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Instabile Angina pectoris

(akute Koronarinsuffizienz, Präinfarktangina, Intermediärsyndrom)

Von

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

Inhalt zuletzt geändert Sep 2016
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Quellen zum Thema

Instabile Angina-Ergebnisse durch akute Obstruktion einer Koronararterie ohne Myokardinfarkt. Zu den Symptomen gehören Unwohlsein im Brustbereich mit oder ohne Dyspnoe, Übelkeit und Schweißausbruch bzw. Kaltschweißigkeit. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG und dem Vorliegen oder Fehlen serologischer Marker. Die Behandlung ist mit gerinnungshemmende Medikamente, Antikoagulantien, Nitrate, Statine und Betablocker. Koronarangiographie mit perkutaner Intervention oder Koronararterien-Bypass-Operation ist oft notwendig.

Instabile Angina pectoris ist ein Typ des akuten Koronar-Syndroms das durch eines oder mehrere der folgenden Merkmale bei Patienten, deren Herz-Biomarker nicht die Kriterien für akuten Myokardinfarkt (MN) erfüllen, definiert wird:

  • Länger andauernde Ruhe-Angina (in der Regel > 20 min)

  • Neu auftretende Angina pectoris mit einer Symptomatik, die mindestens Grad 3 der CCS-(Canadian Cardiac Society-)Klassifikation entspricht (siehe Tabelle: Klassifikationssystem der Canadian Cardiovascular Society für Angina pectoris)

  • Crescendo-Angina, d. h. eine früher diagnostizierte Angina pectoris mit jetzt merklich häufigeren und gravierenderen Symptomen von längerer Dauer oder einer geringeren Belastbarkeitsschwelle (z. B. erhöht um 1 CCS-Grad oder bis mindestens CCS-Grad 3).

Diese instabile Angina pectoris ist klinisch instabil und häufig der Vorbote eines Myokardinfarktes oder von Arrhythmien oder, jedoch weniger häufig, eines plötzlichen Herztodes.

Symptome und Beschwerden

Patienten haben Symptome einer Angina pectoris (typischerweise Brustschmerzen und Unwohlsein). Die Beschwerden oder Schmerzen sind hierbei in der Regel jedoch stärker, dauern länger an, zeigen sich bei noch geringerer Belastung, treten spontan in Ruhe auf (als Angina decubitus), nehmen progressiv an Intensität zu (Crescendo) oder treten in jeder Art von Kombination auf.

Instabile Angina wird basierend auf Schweregrad und klinischer Situation eingestuft (siehe Tabelle: Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectoris*). Es wird auch betrachtet, ob die instabile Angina während der Behandlung einer chronisch stabilen Angina auftritt und ob während der Angina vorübergehende Veränderungen in ST-T-Wellen vorliegen. Wenn die Angina innerhalb von 48 h aufgetreten ist und keine beitragenden extrakardialen Bedingungen vorliegen, können Troponin-Spiegel gemessen werden, um bei der Einschätzung der Prognose zu helfen. Troponin-negative Ergebnisse zeigen eine bessere Prognose an als Troponin-positive.

Tabelle
icon

Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectoris*

Klassifikation

Beschreibung

Bezeichnung

Schweregrad

1

Neues Auftreten einer schweren Angina oder zunehmende Angina

Keine Ruhe-Angina

II

Ruhe-Angina im vergangenen Monat, aber nicht in den vergangenen 48 h

Subakute Ruhe-Angina

IIII

Ruhe-Angina in den vergangenen 48 h

Akute Ruhe-Angina

Klinische Situation

A

Entwickelt sich sekundär zu einer extrakardialen Bedingung, die Myokardischämie verschlechtert

Sekundäre instabile Angina

B

Entwickelt sich, wenn kein beitragender extrakardialer Zustand vorhanden ist

Primäre instabile Angina pectoris

C

Entwickelt sich innerhalb von 2 Wo nach akutem MI

Post-MI instabiler Angina pectoris

*Die grundlegende Klassifikation besteht aus einer römischen Zahl und einem Buchstaben.

Angina tritt häufiger auf, ist schwerer, dauert länger an oder wird durch weniger Anstrengung ausgelöst.

