Die wichtigsten diagnostischen Schritte bei Patienten mit pulmonalen Symptomen bilden Anamnese, körperliche Untersuchung und in vielen Fällen eine Röntgenthoraxaufnahme. Diese Komponenten machen nachfolgende Tests erforderlich, die Lungenfunktionstests, arterielle Blutgasanalyse (ABG), Thorax-CT und andere Thorax-Bildgebungstests, Echokardiographie, 6-Minuten-Gehtest, kardiopulmonale Belastungstests, Rechtsherzkatheterisierung, Bronchoskopie, und Lungenbiopsie umfassen können.
Anamnese
Anhand der Anamnese kann festgestellt werden, ob Symptome wie Husten, Dyspnoe, Brustschmerzen, Giemen, Stridor und Hämoptyse möglicherweise pulmonalen Ursprungs sind. Eine Anamnese sollte auch feststellen, ob konstitutionelle Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß vorhanden sind. Zu den weiteren wichtige Informationen gehören
Berufs- und Umweltfaktoren
Familien-, Reise- und Kontaktanamnese
Frühere Krankheiten und Begleiterkrankungen
Verwendung von verschreibungspflichtigen oder rezeptfreien Medikamenten oder illegalen Drogen
Konsum von Tabakerzeugnissen oder anderen inhalativen Substanzen
Frühere Testergebnisse (z. B. Tuberkulintest, Röntgenthorax)
Ärztliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung umfasst eine Beurteilung des allgemeinen Erscheinungsbildes. Unwohlsein und Angstzustände, das körperliche Erscheinungsbild und die Auswirkung des Sprechens oder der Bewegung auf die Symptome (z. B. Unfähigkeit, ganze Sätze zu sprechen, ohne eine Atempause einzulegen) können alle beurteilt werden, während der Patient begrüßt und eine Anamnese erhoben wird, und diese Beurteilungen können nützliche Informationen liefern, die für den pulmonalen Status relevant sind. Eine gründliche Lungenuntersuchung umfasst Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation des Thorax. Patienten mit Lungenerkrankungen sollten einer vollständigen körperlichen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich der Untersuchung der Haut, der Mundhöhle, der Lymphknoten, der Halsvenen, des Herzens, der Extremitäten und des muskuloskelettalen Systems.
Inspektion
Die Inspektion sollte sich auf Folgendes konzentrieren:
Anzeichen von Atemnot und Hypoxämie (z. B. Tachypnoe, Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur)
Anzeichen einer möglichen chronischen Lungenerkrankung (z. B. Keulenbildung, erhöhter Jugularvenendruck, Pedalödem)
Deformitäten der Thoraxwände
Pathologische Atemmuster (z. B. verlängerte Exspirationszeit, Cheyne-Stokes-Atmung, Kussmaul-Atmung)
Ein Anzeichen für Hypoxämie ist Zyanose (bläuliche Verfärbung der Lippen, des Gesichts oder der Nagelbetten), die das Vorhandensein von mindestens 5 g/dl (50 g/l) ungesättigtem Hämoglobin erfordert und somit eine niedrige arterielle Sauerstoffsättigung (< 85%) anzeigt; das Fehlen einer Zyanose schließt das Vorhandensein einer Hypoxämie nicht aus, und die Zuverlässigkeit dieses Anzeichens hängt vom zugrunde liegenden Hämoglobinspiegel ab. Je nach Hautfarbe des Patienten kann die Zyanose vor allem an den Schleimhäuten oder Nagelbetten sichtbar sein.
