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Dyspnoe

Von

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Dyspnoe bedeutet subjektive Atemnot. Die Atmung wird als unangenehm oder anstrengend empfunden. Sie wird von den Patienten in Abhängigkeit von der Ursache unterschiedlich erfahren und beschrieben.

Pathophysiologie

Obwohl Atemnot ist ein relativ häufiges Problem ist, wird die Pathophysiologie des unangenehmen Atmungsgefühls schlecht verstanden. Im Gegensatz zu anderen Arten von schädlichen Reizen, gibt es keine speziellen Rezeptoren für Dyspnoe (wenngleich die jüngsten MRT-Studien ein paar spezifische Bereiche im Mittelhirn identifiziert haben, die die Wahrnehmung von Dyspnoe vermitteln können).

Die Empfindung der Dyspnoe resultiert wahrscheinlich aus einer komplexen Interaktion zwischen "Chemorezeptor-Stimulation," mechanischen Störungen der Atmung und der Wahrnehmung dieser Anomalien durch das ZNS. Einige Autoren haben das Ungleichgewicht zwischen neurologischer Stimulation und mechanischen Veränderungen in der Lunge und Brustwand als euromechanische Entkopplung beschrieben.

Ätiologie

Dyspnoe hat viele pulmonale, kardiale sowie andere Ursachen (1), die durch die Heftigkeit des Beginns variieren (siehe Tabelle: Ursachen der akuten Dyspnoe*, siehe Tabelle: Ursachen der Subakuten* Dyspnoe und siehe Tabelle: Ursachen für chronische* Dyspnoe).

Die häufigsten Ursachen sind:

Die häufigste Ursache der Dyspnoe bei Patienten mit chronischen Lungen-oder Herzerkrankungen ist

  • Verschlimmerung ihrer Krankheit

Jedoch können solche Patienten auch akut eine weitere Erkrankung entwickeln (z. B. kann ein Patient mit langjähriger Asthma einen Myokardinfarkt haben, ein Patient mit chronischer Herzinsuffizienz kann eine Pneumonie entwickeln).

Tabelle
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Ursachen der akuten Dyspnoe*

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Pulmonale Ursachen

Asthma, Bronchospasmus oder reaktive Atemwegserkrankung

Giemen und schlechter Luftaustausch, die spontan oder nach der Exposition auf bestimmte Reize (z. B. Allergene, Infektion der oberen Atemwege, Kälte, Bewegung) entstehen

Möglicherweise Pulsus paradoxus

Oft eine vorbestehende reaktive Atemwegserkrankung

Klinische Untersuchung

Manchmal Lungenfunktionstests oder Peak-Flow-Messung

Plötzliches Husten oder Stridor bei einem Patienten (typischerweise ein Kleinkind oder Kind) ohne Infektion der oberen Atemwege oder konstitutionelle Symptome

Inspiratorische und exspiratorische Röntgenaufnahmen des Thorax

Manchmal Bronchoskopie

Plötzliche Auftreten von starken Schmerzen in der Brust, Tachypnoe, verminderte Atemgeräusche und Hyperresonanz auf Perkussion

Kann auf Verletzungen folgen oder spontan auftreten (vor allem bei großen, schlanken Patienten und bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung)

Röntgenthorax

Plötzliche Auftreten von starken Schmerzen in der Brust, Tachypnoe und Tachykardie

Oft Risikofaktoren für eine Lungenembolie (z. B. Krebs, Immobilisierung, TVT, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva oder andere östrogenhaltige Medikamente, kürzlich erfolgte Operation oder Krankenhausaufenthalt, Familienanamnese)

Seltener CT-Angiographie, V/Q Szintigraphie und möglicherweise Arteriographie der Lunge

Toxininduzierte Schädigungen der Atemwege (z. B. durch Inhalation von Chlor oder Schwefelwasserstoff)

Plötzliches Auftreten nach beruflicher Exposition oder unsachgemäße Verwendung von Reinigungsmitteln

In der Regel ist es nicht schwierig, eine Inhalation zu erkennen, da die Anamnese ganz typisch ist.

