Palpitationen sind die Wahrnehmung der Herzaktivität. Sie werden oft als Herzflattern, Herzrasen oder als Hüpfen wahrgenommen. Sie sind häufig; einige Patienten finden sie unangenehm und erschreckend. Palpitationen können in Abwesenheit von Herzerkrankungen auftreten oder aus lebensbedrohlichen Herzerkrankungen resultieren. Es ist entscheidend für Diagnose und Behandlung, den Rhythmus im EKG "einzufangen" und eine sorgfältige Beobachtungen während der Palpitationen vorzunehmen.
Pathophysiology of Palpitationen
Die Mechanismen, die für das Gefühl von Palpitationen verantwortlich sind, sind unbekannt. Normalerweise wird der Sinusrhythmus einer normalen Rate nicht wahrgenommen und damit spiegeln Palpitationen in der Regel Veränderungen der Herzfrequenz oder des Herzrhythmus wider. In allen Fällen ist es die anormale Herzbewegung in der Brust, die zu spüren ist. Im Fall isolierter Extrasystolen kann der Patient den erhöhten postextrasystolischen Beat tatsächlich als einen "übersprungenen" Beat wahrnehmen anstatt als einen vorzeitigen Beat, wahrscheinlich, weil die Extrasystole den nächsten Sinusschlag blockiert und eine längere Ventrikelfüllung und damit ein höheres Hubvolumen erlaubt.
Die klinische Wahrnehmung von Herzphänomenen ist sehr variabel. Einige Patienten sind sich nahezu jedes vorzeitigen ventrikulären Schlages bewusst, aber andere sind sich nicht einmal komplexer atrialer oder ventrikulärer Tachyarrhythmien bewusst. Die Bewusstheit ist bei sesshaften, ängstlichen oder depressiven Patienten erhöht und bei aktiven, glücklichen Patienten reduziert. In einigen Fällen werden Palpitationen in Abwesenheit einer abnormalen Herzaktivität wahrgenommen.
Ätiologie von Palpitationen
Einige Patienten haben einfach eine gesteigerte Wahrnehmung für die normale Herzaktivität, speziell bei Belastung, fieberhaften Krankheiten oder Angstzuständen, die die Herzfrequenz erhöhen. Eine sorgfältige Beurteilung von Herzrhythmusstörungen als Ursache von Herzklopfen ist jedoch geboten. Die Arrhythmien können reichen von harmlos bis lebensbedrohlich.
Die häufigste Arrhythmien umfassen
Diese beiden Arrhythmien sind in der Regel harmlos.
Andere häufige Arrhythmien umfassen
Bradyarrhythmien verursachen selten eine Beschwerde von Palpitationen, obwohl sich einige Patienten der langsamen Rate bewusst sind.
Ursachen von Arrhythmien
Manche Arrhythmien (z. B. PACs, PVCs, PSVT) treten oft spontan auf bei Patienten ohne schwerwiegende Grunderkrankung, aber andere werden oft durch eine schwere kardiale Störung verursacht.
Zu den schwerwiegenden kardialen Ursachen gehören Myokardischämie oder andere Myokarderkrankungen, kongenitale Herzfehler (z. B. Brugada-Syndrom, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, kongenitales Long-QT-Syndrom), Herzklappenfehler und Reizleitungssystem-Störungen (z. B. Störungen, die Bradykardie oder AV-Block verursachen). Patienten mit orthostatischer Hypotonie spüren häufig Palpitationen, die im Stehen durch Sinustachykardie verursacht werden.
Nicht-kardiale Krankheiten, die die myokardiale Kontraktilität erhöhen (z. B. Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Ängstlichkeit) können Palpitationen hervorrufen.
Einige Substanzen, darunter Digitalis-Glykoside, Koffein, Alkohol, Nikotin und Sympathomimetika (z. B. Albutamol, Amphetamine, Kokain, Dobutamin, Adrenalin, Ephedrin, Isoproterenol, Noradrenalin und Theophyllin) verursachen oder verstärken häufig Palpitationen.
Metabolische Störungen, einschließlich Anämie, Hypoxie, Hypovolämie und Elektrolytstörungen (z. B. diuretikainduzierte Hypokalämie) können Palpitationen auslösen oder verstärken.
