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Embolia polmonare (EP)

Di

Victor F. Tapson

, MD, Cedars-Sinai Medical Center

Ultima revisione/verifica completa dic 2018| Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

L’embolia polmonare è l’ostruzione di un’arteria del polmone (arteria polmonare) con un accumulo di materiale solido portato in circolo (embolo), generalmente un coagulo di sangue (trombo) o, raramente, altro materiale.

  • L’embolia polmonare è, generalmente, causata da un coagulo di sangue, anche se la formazione di emboli e l’ostruzione arteriosa possono originare anche dalla presenza di altre sostanze.

  • I sintomi variano ma, di norma, comprendono respiro affannoso.

  • La diagnosi di embolia polmonare si basa spesso sulla verifica della presenza di un’ostruzione dell’arteria polmonare mediante angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC) o ecografia polmonare.

  • Ai pazienti ad alto rischio si possono somministrare anticoagulanti (talvolta chiamati fluidificanti del sangue), al fine di prevenire l’insorgenza di un’embolia polmonare.

  • Questa categoria di farmaci si utilizza per fluidificare il sangue e impedire che gli emboli aumentino di dimensioni mentre l’organismo dissolve i coaguli; altre misure (come i farmaci per la frammentazione dei coaguli o l’intervento chirurgico) possono essere necessarie in pazienti con apparente rischio di esito fatale.

Le arterie polmonari portano il sangue dal cuore ai polmoni. Il sangue raccoglie l’ossigeno dai polmoni e lo riporta al cuore. Dal cuore, il sangue viene pompato al resto dell’organismo per fornire ossigeno ai tessuti. Se l’ostruzione di un’arteria polmonare è dovuta alla presenza di un embolo, il paziente rischia di non ricevere una quantità di ossigeno sufficiente nel sangue. La presenza di emboli estesi (embolia polmonare massiva o ad alto rischio) può produrre un’ostruzione tale da impedire al cuore di pompare sangue a sufficienza attraverso le arterie polmonari che rimangono aperte. Se la quantità di sangue pompata è eccessivamente ridotta o il cuore si sforza oltre il limite, possono subentrare shock e decesso. Talvolta, l’ostruzione del flusso sanguigno causa un infarto polmonare, che può provocare dolore grave ma è reversibile.

L’organismo solitamente dissolve i piccoli coaguli più rapidamente rispetto a quelli di maggiori dimensioni, riducendo al minimo il danno. La disgregazione di quelli di maggiori dimensioni richiede più tempo. Per ragioni sconosciute, in una piccola percentuale di casi i coaguli non si dissolvono e formano cicatrici, che possono causare una sintomatologia persistente.

L’embolia polmonare interessa circa 350.000 persone all’anno e causa 85.000 decessi all’anno negli Stati Uniti. Interessa prevalentemente gli adulti.

Cause

Il tipo di embolia polmonare più comune è un

  • Coagulo di sangue

In genere, il coagulo di sangue si forma in una gamba o in una vena del bacino quando il flusso sanguigno rallenta o si arresta, come può accadere nelle vene degli arti inferiori quando il soggetto rimane per lungo tempo nella stessa posizione dopo una lesione (ad esempio, una frattura dell’anca) o un intervento chirurgico maggiore, oppure in posizione seduta durante un viaggio. Le altre cause includono le patologie che rendono il sangue più propenso a coagulare o la presenza di un corpo estraneo nel torrente ematico (ad esempio, un catetere endovenoso).

La causa di coaguli di sangue non è sempre individuabile, ma spesso esistono evidenti condizioni predisponenti (fattori di rischio). Queste patologie includono:

  • Età avanzata, in particolare superiore a 60 anni

  • Disturbo della coagulazione del sangue (rischio aumentato di coagulazione, noto come stato di ipercoagulabilità)

  • Cancro

  • Cateteri inseriti in una grande vena per somministrare farmaci o nutrienti (cateteri venosi permanenti)

  • Ridotta mobilità (per esempio, dopo un intervento chirurgico o una malattia, oppure durante un lungo viaggio in automobile o in aereo)

