Die tiefe Venenthrombose (TVT) führt zu einem Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene einer Extremität (üblicherweise Ober- oder Unterschenkel) oder im Becken. Eine tiefe Venenthrombose ist die führende Ursache der Lungenembolie. Eine tiefe Venenthrombose entsteht unter Bedingungen, die den venösen Rückfluss behindern, die zu Endothelverletzung und -dysfunktion oder zu einer Hyperkoagulabilität führen. Tiefe Venenthrombose können asymptomatisch sein oder zu Schmerzen und Schwellungen in einer Extremität führen; die Lungenembolie ist eine unmittelbare Komplikation. Die Diagnosestellung erfolgt anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterführender Diagnostik, typischerweise mittels Duplexsonographie. Bei Verdacht auf eine TVT wird manchmal ein D-Dimer-Test durchgeführt; ein negatives Ergebnis hilft, eine TVT auszuschließen, während ein positives Ergebnis unspezifisch ist und zusätzliche Tests zur Bestätigung einer TVT erfordert. Die Behandlung erfolgt mit Antikoagulanzien. Die Prognose ist bei umgehender und angemessener Therapie im Allgemeinen gut. Zu den üblichen langfristigen Komplikationen gehören venöse Insuffizienz mit oder ohne postthrombotischem Syndrom.
Eine TVT tritt am häufigsten an den unteren Extremitäten oder im Becken auf (siehe Abbildung ). TVT ist in den tiefen Venen der oberen Extremitäten seltener (< 5% der Fälle mit TVT) (1).
Tiefen Venen der Beine
Eine TVT der unteren Extremität führt deutlich häufiger zu einer Lungenembolie (LE) als eine TVT der oberen Extremität, was möglicherweise auf eine größere Thrombuslast zurückzuführen ist (2). Die meisten proximalen TVT betreffen die Vena femoralis oder die Vena poplitea; bis zu 38 % breiten sich weiter nach proximal auf die iliofemoralen Venen aus (2, 3, 4). Bei Thrombosen der distalen Venen oder der Wadenvenen sind in der Regel die hinteren Schienbein- oder Peronealvenen betroffen. Eine distale oder Wadenvenenthrombose ist weniger wahrscheinlich eine Quelle für große Embolien, kann sich jedoch auf die proximalen Oberschenkelvenen ausbreiten und von dort aus eine Lungenembolie verursachen. Etwa 50% der Patienten mit einer TVT haben okkulte Lungenembolien und etwa 30% der Patienten mit Lungenembolien haben eine nachweisbare TVT (5).
Tipps und Risiken
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Allgemeine Literatur
1. Yamashita Y, Morimoto T, Amano H, et al. Deep vein thrombosis in upper extremities: Clinical characteristics, management strategies and long-term outcomes from the COMMAND VTE Registry. Thromb Res. 2019;177:1-9. doi:10.1016/j.thromres.2019.02.029
2. Freund Y, Cohen-Aubart F, Bloom B. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815
3. Broholm R, Bækgaard N, Hansen S, et al. Significance of Partial or Complete Thrombosis of the Common and Deep Femoral Vein in Patients With Deep Vein Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):570-575. doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.016
4. De Maeseneer MG, Bochanen N, van Rooijen G, Neglén P. Analysis of 1,338 Patients with Acute Lower Limb Deep Venous Thrombosis (DVT) Supports the Inadequacy of the Term "Proximal DVT". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(3):415-420. doi:10.1016/j.ejvs.2015.11.001
5. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2022 Jul;162(1):269]. Chest. 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
Ätiologie der tiefen Venenthrombose
Viele Faktoren können zu einer TVT beitragen (siehe Tabelle ). Krebs ist ein Risikofaktor für tiefe Venenthrombose, vor allem bei älteren Patienten und bei Patienten mit rezidivierender Thrombose. Von allen Krebspatienten entwickeln jährlich etwa 1 bis 5 % eine venöse Thromboembolie (VTE) (1, 2, 3). Der Zusammenhang ist am stärksten bei Bauchspeicheldrüsen-, Hirn-, Blut-, Lungen- und Eierstockkrebs (2, 4). Okkulte Malignome können bei Patienten mit scheinbar idiopathischer tiefer Venenthrombose vorliegen; eine umfassende Tumorsuche wird jedoch nicht empfohlen, es sei denn, es bestehen Risikofaktoren für spezifische Tumoren oder Symptome, die auf eine okkulte Krebserkrankung hinweisen (5).