Röntgenthorax

Manchmal BGA und Beobachtung, um den Schweregrad zu bestimmen

Kardiale Ursachen

Akute Myokardischämie oder Infarkt

Substernales Druckgefühl in der Brust oder Schmerzen, mit oder ohne Ausstrahlung auf den Arm oder Kiefer, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK

EKG

"Kardiale Enzymtests"

Feuchte RG, S3 Galopp, und Anzeichen von zentraler oder peripherer Volumenüberladung (z. B. erhöhte Halsvenen, periphere Ödeme)

Dyspnoe während flachen Liegens (Orthopnoe) oder 1–2 h nach dem Einschlafen (paroxysmale nächtliche Dyspnoe)

Auskultation

Röntgenthorax

BNP-Messung

Echokardiographie

Papillarmuskelsdysfunktion oder -bruch

Plötzliches Auftreten von Brustschmerzen, neues oder lautes holosystolisches Murmeln und Anzeichen von Herzinsuffizienz, insbesondere bei Patienten mit jüngstem Myokardinfarkt

Auskultation

Echokardiographie

Andere Ursachen

Angststörung, die Hyperventilation verursacht

Situative Dyspnoe oft durch psychomotorische Unruhe und Missempfindungen in den Fingern oder um den Mund begleitet

Normale Untersuchungsbefunde und Pulsoximetrie-Messungen

Klinische Bewertung

Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.

Zwerchfelllähmung

Plötzliches Auftreten nach Traumata des N. phrenicus

Häufige Orthopnoe

Röntgenthorax

"Fluoroscopic sniff test"

* Akute Atemnot tritt innerhalb weniger Minuten nach dem auslösenden Ereignis ein.

Die meisten Patienten sollten eine Pulsoximetrie und - sei denn die Symptome sind eindeutig eine leichte Verstärkung der bekannten chronischen Erkrankungen - ein Röntgenthorax durchführen.

BNP = Gehirn (B-Typ) natriuretisches Peptid; CAD = koronare Arterienerkrankung; TVT = tiefe Venenthrombose; S3= 3. Herzton; V/Q = Belüftung/Perfusion.

Tabelle
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Ursachen der Subakuten* Dyspnoe

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Pulmonale Ursachen

Husten, produktiv oder unproduktiv

Schlechte Luftbewegung

Einsatz der Atemhilfsmuskulatur oder Atmen mit Lippenbremse

Klinische Bewertung

Manchmal Röntgenthorax und BGA

Fieber, produktiver Husten, Dyspnoe, manchmal pleuritische Schmerzen in der Brust

Fokale Lungenbefunde, einschließlich feuchte RG, verminderte Atemgeräusche und Ägophonie

Röntgenthorax

Manchmal Blut- und Sputumkulturen

Leukozytenzahl

Kardiale Ursachen

Angina oder KHK

Substernales Druckgefühl in der Brust mit oder ohne Ausstrahlung auf den Arm oder Kiefer, oft durch körperliche Anstrengung hervorgerufen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK

EKG

Kardialer Belastungstest

Herzkatheter

Gedämpft Herztöne oder vergrößerte Herzsilhouette bei Patienten mit Risikofaktoren für Perikarderguss (z. B. Krebs, Perikarditis, systemischem Lupus erythematodes)

Möglicherweise Pulsus paradoxus

Echokardiographie

* Subakute Atemnot tritt innerhalb von Stunden oder Tagen auf.

Die meisten Patienten sollten eine Pulsoximetrie und - sei denn die Symptome sind eindeutig eine leichte Verstärkung einer bekannten chronischen Erkrankungen - Röntgenthorax durchführen lassen.

KHK = koronare Herzkrankheit. WBC (Leuk) = weiße Blutkörperchen

Tabelle
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Ursachen für chronische* Dyspnoe

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Pulmonale Ursachen

Feinblasige RG, die häufig von trockenem Husten begleitet wird

Hochauflösendes Thorax-CT

Obstruktive Lungenerkrankung

Früher exzessives Rauchen, Fassthorax und schlechtes Ein- und Ausströmen der Luft

Röntgenthorax

Lungenfunktionstest (bei Erstbewertung)

Pleuritische Schmerzen in der Brust-, Lungenfeld mit dumpfem Kopfschall und mit verringerten Atemgeräuschen

