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Dyspnoe

Von

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Dyspnoe bedeutet subjektive Atemnot. Die Atmung wird als unangenehm oder anstrengend empfunden. Sie wird von den Patienten in Abhängigkeit von der Ursache unterschiedlich erfahren und beschrieben.

Pathophysiologie

Obwohl Atemnot ist ein relativ häufiges Problem ist, wird die Pathophysiologie des unangenehmen Atmungsgefühls schlecht verstanden. Im Gegensatz zu anderen Arten von schädlichen Reizen, gibt es keine speziellen Rezeptoren für Dyspnoe (wenngleich die jüngsten MRT-Studien ein paar spezifische Bereiche im Mittelhirn identifiziert haben, die die Wahrnehmung von Dyspnoe vermitteln können).

Die Empfindung der Dyspnoe resultiert wahrscheinlich aus einer komplexen Interaktion zwischen "Chemorezeptor-Stimulation," mechanischen Störungen der Atmung und der Wahrnehmung dieser Anomalien durch das ZNS. Einige Autoren haben das Ungleichgewicht zwischen neurologischer Stimulation und mechanischen Veränderungen in der Lunge und Brustwand als euromechanische Entkopplung beschrieben.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen sind:

Die häufigste Ursache der Dyspnoe bei Patienten mit chronischen Lungen-oder Herzerkrankungen ist

  • Verschlimmerung ihrer Krankheit

Jedoch können solche Patienten auch akut eine weitere Erkrankung entwickeln (z. B. kann ein Patient mit langjähriger Asthma einen Myokardinfarkt haben, ein Patient mit chronischer Herzinsuffizienz kann eine Pneumonie entwickeln).

Tabelle
Tabelle
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Hinweis zur Ätiologie

Beurteilung

Anamnese

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte die Dauer, zeitliches Auftreten (z. B. abrupt, schleichend) und auslösende oder verstärkende Faktoren (z. B. Allergenkontakt, Kälte, Anstrengung, Rückenlage) abdecken. Der Schweregrad kann durch die Beurteilung des Aktivitätslevels, der erforderlich ist, um eine Dyspnoe zu verursachen (z. B. ist Dyspnoe in Ruhe ernster als Dyspnoe, die nur bei Treppensteigen auftritt) bestimmt werden. Ärzte sollten feststellen, inwieweit sich die Dyspnoe vom üblichen Zustand des Patienten geändert hat.

Bei der Untersuchung der Körpersysteme sollte nach Symptomen der möglichen Ursachen gesucht werden, darunter Thoraxschmerz oder -druck (Lungenembolie, Myokardischämie, Pneumonie); abhängigen Ödemen, Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe (Herzinsuffizienz); Fieber, Schüttelfrost, Husten und Sputumproduktion (Pneumonie); schwarzer, zäher Stuhl oder schwer verlaufende Menstruation (okkulte Blutungen, die möglicherweise Anämie verursachen) sowie Gewichtsverlust oder Nachtschweiß (Krebs oder chronische Infektion der Lunge).

Die Anamnese sollte bekannte Erkrankungen, die eine Dyspnoe verursachen, wie z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzerkrankungen sowie Risikofaktoren für die verschiedenen Ursachen einschließen:

  • Raucheranamnese–für Krebs, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzerkrankungen

  • Familienanamnese, Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte–für die koronare Herzkrankheit

  • Aktuelle Immobilisierung oder Operation, kürzliche Fernreisen, Krebs oder Risikofaktoren für oder Anzeichen von okkulten Krebs, frühere oder in der Familie vorkommende Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Schmerzen in der Wade, geschwollene Beine und bekannte tiefe Venenthrombose–für Lungenembolie

Berufsbedingte Expositionen (z. B. Gase, Rauch, Asbest) sollten untersucht werden.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen werden auf Fieber, Tachykardie und Tachypnoe untersucht.

Die Untersuchung konzentriert sich auf die Herz-Kreislauf- und Lungen-Systeme.

Es wird eine komplette Untersuchung der Lunge durchgeführt, darunter insbesondere der Umfang des Ein-und Ausstroms der Luft, Symmetrie der Atemgeräusche und das Vorhandensein von feuchten RG, Giemen, Stridor und Keuchen. Es sollte nach Zeichen der Konsolidierung (z. B. Ägophonie, dumpfer Kopfschall) gesucht werden. Die zervikalen, supraklavikulären und Inguinalbereiche sollten inspiziert und auf Lymphadenopathie palpiert werden.

Die Halsvenen sollten auf Aufdehnung inspiziert und die Beine sowie der präsakrale Bereich auf eingedellte Ödeme (beide deuten auf Herzinsuffizienz hin) palpiert werden.

