Thoraxschmerz

Die Anamnese der vorhandenen Krankheit sollte Lokalisation, Dauer, Charakter und Qualität der Schmerzen vermerken. Der Patient sollte über alle verursachenden Ereignisse (z. B. Anspannung oder Übernutzung der Brustmuskulatur), sowie alle auslösenden und entlastenden Faktoren befragt werden. Spezifische Faktoren, die zu beachten sind, umfassen, ob die Schmerzen während Belastung oder im Ruhezustand auftreten, ob psychologischer Stress vorliegt, ob die Schmerzen beim Atmen oder Husten auftreten, ob Schluckbeschwerden oder Beziehung zu den Mahlzeiten vorliegen und Positionen, die die Schmerzen lindern oder verschlimmern (z. B. hinlegen, nach vorne lehnen). Zurückliegende ähnliche Episoden und ihre Umstände sollten vermerkt werden, wobei Ähnlichkeiten oder das Fehlen von Ähnlichkeiten Aufmerksamkeit verdienen und ob die Episoden in ihrer Häufigkeit und/oder Dauer zunehmen. Wichtige assoziierte Symptome, nach denen zu suchen ist, sind Dyspnoe, Palpitationen, Synkopen, Diaphorese, Übelkeit oder Erbrechen, Husten, Fieber und Schüttelfrost.

Die Überprüfung der Systeme sollte nach Symptomen möglicher Ursachen suchen, einschließlich Beinschmerzen, Schwellungen oder beidem (tiefe Venenthrombose [TVT] und daher mögliche Lungenembolie) und chronischer Schwäche, Unwohlsein und Gewichtsverlust (Krebs).

Die Anamnese sollte bekannte Ursachen dokumentieren, vor allem kardiovaskuläre und gastrointestinale Erkrankungen und sämtliche kardiale Untersuchungen oder Verfahren (z. B. Stresstests Katheterisierung). Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (koronare Herzkrankheit - z. B. Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, zerebrovaskuläre Erkrankung, Tabakkonsum) oder Lungenembolie (z. B. Verletzungen der unteren Extremität, kürzliche Operation, Immobilisierung, bekannter Krebs, Schwangerschaft) sollten ebenfalls vermerkt werden.

Die Substanzanamnese sollte den Substanzeinsatz vermerken, der Koronarspasmen (z. B. Kokain, Triptane) oder eine GI-Erkrankung (vor allem Alkohol, nichtsteroidalen Antiphlogistika) auslösen kann.

Die Familienanamnese sollte die Vorgeschichte von Myokardinfarkt (insbesondere unter Verwandten 1. Grades in jungem Alter, d. h. < 55 bei Männern und < 60 bei Frauen) und Hyperlipidämie einbeziehen.

Der Umfang der körperlichen Untersuchung richtet sich nach dem klinischen Verdacht. Vitalzeichen und Gewicht werden erfasst und der Body-Mass-Index (BMI) berechnet. Der Puls wird an beiden Armen und Beinen abgetastet, der Blutdruck wird an beiden Armen gemessen.

Das allgemeine Erscheinungsbild wird vermerkt (z. B. Blässe, Diaphorese, Zyanose, Ängstlichkeit).

Der Hals wird auf venöse Ausdehnung und hepatojugulären Reflux untersucht. Der Hals wird für Karotispuls, Lymphadenopathie oder Schilddrüsenerkrankung abgetastet. Die Halsschlagadern werden nach Geräuschen auskultiert.

Die Lungen werden perkutiert und auskultiert auf Gegenwart und Symmetrie der Atemgeräusche, Stauungszeichen (trockene oder feuchte Rasselgeräusche, Rhonchi), Konsolidierung ("pectorilloquy"), Pleurareiben und Ergüsse (verminderte Atemgeräusche, Klopfschalldämpfung).

