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Difficoltà di deglutizione

(disfagia)

Di

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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Risorse sull’argomento

In alcuni casi il paziente presenta difficoltà nella deglutizione (disfagia). Nei soggetti affetti da questa condizione il cibo e/o i liquidi non transitano normalmente dalla gola (faringe) allo stomaco. Il paziente percepisce una sensazione di blocco del cibo o dei liquidi a un certo punto del tubo che connette la gola allo stomaco (esofago). La disfagia non deve essere confusa con il nodo in gola (sensazione di bolo), in cui il paziente ha la sensazione di avere un nodo in gola ma non ha difficoltà nella deglutizione.

Complicanze

Questo disturbo può provocare l’inalazione (aspirazione) di secrezioni orali e/o materiale ingerito. L’aspirazione può dare luogo a polmonite acuta. Se protratta nel tempo, può svilupparsi pneumopatia cronica. In caso di prolungata disfagia, si osserva spesso malnutrizione e calo ponderale.

Cause

Anche se la maggior parte delle persone dà la deglutizione per scontata, si tratta in realtà di un processo complicato. Perché si compia correttamente, il cervello deve inconsciamente coordinare l’attività di numerosi piccoli muscoli della gola e dell’esofago. Questi muscoli devono contrarsi vigorosamente e nella corretta sequenza per spingere il cibo dalla bocca fino alla parte posteriore della gola, quindi nell’esofago. Infine, la parte inferiore dell’esofago deve rilassarsi per consentire l’ingresso del cibo nello stomaco. Di conseguenza, una difficoltà nella deglutizione può dare luogo a:

  • Disturbi cerebrali o del sistema nervoso

  • Disturbi muscolari diffusi

  • Disturbi dell’esofago (blocco fisico o disturbo della motilità [del movimento])

Tra i disturbi cerebrali e del sistema nervoso che causano difficoltà di deglutizione figurano ictus, morbo di Parkinson, sclerosi multipla e sclerosi laterale amiotrofica (SLA). I pazienti affetti da queste patologie presentano, oltre alla disfagia, anche altri sintomi. Molti hanno già una diagnosi conclamata.

I disturbi muscolari diffusi che causano difficoltà di deglutizione comprendono miastenia grave, dermatomiosite e distrofia muscolare.

Un blocco fisico può originare da tumore dell’esofago, anelli o membrane di tessuto nella superficie interna dell’esofago e formazione di tessuto cicatriziale da reflusso acido cronico o deglutizione di liquido caustico. In alcuni casi l’esofago si comprime per effetto di un organo o una struttura adiacente come ghiandola tiroide ingrossata, rigonfiamento nella grande arteria del torace (aneurisma aortico) o tumore nella parte centrale del torace.

I disturbi della motilità esofagea comprendono acalasia (in cui le contrazioni ritmiche dell’esofago risultano considerevolmente diminuite e il muscolo esofageo inferiore non si rilassa normalmente per consentire il transito del cibo nello stomaco) e spasmo esofageo. Anche la sclerosi sistemica (sclerodermia) può dare luogo a un disturbo della motilità.

Valutazione

Non tutti gli episodi di disfagia richiedono l’immediata valutazione del medico. Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se è richiesta una valutazione del medico e cosa può comportare.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con disfagia, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

  • Sintomi di un blocco fisico completo (come abbondante salivazione o incapacità assoluta di deglutire)

  • Disfagia che produce calo ponderale

  • Deglutizione dolorosa (odinofagia)

  • Nuovo disturbo della funzionalità nervosa, del midollo spinale o cerebrale, in particolare in presenza di debolezza

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di segnali d’allarme, consultare immediatamente il medico salvo laddove l’unico segnale di allarme sia un calo ponderale. In questi casi, un ritardo di una settimana circa non comporta alcun pericolo.

I soggetti con disfagia senza segnali d’allarme devono consultare un medico entro una settimana circa. Tuttavia, in presenza di tosse o rischio di soffocamento all’ingestione di alimenti solidi o liquidi, è necessaria una valutazione più urgente.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, il medico sarà in grado di suggerire una causa di disfagia e gli esami da effettuare ( Alcune cause e manifestazioni legate alla difficoltà nella deglutizione).

Durante l’anamnesi, il medico chiede:

  • Qualsiasi difficoltà nel deglutire alimenti solidi, liquidi o entrambi

  • Cibo espulso dal naso

  • Abbondante salivazione o fuoriuscita di cibo dalla bocca

  • Tosse o soffocamento durante il pasto

In presenza di uguale difficoltà nella deglutizione di alimenti solidi e liquidi, è più probabile la presenza di un disturbo della motilità. In caso di graduale progresso della disfagia dapprima interessante i solidi, quindi i liquidi, è verosimile la presenza di un blocco fisico ingravescente, come un tumore. La fuoriuscita involontaria di cibo dal naso o dalla bocca è suggestiva di un disturbo neurologico o muscolare, più che di una condizione a carico dell’esofago.