Folgen
Viele Arrhythmien, die Palpitationen verursachen, haben allein keine nachteiligen physiologischen Folgen (d. h. unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung). Allerdings können Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien und "heart blocks" unberechenbar sein und sich negativ auf die Herzleistung auswirken und zu Hypotonie oder zum Tod führen. Ventrikuläre Tachykardie degeneriert manchmal zu Kammerflimmern.
Auswertung von Palpitationen
Eine komplette Anamnese und körperliche Untersuchung sind essenziell. Eine Observation durch anderes medizinisches Personal oder zuverlässige Beobachter sollte einbezogen werden.
Anamnese
Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte die Häufigkeit und Dauer der Palpitationen sowie provozierende oder verstärkende Faktoren (z. B. emotionaler Stress, Aktivität, Positionsänderung, Einnahme von Koffein oder anderen Substanzen) abdecken. Wichtige assoziierte Symptome umfassen Synkope, Benommenheit, Tunnelblick, Dyspnoe und Thoraxschmerzen. Den Patienten zu fragen, die Rate und Kadenz der Palpitationen vorzuklopfen, ist besser als eine verbale Beschreibung und deutet oft auf eine Diagnose hin, wie mit dem bei den "verpassten Herzschlägen" von atrialen oder ventrikulären Extrasystolen oder der raschen absoluten Unregelmäßigkeit von Vorhofflimmern.
Die Systemüberprüfung sollte die Symptome verursachender Erkrankungen abdecken, einschließlich Hitze-Intoleranz, Gewichtsverlust und Tremor (Hyperthyreose); Thoraxschmerzen und Anstrengungsdyspnoe (myokardiale Ischämie); und Müdigkeit, Schwäche, schwere vaginale Blutungen und/oder dunkler teerähnlicher Stuhl (Anämie)
Die Krankheitsvorgeschichte sollte bekannte potenzielle Ursachen identifizieren, darunter dokumentierte Arrhythmien und Herz- oder Schilddrüsenerkrankungen. Die Familiengeschichte sollte das Vorkommen von Synkopen (werden manchmal fälschlicherweise als Krämpfe beschrieben) oder plötzliche Tode in jungem Alter notieren.
Die Medikation sollte auf auslösende verschreibungspflichtige Arzneimittel (z. B. Antiarrhythmika, Digoxin, Betaagonisten, Theophyllin und "rate-limiting drugs"), rezeptfreie Arzneimittel (z. B. Erkältungs- und Sinusmedikamente, Nahrungsergänzungsmittel mit Stimulanzien), einschließlich alternativer Substanzen, und illegale Drogen (z. B. Kokain, Methamphetamin) überprüft werden. Die Einnahme von Koffein (z. B. Kaffee, Tee, zahlreiche alkoholfreie Soft Drinks und Energy Drinks), Alkohol und Tabak sollte bestimmt werden.
Körperliche Untersuchung
Die allgemeine Untersuchung sollte feststellen, ob eine ängstliche Haltung oder psychomotorische Unruhe vorliegt. Die Vitalzeichen werden auf Fieber, Hypertonie, Hypotonie, Tachykardie, Bradykardie, Tachypnoe und niedrige Sauerstoffsättigung überprüft. Orthostatische Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz sollten gemessen werden.
Die Untersuchung von Kopf und Hals sollte jegliche Anomalie oder fehlende Synchronie der jugulären Pulswellen verglichen mit dem Karotispuls oder dem auskultierten Herzrhythmus und Funde von Hyperthyreose, wie Vergrößerung, Druckdolenz und Exophthalmus der Schilddrüse, notieren. Die Bindehäute, palmare Falten und Wangenschleimhaut sollten auf Blässe inspiziert werden.
Die Herzauskultation sollte die Frequenz und die Regelmäßigkeit des Rhythmus sowie jegliche Geräusche oder zusätzliche Herztöne, die auf zugrunde liegende valvuläre oder strukturelle Herzerkrankung hindeuten könnten, vermerken.
