Отруєння — це контакт із речовиною, яка призводить до токсичності. Симптоми різняться, але деякі поширені синдроми свідчать про вплив певних класів отрут. Отруєння зазвичай є клінічним діагнозом, але для виявлення певних отрут є доступними та клінічно корисними лабораторні дослідження. У більшості випадків отруєння лікування є підтримуючим. Для певних речовин призначають специфічні антидоти. Профілактика включає чітке маркування контейнерів з лікарськими препаратами та зберігання отруйних речовин у недоступному для дітей місці.
Отруєння зазвичай зумовлене прийомом всередину, але може бути наслідком ін’єкції, вдихання або контакту з поверхнями тіла (наприклад, зі шкірою, очима, слизовими оболонками). Токсичність отруєнь більшістю речовин залежить від дози. Доза визначається концентрацією з часом. Токсичність може бути наслідком впливу надмірної кількості зазвичай нетоксичних речовин або речовин, які є отруйними в усіх дозах. Отруєння відрізняють від гіперчутливості (імуноопосередкованої реакції) та ідіосинкратичних реакцій (неочікуваної реакції у окремої людини), які є непередбачуваними та не залежать від дози, а також від непереносимості (неімуноопосередкованої реакції на дозу речовини, яка зазвичай є нетоксичною), які є передбачуваними та залежними від дози. Реакції непереносимості зазвичай менш тяжкі, ніж реакції гіперчутливості або ідіосинкратичні реакції.
Люди часто стурбовані та звертаються за медичною консультацією, коли вони піддаються дії нехарчової речовини шляхом проковтування або іншими шляхами (наприклад, вдихання хімічних випарів). Багато поширених продуктів не є токсичними, але деякі види впливу можуть викликати тяжку, навіть небезпечну для життя токсичність, залежно від речовини, шляху впливу, дози та характерних особливостей пацієнта. Пацієнтам слід порекомендувати зателефонувати до місцевого токсикологічного центру, щоб отримати консультацію щодо потенційного отруєння та/або звернутися по невідкладну допомогу. У Сполучених Штатах інформацію про отрути можна отримати в Американських токсикологічних центрах (1-800-222-1222) та на сайті PoisonHelp.org.
Випадкові отруєння поширені серед маленьких дітей, які допитливі та ковтають предмети без розбору, незважаючи на неприємні смаки та запахи. Зазвичай йдеться лише про одну речовину, але слід враховувати й проковтування кількох речовин. Випадкове отруєння може виникати у людей похилого віку через сплутаність свідомості, поганий зір, психічні захворювання або поліпрагмазію (одночасне застосування кількох лікарських препаратів, які часто призначаються декількома лікарями) (див. також Проблеми у людей похилого віку, пов'язані із прийомом лікарських препаратів).
Навмисне отруєння з метою спроби самогубства також поширене серед дітей старшого віку, підлітків та дорослих. Можуть бути використані кілька заборонених наркотиків та лікарських препаратів, включаючи алкоголь, бензодіазепіни та ацетамінофен, а також інші безрецептурні (БР) препарати.
Іноді людей отруює хтось, хто має намір завдати їм шкоди (наприклад, під час пограбування або сексуального насильства). Препарати, що використовуються для завдання людям шкоди (наприклад, скополамін, бензодіазепіни, гамма-гідроксибутират), зазвичай мають заспокійливі або амнестичні властивості, або і те, й інше. Зрідка батьки отруюють своїх дітей через незрозумілі психіатричні причини або бажання викликати захворювання і, таким чином, звернутися по медичну допомогу (розлад, який називається делегованим симулятивним розладом [раніше називався делегованим синдромом Мюнхгаузена]).
Після впливу отрути можуть проходити через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) або всмоктуватися безпосередньо в тканини або кровообіг. Вони можуть метаболізуватися або виводитися. Іноді таблетки (наприклад, аспірин, залізо, препарати з кишковорозчинною оболонкою) утворюють великі конкременти (безоари) у шлунково-кишковому тракті, де вони, як правило, залишаються, продовжуючи всмоктуватися та спричиняючи токсичність.
Симптоми та ознаки отруєння
Симптоми та ознаки отруєння залежать від речовини (див. таблицю Симптоми та лікування специфічних отруєнь). Крім того, у різних пацієнтів, отруєних однією речовиною, можуть спостерігатися дуже різні симптоми (1). Однак часто виникають 6 кластерів симптомів (токсичні синдроми або синдроми інтоксикації), які можуть свідчити про певні класи речовин (див. таблицю Поширені токсичні синдроми). Пацієнти, які вживають кілька речовин, можуть мати симптоми, характерні для однієї речовини, але часто мають комбінацію симптомів, які важко віднести до однієї речовини.
