Instabile Angina-Ergebnisse durch akute Obstruktion einer Koronararterie ohne Myokardinfarkt. Zu den Symptomen gehören Unwohlsein im Brustbereich mit oder ohne Dyspnoe, Übelkeit und Schweißausbruch bzw. Kaltschweißigkeit. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG und dem Vorliegen oder Fehlen serologischer Marker. Die Behandlung ist mit gerinnungshemmende Medikamente, Antikoagulantien, Nitrate, Statine und Betablocker. Koronarangiographie mit perkutaner Intervention oder Koronararterien-Bypass-Operation ist oft notwendig.
(Siehe auch Vorgehensweise bei akuten Koronarsyndromen.)
Instabile Angina pectoris ist ein Typ des akuten Koronar-Syndroms das durch eines oder mehrere der folgenden Merkmale bei Patienten, deren Herz-Biomarker nicht die Kriterien für akuten Myokardinfarkt (MN) erfüllen, definiert wird:
Länger andauernde Ruhe-Angina (in der Regel > 20 min)
Neu auftretende Angina pectoris mit einer Symptomatik, die mindestens Grad 3 der CCS-(Canadian Cardiac Society-)Klassifikation entspricht (siehe Tabelle Klassifikationssystem der Canadian Cardiovascular Society für Angina pectoris)
Crescendo-Angina, d. h. eine früher diagnostizierte Angina pectoris mit jetzt merklich häufigeren und gravierenderen Symptomen von längerer Dauer oder einer geringeren Belastbarkeitsschwelle (z. B. erhöht um ≥1 CCS-Grad oder bis mindestens CCS-Grad 3).
Diese instabile Angina pectoris ist klinisch instabil und häufig der Vorbote eines Myokardinfarktes oder von Arrhythmien oder, jedoch weniger häufig, eines plötzlichen Herztodes.
Symptome und Anzeichen von instabiler Angina
Patienten haben Symptome einer Angina pectoris (typischerweise Brustschmerzen und Unwohlsein). Die Beschwerden oder Schmerzen sind hierbei in der Regel jedoch stärker, dauern länger an, zeigen sich bei noch geringerer Belastung, treten spontan in Ruhe auf (als Angina decubitus), nehmen progressiv an Intensität zu (Crescendo) oder treten in jeder Art von Kombination auf.
Instabile Angina wird basierend auf Schweregrad und klinischer Situation eingestuft (siehe Tabelle Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectoris). Es wird auch betrachtet, ob die instabile Angina während der Behandlung einer chronisch stabilen Angina auftritt und ob während der Angina vorübergehende Veränderungen in ST-T-Wellen vorliegen. Wenn die Angina innerhalb von 48 h aufgetreten ist und keine beitragenden extrakardialen Bedingungen vorliegen, können Troponin-Spiegel gemessen werden, um bei der Einschätzung der Prognose zu helfen. Troponin-negative Ergebnisse zeigen eine bessere Prognose an als Troponin-positive.
Diagnose von instabiler Angina
Serielle EKGs
Serielle kardiale Marker
Sofortige Koronarangiographie bei Patienten mit Komplikationen (z. B. anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Hypotonie, instabile Arrhythmien)
Verzögerte Angiographie (24–48 h) für stabile Patienten
(Siehe Abbildung Ansatz für instabile Angina pectoris.)
Die Auswertung beginnt mit Anfangs- und seriellem EKG sowie Serienmessungen von kardialen Markern, um zwischen einer instabilen Angina und akutem Myokardinfarkt zu unterscheiden—entweder Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) oder ST-Hebungs-Infarkt (STEMI). Diese Entscheidung ist richtungweisend für die weitere Vorgehensweise. Fibrinolyse kann bei STEMI unter Umständen helfen, während sie bei NSTEMI und instabiler Angina das Risiko erhöht. Außerdem ist eine dringende Herzkatheterisierung bei Patienten mit akuter STEMI indiziert, nicht aber generell bei denjenigen mit NSTEMI oder instabiler Angina.
EKG
Das EKG ist die wichtigste Untersuchung und sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden (z. B. innerhalb von 10 Minuten nach der Vorstellung). Während der Attacke einer instabilen Angina pectoris können auch EKG-Veränderungen wie ST-Strecken-Senkung, ST-Strecken-Hebung oder eine Inversion der T-Welle auftreten. Diese Veränderungen sind jedoch vorübergehend.
Kardiale Marker
Patienten mit Verdacht auf instabile Angina pectoris sollten eine hochsensible Untersuchung auf Herztroponin (hs-cTn) bei Vorstellung und 2-3 h später erhalten (bei 0 und 6 h bei Verwendung eines Standard-TN-Assays).