Manchmal zurückliegende Krebserkrankung, Herzinsuffizienz, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder akute Lungenentzündung

Röntgenthorax

Oft Thorax-CT und Pleurapunktionen

Restriktive Lungenerkrankung

Progressive Dyspnoe bei Patienten mit bekannter Exposition am Arbeitsplatz oder neurologischer Erkrankung

Röntgenthorax

Lungenfunktionstest (bei Erstbewertung)

Kardiale Ursachen

Feuchte RG, S3 Galopp und Anzeichen von zentraler oder peripherer Volumenüberladung (z. B. erhöhte Halsvenen, periphere Ödeme)

Orthopnoe oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe

Auskultation

Röntgenthorax

Echokardiographie

Laut S2, parasternale Hebung, Murmeln von Triskuspidalinsuffizienz

Echokardiographie

Rechtsherzkatheter

Stabile Angina pectoris oder KHK

Substernales Druckgefühl in der Brust mit oder ohne Strahlung auf den Arm oder Kiefer, oft durch körperliche Anstrengung hervorgerufen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK

EKG

Kardialer Belastungstest

Manchmal Herzkatheter

Andere Ursachen

Dyspnoe bei Anstrengung bis hin zu Dyspnoe in Ruhe

Normale Lungenuntersuchung und Pulsoxymetriemessung

Manchmal systolisches Herzgeräusch aufgrund des erhöhten Durchflusses

Blutbild

Physikalische Dekonditionierung

Dyspnoe nur bei Anstrengung bei Patienten mit Bewegungsmangel

Klinische Bewertung

* Chronische Atemnot tritt innerhalb von Stunden bis Jahren auf.

Die meisten Patienten sollten eine Pulsoximetrie und - sei denn die Symptome sind eindeutig eine leichte Verstärkung einer bekannten chronischen Erkrankungen - Röntgenthorax durchführen.

KHK = koronare Herzkrankheit; S2 = 2. Herzton; S3= 3. Herzton.

Hinweis zur Ätiologie

Beurteilung

Anamnese

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte die Dauer, zeitliches Auftreten (z. B. abrupt, schleichend) und auslösende oder verstärkende Faktoren (z. B. Allergenkontakt, Kälte, Anstrengung, Rückenlage) abdecken. Der Schweregrad kann durch die Beurteilung des Aktivitätslevels, der erforderlich ist, um eine Dyspnoe zu verursachen (z. B. ist Dyspnoe in Ruhe ernster als Dyspnoe, die nur bei Treppensteigen auftritt) bestimmt werden. Ärzte sollten feststellen, inwieweit sich die Dyspnoe vom üblichen Zustand des Patienten geändert hat.

Bei der Untersuchung der Körpersysteme sollte nach Symptomen der möglichen Ursachen gesucht werden, darunter Thoraxschmerz oder -druck (Lungenembolie, Myokardischämie, Pneumonie); abhängigen Ödemen, Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe (Herzinsuffizienz); Fieber, Schüttelfrost, Husten und Sputumproduktion (Pneumonie); schwarzer, zäher Stuhl oder schwer verlaufende Menstruation (okkulte Blutungen, die möglicherweise Anämie verursachen) sowie Gewichtsverlust oder Nachtschweiß (Krebs oder chronische Infektion der Lunge).

Die Anamnese sollte bekannte Erkrankungen, die eine Dyspnoe verursachen, wie z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzerkrankungen sowie Risikofaktoren für die verschiedenen Ursachen einschließen:

  • Raucheranamnese–für Krebs, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzerkrankungen

  • Familienanamnese, Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte–für die koronare Herzkrankheit

  • Aktuelle Immobilisierung oder Operation, kürzliche Fernreisen, Krebs oder Risikofaktoren für oder Anzeichen von okkulten Krebs, frühere oder in der Familie vorkommende Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Schmerzen in der Wade, geschwollene Beine und bekannte tiefe Venenthrombose–für Lungenembolie

Berufsbedingte Expositionen (z. B. Gase, Rauch, Asbest) sollten untersucht werden.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen werden auf Fieber, Tachykardie und Tachypnoe untersucht.

Die Untersuchung konzentriert sich auf die Herz-Kreislauf- und Lungen-Systeme.