Поширені токсичні синдроми
Синдром | Симптоми | Поширені причини |
|---|---|---|
Антихолінергічні препарати | Тахікардія, гіпертермія, мідріаз, тепла та суха шкіра, затримка сечі, кишкова непрохідність, делірій (мнемонічна фраза англійською для цієї комбінації симптомів — «mad as a hatter, blind as a bat, red as a beet, hot as a hare, and dry as a bone» [божевільний як капелюшник, сліпий як кажан, червоний як буряк, гарячий як заєць та сухий як кістка]*). | Антигістаміни Атропін Алкалоїди беладони Дурман (труба ангела) Дурман звичайний Психоактивні препарати (багато) Скополамін Трициклічні антидепресанти |
Холінергічний, мускариновий | Слинотеча, сльозотеча, сечовипускання, дефекація, спазми ШКТ, блювота (мнемонічне скорочення англійською: SLUDGE [Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, GI cramps, Emesis]) або діарея, сечовипускання; міоз, бронхорея, брадикардія і бронхоспазм, блювота, сльозотеча та слиновиділення (мнемонічне скорочення англійською: DUMBELS [Diarrhea; Urination; Miosis; Bronchorrhea, Bradycardia, and Bronchoconstriction; Emesis; Lacrimation; and Salivation]) Свистяче дихання | Карбамати Фізостигмін Пілокарпін Піридостигмін |
Холінергічний, нікотиновий | Мідріаз, тахікардія, слабкість, гіпертензія та гіперглікемія, фасцикуляції, пітливість (мнемонічне скорочення англійською — це абревіатура з тими ж літерами, що й дні тижня: MTWT[h]FS [Mydriasis, Tachycardia, Weakness, Hypertension and Hyperglycemia, Fasciculations, Sweating) Біль у животі, парез | Укуси павука «чорна вдова» Карбамати Нікотин Фосфорорганічні сполуки (деякі)†, ‡ |
Опіоїди§ | Гіповентиляція, гіпотензія, міоз, седація, можливо гіпотермія | Опіоїди (наприклад, бупренорфін, дифеноксилат, фентаніл, карфентаніл, норфентаніл, реміфентаніл, героїн, метадон, морфін, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гідроморфон) |
Симпатоміметик║ | Тахікардія, гіпертензія, мідріаз, збудження, судоми, діафорез, гіпертермія, психоз (після тривалого застосування) | Кофеїн Ефедрин Рослинна та синтетична марихуана та поширені замінники Фенілпропаноламін Заміщені катіони («солі для ванн») Теофілін |
Синдром відміни (різні класи препаратів)a | Тахікардія, легка гіпертензія, мідріаз, діафорез, збудження, неспокій, тривога, гіперрефлексія, позіхання, спазми в животі, сльозотеча, грипоподібні симптоми, безсоння, блювота та діарея | Відміна наступних седативних або рекреаційних препаратів: |
Збудження, галюцинації, сплутаність свідомості, дезорієнтація, судоми, гіперрефлексія, гіпертензія, тахікардія, аритмії, зневоднення, вегетативна нестабільність, смерть, тяжкі спазми м'язів (баклофен) | Відміна наступних препаратів із заспокійливими та снодійними ефектами: | |
Зниження розумової свідомості, млявість, кома, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень | Відміна наступних препаратів зі симпатоміметичним ефектом: | |
Легкі грипоподібні симптоми, безсоння, неспокій та тривога | Синдром відміни наступних препаратів з антидепресивною дією: | |
* За матеріалами Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. † Tuovinen K. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages. Toxicology. 2004;196(1-2):31-39. doi:10.1016/j.tox.2003.10.013 ‡ Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. doi:10.1016/S0140-6736(07)61202-1 §Sharma B, Bruner A, Barnett G, Fishman M. Opioid Use Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):473-487. doi:10.1016/j.chc.2016.03.002 ║Brown H, Pollard KA. Drugs of Abuse: Sympathomimetics. Crit Care Clin. 2021;37(3):487-499. doi:10.1016/j.ccc.2021.03.002 aGortney JS, Raub JN, Patel P, et al. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):67-79. doi:10.3949/ccjm.83a.14061 bFava GA, Cosci F. Understanding and Managing Withdrawal Syndromes After Discontinuation of Antidepressant Drugs. J Clin Psychiatry. 2019;80(6):19com12794. Published 2019 Nov 26 doi:10.4088/JCP.19com12794 | ||
ГГБ = гамма-гідроксибутират; MДMA = метилендіоксиметамфетамін; ІМАО = інгібітор моноаміноксидази; PCP = фенциклідин; СІЗЗС = селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну. | ||
Симптоми зазвичай починаються незабаром після впливу, але при певних отрутах вони затримуються. Затримка може виникнути тому, що лише метаболіт є токсичним, а не вихідною речовиною (наприклад, метанолом, етиленгліколем, гепатотоксинами). Проковтування гепатотоксинів (наприклад, ацетамінофену, заліза, блідої поганки) може викликати гостру печінкову недостатність, яка виникає через кілька днів. При застосуванні металів або вуглеводневих розчинників симптоми зазвичай виникають тільки після тривалого впливу токсину.
Проковтування та поглинання токсинів зазвичай викликають системні симптоми. Каустичні та корозійні рідини пошкоджують переважно слизові оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ), викликаючи стоматит, ентерит або перфорацію. Деякі токсини (наприклад, алкоголь, вуглеводні) викликають характерні запахи подиху. Контакт шкіри з токсинами може викликати різні гострі шкірні симптоми (наприклад, висип, біль, утворення пухирів); хронічний вплив може викликати дерматит.