Kreatinkinase ist bei instabiler Angina pectoris nicht erhöht, aber das kardiale Troponin, insbesondere bei Messung mit hoch sensitiven Troponintests (hs-cTn), kann leicht erhöht sein, erfüllt aber nicht die Kriterien für einen Myokardinfarkt (über dem 99. Perzentil der oberen Referenzgrenze oder URL).
Koronarangiographie
Patienten mit instabiler Angina pectoris, deren Symptome sich gebessert haben, werden sich in der Regel innerhalb der ersten 24–48 h der Hospitalisierung angiographiert, um Läsionen aufzufinden, die einer Behandlung bedürfen. Die Koronarangiographie ist häufig eine Kombination aus Diagnostik und perkutaner koronarer Intervention (PCI—z. B. Angioplastie, Stent-Einlage).
Nach anfänglicher Diagnose und Behandlung kann eine Koronarangiographie bei Patienten mit Hinweis auf eine andauernde Ischämie (im EKG oder aufgrund der Symptome), mit hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien und anderen Abweichungen, die auf rezidivierende ischämische Ereignisse hindeuten, durchgeführt werden.
Prognose bei instabiler Angina pectoris
Die Prognose nach einer Episode der instabilen Angina pectoris hängt davon ab, wie viele Herzkranzgefäße erkrankt sind, welche Arterien betroffen sind und wie stark sie betroffen sind. Zum Beispiel haben eine Stenose des linkskoronaren Hauptstamms oder eines Äquivalentes hierzu (proximaler RIVA plus RCX-Stenosen) eine schlechtere Prognose als distale Stenosen oder Stenosen in einem kleineren arteriellen Zweig. Die linksventrikuläre Funktion hat auch einen großen Einfluss auf die Prognose. Patienten mit signifikanter linksventrikulärer Dysfunktion (auch solche mit 1- oder 2-Gefäßerkankung) profitieren eher von einer Revaskularisierung.
Insgesamt erleiden etwa 30% der Patienten mit einer instabilen Angina pectoris innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Instabilität einen Myokardinfarkt. Weniger häufig ist der plötzliche Herztod. Erhebliche EKG-Veränderungen in Kombination mit Brustschmerzen stellen ein erhöhtes Risiko für einen nachfolgenden Myokardinfarkt oder einen letalen Ausgang dar.
Behandlung der instabilen Angina
Präklinische Versorgung: Sauerstoff, Aspirin und Nitrate und Verlegung in ein geeignetes medizinisches Zentrum
Medikamentöse Behandlung: antithrombozytäre Medikamente, antianginöse Medikamente, Antikoagulantien, und in einigen Fällen andere Medikamente
Angiographie, um die Anatomie der Koronararterie zu bewerten
Reperfusionstherapie: Pperkutane Koronarintervention oder eine Koronararterien-Bypass-Operation
Nach der Entlassung, Rehabilitation und kontinuierliche medizinischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit
Präklinische Versorgung
Sauerstoff
Aspirin
Nitrate
Triage zu entsprechendem medizinischem Zentrum
Es muss ein zuverlässiger IV Zugang gelegt werden, der Patient erhält Sauerstoff (in der Regel 2 l über eine Nasensonde), der Anschluss an eine EKG-Überwachung gewährt die kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion. Präklinische Maßnahmen des Rettungsteams (einschließlich EKG-Überwachung, Gabe von zu kauendem Aspirin [325 mg], Schmerzbehandlung mit Nitraten) können das Mortalitätsrisiko und die Gefahr von Komplikationen verringern. Frühe Diagnosedaten und Ansprechen auf die Behandlung können dabei helfen, die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der Revaskularisierung zu bestimmen.
Stationäre Krankenhausaufnahme
Risikoabschätzung des Patienten und wählen Sie den Zeitpunkt der Reperfusionsstrategie
Medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien und anderen Medikamenten auf Basis von Reperfusionsstrategie
Bei der Ankunft in der Notaufnahme, wird die Diagnose des Patienten bestätigt. Die medikamentöse Therapie und der Zeitpunkt der Revaskularisation sind abhängig von dem Krankheitsbild. Bei klinisch instabilen Patienten (Patienten mit anhaltenden Symptomen, Hypotension oder anhaltenden Arrhythmien), ist dringend Angiographie mit Revaskularisierung angezeigt. Bei klinisch stabilen Patienten kann Angiographie mit Revaskularisierung für 24 bis 48 h aufgeschoben werden (siehe Abbildung Ansatz für instabile Angina pectoris).