Literatur zur Ätiologie
1. Horsted F, West J, Grainge MJ. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9(7):e1001275. doi:10.1371/journal.pmed.1001275
2. Martens KL, Li A, La J, et al. Epidemiology of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients With Solid and Hematologic Neoplasms in the Veterans Affairs Health Care System. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2317945. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17945
3. Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. doi:10.1182/blood.2020007338
4. Betts MB, Liu X, Junqueira DR, et al. Risk of Venous Thromboembolism by Cancer Type: A Network Meta-Analysis. Semin Thromb Hemost. 2024;50(3):328-341. doi:10.1055/s-0044-1779672
5. D'Astous J, Carrier M. Screening for Occult Cancer in Patients with Venous Thromboembolism. J Clin Med. 2020;9(8):2389. Published 2020 Jul 27. doi:10.3390/jcm9082389
Pathophysiologie der tiefen Venenthrombose
Klassischerweise entsteht eine Thrombose durch eine Kombination aus Durchblutungsstörungen (Stase), Endothelschädigung und Hyperkoagulabilität (Virchow-Trias).
Die tiefe Venenthrombose beginnt üblicherweise in den venösen Klappensegeln. Die Thromben bestehen aus Thrombin, Fibrin und Erythrozyten bei relativ geringer Zahl an Thrombozyten (rote Thromben); unbehandelt können sie sich nach proximal bis in die Lunge ausdehnen.
Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten ergibt sich meistens aus:
Beeinträchtigter venöser Rückfluss (z. B. bei immobilisierten Patienten)
Endotheliale Verletzung oder Dysfunktion (z. B. nach Beinfrakturen)
Hyperkoagulabilität
Tiefe Venenthrombose der oberen Extremitäten ergibt sich meist aus (1):
Eine Endothelverletzung infolge zentralvenöser Katheter, Schrittmacher oder Druckinjektion von Medikamenten
Eine tiefe Venenthrombose der oberen Extremitäten tritt gelegentlich im Rahmen eines Syndroms der V. cava superior auf (Kompression oder Invasion der V. cava superior durch einen Tumor, die zu Symptomen wie Gesichtsschwellung, erweiterten Halsvenen und Gesichtsrötung führt) oder ist die Folge eines hyperkoagulierbaren Zustands oder einer Kompression der V. subclavia an der Thoraxapertur (1). Die Kompression kann aufgrund einer normalen oder einer zusätzlichen ersten Rippe oder eines Faserbandes (Thoracic-outlet-Syndrom) oder während einer anstrengenden Armtätigkeit auftreten (Anstrengungsthrombose oder Paget-Schroetter-Syndrom, was selten ist).
Komplikationen
Zu den häufigen Komplikationen einer TVT gehören:
Postthrombotisches Syndrom (chronisch venöse Insuffizienz)
Sehr viel seltener führt eine akute massive TVT zu einer Phlegmasia alba dolens oder einer Phlegmasia cerulea dolens, die beide zu einer venösen Gangrän führen können, wenn sie nicht sofort diagnostiziert und behandelt werden.
Bei der Phlegmasia alba dolens, einer seltenen Komplikation der TVT während der Schwangerschaft, erscheint das Bein milchig weiß oder deutlich blasser als die umgebende Haut. Die Pathophysiologie ist unklar, aber Ödeme können den Druck im Weichteilgewebe über den kapillaren Perfusionsdruck hinaus erhöhen, was zu Gewebeischämie und venöser Gangrän führt. Die Phlegmasia alba dolens kann in eine Phlegmasia cerulea dolens übergehen.
Bei der Phlegmasia coerulea dolens verursacht eine massive iliofemorale venöse Thrombose einen nahezu kompletten venösen Verschluss; das Bein wird ischämisch, extrem schmerzhaft und zyanotisch oder violett. Die pathophysiologische Usache kann eine komplette Stase des venösen und arteriellen Blutflusses in der unteren Extremität sein, da der venöse Rückfluss verlegt ist oder ein massives Ödem den arteriellen Blutfluss abdrückt. Eine venöse Gangrän kann die Folge sein.