Інгаляційні токсини, ймовірно, можуть викликати симптоми пошкодження верхніх дихальних шляхів, якщо вони водорозчинні (наприклад, хлор, аміак) та симптоми пошкодження нижніх дихальних шляхів та некардіогенний набряк легень, якщо вони менш водорозчинні (наприклад, фосген). Вдихання монооксиду вуглецю, ціаніду або сульфідного сірководню може спричинити ішемію органів, зупинку серця або дихання. Контакт з токсинами (твердими, рідкими або парами) може пошкодити рогівку, склеру та кришталик, викликаючи біль в очах, почервоніння та втрату зору.
Деякі речовини (наприклад, кокаїн, фенциклідин, амфетамін) можуть викликати тяжке збудження, що може призвести до гіпертермії, ацидозу та рабдоміолізу.
Довідковий матеріал щодо симптомів та ознак
1. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-498. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.008
Діагностика отруєння
В першу чергу анамнез та фізикальне обстеження, включаючи анамнез з усіх доступних джерел (пацієнта та інших осіб, які могли спостерігати за впливом токсину на пацієнта)
Іноді спрямовані лабораторні аналізи на певні речовини
Перший етап діагностики отруєння — це оцінка загального стану пацієнта. Тяжке отруєння може вимагати швидкого втручання для лікування порушення дихального шляху або серцево-легеневого колапсу.
За наявністю клінічних проявів може бути зрозуміло, що відбулося отруєння. Необхідно підозрювати, що у пацієнтів спостерігаються незрозумілі симптоми, особливо змінена свідомість (яка може варіюватися від збудження до сонливості до коми). Якщо у дорослих виникає цілеспрямоване отруєння, слід підозрювати наявність декількох речовин.
Анамнез часто є найціннішим діагностичним інструментом. Аптека та медична документація можуть надавати корисну інформацію. Важливо зібрати якомога більше інформації про вплив речовини (або іноді декількох речовин), шлях впливу (наприклад, проковтування, вдихання), кількість і час впливу. Оскільки багато пацієнтів (наприклад, немовлята, дорослі особи з суїцидальними думками або психозом, пацієнти зі зміненою свідомістю) не можуть надати достовірну інформацію, слід опитати друзів, родичів та рятувальників. Навіть, здавалося б, надійні пацієнти можуть неправильно повідомити про кількість або час прийому. Іноді люди, які перебували в місці, де стався контакт, можуть надати інформацію про підказки, які допомагають скерувати надання медичної допомоги пацієнту (наприклад, частково порожні контейнери для таблеток, передсмертна записка, докази вживання рекреаційних наркотиків). У разі потенційних отруєнь на робочому місці слід ставити під сумнів колег і керівників. Усі промислові хімічні речовини повинні мати паспорт безпеки хімічної продукції (ПБХП), який легко доступний на робочому місці; ПБХП надає детальну інформацію про токсичність та будь-яке конкретне лікування.
У багатьох частинах світу інформацію про побутові та промислові хімічні речовини можна отримати в токсикологічних центрах. Рекомендуються консультації з центрами, оскільки інгредієнти, заходи першої допомоги та антидоти, надруковані на контейнерах з продуктом, іноді є неточними або застарілими. Також, можливо, контейнер був замінений, або упаковка могла бути зіпсована. Токсикологічні центри можуть допомогти виявити невідомі таблетки на основі їх зовнішнього вигляду. Центри мають доступ до токсикологів. Номер телефону найближчого центру часто вказано разом з іншими номерами екстрених служб на початку місцевого телефонного довідника; номер також можна отримати у телефонного оператора або, у Сполучених Штатах, зателефонувавши за номером 1-800-222-1222. Докладнішу інформацію можна отримати в Американських токсикологічних центрах.
Фізикальне обстеження іноді виявляє ознаки, що свідчать про певні типи речовин (наприклад, токсичні синдроми [див. таблицю Поширені токсичні синдроми], запах із рота, наявність наркотиків або лікарських препаратів для місцевого застосування, слідів від голки або доріжок, що свідчать про вживання ін'єкційних препаратів, специфічні ознаки хронічного вживання алкоголю).
Навіть якщо відомо, що в пацієнта має місце отруєння, також має братися до уваги порушення свідомості, зумовлене іншими причинами (наприклад, інфекцією центральної нервової системи, травмою голови, гіпоглікемією, інсультом, печінковою енцефалопатією, енцефалопатією Верніке). У дітей старшого віку, підлітків та дорослих, які прийняли наркотик або лікарський препарат, завжди слід брати до уваги спробу самогубства (див. розділ Суїцидальна поведінка та Суїцидальна поведінка у дітей та підлітків). Крім того, діти часто діляться знайденими таблетками та речовинами. Щоб виявити додаткових потенційно отруєних пацієнтів серед товаришів по іграх та братів і сестер, слід провести ретельне опитування.