Bei Patienten mit Klasse IIIB, wird Troponin-Status (negativ oder positiv) zur Abschätzung der Prognose bestimmt.

Verändert nach Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122, 2000.

Diagnose

  • Serielle EKGs

  • Serielle kardiale Marker

  • Sofortige Koronarangiographie bei Patienten mit Komplikationen (z. B. anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Hypotonie, instabile Arrhythmien)

  • Verzögerte Angiographie (24–48 h) für stabile Patienten

Die Auswertung beginnt mit Anfangs- und seriellem EKG sowie Serienmessungen von kardialen Markern, um zwischen einer instabilen Angina und akutem Myokardinfarkt (MI) zu unterscheiden—entweder Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) oder ST-Hebungs-Infarkt (STEMI). Diese Entscheidung ist richtungweisend für die weitere Vorgehensweise. Fibrinolyse kann bei STEMI unter Umständen helfen, während sie bei NSTEMI und instabiler Angina das Risiko erhöht. Außerdem ist eine dringende Herzkatheterisierung bei Patienten mit akuter STEMI indiziert, nicht aber generell bei denjenigen mit NSTEMI oder instabiler Angina. (Anmerkung der Redaktion: Die Kutkoronarangiographie kommt nicht außerdem zum Einsatz, sie ist die Revaskularisationsstrategie der 1. Wahl! Die Akutkoronarangiographie ist bei Patienten mit akutem STEMI indiziert, nicht aber bei denjenigen mit NSTEMI.)

EKG

Das EKG ist die wichtigste Untersuchung und sollte innerhalb der ersten 10 Minuten durchgeführt werden. Während der Attacke einer instabilen Angina pectoris können EKG-Veränderungen wie ST-Strecken-Senkung, ST-Strecken-Hebung oder eine Inversion der T-Welle auftreten. Diese Veränderungen sind jedoch vorübergehend.

Kardiale Marker

Patienten mit Verdacht auf instabile Angina pectoris sollten eine hochsensible Untersuchung auf Herztroponin (hs-cTn) bei Vorstellung und 3 h später erhalten (bei 0 und 6 h bei Verwendung eines Standard-TN-Assays). Unter den kardialen Markern ist CK nicht erhöht, aber kardiales Troponin, insbesondere bei Messung mit hochempfindlichen Troponin-Tests (hs-cTn) kann leicht erhöht sein, stimmen aber nicht mit den Kriterien für einen Myokardinfarkt überein (über dem 99sten Perzentil der oberen Referenzgrenze oder URL).

Koronarangiographie

Patienten mit instabiler Angina pectoris, deren Symptome sich gebessert haben, werden sich in der Regel innerhalb der ersten 24–48 h der Hospitalisierung angiographiert, um Läsionen aufzufinden, die einer Behandlung bedürfen. Die Koronarangiographie ist häufig eine Kombination aus Diagnostik und perkutaner koronarer Intervention ((PCI—z. B. Angioplastie, Stent-Einlage).

Nach anfänglicher Diagnose und Behandlung kann eine Koronarangiographie bei Patienten mit Hinweis auf eine andauernde Ischämie (im EKG oder aufgrund der Symptome), mit hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien und anderen Abweichungen, die auf rezidivierende ischämische Ereignisse hindeuten, durchgeführt werden.

Prognose

Die Prognose nach einer Episode der instabilen Angina pectoris hängt davon ab, wie viele Herzkranzgefäße erkrankt sind, welche Arterien betroffen sind und wie stark sie betroffen sind. Zum Beispiel haben eine Stenose des linkskoronaren Hauptstamms oder eines Äquivalentes hierzu (proximaler RIVA plus RCX-Stenosen) eine schlechtere Prognose als distale Stenosen oder Stenosen in einem kleineren arteriellen Zweig. Die linksventrikuläre Funktion hat auch einen großen Einfluss auf die Prognose. Patienten mit signifikanter linksventrikulärer-Dysfunktion (auch solche mit 1- oder 2-Gefäßerkankung) profitieren eher von einer Revaskularisierung.

Insgesamt erleiden etwa 30% der Patienten mit einer instabilen Angina pectoris innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Instabilität einen Myokardinfarkt. Weniger häufig ist der plötzliche Herztod. Erhebliche EKG-Veränderungen in Kombination mit Brustschmerzen stellen ein erhöhtes Risiko für einen nachfolgenden Myokardinfarkt oder einen letalen Ausgang dar.