Die kardiologische Untersuchung nimmt die Intensität und den Zeitpunkt des 1. Herztons (S1) und 2. Herztons (S2), die Atembewegung der pulmonalen Komponente von S2, perikardiales Reiben, Geräusche und Galoppe auf. Wenn Geräusche erkannt werden, sollten Zeitpunkt, Dauer, Tonhöhe, Form und Intensität und die Reaktion auf Positionsveränderungen, wiederholter Faustschluss und das Valsalvamanöver vermerkt werden. Wenn Galoppe erkannt werden, sollte eine Differenzierung zwischen dem 4. Herzton (S4), der häufig bei diastolischer Dysfunktion oder Myokardischämie vorliegt, und dem 3. Herzton (S3), der bei systolischer Dysfunktion vorliegt, gemacht werden.

Die Brust wird auf Hautläsionen durch Verletzung oder Herpes-Zoster-Infektion inspiziert und auf Krepitation (die auf subkutane Luft hindeutet) und Druckdolenz betastet. Das Abdomen wird auf Druckdolenz, Organomegalie und Raumforderungen oder Druckdolenz abgetastet, insbesondere in der epigastrischen Region und im rechten oberen Quadranten.

Die Beine werden auf arterielle Pulse, Perfusionsadäquanz, Ödeme, Krampfadern und Anzeichen von TVT (z. B. Schwellung, Rötung, Druckdolenz) untersucht.

Der Pulsus paradoxus kann gemessen werden, wenn klinisch der Verdacht auf eine Perikardtamponade besteht (entfernte Herztöne, Dehnung der Jugularvenen, unerklärliche Dyspnoe, Tachykardie oder Hypotonie).

Bestimmte Befunde verstärken den Verdacht einer ernstzunehmenderen Ätiologie des Thoraxschmerzes:

• Abnormal Vitalzeichen (Tachykardie, Bradykardie, Tachypnoe, Hypotonie)

• Anzeichen auf Hypoperfusion (z. B. Verwirrung, aschfahle Hautfarbe, Diaphorese)

• Kurzatmigkeit

• Hypoxie auf Pulsoxymetrie

• Asymmetrische Atemgeräusche oder Pulse

• Neue Herzgeräusche

• Pulsus paradoxus > 10 mmHg

Symptome und Beschwerden thorakaler Erkrankungen variieren stark und diejenigen bei ernsten und nicht ernsten Bedingungen überschneiden sich oft. Obwohl ernstzunehmende Befunde eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine schwerwiegende Erkrankung andeuten und viele Erkrankungen "klassische" Manifestationen (siehe Tabelle Einige Ursachen von Thoraxschmerzen), haben, stellen sich viele Patienten, die eine schwerwiegende Erkrankung haben, nicht mit diesen klassischen Symptome und Beschwerden vor. Zum Beispiel können Patienten mit Myokardischämie lediglich über Verdauungsstörungen klagen oder bei Palpation eine sehr druckdolente Brustwand haben. Ein hoher Verdachtindex ist wichtig, wenn Patienten mit Thoraxschmerzen evaluiert werden. Dennoch sind einige Unterscheidungen und Verallgemeinerungen möglich.

Die Dauer der Schmerzen kann Hinweise auf den Schweregrad der Erkrankung liefern. Langanhaltende Schmerzen (d. h. über Wochen oder Monate) sind nicht Ausdruck einer Störung, die unmittelbar lebensbedrohlich ist. Solche Schmerzen sind oft muskuloskeletale, obwohl eine gastrointestinale Ursache oder ein Krebs erwogen werden sollten, insbesondere bei Patienten, die älter sind. In ähnlicher Weise resultieren kurze (< 5 Sekunden), scharfe, vorübergehende Schmerzen selten aus schweren Erkrankungen. Schwere Erkrankungen manifestieren sich typischerweise in Schmerzen, die Minuten bis Stunden dauern, obwohl die Episoden rezidivierend sein können (z. B. instabile Angina pectoris kann mehrere Schmerzanfälle über 1 oder mehrere Tage verursachen).

Das Alter der Patienten ist hilfreich bei der Beurteilung von Thoraxschmerzen. Thoraxschmerzen bei Kindern und jungen Erwachsenen (< 30 Jahre) sind weniger wahrscheinlich auf eine Myokardischämie zurückzuführen, obwohl ein Myokardinfarkt auch bei bei 20- bis 30-Jährigen auftreten kann. Muskuloskeletale und pulmonale Krankheiten sind häufigere Ursachen in dieser Altersgruppe.