  • Trauma a bacino, anca o gamba

  • Patologia dei reni nota come sindrome nefrosica

  • Intervento chirurgico importante negli ultimi 3 mesi

  • Patologie del midollo spinale che rendono il sangue troppo denso

  • Obesità

  • Gravidanza o periodo post-parto

  • Pregressa formazione trombotica

  • Fumo

  • Uso di estrogeni, per esempio, come trattamento dei sintomi menopausali o metodo contraccettivo (nel qual caso il rischio è particolarmente elevato nelle donne di età superiore ai 35 anni o fumatrici)

  • Uso di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come raloxifene o tamoxifene)

  • Terapia sostitutiva con testosterone

Sono a rischio lievemente aumentato i soggetti che rimangono seduti per lunghi periodi di tempo senza mai sgranchirsi le gambe (per esempio, durante un volo aereo).

Molto meno frequentemente, i coaguli di sangue si formano nelle vene degli arti superiori. Talvolta, si riscontrano coaguli nel lato destro del cuore, che viene attraversato dal sangue diretto ai polmoni. Una volta che il coagulo di sangue si distacca, viaggia libero nel torrente ematico e, di solito, si dirige verso i polmoni.

Tipi di emboli insoliti

L’improvvisa ostruzione di un’arteria del polmone non è causata solo dalla presenza di coaguli di sangue. Gli emboli possono originare anche dalla presenza di altro materiale.

  • Quando si frattura un osso lungo o durante un intervento chirurgico alle ossa, è possibile la fuga di grasso nel sangue, che forma conseguentemente un embolo. Talvolta, può liberarsi grasso anche durante procedure come la liposuzione e il trasferimento di grassi.

  • L’embolo può inoltre originare dalla forzata penetrazione di liquido amniotico nelle vene pelviche nell’ambito di un parto difficile.

  • E ancora, la formazione di emboli può essere dovuta alla frammentazione di cellule cancerogene a grumi.

  • Anche la presenza di bolle d’aria può dare luogo alla formazione di emboli, se un catetere inserito in una delle grandi vene (vene centrali) viene inavvertitamente esposto all’aria. Inoltre, si possono formare emboli gassosi anche quando una vena viene trattata chirurgicamente (come dopo la rimozione di un coagulo di sangue). Un rischio aggiuntivo è rappresentato dalla pratica di attività subacquea (malattia da decompressione).

  • Anche la presenza di materiale infetto può formare emboli e giungere ai polmoni. Le cause comprendono uso di farmaci per via endovenosa, certe infezioni delle valvole cardiache e infiammazione di una vena con formazione di coaguli di sangue e infezione (tromboflebitesettica).

  • La formazione di emboli può essere dovuta all’introduzione di un corpo estraneo nel torrente ematico, solitamente con iniezione endovenosa di sostanze inorganiche come il talco, da parte di soggetti che usano sostanze per via endovenosa, da dove l’embolo può raggiungere i polmoni.

  • Occasionalmente, nel torrente ematico può penetrare del cemento in seguito a una procedura definita vertebroplastica.

Sintomi

I sintomi dell’embolia polmonare dipendono dall’entità dell’ostruzione dell’arteria polmonare e dallo stato di salute del soggetto. Per esempio, i soggetti affetti da un’altra patologia, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva o la coronaropatia possono presentare sintomi più invalidanti.

Se l’embolo è di dimensioni ridotte, può non dare luogo a sintomatologia, ma, in presenza di sintomi, gli episodi sono spesso acuti.

I sintomi dell’embolia polmonare possono includere

  • Respiro affannoso

  • Dolore toracico

  • Stordimento o svenimento

Il respiro affannoso può essere l’unico sintomo, soprattutto in assenza di infarto polmonare. Spesso, la respirazione è molto rapida e il soggetto può apparire ansioso o irrequieto e sembra avere una crisi d’ansia.

In alcuni casi, il paziente avverte dolore toracico. Il battito cardiaco può accelerare, diventare irregolare o subire entrambe queste alterazioni.

In alcune persone, in particolare quelle con emboli di dimensioni molto importanti, i primi sintomi dell’embolia polmonare sono stordimento o perdita di coscienza. Se perdono improvvisamente coscienza, il corpo potrebbe tremare e potrebbe sembrare che abbiano una crisi convulsiva. La pressione sanguigna può diventare pericolosamente bassa (una condizione definita shock), la pelle può essere fredda e bluastra (cianosi) e la persona potrebbe morire improvvisamente.