Therapie

  • Präklinische Versorgung: Sauerstoff, Aspirin, Nitrate und/oder Opioide gegen Schmerzen und Vorstellung in einer geeigneten medizinischen Einrichtung

  • Medikamentöse Behandlung: antithrombozytäre Medikamente, antianginöse Medikamente, Antikoagulantien, und in einigen Fällen andere Medikamente)

  • Angiographie, um die Anatomie der Koronararterie zu bewerten

  • Reperfusionstherapie: Pperkutane Koronarintervention oder eine Koronararterien-Bypass-Operation

  • Nach der Entlassung, Rehabilitation und kontinuierliche medizinischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Präklinische Versorgung

  • Sauerstoff

  • Aspirin

  • Nitrate und/oder Opioide

  • Triage zu entsprechendem medizinischem Zentrum

Es muss ein zuverlässiger i.v. Zugang gelegt werden, der Patient erhält Sauerstoff (in der Regel 2 l über eine Nasensonde), der Anschluss an eine EKG-Überwachung gewährt die kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion. Präklinische Maßnahmen des Rettungsteams (einschließlich EKG-Überwachung, Gabe von zu kauendem Aspirin [325 mg] , Schmerzbehandlung mit Nitraten oder Opioiden) können das Mortalitätsrisiko und die Gefahr von Komplikationen verringern. Frühe Diagnosedaten und Ansprechen auf die Behandlung können dabei helfen, die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der Revaskularisierung zu bestimmen.

Stationäre Krankenhausaufnahme

  • Risikoabschätzung des Patienten und wählen Sie den Zeitpunkt der Reperfusionsstrategie

  • Medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien und anderen Medikamenten auf Basis von Reperfusionsstrategie

Bei der Ankunft in der Notaufnahme, wird die Diagnose des Patienten bestätigt. Die medikamentöse Therapie und der Zeitpunkt der Revaskularisation sind abhängig von dem Krankheitsbild. Bei klinisch instabilen Patienten (Patienten mit anhaltenden Symptomen, Hypotension oder anhaltenden Arrhythmien), ist dringend Angiographie mit Revaskularisierung angezeigt. Bei klinisch stabilen Patienten kann Angiographie mit Revaskularisierung für 24 bis 48 h aufgeschoben werden ( Ansatz für instabile Angina pectoris.).

Ansatz für instabile Angina pectoris.

Ansatz für instabile Angina pectoris.

* Kompliziert bedeutet, dass der Krankenhausaufenthalt durch rezidivierende Angina oder Infarkt, Herzversagen oder anhaltende rezidivierende ventrikuläre Arrhythmien kompliziert war. Das Fehlen eines dieser Ereignisse wird als unkompliziert bezeichnet.

CABG wird im Allgemeinen für die Patienten mit der folgenden PCI bevorzugt:

  • Hauptstammstenose oder Hauptstammstenose-ähnliche Erkrankung

  • Linksventrikuläre Dysfunktion

  • Behandelte Diabetes

Auch lange Läsionen oder Läsionen in der Nähe von Gefäßgabelungen sind durch eine PCI häufig nicht zu erreichen.

CABG = koronaren Bypass-Operation; GP = Glykoprotein; LDL = Low Density Lipoprotein; NSTEMI = Nicht-ST-Strecken-Hebungs-MI; PCI = perkutane Kornarintervention; STEMI = ST-Strecken-Hebungs-MI.

Die medikamentöse Behandlung der instabilen Angina pectoris

Alle Patienten sollten gerinnungshemmende Medikamente sowie Antikoagulantien und bei Schmerzen in der Brust Antianginosa. Die spezifisch verwendeten Medikamente sind abhängig von der Reperfusionsstrategie und anderen Faktoren; ihre Auswahl und Verwendung wird diskutiert in Medikamente bei akutem Koronarsyndrom. Andere Medikamente, wie beispielsweise Betablockern, ACE-Inhibitoren und Statine, sollten während der Aufnahme begonnen werden (siehe Tabelle: Medikamente gegen koronare Herzkrankheiten*).