Zeichen der Atemnot sind eine Tachypnoe, der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Musculus sternocleidomastoideus, Interkostalmuskulatur, Skalenusmuskulatur) bei der Atmung, interkostale Retraktionen und paradoxe Atmung. Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) stemmen manchmal ihre Arme gegen ihre Beine oder den Untersuchungstisch während sie sitzen (d. h. Dreifußzeichen-Sitzhaltung), in dem unbewussten Versuch, mehr Einfluss auf die Atemhilfsmuskulatur zu bekommen und dadurch ihre Atmung zu verbessern. Einzug der Interkostalmuskulatur (die Zwischenrippenräume bewegen sich nach innen) kommt häufig bei Säuglingen und bei älteren Patienten mit schwerer bronchialer Obstruktion vor. Eine paradoxe Atmung (Einwärtsbewegung der Bauchdecke während der Inspiration) deutet auf Schwäche oder Erschöpfung der normalen Atemmuskulatur hin.
Zu den Hinweisen auf eine mögliche chronische Lungenerkrankung gehören Trommelschlägelfinger, Fassthorax (der vergrößerte anteriorposteriore Thoraxdurchmesser bei einigen Patienten mit Emphysem) und Atmen mit Lippenbremse. Die Erweiterung der Jugularvenen und das Ödem der unteren Extremitäten können Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz aufgrund einer chronischen Lungenerkrankung sein.
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Trommelschlägelfingern liegt eine Vermehrung des Bindegewebes zwischen Nagel und Knochen zugrunde, die zu einer Auftreibung der Finger-(oder Zehen-)Endphalangen führt. Die Diagnose basiert auf einer Vergrößerung des Profilwinkels des Nagels beim Austritt aus dem Finger (auf > 180°) oder auf einer Vergrößerung des phalangealen Tiefenverhältnisses (> 1, siehe Abbildung Messung der Trommelschlägelfinger). Eine „schwammartige“ Struktur des Nagelbetts unter dem Nagelhäutchen ist ein weiterer Hinweis auf Trommelschlägelfinger.
Diese werden am häufigsten bei Patienten mit Bronchialkarzinom beobachtet, sind aber auch ein wichtiges Symptom chronischer Lungenerkrankungen wie der zystischen Fibrose und idiopathischen Lungenfibrose; seltener treten sie bei zyanotischen Herzerkrankungen, chronischen Infekten (z. B. infektiöse Endokarditis), Schlaganfall, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und Leberzirrhose auf. Gelegentlich kommen Trommelschlägelfinger auch bei Patienten mit Osteoarthropathie und Periostitis (primäre oder hereditäre hypertrophe Osteoarthropathie) vor; in diesen Fällen können sie von Hautveränderungen wie dermaler Hypertrophie am Handrücken (Pachydermoperiostosis), Seborrhö und Vergröberung der Gesichtszüge begleitet werden. Trommelschlägelfinger können auch als gutartige hereditäre Normvariante auftreten, die von gutartigen Trommelschlägelfinger durch das Fehlen pulmonaler Symptome oder Erkrankungen und durch das Vorliegen der Veränderungen bereits seit früher Kindheit (Angabe des Patienten) von pathologischen unterschieden werden können.
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Messung der Trommelschlägelfinger
Das Verhältnis der Durchmesser von vorne nach hinten mit dem Finger auf dem Nagelbett (a–b) zu dem am Hufgelenk (c–d) ist eine einfache Messung der Trommelschlägelfinger. Es kann leicht und reproduzierbar durch "calipers" gemessen werden. Ist das Verhältnis > 1, so handelt es sich um Trommelschlägelfinger. Trommelschlägelfinger sind auch durch den Verlust der normalen Winkel am Nagelbett gekennzeichnet. |
Die Fassbrust ist der vergrößerte anterior-posteriore Durchmesser der Brust, der bei einigen Patienten mit Emphysem vorliegt.
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Bei einer Lippenbremse atmet die Person mit geschlossenem Mund durch die Nase ein und dann langsam durch die zusammengekniffenen Lippen aus. Dieses Manöver verlangsamt die Ausatmungsgeschwindigkeit und erzeugt einen positiven endexspiratorischen Druck, der einen Kollaps der Atemwege und Gaseinschlüsse verhindert.