Negli anziani, il primo sintomo di embolia polmonare può essere stato confusionale o deterioramento della funzione mentale. Questi sintomi di solito sono la conseguenza di un’improvvisa riduzione della capacità che il cuore ha di fornire una quantità sufficiente di sangue ricco di ossigeno al cervello e agli altri organi.

Infarto polmonare

L’infarto polmonare insorge quando, a causa dell’ostruzione di un vaso sanguigno polmonare causata da un embolo, una parte del tessuto polmonare non riceve sangue e ossigeno a sufficienza e agli esami di diagnostica per immagini appare morta. Di solito, l’embolo che causa l’infarto polmonare è piccolo. I sintomi di infarto polmonare si sviluppano nell’arco di ore. In caso di infarto polmonare, il soggetto può presentare tosse associata a espettorato striato di sangue, dolore toracico acuto durante l’inspirazione e, talvolta, febbre. I sintomi di infarto spesso durano parecchi giorni, ma solitamente migliorano di giorno in giorno.

Emboli ricorrenti

Nei rari casi in cui gli emboli persistono, in parte o completamente, la pressione sanguigna nei vasi sanguigni polmonari può aumentare. Tale aumento della pressione sanguigna può causare sintomi quali respiro affannoso, gonfiore delle caviglie o delle gambe e affaticamento, che tendono a svilupparsi progressivamente nell’arco di mesi o anni.

Diagnosi

  • Pulsossimetria e radiografia del torace

  • Angio-TC, ecografia degli arti inferiori, scintigrafia polmonare perfusionale, o una combinazione di queste

I medici sospettano la presenza di embolia polmonare in base ai sintomi del paziente e ai fattori di rischio, come recente intervento chirurgico, prolungato periodo di allettamento o tendenza a formazioni trombotiche. Può risultare piuttosto semplice diagnosticare un’embolia polmonare di ampie dimensioni, soprattutto in caso di condizioni che potrebbero causarla, come la presenza di segni trombotici a un arto inferiore. Tuttavia, in molti casi, i sintomi sono minimali o vengono confusi con quelli di altre patologie come la polmonite, l’attacco cardiaco, l’asma o perfino i calcoli renali, che rappresenta un motivo importante per cui l’embolia polmonare è spesso difficile da diagnosticare. Di fatto, l’embolia polmonare è una delle affezioni serie più difficili da riconoscere e diagnosticare.

Alcuni esami di routine possono fornire indizi che ci sia stata un’embolia polmonare. Tuttavia, questi esami non possono diagnosticare con certezza se sia davvero presente un’embolia polmonare.

Esami che suggeriscono l’embolia polmonare

Una radiografia del torace può rivelare variazioni indefinite dell’aspetto dei vasi dopo un’embolia e segni di infarto polmonare. Tuttavia, i risultati radiografici sono spesso normali e, perfino se alterati, permettono di rado al medico di porre diagnosi con certezza.

L’elettrocardiogramma (ECG) potrebbe mostrare anomalie. Queste anomalie possono supportare o suggerire la diagnosi di embolia polmonare ma non possono confermarla.

Il livello di ossigeno nel sangue viene misurato con un sensore fissato all’estremità di un dito (ossimetria). Dal momento che l’embolia polmonare ostruisce le arterie polmonari, il livello di ossigeno nel sangue potrebbe essere basso. Talvolta i medici prelevano anche un campione di sangue e misurano i livelli di ossigeno e altri gas che contiene.

Il medico giudica innanzitutto quanto sembra essere probabile l’embolia polmonare, in base a informazioni quali il rischio di embolia polmonare del soggetto, la gravità dei sintomi e i risultati dei primi esami (come la radiografia e il livello di ossigeno nel sangue). È importante sottolineare che fattori di rischio evidenti possono essere completamente assenti.

Se l’embolia polmonare sembra improbabile, viene solitamente eseguito un esame del sangue che misura una sostanza che prende il nome di d‑dimero. In questi soggetti, questo può essere l’unico esame necessario. Se in questi soggetti il livello del d-dimero è nella norma, la probabilità che vi sia stato un embolo polmonare è estremamente bassa. Tuttavia, sebbene un basso livello di D-dimero in queste persone indichi che l’embolia polmonare sia improbabile, un livello elevato non significa necessariamente che l’embolia polmonare sia probabile. Altri disturbi, come un’infezione o una lesione, possono causare l’aumento del livello del d-dimero, sono quindi necessari ulteriori esami per confermare la diagnosi.

