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Herpes Zoster

(Gürtelrose; akute posteriore Ganglionitis)

Von

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Herpes zoster ist eine Infektionskrankheit, die aus einer Reaktivierung latenter Varicella-Zoster-Viren im hinteren Spinalganglion resultiert. Die Beschwerden beginnen meist mit Schmerzen im Bereich des betroffenen Dermatoms, die in 2–3 Tagen von einer meist zur Diagnose führenden vesikulären Effloreszenz gefolgt werden. Die Therapie besteht aus antiviralen Medikamenten, die innerhalb von 72 h nach dem Auftreten der Hautläsionen gegeben werden sollten.

Sowohl Windpocken als auch Herpes zoster werden durch das Varicella-Zoster-Virus (humanes Herpesvirus Typ 3) hervorgerufen. Windpocken stellen hierbei die akute invasive Phase der Virusinfektion dar und Herpes zoster (Gürtelrose) eine Reaktivierung aus der Latenzphase.

Bei Herpes zoster kommt es zu einer Entzündung des sensiblen Spinalganglions, der Haut des damit verbundenen Dermatoms und manchmal auch des Hinterhorns und Vorderhorns der grauen Substanz, der Meningen und der dorsalen und ventralen Nervenwurzel. Herpes zoster kommt häufig bei älteren Menschen und HIV-infizierten Patienten vor und verläuft bei immunkompromittierten Patienten schwerer, weil die zellvermittelte Immunität bei diesen Patienten gesenkt ist Es gibt aber keine eindeutige Beziehung zur Immunkompetenz.

Symptome und Beschwerden

An der betroffenen Stelle kommt es zu stechenden, dysästhesierenden oder anderen Schmerzen, auf die innerhalb von 2–3 Tagen ein Exanthem folgt, meist haufenförmig gruppierte Bläschen auf gerötetem Grund. Es sind meistens eine oder mehr benachbarte Regionen der thorakalen oder lumbalen Region betroffen, wenngleich ein paar Satellitenmetastasen auftreten können. Die Läsionen treten typischerweise unilateral auf. An den betroffenen Arealen besteht meist eine Hyperästhesie, und die Schmerzen können schwer sein. Die Effloreszenzen bilden sich meist über 3–5 Tage hinweg aus.

Herpes zoster kann sich auf andere Hautregionen und in viszerale Organe ausbreiten, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten.

Der Herpes Zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom, Herpes zoster oticus)) beruht auf einer Beteiligung des Ganglion geniculatum. Es kommt zu Ohrenschmerzen, Gesichtslähmungen und manchmal auch Schwindel. Die Bläschen rupturieren in den externen Gehörgang, und der Geschmackssinn kann in den vorderen zwei Dritteln der Zunge verloren gehen.

DerHerpes Zoster ophthalmicus beruht auf einer Beteiligung des Ganglion gasseri mit Schmerzen und vesikulären Effloreszenzen um das Auge herum und auf der Stirn, im Ophthalmicus-Versorgungsgebiet des V. Hirnnervs. Augenkrankheiten können schwerwiegend sein. Kommt es zu einer Bläschenbildung auch auf der Nasenspitze (Hutchinson-Zeichen), weist dies auf eine Beteiligung des nasoziliären Astes und auf ein höheres Risiko einer schweren okularen Krankheit hin. Es kann jedoch auch zu einer Augenbeteiligung kommen, ohne dass es zu Läsionen auf der Nasenspitze kommt.

Ein intraoraler Zoster kommt selten vor, kann aber zu einer scharf begrenzten, einseitigen Verteilung der Läsionen führen. Intraorale prodromale Symptome kommen nicht vor.

Postherpetische Neuralgie

Bei weniger als 4% der Herpes-zoster-Patienten kommt es zu einem weiteren Auftreten. Viele Patienten, insbesondere ältere, haben jedoch persistierende oder rezidivierende Schmerzen in den beteiligten Körperregionen (postherpetische Neuralgien), die über Monate oderJahre oder lebenslang persistieren können.

Die Schmerzen bei einer postherpetischen Neuralgie können scharf und intermittierend oder konstant verlaufen und zu einer schweren Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Diagnose

  • Klinische Beurteilung

Herpes zoster wird bei Patienten mit dem charakteristischen Ausschlag vermutet und manchmal sogar bevor der Ausschlag auftritt, wenn Patienten typische Schmerzen in einer dermatomalen Verteilung haben. Die Diagnose wird meist anhand des nahezu pathognomonischen Exanthems gestellt.

Bei zweifelhafter Diagnose kann der Nachweis von multinukleären Riesenzellen mittels eines Tzanck-Tests eine Infektion bestätigen, aber der Tzanck-Test ist bei Herpes zoster oder bei Herpes simplex positiv. Herpes-simplex-Virus (HSV) kann zu nahezu identischen Läsionen führen, HSV neigt aber im Gegensatz zu Herpes zoster zu Rezidiven und ist nicht auf Dermatome beschränkt. Die Viren können durch eine Viruskultur oder PCR unterschieden werden. Der Antigennachweis aus einer Biopsieprobe kann hilfreich sein.

Therapie

  • Symptomatische Therapie

  • Virustatika (Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir), insbesondere für Patienten mit geschwächtem Immunsystem

Feuchte Kompressen wirken lindernd, oft ist jedoch eine systemische Analgesie notwendig.