Thoraxwanddeformitäten, wie Pectus excavatum (eine sternale Einziehung, die meist über dem Manubrium oder Corpus sterni beginnt und sich bis zum Processus xiphoideus fortsetzt) und Kyphoskoliose können die Atmung einschränken und Symptome vorbestehender Lungenerkrankungen verstärken. Pectus carinatum (auch Kielbrust genannt) ist eine weitere Brustwanddeformität, die in der Regel die Lungenfunktion nicht beeinträchtigt, aber mit zugrunde liegenden Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan-Syndrom assoziiert sein kann. Diese Anomalien können in der Regel während einer sorgfältigen Untersuchung beobachtet werden, nachdem der Patient das Hemd ausgezogen hat. Die Untersuchung sollte auch eine Beurteilung des Abdomens und des Ausmaßes der Fettleibigkeit beinhalten, Aszites oder andere Bedingungen, die die abdominale Compliance beeinflussen könnten.
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Abnormale Atemmuster können auf zugrundeliegende Krankheitsprozesse hinweisen. Bei einer obstruktiven Lungenerkrankung kommt es zu einem verlängerten exspiratorischen zu inspiratorischen Verhältnis. Einige pathologische Atemmuster verursachen Schwankungen der Atemfrequenz, sodass die Atemfrequenz geprüft und für 1 Minute gezählt werden sollte.
Die Cheyne-Stokes-Atmung (periodische Atmung) wird definiert als zyklische Fluktuation von Atemfrequenz und -tiefe. Nach einer Apnoephase atmen die Patienten zunehmend schneller und tiefer (Hyperpnoe), danach immer langsamer und flacher, bis sie erneut apnoisch werden und der Zyklus von vorne beginnt. Die häufigsten Ursachen einer Cheyne-Stokes-Atmung sind schwere Herzinsuffizienz, eine neurologische Erkrankung (z. B. Schlaganfall, fortgeschrittene Demenz) oder Medikamente. Bei Herzinsuffizienz wird dieses Atemmuster auf den verzögerten Rückstrom des oxygenierten Blutes zum Atemregulationszentrum zurückgeführt, das mit Verzögerung auf eine systemische Azidose/Hypoxie (Ursache der Hyperpnoe) oder Alkalose/Hypokapnie (Ursache der Apnoe) reagiert.
Die Biot-Atmung ist eine seltene Variante der Cheyne-Stokes-Atmung, bei der sich unregelmäßig auftretende Apnoephasen mit Phasen von 4 oder 5 gleich tiefen Atemzügen abwechseln. Dieses Atemmuster unterscheidet sich von der Cheyne-Stokes-Atmung durch abruptes Beginnen und Enden und fehlende Periodizität. Sie tritt nach Schädel-Hirn-Traumata oder bei Zentralnervensystem-Erkrankungen wie Meningitis auf.
Die Kussmaul-Atmung ist durch eine vertiefte, regelmäßige Atmung gekennzeichnet und durch eine metabolische Azidose verursacht.
Der Jugularvenendruck wird bei einer 45°-Lagerung des Patienten beurteilt. Dann befindet sich die Spitze der Jugularvenenfüllung normalerweise gerade oberhalb der Schlüsselbeine (obere Grenze des Normalen: 4 cm höher als der manubriosternale Winkel in der vertikalen Ebene). Eine Zunahme der Höhe der Säule (oder stark erweiterte Jugularvenen) entspricht einem Anstieg des zentralen Venendrucks und kann auf eine Rechtsherzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion, pulmonale Hypertonie, Perikardtamponade, konstriktive Perikarditis oder eine Kombination davon hindeuten. Es sollte nach anderen Anzeichen einer Herzerkrankung gesucht werden (z. B. drittes Herzgeräusch [S3]-Galopp, Herzgeräusche, abhängige Ödeme).
Perkussion und Palpation
Die Perkussion ist die primäre Untersuchungsmethode zur Erfassung und Quantifizierung von Pleuraergüssen. Eine lokalisierte Klopfschalldämpfung entspricht darunterliegenden Flüssigkeitsansammlungen oder seltener auch konsolidiertem Lungenparenchym.