Patienten mit instabiler Angina pectoris sollte folgendes (sofern nicht kontraindiziert) gegeben werden

  • Anti-Thrombozyten-Medikamente: Aspirin, Clopidogrel, oder beides (Prasugrel oder Ticagrelor sind Alternativen zu Clopidogrel)

  • Antikoagulantien: Ein Heparin (unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin) oder Bivalirudin

  • Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmer für einige Hochrisikopatienten

  • Antianginöse Therapie, in der Regel Nitroglyzerin

  • Betablocker

  • ACE-Hemmer

  • Statin

Falls nicht kontraindiziert, erhalten alle Patienten bei Aufnahme Aspirin 160–325 mg (nicht dünndarmlöslich) und danach 81 mg/Tag auf unbestimmte Zeit. Die erste Dosis wird rascher resorbiert, wenn die Tablette zerkaut wird. (Anmerkung der Redaktion: Gabe auch i.v. möglich.) Aspirin reduziert kurz- und langfristig das Mortalitätsrisiko. Bei Patienten, die PCI unterzogen werden, verbessert eine Initialdosis von Clopidogrel (300–600 mg p.o. 1-mal), Prasugrel 60 mg p.o. 1-mal) oder Ticagrelor (180 mg p.o. 1-mal) die Ergebnisse, vor allem bei einer Verabreichung 24 h im Voraus. (Anmerkung der Redaktion: Für Prasugrel und Ticagrelor gibt es keine wechselnden Dosierungen, es gibt lediglich jeweils eine zugelassene Loading-Dosis. Prasugrel 60 mg p.o., Ticagrelor 180 mg p.o. Es gibt keine Daten, die die Vorabgabe gegenüber der Gabe im HK-Labor vorteilhaft erscheinen lassen, v. a. für Prasugrel weiß man beim NSTEMI das Gegenteil. Beim STEMI erledigt sich die Fragestellung, da man nicht einen Tag vorher behandeln kann.) Für dringende PCI sind Prasugrel und Ticagrelor schneller im erreichen der Wirkung und sollten gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden.

Solange keine Kontraindikation besteht (z. B. aktive Blutung), wird routinemäßig entweder ein niedermolekulares Heparin (NMH) oder ein unfraktioniertes Heparin (UFH) oder Bivalirudin an Patienten mit instabiler Angina verabreicht. Unfraktioniertes Heparin ist in seiner Anwendung komplizierter, weil es häufige (alle 6 h) Dosierungsanpassungen erfordert, um das Ziel aktiviertes PTT (aPTT) zu erreichen. Die LMWHs haben eine bessere Bioverfügbarkeit, werden als eine einfache Gewichts-basierte Dosis ohne Überwachung von aPTT und Dosistitrierung gegeben und haben ein geringeres Risiko von Heparin-induzierter Thrombozytopenie. Bivalirudin wird empfohlen für diejenigen mit einer bekannten oder vermuteten Vorgeschichte Heparin-induzierter Thrombozytopenie.

Ziehen Sie Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitor für Hochrisiko-Patienten (Patienten mit rezidivierender Ischämie, dynamische EKG-Veränderungen oder hämodynamische Instabilität) in Betracht. Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid scheinen eine äquivalente Wirksamkeit zu haben, und die Wahl des Medikaments sollte von anderen Faktoren abhängen (z. B. Kosten, Verfügbarkeit, Vertrautheit).

Patienten mit Brustschmerzen können mit Morphin oder Nitroglycerin behandelt werden. Morphin 2–4 mg i.v., bei Bedarf alle 15 Minuten wiederholt, ist sehr effektiv, kann jedoch eine Atemdepression bewirken und die myokardiale Kontraktionskraft beeinträchtigen. Zudem ist Morphin ein potenter venöser Vasodilatator. Eine morphininduzierte Hypotonie und Bradykardie kann in der Regel durch sofortiges Anheben der Beine behoben werden. Nitroglycerin wird initial sublingual, dann je nach Bedarf in einer kontinuierlichen Infusion verabreicht.

