Pneumothorax

Ein primärer Spontanpneumothorax tritt bei Patienten ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung auf, klassischerweise bei großen, dünnen Männern im Teenageralter und in den 20ern. Man nimmt an, dass er durch Spontanruptur von subpleuralen apikalen Bläschen oder Bullae verursacht wird, die durch Rauchen (Marihuana oder Tabak) entstehen oder vererbt sind. Normalerweise tritt er in Ruhe auf, gelegentlich auch bei körperlichen Aktivitäten, die mit Strecken oder Dehnen verbunden sind. Der primäre Spontanpneumothorax tritt auch während des Tauchens und bei Flügen in großer Höhe auf.

Ein sekundärer Spontanpneumothorax kommt bei Patienten mit zugrunde liegenden Lungenerkrankungen vor. Sie resultiert meist aus der Ruptur eines Bläschens oder einer Bulla bei Patienten mit schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (FEV1 < 1 l), HIV-bedingter Pneumocystis jirovecii-Infektion, Mukoviszidose oder einer zugrunde liegenden Lungenparenchymerkrankung (siehe Tabelle Ursachen des sekundären Spontanpneumothorax). Ein sekundärer Spontanpneumothorax ist ernster als ein primärer Spontanpneumothorax, weil er meist bei Patienten auftritt, deren zugrunde liegende Lungenerkrankung ihre Lungenvolumen verringert.

Ein katamenialer Pneumothorax ist eine seltene Form eines sekundären Spontanpneumothorax, der innerhalb von 48 h nach Beginn der Menstruation bei prämenopausalen Frauen und gelegentlich bei postmenopausalen Frauen, die Östrogene einnehmen, auftritt. Ursache ist eine intrathorakale Endometriose, möglicherweise durch die Einwanderung peritonealer Endometrioseherde durch Zwerchfelllücken oder embolisch durch die Beckenvenen.

Ein traumatischer Pneumothorax ist eine häufige Komplikation von penetrierenden oder stumpfen Thoraxverletzungen.

Der iatrogene Pneumothorax wird durch medizinische Eingriffe verursacht, einschl. transthorakaler Feinnadelaspiration, Pleurapunktion, Anlage eines zentralen Venenkatheters, maschineller Beatmung und kardiopulmonaler Reanimation.

Der Druck im Pleuraspalt ist aufgrund der Rückstellkräfte der Lunge nach innen und der Thoraxwand nach außen negativ (niedriger als der atmosphärische Druck). Beim Pneumothorax gelangt Luft von außen oder aus der Lunge selbst durch mediastinale Gewebeflächen oder direkte Pleuraperforation in den Pleuraspalt. Der intrapleurale Druck steigt und das Lungenvolumen nimmt ab.

Der Spannungspneumothorax ist ein Pneumothorax, der zu einem zunehmenden Anstieg des intrapleuralen Drucks, der durchgehend positiv wird, sowie zum Kollaps der Lunge, Verlagerung des Mediastinums und Einschränkungen des venösen Rückstroms zum Herzen führt. Kontinuierlich tritt Luft in den Pleuraraum ein, die jedoch nicht entweichen kann. Ohne entsprechende Behandlung kann der gestörte systemische venöse Rückfluss innerhalb von Minuten zu systemischer Hypotonie, Atemstillstand und Herzstillstand (pulslose elektrische Aktivität) führen. Am häufigsten tritt der Spannungspneumothorax bei mit positiven Drücken maschinell beatmeten Patienten auf (mit maschineller Ventilation und insb. bei Reanimationen). Selten ist er eine Komplikation eines traumatischen Pneumothorax, wenn eine Wunde in der Thoraxwand als einseitiges Ventil arbeitet, das während der Inspiration zunehmende Luftvolumina im Pleuraspalt fesselt.

Pneumothorax

3D-MODELL

Kleine Pneumothoraces sind gelegentlich asymptomatisch. Zu den Symptomen eines Pneumothorax gehören Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen. Die Dyspnoe kann plötzlich auftreten oder sich je nach Entstehungsgeschwindigkeit und Größe des Pneumothorax kontinuierlich entwickeln. Der Schmerz kann verwechselt werden mit Perikarditis, Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie, muskuloskelettalen Verletzungen (bei Ausstrahlung in die Schulter) oder einem intraabdominalen Prozess (bei Ausstrahlung ins Abdomen). Die Schmerzen können auch eine kardiale Ischämie stimulieren, obwohl die Schmerzen der kardialen Ischämie typischerweise nicht pleuritisch sind.

Bei der körperlichen Untersuchung findet man klassischerweise einen fehlenden taktilen Fremitus, hypersonoren Klopfschall und leise Atemgeräusche auf der befallenen Seite. Bei einem großen Pneumothorax kann die betroffene Seite vergrößert erscheinen, wobei die Trachea sichtbar oder tastbar zur Gegenseite verlagert ist und auf der betroffenen Seite keine Atemgeräusche hörbar sein können. Beim Spannungspneumothorax kann es zu Hypotonie und kardiorespiratorischem Arrest kommen.