Es wird eine komplette Untersuchung der Lunge durchgeführt, darunter insbesondere der Umfang des Ein-und Ausstroms der Luft, Symmetrie der Atemgeräusche und das Vorhandensein von feuchten RG, Giemen, Stridor und Keuchen. Es sollte nach Zeichen der Konsolidierung (z. B. Ägophonie, dumpfer Kopfschall) gesucht werden. Die zervikalen, supraklavikulären und Inguinalbereiche sollten inspiziert und auf Lymphadenopathie palpiert werden.

Die Halsvenen sollten auf Aufdehnung inspiziert und die Beine sowie der präsakrale Bereich auf eingedellte Ödeme (beide deuten auf Herzinsuffizienz hin) palpiert werden.

Die Herztöne sollten abgehört und alle auftretenden zusätzlichen Herztöne, gedämpften Herztöne oder Geräusche vermerkt werden. Die Untersuchung auf Pulsus paradoxus (a > 12-mmHg Abfall des systolischen RR während der Inspiration) kann durch Aufblasen der Blutdruckmanschette auf 20 mmHg über den systolischen Druck und dann langsames Ablassen bis das erste Korotkow-Geräusch nur beim Ausatmen zu hören ist, geschehen. Beim weiteren Entleeren der Manschette wird der Punkt, an dem das erste Korotkow-Geräusch sowohl während der Inspiration als auch der Exspiration zu hören ist, aufgezeichnet. Wenn die Differenz zwischen der ersten und der zweiten Messung > 12 mmHg ist, liegt ein Pulsus paradoxus vor.

Die Bindehaut sollte auf Blässe untersucht werden. Eine rektale Untersuchung sowie Hämoccult-Tests sollten durchgeführt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

  • Dyspnoe in Ruhe während der Untersuchung

  • Bewusstseinstrübung oder Unruhe oder Verwirrung

  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und schlechte Luftexkursion

  • Thoraxschmerz

  • Feuchte RG

  • Gewichtsverlust

  • Nachtschweiß

  • Palpitationen

Interpretation der Befunde

Die Anamnese sowie die körperliche Untersuchung weisen oft auf die Ursache hin und führen die weiteren Untersuchungen (siehe Tabelle: Ursachen der akuten Dyspnoe*, siehe Tabelle: Ursachen der Subakuten* Dyspnoe und siehe Tabelle: Ursachen für chronische* Dyspnoe). Mehrere Befunde sind bemerkenswert. Giemen ist ein Hinweis auf Asthma oder chronische obstruktive Lungenerkrankung. Bei Stridor ist an eine extrathorakale Atemwegsobstruktion (z. B. Fremdkörperaspiration, Epiglottitis, Stimmbandfunktionsstörung) zu denken. Feuchte RG deuten auf eine Linksherzinsuffizienz, oder eine interstitielle Lungenerkrankung hin oder, wenn gleichzeitig Anzeichen für eine Konsolidierung vorliegen, auf eine Pneumonie.

Allerdings können die Symptome und Anzeichen von lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Ischämie und Lungenembolie unspezifisch sein. Darüber hinaus ist die Schwere der Symptome nicht immer proportional zu der Schwere der Ursache (z. B. kann eine Lungenembolie bei fitten, gesunden Menschen nur eine milde Dyspnoe verursachen). Daher ist ein hohes Maß an Misstrauen bei diesen häufigen Erkrankungen angebracht. Es ist oft sinnvoll, diese Krankheiten auszuschließen, bevor die Dyspnoe einer weniger schwerwiegenden Ursache zugeschrieben wird.

Eine klinische Vorhersageregel kann helfen, das Risiko einer Lungenembolie einzuschätzen. Es ist zu beachten, dass eine normale Sauerstoffsättigung eine Lungenembolie nicht ausschließt.

Das Hyperventilationssyndrom ist eine Ausschlussdiagnose. Da eine Hypoxie eine Tachypnoe und Unruhe verursachen kann, ist es unklug anzunehmen, dass jeder schnell atmende, unruhige, junge Mensch an einem Hyperventilationssyndrom leidet.