Se l’embolia polmonare sembra più probabile o se il risultato del test del d-dimero è anomalo, vengono eseguiti altri esami, di solito uno o più dei seguenti:

Esami per diagnosticare l’embolia polmonare

L’angio-TC è un tipo di esame TC. È rapida, non invasiva e piuttosto accurata, in particolare in presenza di coaguli di sangue di dimensioni importanti. L’esame prevede l’iniezione di un mezzo di contrasto per via endovenosa. Il mezzo di contrasto giunge nei polmoni e il macchinario per la TC genera immagini del sangue nelle arterie, al fine di stabilire se l’embolia polmonare ostruisce il flusso sanguigno. L’angio-TC è l’esame di diagnostica per immagini più diffuso, ai fini della diagnosi dell’embolia polmonare. Le dimensioni del cuore possono inoltre indicare in quale misura è sottoposto a sforzo.

Una scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria non è invasiva ed è piuttosto accurata ma richiede più tempo rispetto a un esame TC. Si somministra per via endovenosa una piccola quantità di sostanza radioattiva, che raggiunge i polmoni dove indica l’apporto di sangue (perfusione). Un risultato del tutto normale indica che il soggetto non presenta un’ostruzione vasale significativa. Risultati alterati alla scintigrafia supportano il sospetto di embolia polmonare, ma possono suggerire anche la presenza di altre patologie, come l’enfisema, che può determinare un flusso sanguigno ridotto nelle aree in cui il tessuto polmonare è stato danneggiato.

Di solito, la scintigrafia perfusionale è associata alla scintigrafia ventilatoria polmonare. In questo esame, il soggetto inala un gas innocuo contenente una piccola quantità di tracciante radioattivo, che viene distribuito in tutte le piccole cavità polmonari (alveoli). Con uno schermo è possibile osservare le aree dove l’anidride carbonica viene rilasciata e l’ossigeno viene captato. Confrontando queste immagini con l’aspetto dell’apporto di sangue osservato con la scintigrafia di perfusione, il medico può, in genere, determinare se il paziente ha avuto un’embolia polmonare. Talvolta, il medico ricorre alla scintigrafia polmonare perfusionale se il soggetto presenta un problema renale che impedisce l’uso dell’angio-TC, in quanto il mezzo di contrasto usato per la TC potrebbe danneggiare ulteriormente i reni.

L’ecografia degli arti inferiori non è invasiva ed è in grado di rilevare la presenza di coaguli di sangue negli arti inferiori, che sono le fonti più comuni di embolia polmonare. L’assenza di coaguli di sangue in questo test non esclude la presenza di embolia polmonare. Tuttavia, se l’ecografia rivela la presenza di coaguli di sangue e i sintomi polmonari sono minimali, il paziente viene talvolta trattato per embolia polmonare senza essere sottoposto a ulteriori accertamenti, dal momento che il trattamento è spesso lo stesso per entrambe le patologie.

La diagnostica dell’embolia polmonare richiede molto raramente l’angiografia dell’arteria polmonare.

Esami per emboli gravi o ricorrenti

L’ecocardiografia può mostrare la presenza di coaguli nell’atrio o nel ventricolo destri del cuore. I risultati di questo esame possono aiutare a stabilire la gravità dell’embolia mostrando che il lato destro del cuore è sotto sforzo perché cerca di far passare il sangue attraverso i coaguli di sangue.

Nei soggetti che non presentano fattori di rischio evidenti per i coaguli o i coaguli ricorrenti, il medico potrebbe anche misurare le proteine nel sangue per stabilire se la causa sia una coagulopatia.