Die neurologische Untersuchung sollte notieren, ob Ruhetremor oder rasche Reflexe vorliegen (was auf überschüssige sympathische Stimulation hindeutet). Ein abnormer neurologischer Befund legt nahe, dass Schlaganfälle anstatt einer kardialen Erkrankung die Ursache sein könnten, wenn Synkope eines der Symptome ist.
Warnzeichen
Bestimmte Befunde deuten auf eine ernstzunehmendere Ätiologie hin:
Benommenheit oder Synkope (insbesondere, wenn Verletzungen durch Synkope auftreten)
Dyspnoe
Neues Einsetzen eines unregelmäßig auftretenden unregelmäßigen Herzrhythmus
Herzrate > 120 Schläge/min oder < 45 Schläge/min im Ruhezustand
Signifikante zugrunde liegenden Herzerkrankung
Familiengeschichte wiederkehrender Synkope oder plötzlichen Todes
Belastungsinduziertes Herzklopfen oder insbesondere Synkope
Interpretation der Befunde
Die Anamnese (siehe Tabelle Suggestive historische Erkenntnisse bei Patienten mit Herzklopfen) und in geringerem Ausmaß die körperliche Untersuchung geben Hinweise auf die Diagnose.
Eine Palpation des arteriellen Pulses und eine Herzauskultation können eine Rhythmusstörung zu erkennen geben. Allerdings ist die Untersuchung nicht immer diagnostisch für einen bestimmten Rhythmus, außer wenn sie die besondere unregelmäßige Unregelmäßigkeit einiger Fällen schnellen Vorhofflimmerns, die regelmäßige Unregelmäßigkeit gekoppelter atrialer oder ventrikulärer Extrasystolen, die regelmäßige Tachykardie bei 150 Schläge/min von PSVT und die regelmäßige Bradykardie < 35 Schläge/min von komplettem AV-Block identifiziert.
Die sorgfältige Untersuchung der jugularen venösen Pulswellen gleichzeitig mit der kardialen Auskultation und Palpation der Halsschlagader ermöglicht die Beurteilung des Vorhofrhythmus durch die Jugularwellen, während die auskultivierten Geräusche oder der Puls in den Halsschlagadern das Produkt der ventrikulären Kontraktion sind.
Eine Schilddrüsenvergrößerung oder Druckdolenz mit Exophthalmus sprechen für eine Schilddrüsenüberfunktion. Ein ausgeprägter Hypertonie und regelmäßige Tachykardie stehen im Einklang mit einem Phäochromozytom.
Tests
Typischerweise werden Tests durchgeführt:
EKG, manchmal mit ambulanter Überwachung
Labortests
Manchmal bildgebende Untersuchungen, Stresstests oder beide
Ein EKG wird durchgeführt, aber nur wenn die Aufnahme stattfindet, während Symptome auftreten, kann sie eine Diagnose liefern. Viele Herzarrhythmien sind intermittierend und zeigen keine festen EKG-Anomalien. Zu den Ausnahmen gehören
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie-Kardiomyopathie
Brugada-Syndrom und seine Varianten
Wenn keine Diagnose feststeht und die Symptome häufig sind, kann eine Holter-Beobachtung für 24–48 Stunden nützlich sein. Bei intermittierenden Symptomen, ist ein Ereignisspeicher, der länger getragen und durch den Patienten aktiviert wird, wenn Symptome auftreten, besser. Diese Tests werden vor allem dann eingesetzt, wenn eine nachhaltige Arrhythmie vermutet wird, anstatt wenn die Symptome nur gelegentliche übersprungene Herzschläge andeuten. Patienten mit sehr seltenen Symptome, von denen Kliniker vermuten, dass sie eine schwerwiegende Arrhythmie anzeigen, kann ein Gerät unter die Haut des oberen Brustbereiches implantiert werden. Dieses Gerät, oft als Loop-Rekorder bezeichnet, zeichnet kontinuierlich den Rhythmus auf und kann von einem externen Rechner, der den Herzrhythmus ausdrucken lässt, abgefragt werden. Schließlich kann eine Vielzahl von im Handel erhältlichen Produkten, die Patienten verwenden, möglicherweise zusätzliche nützliche Informationen liefern. Zu diesen Produkten gehören Fitness-Tracker, die die Herzfrequenz überwachen, und mobile EKG-Monitore, die für Telefone und Uhren verfügbar sind.
