiomatosi) e i polipi infiammatori.
Riferimenti generali
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Sintomatologia dei tumori della colecisti e delle vie biliari
La maggior parte dei pazienti con colangiocarcinomi si presenta con prurito e ittero ostruttivo indolore. Nelle fasi precoci, i tumori perilari provocano solo vago dolore addominale, inappetenza e perdita di peso. Altre caratteristiche comprendono stanchezza, emissione di feci acoliche, una massa palpabile addominale, epatomegalia, o una colecisti distesa (segno di Courvoisier, con colangiocarcinoma distale). Il dolore può assomigliare a quello della colica biliare (riflettendo l'ostruzione biliare) o può essere costante e progressivo. La sepsi (secondaria alla colangite acuta), sebbene insolita, può essere indotta dalla colangiopancreatografia retrograda endoscopica.
Anche la malattia metastatica e i tumori non cancerosi delle vie biliari possono causare ostruzione biliare e, quindi, sintomi.
Le manifestazioni del carcinoma della colecisti possono variare da reperti incidentali durante colecistectomia eseguita per alleviare dolore biliare a colelitiasi, fino a malattia avanzata con dolore costante, perdita di peso, massa addominale o ittero ostruttivo.
La maggior parte dei polipi della colecisti non causa sintomi.
Diagnosi dei tumori della colecisti e delle vie biliari
A volte esami di laboratorio
Ecografia (a volte endoscopica), seguita da colangiopancreatografia RM o TC colangiografica
A volte colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) o campionamento di tessuto
I colangiocarcinomi sono sospettati nei casi di ostruzione biliare extraepatica inspiegabile. Il colangiocarcinoma e il cancro della colecisti sono particolarmente sospettati nei pazienti con colangite sclerosante primitiva o colite ulcerosa. Nei pazienti con colangite sclerosante primitiva, i livelli sierici dell'antigene carcinoembrionario e dell'antigene carboidrato 19-9 vengono misurati periodicamente per rilevare lo sviluppo di colangiocarcinoma (1). I risultati degli esami di laboratorio riflettono l'entità della colestasi.
La diagnosi di colangiocarcinoma richiede in definitiva una biopsia tissutale, ma può essere sospettata sulla base dell'ecografia (o dell'ecoendoscopia). Talvolta viene eseguita una TC o una RM che può fornire informazioni aggiuntive, in particolare per i carcinomi della colecisti. In genere segue una colangiopancreatografia in RM o una colangiografia TC (vedi Test di imaging del fegato e della colecisti).
Per il colangiocarcinoma del dotto biliare comune, o talvolta dei dotti epatici destro o sinistro, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) può essere utilizzata per rilevare il tumore ma anche, con spazzolamenti citologici, può fornire una diagnosi tissutale e talvolta rendere non necessaria la biopsia con ago guidata da ecografia o TC. La TC con mezzo di contrasto contribuisce alla stadiazione.
La laparotomia è spesso necessaria per determinare l'estensione della malattia nel colangiocarcinoma, il che guida il trattamento.
Per i sintomi che suggeriscono una calcolosi biliare, l'ecografia può portare al sospetto iniziale o alla diagnosi di cancro della colecisti, con successiva stadiazione mediante TC o RM (2). Viene eseguita una biopsia o un'aspirazione con ago sottile per identificare la presenza di neoplasia. Se la malattia metastatica è la presentazione clinica iniziale, la biopsia o l'aspirazione con ago sottile della malattia metastatica può fornire la diagnosi iniziale.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Trattamento dei tumori della colecisti e delle vie biliari
Per i colangiocarcinomi, talvolta resezione chirurgica, talvolta con chemioterapia
Per i colangiocarcinomi irresecabili, lo stenting (o un'altra procedura di bypass) o occasionalmente la resezione parziale
Per il carcinoma della colecisti, il trattamento di solito sintomatico
Per i polipi della colecisti > 10 mm, colecistectomia
Per il colangiocarcinoma, la resezione chirurgica è l'unica terapia potenzialmente curativa per la malattia localizzata, ma molti pazienti non sono candidati chirurgici. La prognosi è sfavorevole anche con la resezione (il tasso di sopravvivenza a 5 anni post-resezione è del 40-60% per la malattia intraepatica, del 30-50% per la malattia perilare e del 27% per il colangiocarcinoma distale) (1, 2).
La resezione chirurgica per la malattia intraepatica comporta una resezione epatica parziale. La chirurgia per il colangiocarcinoma periilare comporta lobectomia, resezione del dotto biliare ed epatico-digiunostomia.
La chirurgia per il colangiocarcinoma distale comporta una pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple). La chemioterapia neoadiuvante può essere utilizzata per migliorare la resecabilità. Il drenaggio biliare preoperatorio per le stenosi extraepatiche dovute a colangiocarcinoma resecabile è indicato per l'ittero ostruttivo e la colangite (3). La chemioterapia adiuvante è raccomandata per tutti i tipi di colangiocarcinoma.
Per i pazienti che non sono candidati alla chirurgia (p. es., quelli con colangiocarcinomi ilari con evidenza TC di diffusione), il posizionamento di stent o il bypass chirurgico dell'ostruzione allevia il prurito, l'ittero e l'affaticamento (2). Lo stenting viene eseguito mediante colangiografia transepatica percutanea o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). I colangiocarcinomi del dotto distale sono trattati con il posizionamento di uno stent per via endoscopica in corso di colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE).
Se il colangiocarcinoma sembra localizzato, l'esplorazione chirurgica permette di stabilire la sua resecabilità mediante resezione ilare o duodenocefalopancreasectomia.
Il trapianto di fegato per il colangiocarcinoma perilare localizzato, dopo chemioterapia neoadiuvante, è offerto in alcuni centri di trapianto (1).
Il trattamento dei carcinomi della colecisti è individualizzato, con opzioni che includono la resezione (spesso con colecistectomia estesa che comporta la rimozione della colecisti, parte del fegato e linfonodi regionali), chemioterapia o immunoterapia mirata (4).
I polipi della colecisti vengono trattati con colecistectomia quando > 10 mm (5).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Punti chiave
Il cancro delle vie biliari (solitamente colangiocarcinoma o carcinoma della colecisti) è raro.
Sospettare un cancro se i pazienti hanno un'ostruzione delle vie biliari extraepatiche inspiegabile o una massa addominale.
Diagnosticare i tumori attraverso la diagnostica per immagini, cominciando con un'ecografia.
Per il colangiocarcinoma, offrire resezione e chemioterapia adiuvante quando la malattia è localizzata, e posizionamento di stent o bypass delle ostruzioni quando il colangiocarcinoma non è resecabile.
Considerare il trapianto di fegato per pazienti selezionati con colangiocarcinoma ilare.