Exazerbation und Erleichterung der Symptome sind bei der Beurteilung der Thoraxschmerzen ebenfalls hilfreich. Obwohl Angina überall zwischen dem Ohr und dem Nabel zu spüren sein kann, ist sie in der Regel konsequent mit physischem oder emotionalem Stress verbunden, d. h. Patienten erleben an einem Tag keine Angina beim Steigen einer Treppe und vertragen 3 Treppen am folgenden Tag. Nächtliche Angina ist charakteristisch für akute Koronarsyndrome, Herzinsuffizienz oder Koronararterienspasmen.

Die Schmerzen vieler Erkrankungen, sowohl schwerer als auch leichter, können durch Atmung, Bewegung oder Palpation der Brust verschärft werden. Diese Befunde sind nicht spezifisch für einen Ursprung in der Brustwand. Etwa 15% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt zeigen Druckdolenz bei der Palpation der Brust.

Nitroglyzerin kann Schmerzen sowohl bei Myokardischämie als auch bei non-kardialem Spasmus der glatten Muskulatur (z. B. Ösophagus- oder Gallenerkrankungen) lindern. Seine Wirksamkeit oder deren Fehlen sollten nicht für die Diagnose verwendet werden.

Die assoziierten Befunde können ebenfalls Hinweise auf die Ursache geben. Fieber ist unspezifisch, aber wenn es von Husten begleitet ist, suggeriert es eine pulmonale Ursache. Patienten mit Raynaud-Syndrom oder Migräne haben manchmal einen Koronarspasmus.

Das Vorhandensein oder Fehlen von Risikofaktoren für eine KHK (z. B. Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen, Adipositas, Diabetes, positive Familienanamnese) ändert die Wahrscheinlichkeit für eine zugrunde liegende KHK, hilft aber nicht bei der Ursachenbestimmung der akuten Thoraxschmerzepisode. Patienten mit diesen Faktoren können auch eine andere Ursache für Thoraxschmerzen aufweisen und Patienten ohne sie können ein akutes Koronarsyndrom haben. Allerdings erhöht eine bekannte koronare Herzkrankheit bei einem Patienten mit Thoraxschmerzen die Wahrscheinlichkeit, dass diese Diagnose die Ursache ist (vor allem, wenn der Patient die Symptome als "wie meine Angina" oder "wie mein letzter Herzinfarkt" beschreibt). Eine Vorgeschichte peripherer Gefäßerkrankungen erhöht ebenfalls die Wahrscheinlichkeit, dass Angina die Ursache der Thoraxschmerzen ist.

Bei Erwachsenen mit akuten Thoraxschmerzen muss eine unmittelbare Bedrohung des Lebens ausgeschlossen werden. Die meisten Patienten sollten initial eine Pulsoxymetrie, ein EKG und eine Röntgenthoraxaufnahme erhalten. Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität kann ein bettseitiges Echokardiogramm ebenfalls nützlich sein, um mögliche lebensbedrohliche Ursachen weiter zu untersuchen. Die Echokardiographie kann besonders nützlich sein, um eine links- oder rechtsventrikuläre Dysfunktion, Anzeichen einer RV-Drucküberlastung, Klappenpathologie, Perikardergüsse und Anzeichen einer Perikardtamponade zu erkennen.

Wenn die Symptome ein akutes Koronarsyndrom andeuten oder wenn keine andere Ursache klar ist (insbesondere bei Risiko-Patienten), werden Troponin-Spiegel gemessen. Eine rasche Auswertung ist wichtig, da der Patient für eine dringende Herzkatheterisierung (sofern verfügbar) berücksichtigt werden sollten, wenn Herzinfarkt oder ein anderes akutes Koronarsyndrom vorliegt. Eine sofortige Katheterisierung ist bei Patienten mit ST-Hebungen im EKG oder einem Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen (NSTEMI) angezeigt, der trotz optimaler medizinischer Behandlung Hypotonie, ventrikuläre Arrhythmien oder anhaltende Brustschmerzen verursacht.