Labortests sind bei allen Patienten erforderlich. Alle Patienten sollten eine Messung des kompletten Blutbildes und der Serumelektrolyten, einschließlich Magnesium und Kalzium, erhalten. Weitere Tests sollten auf vermutete Ursachen abzielen. Der kardiale Marker Troponin sollte bei Patienten mit anhaltenden Arrhythmien, Thoraxbeschwerden oder anderen Symptomen, die auf eine aktive oder kürzliche koronare Ischämie, Myokarditis oder Perikarditis hinweisen, gemessen werden.
Schilddrüsenfunktionstests sind indiziert, wenn ein Vorhofflimmern neu diagnostiziert wird oder Symptome von Schilddrüsenüberfunktion vorliegen. Patienten mit Paroxysmen hohen Blutdrucks sollten auf Phäochromozytom untersucht werden.
Manchmal wird ein Kipptischtest bei Patienten mit orthostatischer Synkope vorgenommen.
Bildgebung wird manchmal benötigt. Bei Patienten mit neu diagnostizierten Herzrhythmusstörungen, Befunden, die auf eine kardiale Dysfunktion oder eine strukturelle Herzerkrankung hindeuten, ist eine Echokardiographie und manchmal eine Kardio-MRT erforderlich. Patienten mit Symptomen bei Anstrengung erfordern Stresstests, manchmal mit Stress-Echokardiographie, nuklearmedizinischer Untersuchung oder PET.
Behandlung von Palpitationen
Auslösende Medikamente und Substanzen, die eine Synkope auslösen können, werden abgesetzt. Wenn gefährliche oder schwächende Arrhythmien durch ein notwendiges therapeutisches Medikament verursacht werden, sollte eine anderes Medikament ausprobiert werden.
Für isolierte PACs und PVCs bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung ist eine einfach Beruhigung angemessen. Bei ansonsten gesunden Patienten, bei denen diese Phänomene behindernd sind, kann ein Betablocker gegeben werden, sofern Anstrengungen unternommen werden, um zu vermeiden, dass die Wahrnehmung ängstlicher Patienten verstärkt wird, sie hätten eine ernstzunehmende Krankheit.
Identifizierte Rhythmusstörungen und zugrunde liegende Erkrankungen werden untersucht und behandelt (siehe Tabelle Einige Behandlungen für Arrhythmien). Bei schnellen Tachyarrhythmien bei einem Patienten mit hämodynamischen Problemen sollte jedoch eine Kardioversion vor einer weiteren diagnostischen Bewertung erfolgen.
Grundlagen der Geriatrie: Palpitationen
Ältere Patienten haben ein besonderes Risiko von Nebenwirkungen durch Antiarrhythmika. Die Gründe dafür umfassen niedrigere glomeruläre Filtrationsrate und die gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel. Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, sollten zu Beginn niedrigere Dosen verwendet werden. Subklinische Überleitungsanomalien können vorliegen (im EKG oder in anderen Studien erkannt), die sich möglicherweise mit der Verwendung von Antiarrhythmika verschlechtern. Solche Patienten können einen Herzschrittmacher benötigen, um den Einsatz von Antiarrhythmika zu ermöglichen.
Wichtige Punkte
Palpitationen sind ein häufiges, aber relativ unspezifisches Symptom.
Palpitationen sind kein verlässlicher Indikator für eine signifikante Arrhythmie, aber Palpitationen bei einem Patienten mit struktureller Herzerkrankung oder einem abnormen EKG können ein Zeichen für ein ernstzunehmendes Problem sein und eine Untersuchung rechtfertigen.
Es ist von unschätzbarem Wert, ein EKG oder eine andere Aufnahme während der Symptome vorzunehmen. Ein normales EKG in einem symptomfreien Intervall schließt eine signifikante Erkrankung nicht aus.
Die meisten Antiarrhythmika können selbst Arrhythmien verursachen.
Falls Zweifel an einer raschen Tachyarrhythmie bei einem Patienten in hämodynamischem Distress bestehen, wird zuerst ein Cardioverter angewandt, bevor Fragen gestellt werden.