Tests

Eine Pulsoximetrie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, ebenso ein Röntgenthorax, sei denn die Symptome stammen eindeutig von einer leichten oder mittelschweren Exazerbation einer bestehenden Krankheit. Zum Beispiel benötigen Patienten mit Asthma oder Herzinsuffizienz keine Röntgenaufnahme bei jeder Entzündungsepisode, außer die klinischen Befunde lassen eine andere Ursache oder eine ungewöhnlich schwere Attacke vermuten.

Bei den meisten Erwachsenen sollte ein EKG durchgeführt werden, um eine Myokardischämie zu diagnostizieren (und "serum cardiac marker testing", wenn der starke Verdacht besteht), es sei denn, eine Myokardischämie kann klinisch ausgeschlossen werden.

Bei Patienten mit deutlich verschlechterter oder insuffizienter Atmung sollte eine Messung der BGAs erfolgen, um die Hypoxämie genauer zu quantifizieren, Paco2 gemessen, der Säure-Basen-Status als mögliche Ursache von Hyperventilation ermittelt und der alveolar-arterielle Gradient bestimmt werden.

Patienten, die nach Röntgenthorax und EKG keine eindeutige Diagnose haben und ein moderates oder hohes Risiko für Lungenembolie besitzen (aufgrund der klinischen Vorhersageregel) sollten sich einer CT-Angiographie oder einer Ventilations-/Perfusionsszintigraphie unterziehen. Patienten mit einem geringen Risiko sollten eventuell einen d-Dimer-Test durchführen (normale d-Dimer-Werte schließen eine Lungenembolie bei einem Patienten mit geringem Risiko definitiv aus).

Bei chronischer Dyspnoe sollte eine weitere gezielte Diagnostik wie CT, Lungenfunktionsprüfungen, Echokardiographie und Bronchoskopie erfolgen.

Therapie

Therapie bedeutet Behandlung der zugrunde liegenden Störungen.

Hypoxie wird mit derjenigen Sauerstoffgabe behandelt, die benötigt wird, um eine Sauerstoffsättigung > 88% oder PaO2> 55 mmHg behandelt, weil Werte über dieser Grenze die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung aller Organe gewährleisten. Werte unter diesen Grenzen sind auf dem steilen Anteil der Sauerstoff–Hämoglobin-Dissoziationskurve lokalisiert, wo bereits ein geringer Abfall der Sauerstoff–Spannung zu starkem Abfall der Hämoglobin-Sättigung führen kann. Die Sauerstoffsättigung sollte bei > 93% gehalten werden, wenn die myokardiale oder zerebrale Ischämie ein Problem darstellt, obwohl jüngste Daten darauf hindeuten, dass zusätzlicher Sauerstoff bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts nicht vorteilhaft ist, es sei denn, der Patient hat eine Hypoxie.

Die Gabe von Morphin 0,5–5 mg i.v. kann helfen, dem Patienten die Angst zu nehmen und die als unangenehm empfundene Atemnot bei verschiedenen Erkrankungen zu lindern, wie z. B. bei Myokardinfarkt, Lungenembolie und der häufig vorkommenden Dyspnoe präfinaler Patienten. Bei Patienten mit akuten Atemwegsobstruktionen (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung) können Opiate durch eine Verminderung des Atemantriebs den Sauerstoffverbrauch des Zwerchfells reduzieren, was zu einer schnelleren Rekompensation führen kann. (Anm. d. Red.: Eine sorgfältige Überwachung der Blutgaswerte ist obligat. Bei drohendem hyperkapnischem Pumpversagen sollte eine nicht-invasive Maskenbeatmung zum Einsatz kommen.)

Wichtige Punkte

  • Pulsoximetrie ist ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchcung.

  • Eine niedrige Sauerstoffsättigung (< 90%) zeigt ein ernstes Problem auf, jedoch bedeutet eine normale Sättigung nicht, dass kein Problem besteht.

  • Der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, eine plötzlich abfallende Sauerstoffsättigung oder eine Bewusstseinstrübung machen eine dringende Abklärung und einen Krankenhausaufenthalt erforderlich

  • Myokardischämie und Lungenembolie sind relativ häufig, aber die Symptome und Beschwerden können unspezifisch sein.

  • Eine Exazerbation der bestehenden Erkrankung (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz) ist weit verbreitet, aber die Patienten können auch neue Beschwerden entwickeln.

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