Eine Infektion entwickelt sich selten in venösen Gerinnseln. Eine eiternde Thrombophlebitis (Lemierres-Syndrom), eine bakterielle (üblicherweise durch Anaerobier) Infektion der V. jugularis interna und des umgebenden Weichteilgewebes, kann einer Tonsillopharyngitis folgen und ist durch eine Bakteriämie und Sepsis kompliziert. Bei septischer Beckenvenenthrombophlebitis entwickelt sich der Thrombus postpartal im Beckenbereich, infiziert sich und führt zu intermittierendem Fieber. Eine eiternde (septische) Thrombophlebitis, eine bakterielle Infektion einer Oberflächenvene, umfasst eine Infektion und Blutgerinnsel, was üblicherweise durch das Einlegen eines venösen Katheters bedingt wird.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Bosch FTM, Nisio MD, Büller HR, van Es N. Diagnostic and Therapeutic Management of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. J Clin Med. 2020;9(7):2069. doi:10.3390/jcm9072069
Symptome und Anzeichen der tiefen Venenthrombose
Tiefe Venenthrombose kann bei ambulanten Patienten oder als Komplikation einer Operation oder umfassenden medizinischen Erkrankung auftreten. Bei hospitalisierten Hochrisikopatienten ist eine tiefe Venenthrombose häufig asymptomatisch, da typische Zeichen wie Schwellung, Rötung und Druckschmerz bei bettlägerigen Patienten weniger ausgeprägt sein können als bei mobilen Patienten.
Wenn vorhanden, sind die Symptome von tiefe Venenthrombose (z. B. vager Schmerz, Empfindlichkeit entlang der Verteilung der Venen, Ödeme und Erytheme) nicht spezifisch, variieren in der Frequenz und Stärke und sind in den Armen ähnlich wie in den Beinen. Dilatierte oberflächliche Kollateralvenen können sichtbar und tastbar werden, ein Unterschenkelschmerz, der durch Dorsalflexion des Fußes bei ausgestrecktem Knie hervorgerufen wird (Homan-Zeichen), tritt gelegentlich bei distaler tiefer tiefe Venenthrombose des Beines auf, ist aber weder sensitiv noch spezifisch. Eine Empfindlichkeit und Schwellung des ganzen Beines, > 3 cm Umfangdifferenz zwischen den Unterschenkeln, Ödeme und oberflächliche Kollateralvenen können die größte spezifische Genauigkeit haben. Die tiefe Venenthrombose ist bei einer Kombination ≥ 3 Risikofaktoren und bei Fehlen einer anderen wahrscheinlichen Diagnose anzunehmen (siehe Tabelle ).
Es kann niedriges Fieber vorhanden sein; eine tiefe Venenthrombose kann die Ursache eines FUO (Fieber unbekannter Ursache) sein, besonders bei postoperativen Patienten. Symptome bei auftretender Lungenembolie können Kurzatmigkeit und pleuritische Brustschmerzen sein.
Wells Score: Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose basierend auf klinischen Faktoren
Faktoren |
Empfindlichkeit entlang Verteilung der Venen in Wade oder Oberschenkel |
Schwellung des gesamten Beines |
Schwellung der Wade (> 3 cm Unterschied im Umfang zwischen den Waden, gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibia) |
Eindrückbares Ödem |
Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen |
Aktive Krebserkrankung (laufende Behandlung oder Verabreichung innerhalb der letzten 6 Monate) |
Immobilisierung der unteren Extremität (z. B. aufgrund von Lähmung, Parese, Gipsverband, oder kürzlicher Fernreisen) |
Operation, die zu Immobilität für > 3 Tage innerhalb der letzten 4 Wochen geführt hat |
Frühere TVT |
Wahrscheinlichkeit |
Wahrscheinlichkeit entspricht der Anzahl der Faktoren; wobei 2 subtrahiert werden, wenn eine andere Diagnose genauso wahrscheinlich oder wahrscheinlicher als tiefe Venenthrombose ist.