Zur interdisziplinären Behandlung des Herpes zoster ophthalmicus sollte ein Augenarzt konsultiert werden. Zur Behandlung eines Herpes zoster oticus sollte ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt hinzugezogen werden.

Antivirale Therapie

Die Therapie mit oralen Virustatika verringert die Schwere und Dauer der akuten Beschwerden und die Rate schwerer Komplikationen bei immunkompromittierten Patienten; sie kann die Inzidenz postherpetischer Neuralgie senken.

Mit der Therapie von Herpes zoster sollte so früh wie möglich begonnen werden, am besten schon während der Prodromalphase, da sie wahrscheinlich bei einem Beginn > 72 Stunden nach dem Auftreten von Hautläsionen nicht mehr wirksam ist. Famciclovir 500 mg p.o. 3-mal täglich über 7 Tage und Valaciclovir 1 g p.o. 3-mal täglich über 7 Tage weisen bei oraler Gabe eine bessere Bioverfügbarkeit als Aciclovir auf und werden deshalb bei Herpes zoster generell gegenüber oralem Aciclovir 800 mg 5-mal täglich über 7–10 Tage bevorzugt. Kortikosteroide verringern nicht die Häufigkeit von Postzosterschmerz.

Für weniger stark immungeschwächten Patienten, ist die orale Gabe von Famciclovir, Valaciclovir oder Aciclovir (siehe oben) eine sinnvolle Option; Famciclovir und Valacyclovir werden bevorzugt. Bei schwer immunkompromittierten Patienten wird Aciclovir mit einer Dosis von 10 bis 15 mg/kg i.v. alle 8 h über 10 bis 14 Tage bei Erwachsenen und 10 bis 20 mg/kg i.v. alle 8 h über 7 Tage bei Kindern < 12 Jahre empfohlen.

Obwohl die Daten über die Sicherheit von Aciclovir und Valaciclovir während der Schwangerschaft beruhigend sind, ist die Unbednklichkeit der antiviralen Therapie während der Schwangerschaft noch nicht genug belegt. Weil angeborene Varizellen von den mütterlichen Varizellen herrühren können, aber selten vom mütterlichen Zoster resultieren, sollte der mögliche Nutzen einer Behandlung von schwangeren Patientinnen gegen die möglichen Risiken für den Fetus sorgfältig abgewogen werden. Schwangere Patientinnen mit schwerem Hautausschlag, schweren akuten Schmerzen oder ophthalmologischen Zoster können mit Aciclovir oder Valaciclovir behandelt werden, vor allem in den späteren Stadien der Schwangerschaft.

Behandlung postherpetischer Neuralgie

Die Behandlung einer postherpetischen Neuralgie kann besonders schwierig sein. Mögliche Therapieregime bestehen aus Gabapentin, zyklischen Antidepressiva und topischem Capsaicin oder Lidocainsalbe. Opioidanalgetika können notwendig sein. Intrathekales Methylprednisolon kann einen Benefit zeigen.

Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigt, dass das Einspritzen des gesamten betroffenen Bereich mit Botulinumtoxin A (40 Injektionen in einem Schachbrett-Muster) die Schmerzen verringern kann.

Vorbeugung

Ein neuer rekombinanter Zoster-Impfstoff wird für immunkompetente Erwachsene empfohlen ≥ 50 Jahre, unabhängig davon, ob sie Herpes zoster hatten oder den älteren, lebensmildernden Impfstoff erhielten oder nicht; 2 Dosen werden im Abstand von 2 bis 6 mo und mindestens 2 mo nach dem lebensmildernden Impfstoff gegeben. (weitere Informationen finden Sie unter Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Der neuere, rekombinante Impfstoff scheint einen besseren und länger anhaltenden Schutz zu bieten als der ältere Zosterimpfstoff mit einer Einzeldosis und lebend abgeschwächtem Zoster. Für immunkompetente Erwachsene ≥ 60 Jahre wird der rekombinante Impfstoff oder der abgeschwächte Lebendimpfstoff empfohlen, der rekombinante Impfstoff wird jedoch bevorzugt. Es liegen derzeit keine Daten bezüglich der Wirksamkeit des rekombinanten Impfstoffs bei immungeschwächten Patienten und keine Empfehlungen für seine Verwendung bei immungeschwächten Patienten vor. Der attenuierte Lebendimpfstoff ist bei immungeschwächten Patienten kontraindiziert.

Wichtige Punkte

  • Herpes zoster wird durch Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus (die Ursache von Windpocken) aus seiner latenten Phase verursacht.

  • Ein schmerzhafter Hautausschlag, meist Gruppen von Bläschen auf gerötetem Grund, entwickelt sich auf einem oder mehreren benachbarten Dermatomen.

  • Weniger als 4% der Patienten haben einen anderen Ausbruch von Zoster, aber viele, vor allem ältere Menschen, haben über Monate oder Jahre anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen (postherpetische Neuralgie).

  • Virustatika (Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir) sind hilfreich, vor allem für Patienten mit geschwächtem Immunsystem.

  • Analgetika sind oft notwendig.

  • Immunkompetente Erwachsene 50 Jahre sollten rekombinanter Zoster-Impfstoff gegeben werden, unabhängig davon, ob sie Herpes zoster hatten oder nicht.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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