Лабораторні дослідження
У більшості випадків лабораторні дослідження на наявність певних речовин обмежені. Стандартні, легко доступні аналізи сечі або крові для виявлення поширених наркотиків (які часто називають скринінгом на токсичні речовини) є якісними, а не кількісними. Ці аналізи можуть дати хибнопозитивні або хибнонегативні результати, і вони перевіряють лише обмежену кількість речовин. Скринінгове дослідження сечі на наявність наркотичних речовин використовується найчастіше, але має обмежене значення і, як правило, виявляє класи наркотиків або лікарських препаратів чи метаболітів, а не специфічні препарати. Наприклад, опіоїдний імуноаналіз сечі не виявляє фентаніл або метадон, але реагує з дуже малою кількістю аналогів морфіну або кодеїну. Аналіз, що використовується для ідентифікації кокаїну, виявляє метаболіт, а не сам кокаїн. Крім того, наявність наркотичних речовин не обов'язково вказує на те, що наявні в пацієнта симптоми або ознаки викликані наркотиком (тобто пацієнт, який нещодавно приймав опіоїди, насправді може бути пригнічений через енцефаліт, а не через наркотик).
Цінні поради та підводні камені
|
Для більшості речовин рівні в крові не можна легко визначити або не допомагають проводити лікування. Для декількох речовин (наприклад, ацетамінофену,аспірину, монооксиду вуглецю, дигоксину, етиленгліколю, заліза, літію, метанолу, фенобарбіталу, фенітоїну, теофіліну) рівні в крові можуть допомогти в лікуванні. Багато органів влади рекомендують вимірювати рівні ацетамінофену в усіх пацієнтів зі змішаними проковтуваннями, оскільки прийом ацетамінофену часто є безсимптомним на ранніх стадіях і може спричинити серйозну відстрочену токсичність, яку можна попередити за допомогою антидоту. Для деяких речовин інші аналізи крові (наприклад, ПЧ [протромбіновий час] для передозування варфарином, рівні метгемоглобіну для певних речовин) допомагають контролювати лікування.
Якщо рівень речовини в крові або симптоми токсичності зростають після початкового зниження або збереження протягом незвично тривалого часу, слід підозрювати безоар - препарат пролонгованого вивільнення - або повторний вплив (тобто повторний прихований вплив препарату, що використовується у реальному часі).
В пацієнтів, у яких змінена свідомість або спостерігаються відхилення від норми основних показників життєдіяльності, або які споживали певні речовини, аналізи повинні включати електроліти сироватки, азот сечовини крові (АСК), креатинін, глюкозу, коагулограму та газовий склад венозної крові (ГСВК). Інші аналізи (наприклад, осмоляльність сироватки, рівень метемоглобіну, рівень монооксиду вуглецю, КТ головного мозку) можуть бути показані при певних підозрюваних отрутах або в певних клінічних ситуаціях.
При певних отруєннях (наприклад, спричинених залізом, свинцем, миш'яком, іншими металами, або пакетиками кокаїну чи інших заборонених наркотиків, які проковтнули чи ввели в порожнини тіла з метою контрабанди наркотиків або їх приховування від правоохоронців [практика, яка називається «внутрішньопорожнинним приховуванням»]), рентгенологічні дослідження, такі як проста рентгенографія або комп'ютерна томографія черевної порожнини, можуть показати наявність та місцезнаходження проковтнутих речовин.
При отруєннях наркотиками або лікарськими препаратами, що впливають на серцево-судинну систему, або невідомою речовиною, показані електрокардіографія (ЕКГ) та кардіомоніторинг.
Лікування отруєння
Симптоматичне лікування
Запобігання всмоктуванню (наприклад, активоване вугілля при пероральних отруєннях)
Посилення виведення (наприклад, діаліз)
Ослаблення токсичності (наприклад, лікування дії на серцево-судинну систему)
Іноді специфічні антидоти
Пацієнти з тяжкими отруєннями можуть потребувати штучної вентиляції легень або лікування серцево-судинного колапсу. Пацієнти з порушенням свідомості можуть потребувати постійного моніторингу або обмежень. Обговорення лікування специфічних отруєнь нижче та в таблицях Загальні специфічні антидоти, Рекомендації з хелативної терапії та Симптоми та лікування специфічних отруєнь є загальним та не включає специфічні складності та деталі. У разі будь-яких отруєнь, окрім найлегших та більшості з них, рекомендується звернутися за консультацією до токсикологічного центру.
Початкова стабілізація
Підтримка прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу
В/в введення налоксону
В/в декстроза та тіамін
В/в рідини, іноді вазопресори
У пацієнтів, які підозрюються на системне отруєння, повинні підтримуватися дихальні шляхи, дихання та циркуляція. Пацієнти без пульсу або артеріального тиску потребують невідкладної серцево-легеневої реанімації.
