La sepsi costituisce una grave risposta sistemica dell’organismo alla batteriemia o a un’altra infezione, ed è associata alla disfunzione o all’insufficienza di organi vitali. Lo shock settico consiste nell’abbassamento eccessivo della pressione arteriosa (shock), potenzialmente letale, e nell’insufficienza di organi causata dalla sepsi.
Solitamente la sepsi è dovuta ad alcune infezioni batteriche, talvolta acquisite in ospedale.
La presenza di certe condizioni (come una compromissione del sistema immunitario), alcuni disturbi cronici, un’articolazione o una valvola cardiaca artificiale e alcune anomalie delle valvole cardiache, ne aumentano il rischio.
Inizialmente, i soggetti presentano elevata temperatura corporea (talvolta bassa), a volte associata a brividi scuotenti e debolezza.
Se la sepsi peggiora, il cuore batte rapidamente, la respirazione accelera, i soggetti entrano in uno stato di confusione e la pressione arteriosa si abbassa.
I medici sospettano la diagnosi in base alla sintomatologia, e la confermano quando rilevano i batteri in un campione di sangue, urina o di altro materiale.
Si somministrano immediatamente antibiotici, assieme a ossigeno e liquidi per via endovenosa, e talora farmaci per aumentare la pressione arteriosa.
(Vedere anche Introduzione a batteriemia, sepsi e shock settico.)
Di solito, la risposta dell’organismo all’infezione è limitata alla specifica area infetta, per esempio i sintomi di un’infezione delle vie urinarie sono spesso limitati alla vescica. Ma nel caso della sepsi, la risposta all’infezione coinvolge l’intero organismo ed è chiamata “risposta sistemica”.
Questa risposta include normalmente una temperatura corporea insolitamente alta (febbre) o insolitamente bassa (ipotermia) e uno o più dei seguenti sintomi:
Battito cardiaco accelerato
Frequenza respiratoria accelerata
Conta dei globuli bianchi insolitamente alta o insolitamente bassa
Sebbene molte infezioni diano luogo a tali sintomi sistemici, nella sepsi si verifica anche una disfunzione degli organi interni e l’apporto di sangue in alcune parti del corpo diventa insufficiente.
Lo shock settico è una sepsi che provoca un pericoloso calo della pressione arteriosa (shock). In questa condizione gli organi interni, come i polmoni, i reni, il cuore e il cervello, solitamente ricevono quantità insufficienti di sangue, con conseguente disfunzione. La diagnosi di shock settico si formula quando la pressione arteriosa rimane bassa nonostante il trattamento intensivo con liquidi per via endovenosa. Lo shock settico è potenzialmente letale.
Cause della sepsi e dello shock settico
La sepsi si verifica quando le tossine prodotte da alcuni batteri inducono le cellule dell’organismo a rilasciare sostanze che innescano un processo infiammatorio (citochine). Pur aiutando il sistema immunitario a combattere l’infezione, le citochine possono comportare effetti dannosi, causando:
Allargamento (dilatazione) dei vasi sanguigni e abbassamento della pressione arteriosa.
Possibile coagulazione del sangue al livello dei minuscoli vasi sanguigni all’interno degli organi.
Molto spesso, la sepsi è causata da infezioni dovute a certi tipi di batteri. Raramente la sepsi è causata da miceti, come la Candida. Le infezioni che possono causare sepsi solitamente insorgono prima nei polmoni, nell’addome o nelle vie urinarie. Nella maggior parte dei soggetti, queste infezioni non si trasformano in sepsi. Tuttavia, talvolta i batteri si diffondono nel flusso sanguigno (una condizione chiamata batteriemia) e da qui può quindi svilupparsi la sepsi. Se l’infezione iniziale comporta un ascesso, il rischio di batteriemia e di sepsi è maggiore. In alcuni casi, come nella sindrome da shock tossico, la sepsi viene innescata dalle tossine rilasciate da batteri che non si sono diffusi nel sangue.
