Coagulazione eccessiva

Alcuni dei disturbi che causano trombofilia sono ereditari. Molti di questi sono il risultato di alterazioni quantitative o funzionali di alcune proteine del sangue che regolano la coagulazione. Per esempio:

• Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V di Leiden)

• Carenza di antitrombina

• Carenza di proteina C

• Carenza di proteina S

• Carenza di proteina Z

• La mutazione 20210 della protrombina (una mutazione specifica nel gene della protrombina che provoca una produzione eccessiva di protrombina, una proteina coinvolta nel processo di coagulazione del sangue, da parte dell’organismo)

• Fattori della coagulazione VIII, IX e XI innalzati

Altri disturbi che causano trombofilia vengono acquisiti dopo la nascita. Tra questi si annoverano la coagulazione intravascolare disseminata (spesso osservata nei pazienti oncologici) e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (talvolta osservata nei pazienti con lupus eritematoso sistemico), che aumentano il rischio di coagulazione a causa dell’iperattivazione dei fattori della coagulazione del sangue. L’iperomocisteinemia (un innalzamento anomalo dell’omocisteina, generalmente causato da carenze di vitamina B6, vitamina B12 o di folato) è una possibile causa di trombofilia.

Molti altri fattori che aumentano il rischio di coagulazione sono legati a condizioni che determinano un movimento insufficiente del soggetto, con conseguente ristagno di sangue nelle vene. Tra queste vi sono le paralisi, la posizione seduta per tempi prolungati (specialmente in spazi limitati come l’automobile o l’aereo), l’allettamento prolungato, gli interventi chirurgici recenti e l’infarto. L’insufficienza cardiaca, una patologia nella quale il sangue non viene pompato adeguatamente in circolo, è un fattore di rischio, così come condizioni che causano un aumento di pressione sulle vene delle gambe, come l’obesità e la gravidanza. Il rischio è persino maggiore nei soggetti con trombofilia e uno di questi altri fattori di rischio.

La maggior parte delle forme su base ereditaria resta asintomatica fino alla prima età adulta, sebbene i coaguli possano formarsi a qualsiasi età.

I sintomi variano a seconda della sede del coagulo di sangue. Un coagulo di sangue in una vena profonda della gamba (la cosiddetta trombosi venosa profonda) causa dolore a livello del polpaccio o della coscia nonché calore, arrossamento e gonfiore della gamba. Se il coagulo di sangue arriva ai polmoni (la cosiddetta embolia polmonare), il soggetto presenta respiro affannoso e dolore toracico (spesso indotto dalla respirazione). Più raramente possono formarsi coaguli nelle vene profonde del braccio, dell’addome (trombosi portale, mesenterica o epatica) o del cervello (trombosi del seno venoso cerebrale).

I coaguli di sangue possono svilupparsi anche in vene superficiali vicine alla superficie cutanea (tromboflebite superficiale o trombosi venosa superficiale). In genere i soggetti sviluppano gonfiore, dolore, arrossamento e calore confinati alla vena superficiale interessata sotto la superficie cutanea.

I coaguli di sangue nelle vene profonde della gamba o del braccio possono causare gonfiore cronico e variazione di colore della pelle o ulcere nell’arto colpito (detta sindrome post-trombotica).

Quando i coaguli ostruiscono il flusso sanguigno nelle arterie, i tessuti perdono l’apporto ematico e possono rimanere danneggiati o essere distrutti, causando eventualmente un attacco cardiaco o un ictus. I coaguli nelle arterie delle gambe o delle braccia fanno sì che il braccio o la gamba siano freddi, dolenti e talvolta intorpiditi.

I disturbi della coagulazione possono causare aborti spontanei ricorrenti nelle donne, in genere nel secondo o terzo trimestre di gravidanza.

• Esami del sangue per identificare la causa specifica dei coaguli

• Esami per identificare la sede dei coaguli di sangue

Esame di laboratorio

Esami dei fattori di coagulazione

I soggetti che sviluppano un coagulo di sangue senza una causa evidente (come paralisi, allettamento prolungato, recente intervento chirurgico) molto probabilmente possiedono una tendenza ereditaria alla coagulazione del sangue (trombofilia), in particolare se hanno un’età inferiore a 50 anni. La malattia ereditaria può essere sospettata anche se un soggetto con un primo episodio di trombosi iniziale presenta un’anamnesi familiare di trombosi.

Gli esami di laboratorio che consentono di valutare la quantità o l’attività delle varie proteine nel sangue coinvolte nella regolazione della coagulazione sono utili per identificare specifiche forme ereditarie di trombofilia.

Altri esami dipendono da dove si sviluppa il coagulo di sangue. Se si sospetta un coagulo in una gamba, si procede a un’ecografia per cercare l’ostruzione di una vena della gamba. In caso di sospetta embolia polmonare si esegue una angiografia con tomografia computerizzata o una speciale scintigrafia dei polmoni.

• Anticoagulanti

I soggetti che sviluppano improvvisamente un coagulo di sangue vengono trattati con anticoagulanti. Gli anticoagulanti sono farmaci che bloccano la formazione di coaguli di sangue. Questi farmaci, chiamati anticoagulanti orali diretti (AOD), includono dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban.

Ai soggetti ricoverati per un trombo viene solitamente somministrata eparina a basso peso molecolare (low molecular weight heparin, LMWH) o eparina non frazionata (unfractionated heparin, UFH) per via endovenosa per diversi giorni prima di passare a un AOD o a warfarin per via orale. Se il ricovero non è necessario, i soggetti possono iniziare il trattamento con alcuni (ma non tutti) AOD senza prima ricevere eparina o altri anticoagulanti per via endovenosa. Le donne in gravidanza ricevono solo eparina, perché il warfarin può causare difetti congeniti o gravi emorragie nel neonato. Analogamente, gli AOD non sono considerati sicuri durante la gravidanza.

I soggetti che assumono warfarin devono sottoporsi a frequenti esami del sangue e potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose per garantire che il livello di anticoagulazione sia corretto. Gli AOD non richiedono test della coagulazione frequenti e rappresentano un’alternativa efficace al warfarin per via orale.

Ai soggetti che hanno avuto coaguli venosi profondi senza una causa chiara oppure coaguli ricorrenti spesso viene consigliato di assumere un anticoagulante come warfarin o un AOD per il resto della vita. Le decisioni relative all’anticoagulazione a lungo termine nei singoli soggetti devono tenere conto del rischio di emorragie.

I disturbi ereditari che causano trombofilia non possono essere curati.

L’iperomocisteinemia viene trattata con integratori delle vitamine deficitarie, ma non esistono chiare evidenze che il trattamento riduca il rischio di coagulazione.

Altri trattamenti dipendono dalla sede del coagulo.