Якщо у пацієнтів апное або порушена прохідність дихальних шляхів (наприклад, чужорідний матеріал в ротоглотці, знижений блювотний рефлекс), їм слід розпочати допоміжну вентиляцію легень та внутрішньовенно ввести дозу налоксону. Якщо у пацієнта відсутня швидка відповідь на налоксон, слід ввести ендотрахеальну трубку (див. Інтубація трахеї). Якщо у пацієнтів спостерігається пригнічення дихання або гіпоксія, за необхідності слід надати додатковий кисень або механічну вентиляцію.
У пацієнтів із апное або тяжкою пригніченням дихання внутрішньовенний налоксон (дорослі, підлітки та діти віком ≥ 5 років або масою тіла > 20 кг: від 0,4 до 2 мг кожні 2–3 хвилини за потреби до максимальної загальної дози 10 мг; немовлята та діти віком < 5 років або масою тіла ≤ 20 кг: 0,1 мг/кг у дітей, можна повторювати кожні 2–3 хвилини до досягнення бажаної відповіді) слід вводити негайно, не припиняючи підтримку дихальних шляхів. У пацієнтів із опіоїдною залежністю налоксон може спровокувати синдром відміни, але він є кращим варіантом, ніж тяжке пригнічення дихання. Якщо пригнічення дихання зберігається, незважаючи на застосування налоксону, необхідна ендотрахеальна інтубація та безперервна штучна вентиляція легень. Якщо налоксон зменшує пригнічення дихання, за пацієнтами спостерігатимуть. Якщо пригнічення дихання рецидивує, пацієнтів слід лікувати повторним внутрішньовенним болюсним введенням налоксону або ендотрахеальною інтубацією та штучною вентиляцією легень. Були рекомендації щодо застосування низькодозової безперервної інфузії налоксону для підтримки активності дихального центру без провокування синдрому відміни, але в реальних умовах їх виконання може бути дуже складним.
Внутрішньовенну декстрозу (50 мл 50 % розчину для дорослих, 5–10 мл/кг 10 % розчину для немовлят та дітей, 2–4 мл/кг 25 % розчину для дітей більш старшого віку) слід вводити пацієнтам зі зміненою свідомістю або пригніченням центральної нервової системи (ЦНС), якщо тільки гіпоглікемія не була виключена шляхом негайного визначення рівня глюкози у крові біля ліжка пацієнта.
Тіамін (100 мг в/в) призначають з глюкозою дорослим або перед нею дорослим із підозрою на дефіцит тіаміну (наприклад, пацієнти із розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, пацієнти з недоїданням).
Рідини для в/в введення вводяться при гіпотензії. Якщо рідини неефективні, може знадобитися інвазивний моніторинг гемодинаміки для спрямування рідини та вазопресорної терапії. Першим вазопресором вибору для більшості отруйно-індукованої гіпотензії є в/в інфузія норадреналіну в дозі від 0,5 до 1 мг/хв, але лікування не слід відкладати, якщо інший вазопресор доступний більш негайно.
Місцеве деконтамінація
Будь-яка поверхня тіла (включаючи очі), що піддається впливу токсину, промивається великою кількістю води або фізіологічного розчину. Слід зняти забруднений одяг, включаючи взуття, шкарпетки, а також прикраси. Видалено місцеві пластирі та трансдермальні системи доставки.
Активоване вугілля
Можна призначити перорально активоване вугілля, особливо якщо пацієнти звертаються протягом 1–2 годин після вживання чогось, що може спричинити токсичність. Використання активованого вугілля незначно збільшує ризик (за винятком пацієнтів з ризиком блювання та аспірації), але не доведено, що воно знижує загальну кількість ускладнень або смертність. При використанні деревне вугілля подається якомога швидше. Активоване вугілля адсорбує більшість токсинів завдяки своїй молекулярній конфігурації та великій площі поверхні. Багаторазове застосування активованого вугілля може бути ефективним для речовин, які проходять ентеропечінкову рециркуляцію (наприклад, фенобарбіталу, теофіліну) та для препаратів із уповільненим вивільненням. Вугілля можна вводити з інтервалами від 4 до 6 годин для серйозного отруєння такими речовинами, якщо тільки звуки кишечника не є гіпоактивними. Вугілля неефективне для їдких, спиртних та простих іонів (наприклад, ціанід, залізо, інші метали, літій).
Рекомендована доза у 5–10 разів перевищує об'єм спожитого підозрюваного токсину. Однак, оскільки кількість спожитого токсину зазвичай невідома, звичайна доза становить від 0,5 до 2 г/кг, що становить приблизно від 10 до 25 г для дітей віком < 5 років і від 50 до 100 г для дітей старшого віку та дорослих. Вугілля подають у вигляді суспензії у воді або безалкогольних напоях. Воно може бути відразливим на смак і призводити до блювання у 30 % пацієнтів (1). Можна розглянути можливість введення через шлункову трубку, але слід бути обережними для попередження травми, спричиненої введенням або аспірацією деревного вугілля; потенційна користь повинна переважати ризики. Активоване вугілля, ймовірно, слід використовувати без сорбітолу або інших проносних засобів, які не мають чіткої користі та можуть викликати зневоднення та порушення рівня електролітів (2).