Complicanze della sepsi e dello shock settico
La diminuzione della pressione arteriosa e i piccoli coaguli danno luogo a una serie di complicanze pericolose:
L’apporto di sangue agli organi vitali (come reni, polmoni, cuore e cervello) diminuisce.
Il cuore cerca di compensare lavorando più intensamente, aumentando il battito cardiaco e la quantità di sangue pompato. Alla lunga, le tossine batteriche e il maggiore lavoro di pompaggio indeboliscono il cuore. Di conseguenza, il cuore pompa meno sangue e gli organi vitali ricevono ancora meno sangue.
Non ricevendo una sufficiente quantità di sangue, i tessuti rilasciano nel sangue una quantità eccessiva di acido lattico (un prodotto di scarto), che rende il sangue più acido (acidosi).
Tutti questi effetti causano un circolo vizioso che peggiora il malfunzionamento degli organi:
I reni espellono poca o nessuna urina, e i prodotti di rifiuto (come l’azoto ureico) si accumulano nel sangue.
Le pareti dei vasi sanguigni possono essere danneggiate, permettendo al liquido di uscire dal circolo e penetrare nei tessuti, causando edema.
La funzionalità polmonare peggiora perché dai vasi sanguigni dei polmoni fuoriesce del liquido che, accumulandosi, rende difficile la respirazione.
I microscopici coaguli di sangue che continuano a formarsi esauriscono le proteine del sangue che li producono (fattori della coagulazione). Quindi, può verificarsi un sanguinamento eccessivo (coagulazione intravascolare disseminata).
Fattori di rischio della sepsi e dello shock settico
Il rischio di sepsi aumenta nei soggetti in condizioni che riducono la capacità di combattere le infezioni gravi. Tra queste, le condizioni di:
Età neonatale (vedere Sepsi del neonato)
Età anziana
Gravidanza
Compromissione del sistema immunitario a seguito dell’utilizzo di farmaci che sopprimono le difese immunitarie (come i chemioterapici o i corticosteroidi) oppure a causa di alcune malattie (come i tumori, l’AIDS e i disturbi immunitari)
Recenti trattamenti con antibiotici o corticosteroidi
Recente ricovero (specialmente se in un’unità di terapia intensiva)
Il rischio è ancora più elevato nei soggetti a cui con maggior probabilità i batteri sono entrati in circolo. I soggetti maggiormente a rischio sono anche quelli nel cui corpo umano sia stato inserito un dispositivo medico (come un catetere in una vena o nelle vie urinarie o i tubi di drenaggio o i tubi per la respirazione). Quando i dispositivi medici vengono inseriti, possono far entrare i batteri nel corpo umano. I batteri possono anche raccogliersi sulla superficie di tali dispositivi, rendendo più probabile la comparsa di un’eventuale infezione e sepsi. Più a lungo il dispositivo rimane in posizione, maggiore è il rischio.
Altre condizioni che aumentano il rischio di sepsi sono:
Iniezione di sostanze illegali: le droghe e gli aghi utilizzati sono raramente sterili. Ogni iniezione può causare batteriemia di grado variabile. Gli individui che utilizzano queste droghe sono anche a rischio di disturbi che possono indebolire il sistema immunitario (come l’AIDS [Acquired Immune Deficiency Syndrome]).
Avere un’articolazione artificiale (protesi) o una valvola cardiaca artificiale o certe anomalie delle valvole cardiache: i batteri tendono a fissarsi e raccogliersi su queste strutture. I batteri possono quindi essere continuamente o periodicamente immessi in circolo.
Avere un’infezione persistente nonostante il trattamento con antibiotici: alcuni batteri che causano le infezioni e la sepsi sono resistenti agli antibiotici. Gli antibiotici non sono in grado di eliminare i batteri resistenti. Quindi, se l’infezione persiste nei soggetti che assumono antibiotici, è plausibile che essa sia causata dai batteri resistenti agli antibiotici e capaci di provocarla.