Il medico ricerca eventuali sintomi indicativi di disturbi neuromuscolari, gastrointestinali e del tessuto connettivo. Tra i sintomi neuromuscolari maggiori figurano debolezza, o costante di una parte del corpo (come arto superiore o inferiore) o intermittente in corso di un’attività particolare che si risolve a riposo, disturbi dell’andatura o dell’equilibrio; movimenti involontari, ritmici, di tremore e difficoltà del linguaggio. Il medico deve inoltre sapere se il paziente è affetto da una causa nota responsabile della disfagia ( Alcune cause e manifestazioni legate alla difficoltà nella deglutizione).

Esegue quindi un esame obiettivo. L’esame obiettivo è incentrato sulla visita neurologica, ma il medico presta attenzione anche allo stato nutrizionale del paziente e ad eventuali anomalie cutanee e/o muscolari. Durante l’esame obiettivo, il medico osserva:

  • Tremori presenti a riposo

  • Forza muscolare (anche muscoli dell’occhio, della bocca e della faccia)

  • Esecuzione di un’azione ripetitiva (come battere gli occhi o contare ad alta voce) in presenza di debolezza allo svolgimento di un’attività (per verificare la rapidità con la quale peggiora la capacità di svolgere quella determinata azione)

  • Modo in cui il paziente cammina e si mantiene in equilibrio

  • Cute per individuare eventuali eruzioni cutanee e ispessimento o alterazione della struttura, in particolare sui polpastrelli

  • Muscoli, per verificare eventuale atrofia o torsione visibile sotto la cute (fascicolazioni) o dolorabilità

  • Collo per eventuale ingrossamento della ghiandola tiroide o presenza di altra massa

Tabella
icon

Alcune cause e manifestazioni legate alla difficoltà nella deglutizione

Causa

Caratteristiche comuni*

Esami

Disturbi neurologici

Generalmente pregressa diagnosi di ictus

Debolezza o paralisi su un lato del corpo, difficoltà del linguaggio, disturbi dell’andatura o combinazione

TC o RMI dell’encefalo

Rigidità muscolare e movimenti volontari ridotti rispetto alla norma

Movimenti involontari, ritmici, di tremore, scoordinamento (atassia) e disturbi dell’equilibrio

Visita medica

Talvolta TC o RMI

Sintomi intermittenti interessanti varie parti del corpo, con problemi di vista, debolezza muscolare e/o sensorialità anomala

Talvolta movimenti deboli, goffi

RMI

Spesso puntura lombare

Alcuni disturbi dei motoneuroni, come

Torsione, atrofia e debolezza muscolare

Difficoltà progressiva di masticazione, deglutizione e linguaggio

Test elettrodiagnostici (come elettromiografia con ago, che prevede la stimolazione dei muscoli e la registrazione della loro attività elettrica)

Esami di laboratorio

RMI dell’encefalo

Disturbi muscolari

Palpebre deboli, calanti e debolezza dei muscoli oculari

Debolezza eccessiva dei muscoli dopo che sono stati utilizzati

Uso di un farmaco (per via endovenosa) che migliora temporaneamente la forza se il disturbo è causato da miastenia

Esami del sangue

Debolezza muscolare

Febbre, affaticamento e calo ponderale

A volte dolore e/o gonfiore articolare

A volte, eruzioni cutanee di colorazione rosso scuro

Esami del sangue

Elettromiografia

Biopsia muscolare

Debolezza muscolare a esordio in età infantile

Biopsia muscolare

Test genetici

Disturbi della motilità (movimento) dell’esofago

Acalasia (contrazioni ritmiche dell’esofago notevolmente ridotte e alterata funzione di rilassamento del muscolo esofageo inferiore)

Difficoltà nella deglutizione (disfagia) di solidi e liquidi che peggiora nei mesi o negli anni

A volte rigurgito (ritorno) durante il sonno di cibo non digerito

Disturbo toracico

Senso di sazietà dopo un piccolo pasto (sazietà precoce), nausea, vomito, meteorismo e sintomi che si aggravano durante il pasto

Bolo baritato ( Esami)

Misurazioni della pressione prodotta in corso di contrazioni esofagee (manometria esofagea)

Spasmo esofageo diffuso

Dolore toracico

Difficoltà nella deglutizione intermittente

Bolo baritato

Manometria esofagea

Sclerosi sistemica (sclerodermia)

Dolore e/o gonfiore articolare

Gonfiore, ispessimento e contrazione della cute sulle dita e, a volte, sul viso e su altre aree

Occasionalmente bruciore di stomaco, difficoltà nella deglutizione e respiro affannoso

Visita medica

Generalmente esami del sangue

Blocco fisico dell’esofago

Restringimento causato da tessuto cicatriziale dovuto all’esposizione ad acido gastrico (stenosi peptica)

Sintomi di reflusso gastrointestinale in lunga anamnesi (come bruciore di stomaco)

Endoscopia (esame di strutture interne mediante una sonda di esplorazione flessibile)