Ansatz für instabile Angina pectoris
*Morphin sollte mit Bedacht eingesetzt werden (z. B. wenn Nitroglycerin kontraindiziert ist oder wenn der Patient trotz Nitroglycerin-Therapie Symptome hat). Daten deuten darauf hin, dass Morphin die Wirkung einiger P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren abschwächt und zu einer Verschlechterung der Patientenergebnisse beitragen kann. |
†Kompliziert bedeutet, dass der Krankenhausaufenthalt durch rezidivierende Angina oder Infarkt, Herzversagen oder anhaltende rezidivierende ventrikuläre Arrhythmien kompliziert war. Das Fehlen eines dieser Ereignisse wird als unkompliziert bezeichnet. |
‡ Die Koronararterielle Bypass-Operation (CABG) wird im Allgemeinen der perkutanen Koronarintervention (PCI) immer noch bei Patienten mit der folgenden:
Auch lange Läsionen oder Läsionen in der Nähe von Gefäßgabelungen sind durch eine PCI häufig nicht zu erreichen. |
CABG = koronare Bypass-Operation; GP = Glykoprotein; LDL = Low Density Lipoprotein; NSTEMI = Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt; PCI = perkutane Kornarintervention; STEMI = ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt. |
Die medikamentöse Behandlung der instabilen Angina pectoris
Alle Patienten sollten gerinnungshemmende Medikamente sowie Antikoagulantien und bei Schmerzen in der Brust Antianginosa. Die spezifisch verwendeten Medikamente sind abhängig von der Reperfusionsstrategie und anderen Faktoren; ihre Auswahl und Verwendung wird diskutiert in Medikamente bei akutem Koronarsyndrom. Andere Medikamente, wie beispielsweise Betablockern, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Inhibitoren und Statine, sollten während der Aufnahme begonnen werden (siehe Tabelle Medikamente gegen koronare Herzkrankheiten).
Patienten mit instabiler Angina pectoris sollte folgendes (sofern nicht kontraindiziert) gegeben werden
Anti-Thrombozyten-Medikamente: Aspirin, Clopidogrel, oder beides (Prasugrel oder Ticagrelor sind Alternativen zu Clopidogrel)
Antikoagulantien: Ein Heparin (unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin) oder Bivalirudin
Manchmal ein Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor, wenn eine PCI durchgeführt wird
Antianginöse Therapie, in der Regel Nitroglyzerin
Betablocker
Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer
Statin
Falls nicht kontraindiziert, erhalten alle Patienten bei Aufnahme Aspirin 160–325 mg (nicht dünndarmlöslich) und danach 81 mg/Tag auf unbestimmte Zeit. Die erste Dosis wird rascher resorbiert, wenn die Tablette zerkaut wird. Aspirin reduziert kurz- und langfristig das Mortalitätsrisiko. Bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, verbessert eine Initialdosis von Clopidogrel (300–600 mg einmalig oral), Prasugrel (60 mg einmalig oral) oder Ticagrelor (180 mg einmalig oral) die Ergebnisse, insbesondere wenn sie 24 Stunden im Voraus verabreicht wird. Für dringende PCI sind Prasugrel und Ticagrelor schneller im erreichen der Wirkung und sollten gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden.
Solange keine Kontraindikation besteht (z. B. aktive Blutung), wird routinemäßig entweder ein niedermolekulares Heparin (NMH) oder ein unfraktioniertes Heparin (UFH) oder Bivalirudin an Patienten mit instabiler Angina verabreicht. Unfraktioniertes Heparin ist in seiner Anwendung komplizierter, weil es häufige (alle 6 h) Dosierungsanpassungen erfordert, um das Ziel aktivierter partieller Thromboplastinzeit (a) zu erreichen. Die LMWHs haben eine bessere Bioverfügbarkeit, werden als eine einfache Gewichts-basierte Dosis ohne Überwachung von aPTT und Dosistitrierung gegeben und haben ein geringeres Risiko von Heparin-induzierter Thrombozytopenie. Bivalirudin wird empfohlen für Patienten mit einer bekannten oder vermuteten Vorgeschichte Heparin-induzierter Thrombozytopenie.
Erwägen Sie einen Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor während der PCI bei Hochrisikoläsionen (z. B. hohe Thrombuslast, kein Reflow). Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid scheinen eine äquivalente Wirksamkeit zu haben, und die Wahl des Medikaments sollte von anderen Faktoren abhängen (z. B. Kosten, Verfügbarkeit, Vertrautheit—1).
Brustschmerzen können mit Nitroglycerin oder manchmal mit Morphin behandelt werden. Nitroglycerin ist dem Morphin vorzuziehen, das mit Bedacht eingesetzt werden sollte (z. B. wenn ein Patient eine Kontraindikation für Nitroglycerin hat oder trotz maximaler Nitroglycerintherapie Schmerzen hat). Nitroglycerin wird initial sublingual, dann je nach Bedarf in einer kontinuierlichen Infusion verabreicht. Morphin, verabreicht mit 2–4 mg IV, je nach Bedarf alle 15 Minuten wiederholt, ist sehr effektiv, kann jedoch eine Atemdepression bewirken und die myokardiale Kontraktionskraft beeinträchtigen. Zudem ist Morphin ein potenter venöser Vasodilatator. Es gibt auch Hinweise darauf, dass Morphin die Aktivität mit einigen P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren interferiert. Eine große retrospektive Studie zeigte auch, dass Morphin die Mortalität bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt erhöhen kann (2, 3). Hypotonie und Bradykardie können auch sekundär zur Morphineinnahme auftreten, aber diese Komplikationen können in der Regel durch das sofortige Anheben der unteren Extremitäten überwunden werden.