Sintomi della sepsi e dello shock settico
La maggior parte dei pazienti sviluppa febbre, ma alcuni presentano temperatura corporea bassa. I pazienti possono essere colpiti da brividi scuotenti e sentirsi deboli. Possono essere presenti anche altri sintomi, a seconda del tipo e della sede dell’infezione iniziale, per esempio i soggetti con polmonite possono presentare tosse, fastidio al torace e difficoltà respiratorie. La frequenza respiratoria e/o il battito cardiaco possono accelerare.
Quando la sepsi peggiora, i pazienti entrano in stato confusionale e diventano meno attivi. La pelle diviene calda e arrossata. Il polso risulta accelerato, così come la frequenza respiratoria. La frequenza di minzione e la quantità di urina si riducono e la pressione arteriosa diminuisce. Successivamente, la temperatura corporea spesso scende al di sotto dei livelli normali e la respirazione diventa molto difficile. La pelle può divenire fredda e pallida, a chiazze o cianotica perché il flusso sanguigno è ridotto. La riduzione del flusso sanguigno può causare la morte dei tessuti, anche di quelli appartenenti a organi vitali (come l’intestino), con conseguente gangrena.
Quando si sviluppa shock settico, la pressione arteriosa rimane bassa nonostante il trattamento. In alcuni casi, questa patologia ha esiti letali.
Diagnosi della sepsi e dello shock settico
Coltura di un campione di sangue
Esami volti a identificare la fonte dell’infezione (di solito comprendono radiografia del torace, altri esami di diagnostica per immagini e colture di campioni di liquidi o tessuti)
Solitamente, i medici sospettano la sepsi quando una persona colpita da infezione manifesta all’improvviso una temperatura molto alta o bassa, un’accelerazione della frequenza cardiaca o respiratoria, oppure un abbassamento della pressione arteriosa.
Per confermare la diagnosi, i medici ricercano la presenza di batteri nel sangue (batteriemia), evidenze di un’altra infezione che potrebbe aver causato la sepsi ed eventuali anomalie nella quantità di globuli bianchi in un campione di sangue.
Si prelevano campioni di sangue per provare a far crescere i batteri in laboratorio (coltura, una procedura che di solito richiede da 1 a 3 giorni). Tuttavia, se la persona stava assumendo antibiotici per l’infezione iniziale, i batteri potrebbero essere presenti ma non proliferare in coltura. A volte vengono rimossi i cateteri dal corpo umano e le punte vengono tagliate e inviate per la coltura. L’individuazione di batteri in un catetere che era stato a contatto con il sangue indica che i batteri si trovano probabilmente nel flusso sanguigno.
Per valutare la presenza di altre infezioni che potrebbero causare sepsi, i medici prelevano campioni di liquidi o tessuto, come urina, liquido cerebrospinale, tessuto dalle ferite o espettorato espulso dai polmoni con la tosse. Questi campioni vengono sottoposti a coltura per rilevare la presenza di batteri.
Si possono anche eseguire radiografie del torace e altri esami di diagnostica per immagini, come l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica per immagini (RMI) per ricercare la fonte dell’infezione.
Altri esami vengono effettuati alla ricerca di segni di malfunzionamento di organi e di altre complicanze della sepsi. Tra questi figurano:
Analisi del sangue per misurare i livelli di acido lattico e di altri prodotti di scarto del metabolismo, che potrebbero essere elevati, e la quantità di piastrine (le cellule che facilitano la coagulazione del sangue), che potrebbe essere bassa
Analisi del sangue o applicazione di un sensore sul dito (pulsossimetria) per misurare i livelli di ossigeno nel sangue e quindi valutare l’efficacia della funzione polmonare e circolatoria
Elettrocardiogramma (ECG) per ricercare anomalie del ritmo cardiaco e quindi stabilire se l’apporto di sangue al cuore sia adeguato
Altre analisi per determinare se lo shock è determinato dalla sepsi o da altra problematica
Trattamento della sepsi e dello shock settico
Antibiotici
Liquidi per via endovenosa
Ossigeno
Rimozione della fonte dell’infezione
A volte farmaci per aumentare la pressione arteriosa
I medici trattano immediatamente la sepsi e lo shock settico con antibiotici, senza attendere i risultati dei test che confermino la diagnosi, perché un ritardo nel trattamento antibiotico diminuisce notevolmente le possibilità di sopravvivenza. Il trattamento avviene in ospedale.
