Fibromyalgie

Die Fibromyalgie wird überwiegend als zentral vermittelte Störung der Schmerzverarbeitung angesehen, obwohl neuere Studien auch eine Beteiligung des peripheren Nervensystems in Form einer Small-Fiber-Neuropathie nahelegen. Die genaue Ursache ist unbekannt, wird jedoch auf eine gestörte zentrale Verarbeitung nozizeptiver Signale zurückgeführt, die zu einer Sensibilisierung führt, welche sich in Form einer Hyperalgesie (gesteigerte Schmerzreaktion) und einer Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize) äußert (1). Fibromyalgie tritt häufiger bei Menschen auf, die an anderen Schlafstörungen wie Schlafapnoe leiden (2). Fibromyalgie kann zeitlich auf eine virale oder andere systemische Infektion (z. B. Lyme-Krankheit oder vielleicht COVID-19-Infektion [3]) oder ein traumatisches Ereignis folgen, aber eine zusätzliche oder längere antivirale oder antibiotische Therapie ist nicht indiziert, da ihre Wirksamkeit nicht erwiesen ist.

Steifigkeit und Schmerzen beginnen oft allmählich und diffus und haben einen bohrenden Charakter. Die Schmerzen sind breit gefächert und können sich bei Ermüdung, Muskelzerrungen oder Überbeanspruchung verschlimmern.

Patienten haben typischerweise eine Vielzahl von somatischen Symptomen. Fatigue ist häufig, ebenso wie kognitive Störungen wie Konzentrationsschwierigkeiten und ein allgemeines Gefühl der geistigen Trübung. Parästhesien können vorhanden sein, typischerweise bilateral und oft wandernd.

Die Symptome können durch Begleiterkrankungen verschlimmert werden, insbesondere durch chronische Schmerzzustände und psychiatrische Komorbiditäten. Zu den chronischen Erkrankungen, die häufig gemeinsam mit Fibromyalgie auftreten, zählen entzündliche Arthritiden (z. B. rheumatoide Arthritis), Reizdarmsyndrom, interstitielle Zystitis, Migräne, Spannungskopfschmerzen, Kiefergelenksstörungen sowie Schlafstörungen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe oder Depression.

Patienten können gestresst, angespannt, ängstlich, müde und manchmal deprimiert sein.

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig, außer dass bestimmte, diskrete Muskelbereiche (Schmerzpunkte) beim Abtasten unterschiedlich empfindlich sind. Die empfindlichen Bereiche sind nicht geschwollen, rot oder warm; Solche Befunde sollten eine alternative Diagnose vorschlagen.

• Primär Anamnese und körperliche Untersuchung

• In der Regel zusätzliche Untersuchungen zum Ausschluss anderer Erkrankungen

Der Verdacht auf Fibromyalgie besteht bei Patienten mit den folgenden Symptomen:

• generalisierte Schmerzen und Druckempfindlichkeit, insbesondere bei einem Missverhältnis zu den körperlichen Befunden

• negative Laborergebnisse trotz der ausgedehnten Symptomatik

• Müdigkeit als ein vorherrschendes Symptom

Die Diagnose einer Fibromyalgie sollte bei Personen erwogen werden, die seit mindestens 3 Monaten unter weitverbreiteten Schmerzen leiden, insbesondere wenn weitere zentrale somatische Symptome wie Fatigue und Schlafstörungen vorliegen (1). Der Schmerz wird als generalisiert angesehen, wenn der Patient Schmerzen in der linken und rechten Körperhälfte, ober- und unterhalb der Taille und im Achsenskelett (HWS, vorderer Thorax oder BWS oder untere LWS) aufweist.

Die Diagnose stützt sich in erster Linie auf die Anamnese und die Befunde der körperlichen Untersuchung im Zusammenhang mit anderen Kernmerkmalen sowie auf das Fehlen einer alternativen Diagnose. Ärzte können sich auf klinische Kriterien stützen, die zwar in erster Linie für Forschungszwecke entwickelt wurden, aber zur Untermauerung ihrer klinischen Beurteilung herangezogen werden können (1, 2). Beispielsweise erfordern die Kriterien des American College of Rheumatology, dass der Patient seit mindestens 3 Monaten generalisierte Schmerzen in mindestens 4 von 5 Körperregionen hat und zusätzlich Mindestschwellenwerte sowohl in einem Widespread Pain Index (WPI) als auch in einem Symptomschweregrad-Score erreicht (1). Frühere Kriterien stützten sich auf das Vorliegen von Druckschmerzhaftigkeit an mindestens 11 von 18 definierten Tender Points (3). Dieser Ansatz wurde aufgegeben, da er keine konsistente Beurteilung der Druckschmerzhaftigkeit ermöglichte, mögliche Schwankungen der Intensität der Tenderpoints nicht berücksichtigte und das gesamte Spektrum der Fibromyalgiesymptome nicht erfassen konnte. Empfindlichkeit ist jedoch ziemlich verbreitet, und einige Spezialisten bewerten sie weiterhin systematisch.