Після застосування активоване вугілля зрештою потрапляє в кал, і пацієнтів слід проінформувати, що у них можуть бути закрепи та/або чорні випорожнення.
Спорожнення шлунку
Спорожнення шлунку, як сиропом іпекакуани, так і промиванням шлунку, не виявилося ефективним і зараз проводиться рідко, та й то лише у випадках споживання, коли по допомогу звернулися невдовзі після такого випадку, які є потенційно смертельними та не мають інших ефективних методів лікування (3). Воно не знижує загальну кількість ускладнень чи смертність, а в деяких випадках (наприклад, при споживанні їдкої речовини) протипоказане (див. Проковтування їдких речовин).
Промивання всього кишечника
Ця процедура промиває ШКТ і теоретично зменшує час проходження ШКТ для таблеток. Не було доведено, що зрошення знижує захворюваність або смертність. Зрошення показане при будь-чому з переліченого нижче (4):
Деякі серйозні отруєння через препарати зі стійким вивільненням або речовини, які не абсорбуються вугіллям (наприклад, важкі метали)
Пакетики з наркотиками (наприклад, пакетики з героїном або кокаїном у латексному покритті, які проковтнули або ввели в порожнини тіла з метою контрабанди наркотиків або їх приховування від правоохоронців [практика, що називається внутрішньопорожнинним приховуванням])
Підозрюваний безоар
Можна призначати комерційно приготований розчин поліетиленгліколю (який не абсорбується) та електролітів, доза якого залежить від віку та/або ваги, доки виділення з прямої кишки не стануть прозоримими (4). Цей процес може тривати багато годин або навіть днів. Розчин зазвичай вводять через шлунково-кишкову трубку, хоча деякі вмотивовані пацієнти можуть пити ці великі об’єми.
Залужнення сечі
Залужнення сечі посилює виведення слабких кислот (наприклад, саліцилатів, фенобарбіталу). Розчин, виготовлений шляхом поєднання 1 л 5 % Д/В з трьома ампулами 50 мEкв (50 ммоль/л) бікарбонату натрію та 20-40 мЕкв (20-40 ммоль/л) калію, можна вводити зі швидкістю 250 мл/год у дорослих та 2-3 мл/кг/год у дітей. pH сечі утримують на рівні ≥ 7,5, при цьому необхідно поповнювати рівень калію. Може виникнути гіпернатріємія, алкалемія та перевантаження рідиною, але зазвичай вони не є серйозними. Однак залужнення сечі протипоказане пацієнтам із нирковою недостатністю (5).
Діаліз
До поширених токсинів, які можуть вимагати діалізу або гемоперфузії, належать:
Етилен гліколь
Літій
Метанол
Саліцилати
Теофілін
Ці методи терапії менш корисні, якщо отрута є великою або зарядженою (полярною) молекулою, має великий об’єм розподілу (тобто, якщо вона зберігається в жировій тканині) або має обширне зв’язування з білком тканини (як при застосуванні дигоксину, фенциклідину, фенотіазинів або трициклічних антидепресантів). Потреба в діалізі зазвичай визначається лабораторними показниками, клінічним станом та типом токсину. Методи діалізу включають гемодіаліз і гемоперфузію.
Специфічні антидоти
Для найпоширеніших антидотів див. таблицю Загальні специфічні антидоти. Внутрішньовенні жирові емульсії в концентраціях 10 % та 20 % та терапія високими дозами інсуліну використовувалися для успішного лікування отруєнь декількома різними серцевими токсинами (наприклад, бупівакаїном, дилтіаземом, верапамілом) (6).
Загальні специфічні антидоти
Токсин | Антидот |
|---|---|
отруєння | N-ацетилцистеїн |
Антихолінергічні препарати | Фізостигмін* |
Антикоагулянти, пероральні інгібітори фактора Ха (апіксабан, едоксабан, ривароксабан) | Андексанет альфа |
Бензодіазепіни | Флумазеніл* |
Укус павука «чорна вдова» | Антидот латродектус |
Ботулізм | Ботулінічний антитоксин |
Бета-блокатори | Глюкагон В/в ліпідна емульсія |
Блокатори кальцієвих каналів | Кальцій В/в введення інсуліну у високих дозах з в/в введенням глюкози В/в ліпідна емульсія |
Карбамати | Атропін Пралідоксим хлорид |
Укуси ямкоголових змій (Сполучені Штати Америки) | Полівалентний Fab-імуноглобулін проти отрути ямкоголових змій (овечий) |
Ціанід | Гідроксикобаламін Комплект антидоту для ціаніду (включає нітрат амілу, нітрит натрію та тіосульфат натрію) |
Дабігатран | Ідаруцизумаб |
Глікозиди наперстянки (наприклад, дигоксин, дигітоксин, олеандр, наперстянка) | Дигоксин-специфічні Fab-фрагменти |
Етилен гліколь | Фомепізол Етанол |
Важкі метали | Хелатуючі препарати (див. таблицю Вказівки щодо хелатуючої терапії) |
Іонізуюче випромінювання | Калію йодид |
Залізо | Дефероксамін |
Ізоніазид | Піридоксин (вітамін B6) |