Die Herztöne sollten abgehört und alle auftretenden zusätzlichen Herztöne, gedämpften Herztöne oder Geräusche vermerkt werden. Die Untersuchung auf Pulsus paradoxus Pulsus paradoxus Eine vollständige Untersuchung aller Organsysteme ist essenziell um periphere und systemische Auswirkungen von Herzkrankheiten und von nichtkardialen Krankheiten, die das Herz betreffen können... Erfahren Sie mehr  Pulsus paradoxus (a > 12-mmHg Abfall des systolischen RR während der Inspiration) kann durch Aufblasen der Blutdruckmanschette auf 20 mmHg über den systolischen Druck und dann langsames Ablassen bis das erste Korotkow-Geräusch nur beim Ausatmen zu hören ist, geschehen. Beim weiteren Entleeren der Manschette wird der Punkt, an dem das erste Korotkow-Geräusch sowohl während der Inspiration als auch der Exspiration zu hören ist, aufgezeichnet. Wenn die Differenz zwischen der ersten und der zweiten Messung > 12 mmHg ist, liegt ein Pulsus paradoxus vor.

Die Bindehaut sollte auf Blässe untersucht werden. Eine rektale Untersuchung sowie Hämoccult-Tests sollten durchgeführt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

  • Dyspnoe in Ruhe während der Untersuchung

  • Bewusstseinstrübung oder Unruhe oder Verwirrung

  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und schlechte Luftexkursion

  • Thoraxschmerz

  • Feuchte RG

  • Gewichtsverlust

  • Nachtschweiß

  • Palpitationen

Interpretation der Befunde

Die Anamnese sowie die körperliche Untersuchung weisen oft auf die Ursache hin und führen die weiteren Untersuchungen ( siehe Tabelle: Ursachen der akuten Dyspnoe* Ursachen der akuten Dyspnoe*  Ursachen der akuten Dyspnoe* , siehe Tabelle: Ursachen der Subakuten* Dyspnoe Ursachen der Subakuten* Dyspnoe  Ursachen der Subakuten* Dyspnoe und siehe Tabelle: Ursachen für chronische* Dyspnoe Ursachen für chronische* Dyspnoe  Ursachen für chronische* Dyspnoe ). Mehrere Befunde sind bemerkenswert. Giemen Giemen Giemen ist ein relativ schriller Pfeifton, der durch die Bewegung der Luft durch verengte oder komprimierte kleinen Atemwege erzeugt wird. Es ist sowohl ein Symptom als auch ein Auskultationsbefund... Erfahren Sie mehr ist ein Hinweis auf Asthma oder chronische obstruktive Lungenerkrankung. Bei Stridor Stridor Stridor ist ein schrilles, überwiegend inspiratorisches Geräusch. Es wird am häufigsten mit akuten Erkrankungen wie Fremdkörperaspiration assoziiert, kann aber auch durch mehr chronische Erkrankungen... Erfahren Sie mehr ist an eine extrathorakale Atemwegsobstruktion (z. B. Fremdkörperaspiration, Epiglottitis, Stimmbandfunktionsstörung) zu denken. Feuchte RG deuten auf eine Linksherzinsuffizienz, oder eine interstitielle Lungenerkrankung hin oder, wenn gleichzeitig Anzeichen für eine Konsolidierung vorliegen, auf eine Pneumonie.

Allerdings können die Symptome und Anzeichen von lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Ischämie und Lungenembolie unspezifisch sein. Darüber hinaus ist die Schwere der Symptome nicht immer proportional zu der Schwere der Ursache (z. B. kann eine Lungenembolie bei fitten, gesunden Menschen nur eine milde Dyspnoe verursachen). Daher ist ein hohes Maß an Misstrauen bei diesen häufigen Erkrankungen angebracht. Es ist oft sinnvoll, diese Krankheiten auszuschließen, bevor die Dyspnoe einer weniger schwerwiegenden Ursache zugeschrieben wird.

Eine klinische Vorhersageregel kann helfen, das Risiko einer Lungenembolie einzuschätzen. Es ist zu beachten, dass eine normale Sauerstoffsättigung eine Lungenembolie nicht ausschließt.

Das Hyperventilationssyndrom Hyperventilationssyndrom Das Hyperventilationssyndrom ist definiert als mit Angstzuständen assoziierte Dyspnoe und Tachypnoe, oft begleitet von systemischen Symptomen. Häufig betroffen sind junge Frauen. Generell... Erfahren Sie mehr ist eine Ausschlussdiagnose. Da eine Hypoxie eine Tachypnoe und Unruhe verursachen kann, ist es unklug anzunehmen, dass jeder schnell atmende, unruhige, junge Mensch an einem Hyperventilationssyndrom leidet.