Prognosi

La probabilità di morte per embolia polmonare è molto bassa, ma forme massive possono determinare esiti fatali improvvisi. La maggioranza dei decessi avviene prima che venga sospettata la diagnosi, spesso poche ore dopo lo sviluppo dell’embolia. I fattori importanti che influiscono sulla prognosi includono

  • Le dimensioni dell’embolo

  • Le dimensioni delle arterie polmonari ostruite

  • Il numero di arterie polmonari ostruite

  • L’effetto sulla capacità del cuore di pompare sangue

  • Lo stato di salute generale del paziente

I fattori che contribuiscono a stabilire la prognosi comprendono gli indicatori della risposta dell’organismo, quali pressione arteriosa, frequenza cardiaca e livello di ossigeno, e l’eventuale necessità di farmaci per agevolare l’incremento della pressione arteriosa.

Un soggetto con un serio problema cardiaco o polmonare presenta un rischio maggiore di morte per embolia polmonare. In genere, un soggetto con funzionalità cardiaca e polmonare normali sopravvive, a meno che l’embolo non ostruisca almeno la metà del circolo polmonare.

Sapevate che...

  • L’embolia polmonare è una delle origini più comuni di decessi per cause vaghe e aspecifiche.

Prevenzione

Considerati i pericoli di un’embolia polmonare e i limiti del trattamento, i medici tentano di prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle vene dei soggetti a rischio. Di solito, i pazienti, in particolare quelli soggetti a formazione di coaguli, devono cercare di mantenersi attivi e muoversi quanto più possibile. Per esempio, quando si viaggia in aereo per diverse ore, occorre alzarsi e camminare ogni due ore.

I medici selezionano gli anticoagulanti, le misure fisiche di prevenzione o una combinazione di misure in funzione della causa del rischio di embolia polmonare e dello stato di salute di base del paziente.

Anticoagulanti per l’embolia polmonare

A certi soggetti si somministra un farmaco anticoagulante (definito anche fluidificante del sangue), nella maggior parte dei casi eparina.

L’eparina è disponibile in due forme:

  • Tradizionale

  • A basso peso molecolare

L’eparina tradizionale e quella a basso peso molecolare sembrano ugualmente efficaci. L’eparina è il farmaco più usato per ridurre la probabilità di trombosi nelle vene del polpaccio dopo tutti gli interventi di chirurgia maggiore, soprattutto a livello degli arti inferiori. Da 6 a 12 ore dopo l’intervento chirurgico, si iniettano piccole dosi del farmaco per via sottocutanea e, in teoria, fino a quando il soggetto non sia di nuovo in grado di stare in piedi e camminare.

I pazienti ricoverati ad alto rischio di embolia polmonare (come quelli con insufficienza cardiaca, immobilità, obesità o con anamnesi positiva per fatti trombotici pregressi) possono trarre giovamento da piccole dosi di eparina, anche se non dovranno subire interventi chirurgici. Un basso dosaggio di eparina non aumenta la frequenza delle complicanze da gravi emorragie, ma può aumentare il lieve sanguinamento delle ferite.

Attualmente, l’impiego del warfarin, un anticoagulante somministrato per via orale, è divenuto meno comune per diversi motivi: quando viene utilizzato si devono eseguire regolarmente esami del sangue per monitorare i suoi effetti, interagisce con molti farmaci che il paziente può assumere e i farmaci più recenti offrono una sicurezza e un efficacia maggiori. L’eparina a basso peso molecolare è più prevedibile rispetto alla forma standard dell’eparina e viene comunemente utilizzata per la prevenzione dei coaguli in soggetti sottoposti a interventi chirurgici che comportano un alto rischio di formazione di coaguli, come l’artroplastica dell’anca o del ginocchio.

Gli anticoagulanti orali diretti di nuova generazione includono quelli come fondaparinux, rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran, che inibiscono la formazione di sostanze che aumentano la produzione nell’organismo di coaguli di sangue. Questi farmaci sono efficaci nella prevenzione e, in generale, sono più sicuri del warfarin. Ciononostante, in alcuni casi il warfarin è ancora considerato l’opzione migliore, ad esempio in presenza di valvole cardiache metalliche.

Misure fisiche

Per i soggetti che si sono sottoposti a intervento chirurgico, in particolare le persone anziane, il rischio di formazione di coaguli di sangue può essere ridotto

  • Usando dispositivi ad aria compressa intermittente o indossando calze elastiche a compressione graduata

  • Facendo esercizi per le gambe

  • Alzandosi dal letto e diventando attivi non appena possibile

I dispositivi ad aria compressa intermittente esercitano una pressione esterna ritmica, per assicurare il movimento del sangue negli arti inferiori. Tuttavia, se usati da soli, tali dispositivi sono inadeguati a prevenire la trombosi nei soggetti sottoposti a certi interventi chirurgici ad alto rischio, quali l’artroplastica dell’anca o del ginocchio.