Метанол | Фомепізол Етанол |
Засоби, що утворюють метгемоглобін (наприклад, анілінові барвники, деякі місцеві анестетики, нітрати, нітрити, фенацетин, сульфонаміди) | Метиленовий синій |
Метотрексат | Лейковорин (фолінова кислота) Глюкарпідаза (карбоксипептидаза-G2) |
Опіоїди | Налоксон |
Фосфорорганічні сполуки | Атропін Пралідоксим |
Опромінення скорпіоном (Centruroides sp) | Centruroides імунний F(ab’)2 |
Сульфонілсечовина | Октреотид |
Талій | Берлінська лазур |
Трициклічні антидепресанти | Бікарбонат натрію |
Нефракціонований гепарин | Протамін |
Вальпроєва кислота | L-карнітин† |
Варфарин | Вітамін K Свіжозаморожена плазма Концентрат протромбінового комплексу (КПК) |
* Використання є суперечливим, оскільки у разі, якщо показання, застосування та моніторинг не є належними, може виникати токсичність. Рекомендується консультація з медичним токсикологом. | |
† Існують обмежені докази ефективності L-карнітину як загального антидоту при гострому передозуванні вальпроєвою кислотою. Однак L-карнітин, ймовірно, буде безпечним, і доцільно розглянути можливість його застосування у пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості. | |
Fab = фракціоновані антитіла. | |
Хелатування
Хелатуючі препарати застосовуються при отруєннях важкими металами та іноді іншими наркотиками або лікарськими препаратами (див. таблицю Вказівки щодо хелатуючої терапії).
Хелатна терапія при отруєнні важкими металами
Хелатуючий препарат* | Метал | Дозування† |
|---|---|---|
Деферасірокс/деферипран/дефероксамін | Залізо | Див. розділ Лікування отруєння залізом |
Димеркапрол, 10 % у маслі | Антимоній Миш'як Вісмут Солі міді Золото Свинець Ртуть Талій* | 3-4 мг/кг шляхом глибокої в/м ін’єкції кожні 4 години в день 1; 2 мг/кг в/м кожні 4 години в день 2; 3 мг/кг в/м кожні 6 годин в день 3; потім 3 мг/кг в/м кожні 12 годин протягом 7-10 днів до одужання |
Едетат кальцію динатрію (кальцій динатрію едатаміл), розведений до ≤ 3 % | Кобальт Свинець Цинк Солі цинку | 25–35 мг/кг шляхом глибокої в/м ін’єкції або в/в повільно (понад 1 годину) кожні 12 годин протягом 5–7 днів, потім 7 днів без лікарського препарату; потім повторний курс |
Пеніциламін | Миш'як Солі міді Золото Свинець | 5-7,5 мг/кг перорально 4 рази на добу (звичайна початкова доза становить 250 мг 4 рази на добу) до максимальної дози для дорослих 2 г/добу |
Сукцимер | Миш'як (професійний вплив у дорослих) Солі кадмію Свинець, якщо у дітей рівень свинцю в крові становить > 45 мкг/дл (> 2,15 мікромоль/л) Свинець (професійний вплив у дорослих) Ртуть (професійний вплив у дорослих) | 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів |
Триетилентетрамін | Мідь | Дозування лише для хвороби Вільсона‡ 13 років і старше: 750–1250 мг перорально, розділені дози 2, 3 або 4 рази на добу; максимальна доза: 2000 мг на добу 12 і менше: 500-750 мг перорально, розділені дози 2, 3 або 4 рази на добу; максимальна доза: 1500 мг на добу |
* Солі талію хелатуються цим лікарським препаратом з різним успіхом (див. солі талію у таблиці Симптоми та лікування окремих отруєнь). | ||
† Дози залежать від типу та ступеня тяжкості отруєння. | ||
‡ Цей хелатуючий препарат був схвалений у 2018 році для лікування хвороби Вільсона; він не був схвалений для лікування екзогенної інтоксикації міддю. | ||
Поточні підтримуючі заходи
Більшість симптомів (наприклад, збудження, седація, кома, набряк головного мозку, гіпертензія, аритмії, ниркова недостатність, гіпоглікемія) лікуються звичайними підтримуючими заходами.
Медикаментозна гіпотензія та аритмії можуть не реагувати на звичайні методи медикаментозного лікування. Для лікування рефрактерної гіпотензії можна розглянути можливість застосування дофаміну, адреналіну, інших вазопресорів, внутрішньоаортального балонного насоса або навіть екстракорпоральної підтримки кровообігу.
При рефрактерних аритміях може знадобитися кардіостимуляція. Часто шлуночкову тахікардію можна лікувати сульфатом магнію в дозі від 2 до 4 г в/в, гіперприводною ходьбою або титрованою інфузією ізопротеренолу.
Напади спочатку лікують бензодіазепінами. У разі неефективності бензодіазепінів використовували фенобарбітал і пропофол. Необхідно контролювати тяжке збудження; бензодіазепіни у великих дозах, інші сильні седативні засоби (наприклад, пропофол) або, в екстремальних випадках, може знадобитися індукція паралічу та механічної вентиляції.