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Based on Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207. doi: 10.1001/jama.295.2.199 and Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006;175(9):1087-1092. doi: 10.1503/cmaj.060366 |
Häufige Ursachen für asymmetrische Beinschwellungen, die eine tiefe Venenthrombose imitieren, sind:
Weichteiltrauma
Kompression einer Beckenvene
Obstruktion eines Lymphgefäßes im Nierenbecken
Popliteazyste (einschließlich Baker-Zyste), die den venösen Rückstrom behindert
Weniger häufige Ursachen sind Tumoren im Bauch- oder Beckenbereich, die den venösen oder lymphatischen Rückfluss behindern.
Symmetrische beidseitige Beinschwellungen sind das typische Ergebnis der Einnahme von Medikamenten, die ein abhängiges Ödem verursachen (z. B. Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Östrogene, hochdosierte Opioide), venöser Hypertonie (in der Regel aufgrund einer Rechtsherzinsuffizienz) und Hypoalbuminämie; eine solche Schwellung kann jedoch asymmetrisch sein, wenn gleichzeitig eine venöse Insuffizienz besteht und in einem Bein stärker ausgeprägt ist.
Häufige Ursachen für Wadenschmerzen, die eine akute tiefe Venenthrombose imitieren, sind:
Cellulitis, die ein schmerzhaftes Erythem an der Wade verursacht
Rupturierte Poplitealzyste (Pseudo-tiefe Venenthrombose), die eine Schwellung der Wade, Schmerzen und manchmal einen Bluterguss in der Region des medialen Knöchels verursacht
Teilweise oder vollständige Risse der Wadenmuskeln oder Sehnen
Diagnose der tiefen Venenthrombose
Ultraschall
Manchmal D-Dimer-Test
Anamnese und körperliche Untersuchung helfen, die Wahrscheinlichkeit einer TVT vor Durchführung weiterer Diagnostik abzuschätzen (siehe Tabelle ). Die Diagnose wird typischerweise durch Sonographie mit Doppler-Flussuntersuchungen gestellt (Duplex-Sonographie). Der Bedarf weiterer Tests (z. B. D-Dimere), ihre Auswahl und Reihenfolge hängen von der Prätestwahrscheinlichkeit und manchmal von den Ergebnissen der Sonographie ab. (Siehe Abbildung .)
Ansatz für die Untersuchung bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose
* Basierend auf einem klinischen Entscheidungswerkzeug wie beispielsweise den Wells-Kriterien. † Der altersadjustierte D-Dimer-Grenzwert wird berechnet, indem das Alter des Patienten mit 10 ng/ml (10 Mikrogramm/l) multipliziert wird, und wird bei Patienten > 50 Jahren mit Verdacht auf eine venöse Thromboembolie herangezogen. Data from Chopard R, Albertsen IE, Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020;324(17):1765-1776. doi:10.1001/jama.2020.17272 |
Es gibt kein einzelnes optimales Testprotokoll; ein Ansatz besteht darin, zunächst die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose anhand einer validierten klinischen Prädiktionsregel wie dem Wells-Score abzuschätzen (1). Bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit gilt ein negativer D-Dimer-Befund als ausreichend, um eine TVT auszuschließen und weitere bildgebende Untersuchungen zu vermeiden (2, 3). Bei Patienten, bei denen anhand der klinischen Vorhersageregel eine hohe Wahrscheinlichkeit geschätzt wird, oder bei Patienten mit positivem D-Dimer-Befund wird eine Kompressionssonographie zur Diagnose (oder zum Ausschluss) einer TVT eingesetzt (4).
Ultraschall
Das Bild links zeigt eine partielle Komprimierbarkeit der V. femoralis communis (Pfeile). Das Bild rechts zeigt einen Füllungsdefekt im Farbdoppler-Fluss. Diese Befunde sind konsistent mit einem Thrombus.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Die Sonographie weist Thromben nach durch eine direkte Visualisierung der venösen Begrenzung und durch den Nachweis einer veränderten Kompressibilität der Vene oder im Fall von Doppler-Flussmessungen den Nachweis eines veränderten venösen Blutflusses. Der Test weist für eine TVT der unteren Extremität eine Sensitivität von etwa 90 % und eine Spezifität von etwa 98 % auf (5).