Le calze a compressione graduata forniscono una pressione costante sui vasi sanguigni delle gambe, mantenendo il sangue in circolazione. Sono probabilmente meno efficaci rispetto ai dispositivi di compressione pneumatica intermittente, ma possono comunque essere utili per ridurre il rischio di coaguli di sangue nelle gambe.

Nei pazienti ad alto rischio di sviluppare embolia polmonare che non possono assumere anticoagulanti a causa di un rischio emorragico elevato, viene inserito un filtro (definito filtro della vena cava inferiore) all’interno di una grande vena tra il cuore e la vena cava inferiore, che riporta il sangue dalla parte inferiore dell’organismo al cuore. Il filtro può intrappolare l’embolo, evitando che questo raggiunga i polmoni.

Filtri della vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare

Per prevenirla, si somministrano in genere farmaci che limitano il processo coagulativo. Tuttavia, in alcuni casi, si può raccomandare l’impianto temporaneo o permanente di un filtro (precedentemente detto ombrellino) nella vena cava inferiore. Questo dispositivo filtro si raccomanda di norma ove sia impossibile la somministrazione di farmaci anticoagulanti, per esempio, quando il paziente presenta sanguinamento. Il filtro intrappola gli emboli prima che raggiungano il cuore, ma consente il normale passaggio del sangue. A volte gli emboli intrappolati si dissolvono spontaneamente.

Filtri della vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Anticoagulanti

  • Talvolta, inserimento di un filtro della vena cava inferiore

  • Talvolta, terapia trombolitica

Il trattamento dell’embolia polmonare ha inizio con il trattamento dei sintomi. L’ossigeno viene somministrato se i livelli di ossigeno nel sangue sono bassi. Per alleviare il dolore possono essere necessari gli analgesici. Se la pressione arteriosa è bassa, sono somministrati liquidi per via endovenosa e, in alcuni casi, farmaci per l’aumento della pressione arteriosa. La ventilazione meccanica (tubo di respirazione) può essere necessaria se si sviluppa insufficienza respiratoria.

Anticoagulanti

Gli anticoagulanti vengono somministrati per fluidificare il sangue, per agevolare la sua circolazione e quindi evitare che i coaguli di sangue esistenti aumentino di volume e che se ne formino altri. Le opzioni farmacologiche includono l’eparina, il fondaparinux e gli anticoagulanti di nuova generazione, come apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran, o talvolta il warfarin.

L’eparina viene somministrata per via endovenosa e, pertanto, agisce rapidamente e la sua azione è rapidamente reversibile. Tuttavia, l’eparina richiede frequenti esami del sangue per monitorarne l’effetto e continui ricoveri. L’eparina a basso peso molecolare e il fondaparinux vengono somministrati per via sottocutanea una o due volte al giorno. Tale vantaggio consente inoltre di utilizzare questi farmaci dopo la dimissione del paziente dall’ospedale.

Quando si utilizza l’edoxaban o il dabigatran, occorre somministrare la terapia con eparina (in vena o per iniezione sottocutanea) per i primi 5-10 giorni di terapia prima di poter somministrare edoxaban o dabigatran, il che talvolta significa che il paziente deve restare in ospedale. Al contrario, quando si impiega il rivaroxaban o l’apixaban, se gli emboli polmonari sono di piccole dimensioni la terapia con eparina a volte non è necessaria. Quando si opta per la terapia con warfarin, vengono somministrati sia eparina che warfarin per i primi 5-10 giorni di terapia e, successivamente, viene utilizzato il warfarin in monoterapia.

La terapia con warfarin richiede esami del sangue periodici per garantire che il sangue sia sufficientemente fluido da impedire la formazione dei coaguli di sangue, ma non così fluido da causare una tendenza alle emorragie (definita anticoagulazione eccessiva). La dose di warfarin viene spesso adattata in base ai risultati degli esami del sangue. Inoltre, il warfarin interagisce con molti tipi di alimenti e altri farmaci, il che può far sì che il sangue sia troppo fluido o troppo viscoso. In caso di anticoagulazione eccessiva, può comparire un’emorragia grave in diversi organi.