Гіпертермія лікується агресивною седацією та фізичними охолоджувальними заходами, а не жарознижуючими засобами. Органна недостатність може врешті-решт потребувати трансплантації нирки або трансплантації печінки.
Госпіталізація
Загальні показання до госпіталізації включають змінену свідомість, постійні відхилення основних фізіологічних показників від норми та прогнозовану відстрочену токсичність. Наприклад, слід розглянути можливість госпіталізації, якщо пацієнти приймали препарати зі сповільненим вивільненням, особливо наркотики або лікарські препарати з потенційно серйозними ефектами (наприклад, серцево-судинні препарати). Якщо немає інших причин для госпіталізації, якщо зазначені результати лабораторних аналізів є нормальними, і якщо симптоми зникли після спостереження за пацієнтами протягом 4-6 годин, більшість пацієнтів можуть бути виписані з лікарні. Однак, якщо прийом був навмисним, пацієнти потребують психіатричної оцінки.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Mohamed F, Sooriyarachchi MR, Senarathna L, et al. Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):132-135. doi:10.1080/15563650600981145
2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731-751. doi:10.1081/clt-100102451
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
4. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(1):5-12. doi:10.3109/15563650.2014.989326
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
6. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923. doi:10.1080/15563650.2016.1214275
Профілактика отруєння
У Сполучених Штатах Америки широке використання контейнерів із кришками з функцією захисту від відкривання дітьми значно знизило кількість смертей від отруєння в дітей віком < 5 років. Обмеження кількості безрецептурних (БР) анальгетиків в одному контейнері та усунення заплутаних та надлишкових лікарських форм знижує тяжкість отруєнь, зокрема, при застосуванні ацетамінофену, аспірину або ібупрофену.
Інші запобіжні заходи включають:
Чітке маркування побутових продуктів та рецептурних лікарських препаратів
Зберігання лікарських препаратів і токсичних речовин у шафах, закритих і недоступних для дітей
Своєчасна утилізація прострочених лікарських препаратів шляхом їх змішування з наповнювачем котячого туалету або іншою неспокусливою речовиною та викидання в сміттєвий контейнер, недоступний для дітей
Використання детекторів монооксиду вуглецю
По можливості утримуватися від призначення опіоїдів та використання непіоїдних методів лікування
Важливими є заходи громадської освіти для заохочення зберігання речовин в оригінальних контейнерах (наприклад, не кладіть інсектициди у пляшки для напоїв). Використання ідентифікаційних позначок на твердих лікарських препаратах допомагає запобігти плутанині та помилкам з боку пацієнтів, фармацевтів та медичних працівників.
Ключові моменти
Отруєння відрізняється від реакцій гіперчутливості та ідіосинкратичних реакцій, які є непередбачуваними та не пов’язаними з дозою, а також від непереносимості, що є токсичною реакцією на зазвичай нетоксичну дозу речовини.
Розпізнання синдрому інтоксикації (наприклад, антихолінергічний, мускариновий холінергічний, нікотиновий холінергічний, опіоїдний, симпатоміметичний, перерваний) може допомогти звузити диференційну діагностику.
Токсичність може бути негайною, відстроченою (наприклад, ацетамінофеном, залізом, грибами блідої поганки, що викликають відстрочену гепатотоксичність), або може виникнути лише після повторного впливу.
Максимізуйте розпізнавання отруєння та виявлення конкретного отруєння, враховуючи можливість отруєння в усіх пацієнтів із незрозумілими змінами у свідомості та ретельно шукаючи підказки в анамнезі.
Якщо свідомість порушена, розгляньте інші причини (наприклад, інфекція центральної нервової системи, травма голови, гіпоглікемія, інсульт, печінкова енцефалопатія, енцефалопатія Верніке), навіть якщо підозрюється отруєння.
Використовуйте токсикологічне тестування (наприклад, імунологічні аналізи препарату) вибірково, оскільки воно може надати неповну або неправильну інформацію.
Отруєння підтримуючим чином і вибірково використовуйте активоване вугілля для серйозних отруєнь ротової порожнини та інших методів.
Додаткова інформація
Можуть бути корисними наведені нижче англомовні ресурси. Зверніть увагу, що Посібник не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.
Хімічний компаньйон (ERDSS). Ресурс доступний як застосунок для планшетів, так і у вигляді програмного забезпечення для завантаження.
Міністерство охорони здоров'я та соціального забезпечення США. Медична допомога при надзвичайних ситуаціях, викликаних впливом небезпечних хімічних речовин. Ресурс доступний у вигляді програмного забезпечення для завантаження.
Управління безпеки трубопроводів і небезпечних матеріалів Міністерства транспорту США (DOT). Керівництво з реагування в надзвичайних ситуаціях. Ресурс доступний у вигляді документа, що завантажується, та застосунку для мобільних телефонів.
Національне управління океанічних і атмосферних досліджень. Хімічні речовини CAMEO. Ресурс доступний у вигляді застосунку для мобільних телефонів і програмного забезпечення для завантаження