D-Dimer
D-Dimere sind ein Beiprodukt der Fibrinolyse; erhöhte Spiegel sprechen für das Vorhandensein und die Lyse von Thromben. Im Gegensatz zur Kompressionssonographie weist der D-Dimer-Test eine hohe Sensitivität (ca. 96 %) auf, ist jedoch unspezifisch (Spezifität ca. 37 %) (4). Ein positives Testergebnis ist unspezifisch; da das Level durch andere Bedingungen erhöht sein kann (z. B. Leber-Krankheit, Trauma, Schwangerschaft, positive Rheumafaktor, Entzündungen, kürzlich erfolgte Operation, Krebs), sind weiter Untersuchungen erforderlich. Auch die D-Dimer-Werte steigen mit dem Alter an, wodurch die Spezifität bei älteren Patienten weiter abnimmt (6).
Alternative Bildgebung
Die kontrastmittelverstärkte CT-Venographie und die MR-Venographie sind weitere bildgebende Verfahren, die in der Regel Fällen vorbehalten sind, in denen die Ultraschallbefunde negativ oder unklar sind und der klinische Verdacht auf eine TVT weiterhin hoch ist. Diese bildgebenden Verfahren sind weniger gut für TVT validiert, sind teurer und können mit anderen Komplikationen verbunden sein (z. B. im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber Strahlung und Kontrastmitteln).
Diagnostik der Lungenembolie
Wenn Symptome und Anzeichen auf PE hindeuten, ist eine zusätzliche Bildgebung (z. B. CT-Lungenangiographie oder seltener Beatmung/Perfusions-Scanning[V/Q]) erforderlich. Für weitere Informationen siehe Lungenembolie.
Bestimmung der Ursache
Patienten mit gesicherter TVT und einem offensichtlichen Risikofaktor (z. B. Immobilisation, Operation, Beintrauma) sowie die meisten Patienten mit einer ersten unprovozierten TVT benötigen keine weiterführende Diagnostik.
Zu den Patienten, bei denen Untersuchungen zum Nachweis einer Thrombophilie zur Steuerung der Behandlungsdauer hilfreich sein können, gehören (7):
Patienten mit rezidivierender unprovozierter Thrombose
Patienten mit unprovozierter Thrombose an einer ungewöhnlichen Stelle (z. B. Splanchnikusvenen, zerebrale Sinus)
Frauen, bei denen innerhalb von 6 Monaten nach Beginn einer Hormontherapie (z. B. oraler Verhütungsmittel) eine Thrombose auftritt
Einiges deutet darauf hin, dass die Untersuchung auf das Vorhandensein einer Hyperkoagulabilität bei Patienten mit oder ohne klinische Risikofaktoren das Wiederauftreten einer TVT nicht vorhersagt (8, 9, 10).
Die Untersuchung von Patienten mit einer tiefen Venenthrombose im Hinblick auf Krebserkrankungen ist unergiebig (11). Selektive Diagnostik, geleitet durch eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung sowie grundlegende „Routine“-Untersuchungen (großes Blutbild, Thoraxröntgen, Urinstatus, Leberenzyme, Serumelektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Kreatinin) zur Erkennung von Malignomen ist wahrscheinlich ausreichend. Darüber hinaus sollten bei den Patienten jegliche fälligen Krebsvorsorgeuntersuchungen (z. B. Mammographie, Koloskopie), durchgeführt werden.
Behandlung der tiefen Venenthrombose
Antikoagulation
Manchmal eine Thrombolyse, ein chirurgischer Eingriff oder ein Filter in der Vena cava inferior
Es ist besser und sicherer, eine tiefe Venenthrombose (TVT) zu verhindern als sie zu behandeln, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko. Ausführliche Informationen finden Sie unter TVT-Prävention.
Die Behandlung zielt primär auf die Prävention einer Lungenembolie ab und erst in zweiter Linie auf die Linderung der Symptome und die Prävention eines TVT-Rezidivs, der chronisch venösen Insuffizienz und des postthrombotischen Syndroms. Die Behandlung der tiefe Venenthrombose der oberen und unteren Extremität ist in der Regel identisch.