Costante difficoltà nella deglutizione di alimenti solidi e liquidi che peggiora nel corso di settimane o giorni

Perdita di peso

Dolore toracico

Endoscopia

Biopsia

Difficoltà nella deglutizione intermittente

Bolo baritato

Compressione dell’esofago, possibilmente causata da

  • Rigonfiamento nella grande arteria toracica (aneurisma aortico)

  • Una ghiandola tiroidea ingrossata

  • Tumore toracico

Talvolta ghiandola tiroide ingrossata

Bolo baritato

Radiografie dopo iniezione di mezzo di contrasto radiopaco (visibile ai raggi X) in un’arteria (arteriografia)

In caso di sospetto aneurisma aortico o tumore, TC

Ingestione di sostanza caustica, come acidi e alcali potenti

Difficoltà nella deglutizione presente da settimane o mesi dopo l’ingestione di sostanza nota

Endoscopia

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

TC = Tomografia computerizzata; RMI = Risonanza magnetica per immagini.

Esami

I possibili esami includono

  • Endoscopia superiore

  • Bolo baritato

Nei pazienti con sintomi di blocco completo o quasi completo viene eseguita una valutazione immediata dell’esofago con una sonda flessibile (endoscopia superiore).

Per i soggetti con sintomi non suggestivi di blocco completo, vengono eseguite radiografie in corso di ingestione di bario liquido (visibile ai raggi X). Generalmente, prima il paziente ingerisce bario liquido, quindi la sostanza viene mischiata ad altro materiale tipo marshmallow o cracker. Se il bolo baritato suggerisce la presenza di un blocco, si esegue generalmente un’endoscopia superiore per identificare la causa (in particolare al fine di escludere la presenza di un cancro). Se il test al bario è negativo o è suggestivo di un disturbo della motilità, il paziente si sottopone a test della motilità esofagea. Nell’ambito di questi accertamenti, il paziente ingerisce una sonda sottile contenente molti sensori di pressione. Al momento della deglutizione, i sensori di pressione mostrano se l’esofago si contrae normalmente e se la funzione di rilassamento della parte inferiore dell’esofago è nella norma.

Trattamento

Il metodo migliore per trattare la disfagia è il trattamento della causa specifica.

Per favorire l’attenuazione dei sintomi di disfagia, in genere si consiglia al paziente di fare piccoli morsi e masticare bene il cibo.

In presenza di disfagia causata da ictus, può essere utile un trattamento di riabilitazione. Il programma riabilitativo può contemplare la modifica della posizione del capo durante i pasti, il riallenamento dei muscoli della deglutizione, esercizi per migliorare la capacità di accomodare il bolo in bocca o esercizi di forza e coordinamento per la lingua.

In presenza di incapacità di deglutizione senza elevato rischio di soffocamento, potrebbe essere necessario interrompere l’alimentazione per via orale e avviare la nutrizione attraverso una sonda posizionata attraverso la parete addominale nello stomaco o nell’intestino tenue.

Indicazioni di base per gli anziani

Ai fini della corretta funzione di masticazione, deglutizione, gusto e linguaggio, è necessario che la funzione neurologica e muscolare nella bocca, nel viso e nel collo sia integra e coordinata. In particolare la funzione motoria orale subisce un declino con l’avanzare dell’età, anche in soggetti sani. Il declino della funzionalità può manifestarsi in diversi modi:

  • Con l’avanzare dell’età, i muscoli necessari alla masticazione perdono forza e coordinamento, specialmente in pazienti con protesi dentali parziali o complete. Questo calo può determinare la tendenza a deglutire particelle di cibo di dimensioni maggiori, con il conseguente rischio di soffocamento o aspirazione.

  • Con l’avanzare dell’età, lo spostamento del cibo dalla bocca alla gola richiede più tempo e determina un aumento della probabilità di aspirazione.

Dopo i cambiamenti correlati all’età, le cause più comuni dei disturbi motori orali sono patologie neuromuscolari (come neuropatie craniche causate da diabete, ictus, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica o sclerosi multipla). A volte, lo sviluppo di disturbi della motilità orale è favorito da certi trattamenti. Ad esempio, alcuni farmaci (come anticolinergici o diuretici), la radioterapia encefalica e cervicale e la chemioterapia possono compromettere notevolmente la produzione salivare. La ridotta produzione di saliva (iposalivazione) è una delle principali cause di ritardo e alterazione della deglutizione.

Oltre al medico di base, i disturbi o le disfunzioni della motilità orale sono trattati anche da specialisti in odontoiatria protesica, medicina riabilitativa, patologia del linguaggio, otolaringoiatria e gastroenterologia.

Punti principali

  • In presenza di disfagia, si esegue generalmente un’endoscopia superiore o test con bolo baritato.

  • Se l’endoscopia e il test con bario danno esiti nella norma o se sono suggestivi di un disturbo della motilità, il paziente si sottopone a test della motilità esofagea.

  • Il trattamento mira a eliminare la causa.

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