Le persone che presentano sintomi di shock settico o le cui condizioni sono molto gravi vengono immediatamente ricoverate in un’unità di terapia intensiva per il trattamento.
Antibiotici
Per la selezione degli antibiotici iniziali, il medico considera quali possano essere i batteri verosimilmente presenti, in funzione della sede iniziale dell’infezione; per esempio, i batteri che causano infezioni delle vie urinarie sono in genere diversi dai batteri che provocano infezioni cutanee. Inoltre, il medico tiene conto dei batteri che causano più comunemente infezioni nell’area dove il soggetto vive o in una struttura sanitaria specifica. Spesso, due o tre antibiotici vengono somministrati insieme per aumentare la possibilità di uccidere i batteri, soprattutto quando la fonte è sconosciuta. In seguito, quando i risultati degli esami sono disponibili, i medici possono sostituire la terapia antibiotica con quella più efficace contro i batteri specifici responsabili dell’infezione.
Liquidi per via endovenosa
Ai pazienti affetti da shock settico si somministrano anche grandi quantità di liquidi per via endovenosa, al fine di aumentare la quantità di liquidi nel sangue e, di conseguenza, la pressione arteriosa. La somministrazione di una quantità insufficiente di liquidi non ha alcun effetto ma la somministrazione di liquidi in quantità eccessive può causare una grave congestione polmonare.
Ossigeno
L’ossigeno viene somministrato attraverso una maschera, occhialini nasali o una cannula d’intubazione (endotracheale) nel caso sia già stata inserita. Ove necessario, per fornire assistenza respiratoria si può impiegare un ventilatore meccanico (un’apparecchiatura che favorisce l’ingresso e l’espulsione dell’aria dai polmoni).
Rimozione della fonte dell’infezione
Gli ascessi, se presenti, vengono drenati. I cateteri, le cannule o gli altri dispositivi medici che possono avere originato l’infezione vengono rimossi o sostituiti. Per rimuovere il tessuto infetto o necrotico, si può eseguire un intervento chirurgico.
Altri trattamenti
Se i liquidi per via endovenosa non producono un aumento della pressione arteriosa, talvolta i medici somministrano farmaci, come la noradrenalina (che provoca un restringimento dei vasi sanguigni), per aumentare la pressione e l’apporto di sangue al cervello, al cuore e agli altri organi. Tuttavia, poiché questi farmaci possono ridurre il diametro dei vasi sanguigni all’interno degli organi, a volte riducono la quantità di sangue che li attraversa.
Le persone affette da shock settico hanno talvolta elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia). Dato che una glicemia elevata altera il modo in cui il sistema immunitario risponde a un’infezione, per abbassare il livello di glucosio nel sangue i medici somministrano insulina per via endovenosa.
Alle persone la cui pressione arteriosa rimane bassa, nonostante l’adeguata somministrazione di liquidi e farmaci per aumentarla e malgrado il trattamento dell’origine dell’infezione, si possono somministrare corticosteroidi (come l’idrocortisone) per via endovenosa.
Prognosi della sepsi e dello shock settico
In assenza di trattamento, la maggior parte delle persone colpite da shock settico muore. Persino con il trattamento esiste un rischio significativo di decesso. Mediamente, il decesso avviene in una percentuale di persone con shock settico variabile dal 30 al 40%. Tuttavia, il rischio di mortalità varia notevolmente in rapporto a molti fattori, tra cui la tempestività del trattamento, il tipo di batteri coinvolti (in particolare se i batteri sono resistenti agli antibiotici) e lo stato di salute di base del paziente.