Allgemeine unterstützende Maßnahmen umfassen Schmerztherapie mit Analgetika, die kurze (3– bis 5–tägige) Perioden der Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikum umfassen kann. EIne erweiterte Behandlung mit nichtsteroidalem Antiphlogistikum und Aspirin sollte vermieden werden, da ihre thrombozytenhemmende Wirkung das Risiko von Blutungskomplikationen erhöhen kann. Zusätzlich sollten die Beine während Ruhephasen hoch gelagert werden (gestützt durch ein Kissen oder eine andere weiche Oberfläche, um Venenkompression zu vermeiden) (1). Die Patienten können körperlich so aktiv sein, wie sie es tolerieren; es gibt keinen Nachweis dafür, dass frühe Aktivität das Risiko einer Thrombusverschleppung oder einer Lungenembolie erhöht, und sie kann dazu beitragen, das Risiko eines postthrombotischen Syndroms zu verringern (2).
Antikoagulationsstrategien für tiefe Venenthrombose
(Für Details zu spezifischen Medikamenten und ihren Komplikationen siehe Medikamente bei tiefer Venenthrombose.)
Es gibt mehrere Strategien für die Antikoagulation von Patienten mit tiefe Venenthrombose:
Erstbehandlung mit einem injizierbaren Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular), nach einigen Tagen gefolgt von einer Langzeitbehandlung mit einem oralen Medikament (Warfarin, einem Faktor-Xa-Inhibitor oder einem direkten Thrombininhibitor)
Initiale und langfristige Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin (NMH)
Erst- und Langzeitbehandlung mit bestimmten oralen Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban oder Apixaban)
Fast alle Patienten mit einer TVT werden mit Antikoagulanzien behandelt (3, 4). Eine Ausnahme bilden Patienten mit isolierten distalen Thromben ohne schwere Symptome, bei denen serielle Bildgebungsuntersuchungen und eine Antikoagulation nur dann erforderlich sind, wenn sich der Thrombus ausbreitet. Verschiedene Antikoagulanzien eignen sich für die Initialtherapie, und die Wahl des Mittels wird durch Begleiterkrankungen des Patienten (z. B. Nierenfunktionsstörungen, Krebs), Präferenzen, Kosten und Anwenderfreundlichkeit beeinflusst.
Eine inadäquate Antikoagulation in den ersten 24–48 h erhöht das Risiko eines Wiederauftretens oder einer Lungenembolie. Eine akute tiefe Venenthrombose kann ambulant versorgt werden, es sei denn, schwere Symptome erfordern eine parenterale Analgesie; ebenso, wenn andere Krankheiten eine sichere ambulante Versorgung ausschließen oder andere Faktoren (z. B. funktionsbehaftet, sozioökonomisch) den Patienten davon abhalten könnten, die verschriebenen Behandlungen auch durchzuführen. Die Dosierungsschemata für die Behandlung von TVT unterscheiden sich von denen, die für die Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern verwendet werden.
Eine angemessene Behandlung mit Antikoagulanzien, insbesondere mit Warfarin unter engmaschiger Überwachung der International Normalized Ratio (INR), verringert das Risiko eines postthrombotischen Syndroms, beseitigt es jedoch nicht vollständig (5).
Direkte orale Antikoagulanzien
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), darunter Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban, werden gegenüber Warfarin als Erstlinientherapie bei TVT und Lungenembolie, einschließlich krebsbedingter Thrombosen, bevorzugt. (siehe Tabelle ) (3, 4, 6). Im Vergleich zu Warfarin wurde für diese Substanzen gezeigt, dass sie einen ähnlichen Schutz gegen rezidivierende TVT liefern und ein ähnliches (oder im Fall von Apixaban vielleicht geringeres) Risiko für schwere Blutungen haben (3). Außerdem werden sie in einer festen Dosis verabreicht und erfordern daher, anders als Warfarin, keine laufenden Labortests. Der Hauptnachteil sind die höheren Kosten im Vergleich zu Warfarin und die hohen Kosten für DOAC-Umkehrmittel im Falle einer Blutung oder der Notwendigkeit einer dringenden Operation oder eines Eingriffs.
Für Patienten, die mit Edoxaban (einem oralen Faktor Xa-Inhibitor) oder Dabigatran (einem oralen direkten Thrombin-Inhibitor) beginnen sollen, wird das orale Mittel nach 5 Tagen injizierbarem Heparin (7) begonnen. Alternativ können ausgewählte direkte orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban oder Apixaban) sofort eingesetzt werden, ohne dass zuvor ein injizierbares Heparin verabreicht wird.