Die Palpation dient u. a. der Beurteilung des taktilen Stimmfremitus (Vibrationen der Thoraxwand beim Sprechen); bei Pleuraergüssen und Pneumothorax ist er abgeschwächt und bei Konsolidierung des Lungenparenchyms (z. B. Lappenpneumonien) verstärkt. Punktuelle Druckdolenz bei der Palpation kann auf eine zugrundeliegende Rippenfraktur oder eine kostochondrale Luxation oder Entzündung hinweisen.
Ein rechtsventrikulärer Impuls am linken unteren Sternumrand kann sich bemerkbar machen und bei Patienten mit Cor pulmonale in Amplitude und Dauer erhöht sein (rechtsventrikuläre Hebung).
Auskultation
Die Lungeauskultation stellt den wohl wichtigsten Teil der körperlichen Untersuchung dar. Um Erkrankungen aller Lungenlappen zu erfassen, sollten alle Lungenfelder einschl. der Flanken und der vorderen Brustwand abgehört werden. Zu den Merkmalen, auf die geachtet werden sollte, gehören
Charakter und Lautstärke der Atemgeräusche
Vorhandensein oder Fehlen von Nebengeräuschen
Pleurareiben
Die Herzauskultation kann Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie aufdecken, wie z. B. einen lauten zweiten Pulmonalklappenton (P2) sowie Hinweise auf eine Rechtsherzinsuffizienz, wie einen vierten Herzton rechtsventrikulären Ursprungs (S4-Galopp) und das Geräusch einer Trikuspidalinsuffizienz.
Der Charakter und die Lautstärke der Atemgeräusche sind nützlich bei der Identifizierung von Lungenerkrankungen. Normalerweise ist über den meisten Lungenfeldern Vesikuläratmen zu hören. Bronchiale Atemgeräusche sind etwas lauter, rauer und höher. Sie können in der Regel über der Trachea und Bereichen mit konsolidiertem Lungenparenchym, z. B. bei Pneumonie, gehört werden.
Typische Atemgeräusche, die über den meisten Lungenfeldern zu hören sind.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Typische Atemgeräusche über der Luftröhre und in Bereichen der Lungenkonsolidierung.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
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Verlängerte Ausatmungsphase mit Keuchen.
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Inspiratorischer Stridor bei Krupp
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Ein ledriges Geräusch, das mit dem Atemzyklus schwankt.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Konsolidierungsbereiche führen dazu, dass das vokalisierte "E" eines Patienten wie "A" klingt.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Typische Atemgeräusche, die über den meisten Lungenfeldern zu hören sind.
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Typische Atemgeräusche über der Luftröhre und in Bereichen der Lungenkonsolidierung.
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Verlängerte Ausatmungsphase mit Keuchen.
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Inspiratorischer Stridor bei Krupp
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Ein ledriges Geräusch, das mit dem Atemzyklus schwankt.
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Konsolidierungsbereiche führen dazu, dass das vokalisierte "E" eines Patienten wie "A" klingt.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Zusätzliche Geräusche wie feuchte Rasselgeräusche (RG) oder trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen) und Stridor sind pathologisch.
Feuchte RG (zuvor als Rasselgeräusche bezeichnet) sind diskontinuierliche zusätzliche Atemgeräusche. Diese Geräusche sind am häufigsten während der Inspiration zu hören. Feinblasige RG klingen hoch und kurz, grobblasige feuchte RG sind von längerer Dauer und tiefer. Feuchte Rasselgeräusche ähneln dem Geräusch, das beim Zusammenknüllen einer Plastikfolie oder dem Öffnen von Velcro (bei interstitiellen Lungenerkrankungen) entsteht. Sie lassen sich durch Gegeneinanderreiben von Haarsträhnen zwischen zwei Fingern in Ohrnähe nachahmen. Sie kommen am häufigsten bei Atelektasen und Krankheiten mit flüssigkeitsgefüllten Alveolen (z. B. Lungenödem) sowie bei interstitiellen Lungenerkrankungen (z. B. pulmonaler Fibrose) vor; sie entstehen durch Öffnung von kollabierten Luftwegen oder Alveolen.