Tests

Eine Pulsoximetrie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, ebenso ein Röntgenthorax, sei denn die Symptome stammen eindeutig von einer leichten oder mittelschweren Exazerbation einer bestehenden Krankheit. Zum Beispiel benötigen Patienten mit Asthma oder Herzinsuffizienz keine Röntgenaufnahme bei jeder Entzündungsepisode, außer die klinischen Befunde lassen eine andere Ursache oder eine ungewöhnlich schwere Attacke vermuten.

Bei den meisten Erwachsenen sollte ein EKG durchgeführt werden, um eine Myokardischämie zu diagnostizieren (und "serum cardiac marker testing", wenn der starke Verdacht besteht), es sei denn, eine Myokardischämie kann klinisch ausgeschlossen werden.

Bei Patienten mit deutlich verschlechterter oder insuffizienter Atmung sollte eine Messung der BGAs erfolgen, um die Hypoxämie genauer zu quantifizieren, Paco2 gemessen, der Säure-Basen-Status als mögliche Ursache von Hyperventilation ermittelt und der alveolar-arterielle Gradient bestimmt werden.

Patienten, die nach Röntgenthorax und EKG keine eindeutige Diagnose haben und ein moderates oder hohes Risiko für Lungenembolie besitzen (aufgrund der klinischen Vorhersageregel) sollten sich einer CT-Angiographie oder einer Ventilations-/Perfusionsszintigraphie unterziehen. Patienten mit einem geringen Risiko sollten eventuell einen d-Dimer-Test durchführen (normale d-Dimer-Werte schließen eine Lungenembolie bei einem Patienten mit geringem Risiko definitiv aus).

Bei chronischer Dyspnoe sollte eine weitere gezielte Diagnostik wie CT, Lungenfunktionsprüfungen, Echokardiographie und Bronchoskopie erfolgen.

Therapie

Therapie bedeutet Behandlung der zugrunde liegenden Störungen.

Hypoxie wird mit derjenigen Sauerstoffgabe behandelt, die benötigt wird, um eine Sauerstoffsättigung > 88% oder PaO2> 55 mmHg behandelt, weil Werte über dieser Grenze die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung aller Organe gewährleisten. Werte unter diesen Grenzen sind auf dem steilen Anteil der Sauerstoff–Hämoglobin-Dissoziationskurve lokalisiert, wo bereits ein geringer Abfall der Sauerstoff–Spannung zu starkem Abfall der Hämoglobin-Sättigung führen kann. Die Sauerstoffsättigung sollte bei > 93% gehalten werden, wenn die myokardiale oder zerebrale Ischämie ein Problem darstellt, obwohl jüngste Daten darauf hindeuten, dass zusätzlicher Sauerstoff bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts nicht vorteilhaft ist, es sei denn, der Patient hat eine Hypoxie.

Die Gabe von Morphin 0,5–5 mg i.v. kann helfen, dem Patienten die Angst zu nehmen und die als unangenehm empfundene Atemnot bei verschiedenen Erkrankungen zu lindern, wie z. B. bei Myokardinfarkt, Lungenembolie und der häufig vorkommenden Dyspnoe präfinaler Patienten. Bei Patienten mit akuten Atemwegsobstruktionen (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung) können Opiate durch eine Verminderung des Atemantriebs den Sauerstoffverbrauch des Zwerchfells reduzieren, was zu einer schnelleren Rekompensation führen kann. (Anm. d. Red.: Eine sorgfältige Überwachung der Blutgaswerte ist obligat. Bei drohendem hyperkapnischem Pumpversagen sollte eine nicht-invasive Maskenbeatmung zum Einsatz kommen.)

Wichtige Punkte

  • Pulsoximetrie ist ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchcung.

  • Eine niedrige Sauerstoffsättigung (< 90%) zeigt ein ernstes Problem auf, jedoch bedeutet eine normale Sättigung nicht, dass kein Problem besteht.

  • Der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, eine plötzlich abfallende Sauerstoffsättigung oder eine Bewusstseinstrübung machen eine dringende Abklärung und einen Krankenhausaufenthalt erforderlich

  • Myokardischämie und Lungenembolie sind relativ häufig, aber die Symptome und Beschwerden können unspezifisch sein.

  • Eine Exazerbation der bestehenden Erkrankung (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz) ist weit verbreitet, aber die Patienten können auch neue Beschwerden entwickeln.

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