Warfarin
Einige Patienten erhalten zunächst ein injizierbares (in der Regel niedermolekulares) Heparin für 5 bis 7 Tage, gefolgt von einer längerfristigen Behandlung mit Warfarin, das innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des injizierbaren Heparins begonnen wird. Während Heparin schnell wirkt und eine sofortige Antikoagulation bietet, benötigt Warfarin etwa 5 Tage, um eine therapeutische Wirkung zu erzielen; daher ist Heparin für 5 bis 7 Tage erforderlich. Warfarin ist die empfohlene Therapie bei Patienten mit Antiphospholipid‑Syndrom (4).
Niedermolekulares Heparin
Bei ausgewählten Patienten (z. B. mit ausgedehnter iliofemoraler TVT oder Krebs) kann eine fortgesetzte Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin anstelle einer Umstellung auf ein orales Mittel bevorzugt werden (6).
Fondaparinux, ein parenteraler Faktor Xa-Inhibitor, wird manchmal anstelle von niedermolekularem Heparin eingesetzt und kann auch zur Behandlung einer akuten TVT verwendet werden.
Dauer der Behandlung
Die anfängliche Dauer der Antikoagulation beträgt 3 bis 6 Monate (3, 4). Patienten mit transienten Risikofaktoren für eine TVT (z. B. Immobilisation, Operation) können die Antikoagulation in der Regel nach 3 bis 6 Monaten beenden. Patienten mit idiopathischer (oder unprovozierter) TVT ohne bekannte Risikofaktoren, rezidivierender TVT oder TVT infolge eines chronischen und persistierenden Risikofaktors (einschließlich Malignomen und thrombophilen Zuständen wie Antiphospholipid-Syndrom oder Mangel an Protein-C, Protein-S oder Antithrombin) sollten zur Sekundärprävention eines TVT-Rezidivs und zur Verhinderung einer Lungenembolie eine Antikoagulation auf unbestimmte Zeit (verlängerte Antikoagulation) fortführen, bei regelmäßiger Reevaluation von Risiko und Nutzen. Bei einigen Patienten ist eine lebenslange Antikoagulation erforderlich.
Bei ausgewählten Patienten, die eine längere Antikoagulation benötigen, kann eine Behandlung mit einer reduzierten Dosis Apixaban oder Rivaroxaban in Betracht gezogen werden. Die Anwendung von reduzierter Dosis Apixaban für Patienten mit Krebs-assoziierter TVT und reduzierter Dosis Rivaroxaban bei Patienten mit hohem Risiko für ein TVT-Rezidiv scheint für die verlängerte Antikoagulation ebenso wirksam zu sein wie Volldosis-Schemata, bei gleichzeitig geringerem Risiko für klinisch relevante Blutungen (1, 8, 9).
V.-cava-inferior-Filter
Ein Vena‑cava‑Filter (IVC‑Filter) kann helfen, eine Lungenembolie bei Patienten mit TVT der unteren Extremitäten zu verhindern, die Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation haben (3, 4). Ein VCI Filter wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der V. cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Einige IVC‑Filter sind entfernbar und können vorübergehend eingesetzt werden (z. B. bis die Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation entfallen).
Diese CT‑Aufnahme zeigt einen implantierten IVC‑Filter.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Obwohl Vena-cava-inferior-Filter (IVC-Filter) das Risiko einer akuten Lungenembolie nach einer TVT reduzieren, senken sie die Mortalität nicht und erhöhen das Risiko einer nachfolgenden TVT sowie anderer langfristiger Komplikationen (z. B. können sich venöse Kollateralgefäße entwickeln, die einen Weg für Embolien schaffen, den Filter zu umgehen) (4, 10). Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für ein TVT-Rezidiv. Auch können VIC-Filter sich lösen oder durch ein Gerinnsel blockiert werden. Ein verstopfter Filter kann zu bilateraler venöser Stauung in den unteren Extremitäten (einschließlich akuter Phlegmasia coerulea dolens), Ischämie im Unterkörper und akuter Nierenverletzung führen. Losgelöste Filter werden durch Angiographie, oder wenn nötig einen operativen Eingriff, entfernt.