• Bildgebende Verfahren

Spannungspneumothorax

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Die Diagnose wird bei Patienten vermutet, deren Zustand stabil ist, aber Dyspnoe oder pleuritische Brustschmerzen haben, und wird in der Regel durch eine inspiratorische aufrechte Röntgenaufnahme des Thorax bestätigt. Die Dichte des Lungengewebes wird erhöht, wenn Exspirationsaufnahmen angefertigt werden, wodurch sich der Kontrastunterschied zwischen der Luft im Pleuraspalt und dem angrenzenden Lungengewebe (das aufgrund einer Kombination aus Exspirationszustand und etwaigem Kollaps weniger Luft enthält) vergrößert. Strahlentransparente Luft und die Abwesenheit von Lungenzeichnungen direkt neben einem eingefallenen Lappen oder zwischen Lunge und parietaler Pleura sind diagnostisch für einen Pneumothorax. Bei großen Pneumothoraces werden eine Trachealverlagerung und eine Mediastinalverlagerung beobachtet. Die Diagnose kann auch mittels Ultraschall am Krankenbett gestellt werden, sofern eine zugrunde liegende Lungenerkrankung keine ausreichende Darstellung verhindert.

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Die Größe eines Pneumothorax ist definiert als prozentualer Anteil des Hemithorax, der leer ist. Dieser Prozentwert wird als Differenz zwischen 1 und dem Quotienten aus der dritten Potenz der Lungenbreite zur dritten Potenz der Breite des Hemithorax geschätzt. Beträgt zum Beispiel die Breite des Hemithorax 10 cm und die Breite der Lunge 5 cm, ist der Quotient 5³/10³= 0,125. Somit beträgt die Größe des Pneumothorax etwa 1 minus 0,125 oder 87,5%. Sind Adhäsionen zwischen Lunge und Thoraxwand vorhanden, wird die Lunge nicht symmetrisch kollabieren, der Pneumothorax kann atypisch oder gekammert erscheinen und die Berechnung ist ungenau.

Kleine Pneumothoraces (z. B. < 10%) werden gelegentlich auf dem Röntgenbild übersehen. Bei Patienten mit möglichem Pneumothorax sollten die Lungenzeichnungen bis zum Rand der Pleura im Röntgenbild des Thorax verfolgt werden. Selbst große Pneumothoraces sind auf Röntgenaufnahmen in Rückenlage möglicherweise nicht erkennbar, und es sollte gezielt nach dem tiefen Sulkus-Zeichen (einem ungewöhnlich tiefen kostophrenischen Winkel) gesucht werden, da dies möglicherweise das einzige Anzeichen für einen Pneumothorax auf der Röntgenaufnahme eines Patienten in Rückenlage ist. Zu den Bedingungen, die Pneumothorax radiologisch ähneln, gehören emphysematöse Bullae, Hautfalten, gefaltete Bettwäsche und Überlappung von Magen- oder Darmzeichnungen auf Lungefelder.

Die CT-Untersuchung ermöglicht auch eine hervorragende Darstellung von Pneumothoraces und damit verbundenen Pathologien bei Patienten in Rückenlage.

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Klinischer Rechner

Pneumothorax Grad des Kollaps

• Sofortige Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax

• Beobachtung und Kontrollröntgenaufnahme bei asymptomatischen, primären Spontanpneumothoraces unabhängig von ihrer Größe

• Katheteraspiration oder ambulante Behandlungsgeräte für symptomatische primäre Spontanpneumothoraces

• Thorakostomie bei sekundärem und traumatischem Pneumothorax

Die Behandlung ist abhängig von Art, Größe und Auswirkungen des Pneumothorax.

Unabhängig von der Größe des Pneumothorax kann ein primär spontaner Pneumothorax, der keine respiratorischen oder kardialen Symptome verursacht, sicher ohne Behandlung beobachtet werden, sofern in Folgeuntersuchungen mittels Thoraxröntgen (zuerst nach 4 Stunden, anschließend wöchentlich) bis zur vollständigen Rückbildung keine Progredienz festgestellt wird und der Patient physiologisch stabil ist. Die Nachsorge kann ambulant erfolgen. Die Sauerstofftherapie bei primärem spontanem Pneumothorax bei Patienten ohne Hypoxämie wird zwar von einigen angewendet, es gibt jedoch nur minimale Evidenz dafür, sodass sie nicht Teil der aktuellen Empfehlungen ist (1, 2, 3).

Symptomatische primäre Spontanpneumothoraces sollten durch Katheteraspiration oder durch ambulante Behandlungsgeräte (Drainagevorrichtung, die mit einem Einwegventil verbunden ist, mit dem der Patient gehen kann, z. B. Heimlich-Ventil) evakuiert werden. Eine Thoraxdrainage mit Krankenhauseinweisung ist eine Alternative.