Als Brummen wird ein niederfrequentes Atemgeräusch bezeichnet, das während der Ein- und Ausatmung vorhanden sein kann. Es tritt bei vielen Krankheiten einschl. der chronischen Bronchitisauf. Vermutlich kommt es durch Veränderungen der endobronchialen Obstruktion zustande, wenn sich die Atemwege bei der Inspiration ausdehnen und bei der Exspiration wieder verengen.
Unter Giemen versteht man ein pfeifendes Geräusch mit musikalischem Klangcharakter, das verstärkt während der Exspiration auftritt und mit einer Verengung der kleinen Atemwege einhergeht. Giemen kann gelegentlich physiologisch sein, meist stellt es jedoch ein Symptom dar, das üblicherweise Dyspnoe begleitet.
Stridor, ein hochfrequentes, vorwiegend bei Inspiration auftretendes Atemgeräusch, wird durch Obstruktion der extrathorakalen oberen Atemwege verursacht. Normalerweise kann er bereits mit bloßem Ohr gehört werden. Stridor ist normalerweise lauter als Giemen, überwiegend inspiratorisch und am lautesten über dem Larynx zu hören. Er sollte als Warnsignal für eine lebensbedrohliche Obstruktion der oberen Atemwege ernst genommen werden. Stridor tritt bei Kindern häufiger auf, da ihre Atemwege enger sind. Stridor kann seltener exspiratorisch (aufgrund einer Verengung in der thorakalen Trachea) oder biphasisch (aufgrund einer Verengung in der zervikalen Trachea oder Subglottis) sein.
Abgeschwächte Atemgeräusche sind ein Zeichen schlechter Belüftung der Atemwege und kommen bei Asthma und chronische obstruktive Lungenerkrankung vor, bei denen die Ventilation durch Bronchospasmus, Überblähung oder andere Mechanismen eingeschränkt wird. Auch bei Pleuraerguss, Pneumothorax und endobronchial obstruierenden Erkrankungen können abgeschwächte Atemgeräusche auskultiert werden.
Kiekser sind hohe, musikalische Lungengeräusche während der späten Inspirationsphase der Atmung, die bei interstitiellen Lungenerkrankungen, Pneumonie und einigen Erkrankungen der kleinen Atemwege auftreten.
Die Vokalgeräusche werden während der Auskultation gehört, während die Patienten stimmlich aktiv sind.
Bronchophonie und Pektoriloquie treten auf, wenn die gesprochene oder geflüsterte Stimme des Patienten klar durch die Brustwand übertragen wird. Die Übertragung der Stimme resultiert aus einer Konsolidierung der Alveolen, wie sie z. B. bei Pneumonie auftritt.
Egophony (E-A-Wechsel) liegt vor, wenn ein Patient während der Auskultation den Buchstaben "E" sagt und der Untersucher den Buchstaben "A" hört, wieder wie bei einer Lungenkonsolidierung bei einer Lungenentzündung oder am oberen Rand eines Pleuraergusses.
Reibegeräusche sind knarrende oder knirschende Atemgeräusche, die mit dem Atemzyklus variieren und an das Knarren von Lederschuhen oder das Knirschen eines Stiefels auf frischem Schnee erinnern. Sie sind ein Hinweis auf Entzündungen der Pleura und kommen bei Patienten mit Pleuritis oder Empyem und nach Thorakotomie vor.
Das Verhältnis von Inspiration zu Exspiration (I:E) beträgt normalerweise 1:2, wird aber auf ≥ 1:3 verlängert, wenn der Luftstrom begrenzt ist, wie z. B. bei Asthma und COPD, selbst wenn kein Keuchen auftritt.