Thrombolytische (fibrinolytische) Therapie
Thrombolytische Medikamente, zu denen Alteplase, Tenecteplase und Streptokinase, Lyse-Knochen gehören und die bei ausgewählten Patienten effektiver sein können als Antikoagulation allein, aber das Risiko von Blutungen ist höher als bei Heparin. Folglich sollten Thrombolytika nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit einer TVT in Betracht gezogen werden, wie z. B. bei Patienten < 60 Jahren mit ausgedehnter iliofemoraler TVT, bei denen eine beginnende oder bereits bestehende Extremitätenischämie (z. B. Phlegmasia cerulea dolens) vorliegt und die keine Blutungsrisikofaktoren aufweisen (3).
Die kathetergesteuerte Thrombolyse hat die systemische Verabreichung bei TVT weitgehend abgelöst und kann bei bestimmten Patienten zur Prävention eines postthrombotischen Syndroms erwogen werden (5).
Chirurgie
Ein chirurgisches Vorgehen wird selten benötigt. Thrombektomie, Fasziotomie oder beides sind jedoch bei der Phlegmasia alba dolens oder Phlemgmasia coerulea dolens, die nicht auf Thrombolytika reagieren, erforderlich, um eine lebensbedrohliche Gangrän zu verhindern.
Prognose für tiefe Venenthrombose
Selbst unter Therapie besteht bei TVT der unteren Extremität ein Risiko von etwa < 1 bis 2 % für eine tödliche Lungenembolie (1, 2); Todesfälle infolge einer TVT der oberen Extremität sind sehr selten. Das Risiko einer erneuten tiefe Venenthrombose ist am geringsten bei Patienten mit vorübergehenden Risiken (z. B. chirurgisches Tauma, vorübergehende Immobilität) und am höchsten bei Patienten mit persistierenden Risikofaktoren (z. B. Krebs), idiopathischer tiefe Venenthrombose oder unvollständiger Lyse einer früheren tiefe Venenthrombose (residualer Thrombus). Ein normaler D-Dimer-Spiegel, der nach Absetzen der Antikoagulation für 3 bis 4 Wochen erhalten wird, kann helfen, ein relativ geringes Risiko für ein TVT- oder Lungenembolie-Rezidiv vorherzusagen, und zwar eher bei Frauen als bei Männern (3). Das Risiko einer venösen Insuffizienz vorauszusagen ist schwierig. Risikofaktoren für das postthrombotische Syndrom umfassen proximale (iliofemorale) Thrombosen, rezidivierende ipsilaterale TVT, erhöhten Body‑Mass‑Index, höheres Lebensalter und eine suboptimale Antikoagulation (4).
Literatur zur Prognose
1. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2007;147(11):766-774. doi:10.7326/0003-4819-147-11-200712040-00007
2. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. 2008;117(13):1711-1716. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.726232
3. Xu Y, Khan F, Kovacs MJ, et al. Serial D-dimers after anticoagulant cessation in unprovoked venous thromboembolism: Data from the REVERSE cohort study. Thromb Res. 2023;231:32-38. doi:10.1016/j.thromres.2023.09.012
4. Chopard R, Albertsen IE, Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020;324(17):1765-1776. doi:10.1001/jama.2020.17272
Wichtige Punkte
Anzeichen und Symptome sind unspezifisch; daher müssen Kliniker wachsam sein, besonders bei Hochrisikopatienten.
Bei Patienten mit geringem Risiko können D-Dimer-Tests, durchgeführt werden, da ein normales Ergebnis im Wesentlichen eine tiefe Venenthrombose ausschließt; bei anderen Patienten sollte eine Sonographie durchgeführt werden.
Die Behandlung erfolgt zunächst mit einem injizierbaren Heparin (unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin [LMWH]), gefolgt von einem oralen Antikoagulans (Warfarin, Dabigatran oder ein Faktor-Xa-Inhibitor) oder einem LMWH; alternativ können die oralen Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban zur Erst- und Weiterbehandlung eingesetzt werden.
Die Behandlungsdauer beträgt typischerweise 3 bis 6 Monate, abhängig vom Vorliegen und der Art der Risikofaktoren; bestimmte Patienten benötigen eine verlängerte Therapie.