Tests zum Ausschluss anderer Ursachen der Patientensymptomatik können ein vollständiges Blutbild, ein umfassendes metabolisches Panel, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder C-reaktives Protein, Kreatinkinase (CK), Schilddrüsenparameter sowie Tests auf verschiedene Autoimmunerkrankungen und Infektionen umfassen. Diese Tests sollten jedoch auf der Grundlage des klinischen Verdachts durchgeführt werden, und nicht jeder Test wird für jeden Patienten empfohlen. Fibromyalgie führt bei diesen Untersuchungen zu keinen Auffälligkeiten, weshalb sie hilfreich sein können, um andere Differenzialdiagnosen auszuschließen.

Um mögliche Fallstricke zu vermeiden, sollte der Arzt folgende Punkte beachten:

• Die Fibromyalgie wird bei Männern, Kindern und Jugendlichen häufig übersehen.

• Die myalgische Enzephalomyelitis/das chronische Erschöpfungssyndrom kann ähnliche generalisierte Myalgien und Fatigue verursachen, und die Laborergebnisse sind typischerweise unauffällig.

• Polymyalgia rheumatica verursacht vor allem bei älteren Erwachsenen eher fokale Schmerzen im Bereich der Schultern und des Hüftgürtels; die Symptome treten eher am Morgen auf und werden in der Regel von einer hohen Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktiven Proteinwerten begleitet.

• Bei Patienten mit systemischen rheumatischen Erkrankungen kann die Diagnose einer koexistenten Fibromyalgie schwieriger sein, aber ist recht häufig. Zum Beispiel kann die Fibromyalgie als eine Exazerbation der rheumatoiden Arthritis, Ankylosierende Spondylitis, oder systemischer Lupus erythematodes fehlinterpretiert werden.

• Stretching und Aerobic-Übungen, lokale Wärme und Massage

• Stressmanagement

• Medikamente wie trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer, Gabapentinoide oder Cyclobenzaprin

• Abklärung und Behandlung anderer Begleiterkrankungen (z. B. zugrunde liegende Schlafstörungen, Depressionen)

Erleichterung kann durch Dehnungsübungen, Aerobic-Übungen, ausreichenden Schlaf, lokale Wärmeanwendungen und vorsichtige Massage bewirkt werden. Ein generelles Stressmanagement (z. B. Atemübungen, Meditation, psychologische Unterstützung, Beratung, falls erforderlich) ist wichtig.

Übungen zur sanften Dehnung der betroffenen Muskeln sollten täglich durchgeführt werden; die Dehnung sollte für etwa 30 s gehalten und ca. 5-mal wiederholt werden. Aerobes Training (z. B. schnelles Gehen, Schwimmen und Radfahren) kann die Symptomatik ebenfalls lindern.

Eine Verbesserung des Schlafs ist von besonderer Bedeutung. Die Patienten sollten auf Schlafstörungen (z. B. obstruktive Schlafapnoe) und andere Faktoren, die den Schlaf beeinträchtigen können, untersucht werden. Auch auf eine gute Schlafhygiene sollte Wert gelegt werden.

Pharmakologische Therapien bei Fibromyalgie (z. B. Amitriptylin, Duloxetin, Cyclobenzaprin, Milnacipran und Pregabalin) können als Begleitmittel zur Verbesserung des Schlafs und zur Stressbewältigung eingesetzt werden; sie können Schmerzen geringfügig reduzieren (1). Sedierende Medikamente, wie z. B. niedrig dosierte orale trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 10 bis 50 mg) oder das pharmakologisch ähnliche Cyclobenzaprin), werden zur Schlafenszeit eingenommen und können einen tieferen Schlaf fördern und Muskelschmerzen lindern. Es sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden. Ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Duloxetin) ist eine sinnvolle Alternative, insbesondere für Patienten mit schwerer Müdigkeit und Depression. Pregabalin und Gabapentin können auch für Patienten mit schwereren Schlafproblemen besonders nützlich sein. Allerdings können Benommenheit, Mundtrockenheit und andere Nebenwirkungen, ganz besonders bei älteren Patienten, für Unverträglichkeit einiger oder aller dieser Substanzen sorgen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben sich bei Fibromyalgie nicht als wirksam erwiesen (2). Opioide sollten vermieden werden.

Gelegentliche Injektionen von 0,5 %igem Bupivacain oder 1 %igem Lidocain (1 bis 5 mL) können einschränkende Bereiche fokaler Druckschmerzhaftigkeit lindern, sollten jedoch nicht als primäre Behandlung eingesetzt werden, da ihre regelmäßige Anwendung nicht evidenzbasiert ist und die mit der Fibromyalgie assoziierten weitverbreiteten nozizeptiven Schmerzen nicht adressiert (3).

Von den Patienten einzunehmende Medikamente sollten überprüft werden, um diejenigen, die die Schlafstörungen verschlimmern, zu identifizieren. Solche Medikamente sollten vermieden werden. Komorbiditäten wie Angststörungen, Depressionen und insbesondere eine bipolare Störung sollten, sofern vorhanden, gezielt mitbehandelt werden.

Die Fibromyalgie weist typischerweise einen chronischen Verlauf auf, wobei die Symptome bei den meisten Patienten in ihrer Ausprägung persistieren (1). Die funktionelle Prognose ist in der Regel günstig bei Patienten, die ein umfassendes, unterstützendes Programm erhalten, aber die Symptome neigen dazu, in gewissem Umfang anzuhalten (2). Die Prognose kann schlimmer sein, wenn eine überlagerte Stimmungsstörung vorliegt, die nicht angesprochen wird.