Einige auffällige Befunde in diesen Tests bestätigen eine Diagnose (z. B. akuter Myokardinfarkt, Pneumothorax, Pneumonie). Andere Anomalien deuten auf eine Diagnose oder zumindest auf die Notwendigkeit hin, eine weitere Untersuchung vorzunehmen (z. B. deutet eine ungewöhnliche Aortenkontur im Röntgenthorax auf die Notwendigkeit hin, auf Thoraxdissektion der Aorta zu prüfen). Wenn also diese ersten Testergebnisse normal sind, sind Thorax-Aortendissektion, Spannungspneumothorax und Ösophagusruptur höchst unwahrscheinlich. Bei akuten Koronarsyndromen kann sich das EKG jedoch mehrere Stunden lang oder manchmal überhaupt nicht verändern, und bei einer Lungenembolie kann die Oxygenierung normal sein. Folglich können auch andere Untersuchungen erforderlich sein, basierend auf den Befunden aus Anamnese und körperlicher Untersuchung (siehe Tabelle Einige Ursachen von Thoraxschmerzen).

Da ein einzelner normaler Satz kardialer Marker eine kardiale Ursache nicht ausschließt, sollten bei Patienten, deren Symptome auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten, Serienmessungen des Herzmarkers Troponin und EKGs durchgeführt werden. Eine medikamentöse Behandlung bei Verdacht auf einen akuten Koronarbereichsyndrom wird begonnen, während die Ergebnisse des 2. Troponin-Spiegels erwartet werden, sofern keine Kontraindikation vorliegt. Ein diagnostischer Test mit sublingualem Nitroglycerin oder einem oralen, flüssigen Antazidum kann nicht adäquat zwischen einer Myokardischämie und Refluxösophagitis oder einer Gastritis differenzieren. Beide Medikamente können die Symptome beider Störungen lindern.

Troponin ist bei akuten Koronarsyndromen mit Ausnahme der instabilen Angina pectoris und häufig bei anderen Erkrankungen, die das Myokard schädigen, erhöht (z. B. Myokarditis, Perikarditis, Aortendissektion mit Kranzgefäßfluss, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, schwere Sepsis), erhöht. Kreatinkinase kann aufgrund der Schädigung jeglichen Muskelgewebes erhöht werden, aber ein CK-MB-Anstieg ist spezifisch für Myokardiumschädigungen. Allerdings ist Troponin der Standard-Marker von Herzmuskelverletzungen. Fortschritte bei hochempfindlichen Troponin-Assays können eine schnellere serielle Bewertung eines möglichen akuten Koronarsyndroms ermöglichen. Mit einem verbesserten negativen Vorhersagewert hat das hochempfindliche Troponin auch das Potenzial, die Notwendigkeit weiterer Tests bei Patienten mit negativen Biomarkern zu verringern, und es wurde nachgewiesen, dass die Patienten schneller entlassen werden können (1). In neueren Leitlinien wird empfohlen, normale Troponinwerte und ein negatives Koronar-CT-Scanning als zuverlässige Strategie zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms bei Patienten mit Brustschmerzen und ohne Warnzeichen zu verwenden (2). Eine ST-Segment-Veränderung im EKG kann unspezifisch sein oder durch vorhergehende Erkrankungen verursacht werden, sodass ein Vergleich mit früheren EKGs wichtig ist. Einige Kliniker lassen auf erste Tests (akut oder innerhalb einiger Tage) ein Stress-EKG oder einem Stress-Imaging-Test folgen.

Wenn eine Lungenembolie für möglich gehalten wird, wird bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko ein D-Dimer-Test durchgeführt. Die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie wird durch eine Anzahl von klinischen Faktoren beeinflusst, aus denen sich ein Testverfahren ableiten lässt. Viele dieser Faktoren sind in Scoring-Systemen enthalten, mit deren Hilfe die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bestimmt werden kann, wie z. B. das Wells-Scoring-System, das revidierte Genfer Scoring-System und die Pulmonalembolie-Rule-Out-Kriterien (PERC—3–5).

Bei Patienten mit chronischen Thoraxschmerzen sind unmittelbare Bedrohungen des Lebens unwahrscheinlich. Die meisten Kliniker nehmen zunächst eine Röntgenthoraxaufnahme vor und setzen dann andere Tests basierend auf den Symptomen und Beschwerden ein.

1. 1. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

2. 2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

3. 3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

4. 4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

5. 5. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x