Standardtherapie für alle Patienten mit instabiler Angina pectoris beinhaltet Betablocker, ACE-Inhibitoren und Statine. Betablocker werden empfohlen, wenn keine Kontraindikationen (z. B. Bradykardie, Leitungsblock, Hypotonie oder Asthma bronchiale) vorliegen, v. a. bei Hochrisikopatienten. Betablocker senken die Herzfrequenz, den arteriellen Druck und die Kontraktilität und reduzieren dadurch die Herzarbeit und den O2-Bedarf. ACE-Inhibitoren können das Herz langfristig schützen, indem sie die Endothelfunktion verbessern. Wird ein ACE-Hemmer aufgrund von Nebenwirkungen wie Husten oder Hautausschlag nicht toleriert (nicht jedoch Angioödem oder Nierenfunktionsstörung), kann stattdessen ein Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist gegeben werden. Statine sind unabhängig von den Lipidwerten ebenfalls eine Standardtherapie und sollten auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.
Reperfusionstherapie bei instabiler Angina pectoris
Fibrinolytische Medikamente, die bei Patienten mit STEMI hilfreich sein können, helfen nicht Patienten mit instabiler Angina pectoris.
Eine Angiographie wird typischerweise während der Aufnahme durchgeführt—innerhalb 24 bis 48 h nach der Aufnahme, wenn der Patient stabil ist oder unmittelbar bei instabilen Patienten (beispielsweise mit laufenden Symptomen, Hypotonie, anhaltende Arrhythmie). Anhand der angiografischen Befunde lässt sich feststellen, ob eine PCI oder eine koronare Bypass-Operation (CABG) angezeigt ist. Wahl der Reperfusionsstrategie wird weiter diskutiert in Revaskularisierung bei akutem Koronarsyndrom.
Tipps und Risiken
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Rehabilitation und Behandlung nach dem Klinikaufenthalt
Funktionelle Bewertung
Veränderungen im Lebensstil: Regelmäßige Bewegung, Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung
Medikamente: Fortsetzung von blutblättchenhemmenden Medikamenten, Betablockern, ACE-Hemmern und Statinen
Patienten, bei denen bei der Aufnahme keine Koronarangiographie durchgeführt wurde, die keine Hochrisikomerkmale aufweisen (z. B. Herzinsuffizienz, rezidivierende Angina pectoris, ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern nach 24 Stunden, mechanische Komplikationen wie neue Geräusche, Schock) und die eine Ejektionsfraktion von > 40% haben, sollten in der Regel vor oder kurz nach der Entlassung in irgendeiner Form einem Belastungstest unterzogen werden.
Die akute Krankheit und Therapie einer instabilen Angina sollten dazu genutzt werden, den Patienten erheblich darin zu bestärken, die Risikofaktoren zu vermindern. Die Auswertung der körperlichen und emotionalen Verfassung und ein Gespräch darüber mit den Patienten, die Beratung zu einer geeigneten Lebensführung (z. B. Rauchen, Ernährung, Arbeit, Freizeitgewohnheiten, Sport) und eine massive Verminderung der Risikofaktoren können dazu beitragen, die Prognose zu verbessern.
Bei der Entlassung sollten alle Patienten geeignete gerinnungshemmende Medikamente, Statine, Antianginosa und andere auf Komorbiditäten basierte Medikamente weiter einnehmen.
Literatur zur Behandlung
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Wichtige Punkte
Instabile Angina pectoris ist neu, verschlechtert sich oder ruhende Angina pectoris bei Patienten, deren kardiale Biomarker nicht die Kriterien für einen Herzinfarkt erfüllen.
Die Symptome der instabilen Angina pectoris sind neue oder sich verschlechternde Schmerzen in der Brust oder Schmerzen in der Brust, die in Ruhe auftreten.
Die Diagnose basiert auf EKGs und kardialen Markern.
Sofortige Behandlung umfasst Sauerstoff, Antianginosa, gerinnungshemmende Medikamente und Antikoagulantien.
Bei Patienten mit anhaltenden Symptomen, Hypotonie oder anhaltenden Arrhythmien, sofortige Angiographie.
Führen Sie bei einem stabilen Patienten eine Angiographie innerhalb von 24 bis 48 Stunden des Krankenhausaufenthalts durch.
Nach der Erholung sind gerinnungshemmende Medikamente, Betablocker, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer und Statine einzuleiten oder fortzusetzen.