Standardtherapie für alle Patienten mit instabiler Angina pectoris beinhaltet Betablocker, ACE-Inhibitoren und Statine. Betablocker werden empfohlen, wenn keine Kontraindikationen (z. B. Bradykardie, Leitungsblock, Hypotonie oder Asthma bronchiale) vorliegen, v. a. bei Hochrisikopatienten. Betablocker senken die Herzfrequenz, den arteriellen Druck und die Kontraktilität und reduzieren dadurch die Herzarbeit und den O2-Bedarf. ACE-Inhibitoren können das Herz langfristig schützen, indem sie die Endothelfunktion verbessern. Wird ein ACE-Hemmer aufgrund von Nebenwirkungen wie Husten oder Hautausschlag nicht toleriert (nicht jedoch Angioödem oder Nierenfunktionsstörung), kann stattdessen ein Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist gegeben werden. Statine sind ebenfalls Standard-Therapie und sollten auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.

Reperfusionstherapie bei instabiler Angina pectoris

Fibrinolytische Medikamente, die bei Patienten mit STEMI hilfreich sein können, helfen nicht Patienten mit instabiler Angina pectoris.

Eine Angiographie wird typischerweise während der Aufnahme durchgeführt—innerhalb 24 bis 48 h nach der Aufnahme, wenn der Patient stabil ist oder unmittelbar bei instabilen Patienten (beispielsweise mit laufenden Symptomen, Hypotonie, anhaltende Arrhythmie). Angiographische Ergebnisse helfen, festzustellen, ob PCI oder CABG angezeigt wird. Wahl der Reperfusionsstrategie wird weiter diskutiert in Revaskularisierung bei akutem Koronarsyndrom.

Tipps und Risiken

  • Obwohl fibrinolytische Medikamente Patienten mit STEMI helfen können, sind sie bei instabiler angina nicht vorteilhaft

Rehabilitation und Behandlung nach dem Klinikaufenthalt

  • Funktionelle Bewertung

  • Veränderungen im Lebensstil: Regelmäßige Bewegung, Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung

  • Medikamente: Fortsetzung von blutblättchenhemmenden Medikamenten, Betablockern, ACE-Hemmern und Statinen

Patienten, die bei der Einweisung keine Koronarangiographie erhielten, die keine Hochrisiko-Anzeichen zeigen (z. B. Herzinsuffizienz, rezidivierende Angina, VT oder VF nach 24 h, mechanische Komplikationen wie neue Geräusche, Schock) und die eine Ejektionsfraktion von > 40% haben, sollten in der Regel vor oder kurz nach der Entlassung Stresstests irgendeiner Art durchführen.

Die akute Krankheit und Therapie einer instabilen Angina sollten dazu genutzt werden, den Patienten erheblich darin zu bestärken, die Risikofaktoren zu vermindern. Die Auswertung der körperlichen und emotionalen Verfassung und ein Gespräch darüber mit den Patienten, die Beratung zu einer geeigneten Lebensführung (z. B. Rauchen, Ernährung, Arbeit, Freizeitgewohnheiten, Sport) und eine massive Verminderung der Risikofaktoren können dazu beitragen, die Prognose zu verbessern.

Bei der Entlassung sollten alle Patienten geeignete gerinnungshemmende Medikamente, Statine, Antianginosa und andere auf Komorbiditäten basierte Medikamente weiter einnehmen.

Wichtige Punkte

  • Instabile Angina pectoris ist neu, verschlechtert sich oder ruhende Angina pectoris bei Patienten, deren kardiale Biomarker nicht die Kriterien für einen Herzinfarkt erfüllen.

  • Die Symptome der instabilen Angina pectoris sind neue oder sich verschlechternde Schmerzen in der Brust oder Schmerzen in der Brust, die in Ruhe auftreten.

  • Die Diagnose basiert auf EKGs und kardialen Markern.

  • Sofortige Behandlung umfasst Sauerstoff, Antianginosa, gerinnungshemmende Medikamente und Antikoagulantien.

  • Bei Patienten mit anhaltenden Symptomen, Hypotonie oder anhaltenden Arrhythmien, sofortige Angiographie.

  • Führen Sie bei einem stabilen Patienten eine Angiographie innerhalb von 24 bis 48 Stunden des Krankenhausaufenthalts durch.

  • Nach der Erholung sind gerinnungshemmende Medikamente, Betablocker, ACE-Hemmer und Statine einzuleiten oder fortzusetzen.

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