Poiché molti farmaci possono interagire con il warfarin, chi segue una terapia anticoagulante deve consultare il medico prima di assumere qualsiasi altro medicinale, anche sostanze che possono essere ottenute senza prescrizione medica (farmaci da banco) come il paracetamolo o l’aspirina, rimedi omeopatici e integratori alimentari. Potrebbe inoltre essere necessario assumere grandi quantità oppure evitare l’assunzione di alimenti ad alto tenore di vitamina K (che influisce sul processo di coagulazione del sangue) come broccoli, spinaci, cavolo e altre verdure a foglia verde, carne di fegato, pompelmo, succo di pompelmo e tè verde.

Gli anticoagulanti di nuova generazione, come apixaban, rivaroxaban, edoxaban, e dabigatran presentano molti vantaggi rispetto all’eparina o al warfarin. Come il warfarin, questi farmaci possono essere assunti per via orale, tuttavia correzioni della dose ed esami per monitorare il livello di anticoagulazione non si rendono necessari. Inoltre, questi farmaci non interagiscono spesso con alimenti o altri farmaci ed è meno probabile che provochino gravi episodi emorragici rispetto al warfarin. Il rivaroxaban deve essere sempre assunto con del cibo. Non è chiaro se soggetti di peso superiore a circa 120 kg dovrebbero assumere questi farmaci.

I tempi di somministrazione degli anticoagulanti dipendono dalle condizioni del paziente. Se l’embolia polmonare è causata da un fattore di rischio temporaneo, come un intervento, la terapia viene somministrata per 3 mesi. Se si tratta di un problema persistente, come un allettamento prolungato, il trattamento è di 6-12 mesi, ma, talvolta, può proseguire per tutta la vita. Per esempio, i soggetti con embolie polmonari ricorrenti, dovute spesso a predisposizione trombogena ereditaria o al cancro, solitamente, assumono la terapia anticoagulante ininterrottamente. Gli studi di ricerca più recenti hanno dimostrato che in molti casi in cui il rivaroxaban o l’apixaban vengono continuati oltre i 6 mesi, la riduzione della dose diminuisce il rischio di sanguinamento e previene comunque la maggior parte dei coaguli ricorrenti.

Terapia trombolitica

I farmaci trombolitici come l’alteplasi (tPA) frammentano e sciolgono i coaguli di sangue. Dal momento che questi farmaci possono causare emorragie pericolose o fatali, vengono di solito utilizzati solo in pazienti che sembrano in pericolo di morte a causa dell’embolia polmonare. Salvo in casi gravissimi, questi farmaci non possono essere somministrati nei soggetti sottoposti a intervento chirurgico nelle precedenti 2 settimane, in caso di gravidanza o ictus recente, oppure in caso di tendenza al sanguinamento eccessivo.

Misure fisiche

In alcuni centri, se il paziente sembra in pericolo di vita per embolia polmonare massiva, il medico può tentare di frantumare l’embolo inserendo un catetere nell’arteria polmonare.

In alcuni casi di embolia grave, può essere necessario l’intervento chirurgico. L’asportazione dell’embolo dall’arteria polmonare può essere un intervento salvavita. L’intervento chirurgico può essere utile anche per rimuovere coaguli di sangue di vecchia data nell’arteria polmonare, che causano respiro affannoso continuo e aumenti dei valori pressori nell’arteria polmonare (ipertensione polmonare).

Si può introdurre un filtro nella vena principale dell’addome per drenare il sangue dagli arti inferiori e dal bacino al lato destro del cuore. Questo filtro può essere impiegato in caso di emboli ricorrenti, nonostante la terapia anticoagulante, oppure se gli anticoagulanti non possono essere somministrati o se questi farmaci sono causa di sanguinamento eccessivo. Poiché, in genere, i coaguli di sangue partono dagli arti inferiori o dalla pelvi, il filtro ne evita il passaggio all’arteria polmonare. I filtri di più recente generazione sono asportabili. L’asportazione favorisce la prevenzione di alcune complicanze che possono insorgere quando il filtro si lascia in sede permanentemente.

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