Katheteraspiration erfolgt durch Einbringung eines kleinlumigen (üblicherweise 7 bis 9 French) IV oder Pigtail-Katheters in den Brustkorb im zweiten Interkostalraum in der Medioklavikularlinie. Der Katheter wird mit einem 3-Wege-Hahn und einer Spritze verbunden. Luft wird mit dem Hahn aus dem Pleuraraum in die Spritze abgesaugt und in die Raumluft verworfen. Dieser Vorgang wird so lange wiederholt, bis sich die Lunge wieder ausdehnt oder bis 4 l Luft entfernt wurden. Wenn sich die Lunge ausdehnt, kann der Katheter entfernt werde oder unbewegt und mit einem einwegigen Heimlich-Ventil verbunden (wodurch eine ambulante Behandlung ermöglicht wird) beibehalten werden und der Patient muss nicht hospitalisiert sein. Entfaltet sich die Lunge nicht, sollte eine Pleuradrainage angelegt und der Patient stationär aufgenommen werden. Ein primärer Spontanpneumothorax kann auch initial mit einer Pleuradrainage behandelt werden, die an eine Wasserfalle mit oder ohne Saugung angeschlossen wird. Patienten mit einem primären Spontanpneumothorax sollten auch eine Beratung zur Raucherentwöhnung erhalten.

Die Thoraxdrainage unter Verwendung eines Drains mit kleinem Durchmesser (< 14 French-Drain) wird im Allgemeinen zur Behandlung sekundärer und traumatischer Pneumothoraces verwendet. Symptomatische Patienten mit iatrogenem Pneumothorax sollten initial am besten mittels Aspiration behandelt werden.

Spannungspneumothorax ist ein medizinischer Notfall und sollte klinisch diagnostiziert werden. Es sollte keine Zeit damit verschwendet werden, die Diagnose mit einer Röntgenaufnahme des Thorax zu bestätigen. Sie sollte sofort durch eine Nadel-Thorakostomie behandelt werden, bei der eine 14- oder 16-Gauge-Kanüle mit einem Katheter, der lang genug ist, um die Thoraxwand vollständig zu durchdringen, im zweiten Interkostalraum in der Mittelklavikularlinie durch die Brustwand eingeführt wird. Das Geräusch von entweichender Luft mit hohem Druck bestätigt die Diagnose. Der Katheter kann offen gelassen oder mit einem Heimlich-Ventil verbunden werden. Der notfallmäßigen Entlastung muss sofort das Anlegen einer Pleuradrainage folgen; danach wird der Katheter entfernt.

Durchführung einer Nadel-Thora...

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Die 3 wichtigsten Probleme, die bei der Behandlung von Pneumothorax auftreten können, sind:

• Luftlecks

• Expansionsversagen der Lunge

• Reexpansionslungenödem

Luftlecks sind normalerweise auf den primären Defekt zurückzuführen, d. h. kontinuierliches Entweichen von Luft aus der Lunge in den Pleuraspalt, kann jedoch auch durch ein Luftleck neben der Einstichstelle der Pleuradrainage zustande kommen, wenn sie nicht regelrecht genäht und versiegelt wird. Luftlecks kommen bei sekundären Spontanpneumothoraces häufiger vor als bei primären. Die meisten Lecks heilen spontan in < 1 Woche.

Ausfall der Lunge sich wieder auszubreiten ist in der Regel durch einen der folgenden Schritte:

• Persistierendes Luftleck

• Endobronchiale Behinderung

• Gefesselte Lunge

• Schlecht positionierte Thoraxdrainage

Blutpleurodese (ein Blutpflaster), Endobronchialventile Thorakoskopie oder Thorakotomie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn ein Luftleck oder eine unvollständig expandierte Lunge über 1 Woche persistieren.

Ein Reexpansionslungenödem tritt auf, wenn die Lunge sich rasch entfaltet, z. B. wenn eine Pleuradrainage mit einem negativen Druck verbunden wird, nachdem die Lunge > 2 Tage kollabiert war. Die Therapie erfolgt symptomatisch mit Sauerstoff, Diuretika und bei Bedarf kardiopulmonal stützenden Maßnahmen.

Die Rezidivraten in großen Studien lagen zwischen 19% und 29% 1 Jahr nach dem ersten primären Spontanpneumothorax (1, 2), bei sekundärem Pneumothorax jedoch höher.

Das beste Verfahren zur Rezidivprophylaxe ist die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS), bei der subpleurale Blasen (Blebs) mittels Klammernaht versorgt und eine Pleurodese durch Pleuraabrasion, parietale Pleurektomie oder Talkumapplikation durchgeführt wird; in einigen Zentren wird gelegentlich noch die Thorakotomie angewendet.

Diese Verfahren werden bei primärem Pneumothorax nach einem zweiten Auftreten, in einigen Fällen nach einer ersten Episode (z. B. Spannungspneumothorax, Risikoberufe [z. B. Piloten, Taucher]), bei sekundärem Pneumothorax oder wenn die Erstbehandlung den Pneumothorax mit anhaltendem Luftaustritt nicht beheben kann, empfohlen. Die Rezidivrate nach diesen Maßnahmen ist geringer (3). Wenn eine Thorakoskopie nicht durchgeführt werden kann oder kontraindiziert ist, kann eine chemische Pleurodese über eine Thoraxdrainage erfolgen; dieses Verfahren senkt die Rezidivrate, jedoch nicht in dem Maße wie die VATS, weshalb Letztere, sofern möglich, die bevorzugte Technik darstellt (4).